Der Ultra-Kurz-Entzug

Transkript

1 Norbert Scherbaum 1 Markus Gastpar 1 Peter Kienbaum 2 Jürgen Peters 2 Opioidabhängigkeit Der Ultra-Kurz-Entzug Stand der Literatur und eigene Untersuchungen Beim Ultra-Kurz-Entzug (UKE) werden während einer Anästhesie durch hochdosierte Gabe von Opioidrezeptor-Antagonisten die vom Abhängigen konsumierten Opioide schlagartig von den Rezeptoren des Endorphinsystems verdrängt. Im Vergleich zu herkömmlichen Entzugsmethoden soll dieses Vorgehen die Dauer des Entzugssyndroms auf längstens wenige Tage verkürzen, dessen Intensität lindern und so zu einer höheren Frequenz erfolgreich abgeschlossener Entzüge führen. Der Ultra-Kurz-Entzug ist nur bei ausschließlich Opioidabhängigen indiziert. Diese Patienten können durch UKE innerhalb einer Woche entgiftet werden. Hierbei beträgt die Frequenz erfolgreich Opioid Dependence: Ultra-Rapid Detoxification Ultra-rapid detoxification (URD) of opioid addicts involves abrupt discontinuation of opioid intake and displacement of opioid agonists from the receptor of the endorphin system by administration of large doses of opioid antagonists during sedation or general anaesthesia. The following advantages of URD have been proposed: decreased intensity and duration of withdrawal symptoms to at most a few days and increased frequency of completed withdrawal treatment. URD is only indicated for patients solely addicted to opioids. In these patients, withdrawal symptoms after URD last about a week and the rate of completed detoxification is ZUSAMMENFASSUNG abgeschlossener Entzüge 90 bis 100 Prozent. Keine grundsätzlichen Sicherheitsbedenken bestehen bei präziser Indikation, intensivmedizinischer Versorgung während der akuten Antagonisierung und internistisch kompetenter Behandlung in den ersten Tagen nach Anästhesie. Die für die Durchführung notwendige Kompetenz und interdisziplinäre Zusammenarbeit von Psychiatern und Intensivmedizinern beschränkt die Anwendung des Ultra-Kurz-Entzuges auf wenige spezialisierte Zentren. Schlüsselwörter: Opioidabhängigkeit, Opioidentzug, Ultra- Kurz-Entzug, Opioidantagonist, Anästhesie SUMMARY 90 to 100 per cent. Patients with comorbid disorders associated with increased anaesthetic risk should be excluded. URD treatment should be performed in an intensive care unit during acute administration of opioid receptor antagonists. Following these preliminary guidelines, there are no fundamental safety objections to this method. Due to the small number of patients suitable for URD and the required cooperation between psychiatrists and anaesthesiologists application of URD should be limited to a few specialized centres. Key words: Opioid dependence, opioid detoxification, ultrarapid detoxification, opioid antagonist, general anaesthesia Entzug oder Entgiftung bezeichnet die Entfernung eines Suchtmittels aus dem Körper. Bei Opioidabhängigkeit ist der Entzug als Folge der physischen Abhängigkeit mit dem Auftreten von Entzugssymptomen verbunden (Textkasten). Pharmakologische Faktoren, wie Dosis und Halbwertszeit des konsumierten Opioides, und psychische Faktoren, wie Erwartungsangst vor Entzugssymptomen, beeinflussen die Intensität des Entzuges. Entzugsbehandlung meint ärztliche Hilfe bei der Bewältigung des Entzugssyndroms. Der erfolgreiche Entzug wiederum ist wesentliche Voraussetzung für die Aufnahme einer Entwöhnungstherapie, der therapeutischen Hilfe zum Aufbau eines drogenfreien Lebens. Kriterien für die Qualität einer Entzugsbehandlung (14) sind die Linderung von Dauer und Intensität der Entzugssymptome, die Sicherheit des Verfahrens, die Frequenz erfolgreich abgeschlossener Entzüge sowie die Frequenz der Vermittlung der Abhängigen in eine Entwöhnungsbehandlung. Weitere Aufgaben sind angesichts der hohen Prävalenz somatischer und psychiatrischer Komorbidität eine präzise Diagnostik und die Einleitung entsprechender therapeutischer Maßnahmen. Angesichts der unter Opioidabhängigen weit verbreiteten Polytoxikomanie betrifft der Entzug neben Opioiden meist auch weitere Suchtmittel (8). 1 Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie (Direktor: Prof. Dr. med. Markus Gastpar), Rheinische Kliniken Universität Gesamthochschule Essen 2 Abteilung für Anästhesiologie und Intensivmedizin (Direktor: Prof. Dr. med. Jürgen Peters) der Universitätsklinik Essen Zur Zeit ist der sogenannte warme Entzug die Standardbehandlung: Sofern der Patient nicht ohnehin in Substitutionstherapie ist, erhält er anstelle des zuvor konsumierten Heroins ein Opioid mit längerer Halbwertszeit, nämlich Methadon. Die Methadondosis wird dann in kleinen Schritten reduziert. Ergänzend werden Entzugsbeschwerden symptomorientiert behandelt. Hierbei ist vor allem der a-2-agonist Clonidin in der Linderung von Symptomen sympathischer Hyperaktivität wirksam (3). Der sogenannte warme Entzug kann jedoch je nach Methadonausgangsdosis einige Wochen dauern. Insbesondere wegen dieser langen Dauer und einer Abbruchrate von etwa 30 Prozent (14) werden alternative Methoden der Entzugsbehandlung wissenschaftlich geprüft. Deutsches Ärzteblatt 96, Heft 31 32, 9. August 1999 (37) A-2021

2 Prinzip des Ultra-Kurz-Entzuges Der Ultra-Kurz-Entzug (UKE), auch Turbo - oder Narkose-Entzug genannt, besteht in einem grundsätzlich anderen Vorgehen: Nach abruptem Absetzen der Opioide werden durch hochdosierte Gabe von Opioidrezeptor-Antagonisten wie Naloxon oder Naltrexon die konsumierten Opioide von den Rezeptoren des Endorphinsystems verdrängt. Die dadurch provozierten Entzugssymptome erlebt der Abhängige in Sedierung oder Anästhesie jedoch nicht bewußt. Spezifische Medikation, beispielsweise Clonidin, vor Gabe des Opioidantagonisten, beziehungsweise für mehrere Tage im Verlauf, mildert dabei die Intensität von Entzugssymptomen. An eine mehrtägige Antagonistengabe in der Entzugsphase kann eine langfristige Naltrexontherapie angeschlossen werden. Befürworter des Ultra- Kurz-Entzuges postulieren, daß sich durch Linderung von Intensität, insbesondere jedoch auch der Dauer des Entzuges auf wenige Stunden bis allenfalls wenige Tage, die Frequenz erfolgreich abgeschlossener Entzüge erhöhe. Stand der Literatur Bislang wurden nur wenige wissenschaftliche Studien zum UKE publiziert. Loimer in Wien verabreichte sechs ausschließlich Opioidabhängigen unabhängig vom vorhergehenden Opioidkonsum über drei Tage 270 mg Morphin/Tag (10). Am vierten Tag wurde dann während einer 30 bis 50 Minuten dauernden Anästhesie mit dem Barbiturat Methohexital (Dosis: 0,5 bis 1 g) den intubierten Patienten innerhalb von zehn Minuten 10 mg Naloxon i.v. verabreicht. Die Rezeptorblockade wurde durch eine Naloxondauerinfusion (Dosis: 0,4 mg/h) über die nächsten 72 Stunden aufrechterhalten. Alle sechs Patienten beendeten erfolgreich die Entzugsbehandlung. Nach Angaben der Autoren bestanden bei der Naloxonbolusgabe sowie im weiteren Verlauf allenfalls geringgradige Entzugsbeschwerden. Symptome des Opioid-Entzuges Symptome einer Rebound -Hyperaktivität des sympathischen Nervensystems: Augentränen, Rhinorrhöe, Schweißneigung, Tachykardie und Pupillendilatation (Mydriasis), Verlangen nach Suchtmitteleinnahme (Craving), Hitzewallungen, Gänsehaut (Piloerektion), kolikartige Magen-Darmschmerzen, Muskel- und Knochenschmerzen, Muskelzittern, Gähnen, innere Unruhe und Schlafstörungen, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall. Die Beobachtung wurde am sechsten Tag nach Anästhesie beendet. In einer weiteren Mitteilung dieser Arbeitsgruppe wurde eine weitgehend ähnliche Methode bei 15 ausschließlich Opioidabhängigen angewendet und der Entzugsverlauf (bei nicht randomisierter Zuteilung) mit dem von 29 Patienten verglichen, die durch schrittweise Methadon-Dosisreduktion entgiftet wurden (13). Vier der 29 Patienten in methadongestütztem Entzug brachen die Behandlung vorzeitig ab, jedoch keiner der 15 Patienten in UKE. Bei den Patienten nach UKE war schon nach sechs Tagen die Intensität der Entzugssymptome auf das Niveau reduziert, das Patienten bei Ausschleichen von Methadon erst nach drei Wochen erreichten. Weitere Untersuchungen bestätigten bei Modifikation des Verfahrens den Befund eines nur kurzzeitigen und milden Entzuges. So wurde statt der vermeintlich aufwendigen Allgemeinanästhesie nur eine Sedation mit dem Benzodiazepin Midazolam (9, 2) oder durch eine Kombination von Propofol und Midazolam vorgenommen (20). Statt Naloxon wurde auch Naltrexon als Antagonist eingesetzt sowie mit der Gabe von entzugslindernden Medikamenten, wie den a-2-agonisten, bereits vor Antagonisierung begonnen (9). Im Gegensatz zu den zitierten, den UKE positiv bewertenden Studien brach eine Arbeitsgruppe (17) ihre Untersuchung nach einem Fall von respiratorischer Insuffizienz mit der Notwendigkeit einer wochenlangen Beatmung sowie zwei Fällen mit akutem Nierenversagen nach der Behandlung von zwölf Patienten vorzeitig ab. Nach einer Untersuchung an 300 Heroinabhängigen, bei denen die Antagonistengabe in Sedation erfolgte, verweisen andere Autoren (20) hingegen auf die vermeintliche Sicherheit des Verfahrens: Nur sechs Patienten benötigten eine endotracheale Intubation, von diesen benötigte ein Patient zudem eine maschinelle Beatmung. Tretter et al. (24) beobachteten bei 88 Patienten keine Komplikationen. Weshalb die Gabe von Opioidantagonisten unter Anästhesie zu einem verkürzten, vor allem aber nur milden Entzugsverlauf führen soll, ist bislang nicht hinreichend untersucht. Daß nach abruptem Absetzen eines Opioides der Entzugsverlauf kürzer ist als bei Ausschleichen von Methadon, erscheint trivial. Tierexperimentell konnte eine Überlegenheit des Ultra-Kurz-Entzuges in Hinblick auf die Dauer und Intensität von Entzugssymptomen selbst gegenüber Plazebobehandlung nicht bestätigt werden (21). Insgesamt erlauben die vorliegenden wissenschaftlichen Untersuchungen (Tabelle 1) wegen verschiedener methodischer Mängel allerdings keine abschließende Bewertung der Methode (15, 22). Die meisten Studien berichten nur über eine geringe Zahl von Fällen. Für die Bewertung von Dauer und Intensität der Entzugssymptome wichtige Angaben wie Art und Dosis der konsumierten Opioide oder zum Gebrauch anderer Suchtmittel sind unzureichend. Des weiteren betrug die Dauer der Nachuntersuchung im Hinblick auf Entzugssymptome zum Teil nur wenige Stunden, allenfalls wenige Tage. Bei der Einschätzung der Intensität der Entzugssymptome wurden zudem nur teilweise standardisierte Skalen verwendet. Die von einem A-2022 (38) Deutsches Ärzteblatt 96, Heft 31 32, 9. August 1999

3 kommerziellen Anbieter (2) behauptete Wirksamkeit des Ultra- Kurz-Entzuges, vor allem in Hinblick auf die Verkürzung der Entzugsdauer auf wenige Stunden, fand zwar in den Medien große Aufmerksamkeit, ist durch wissenschaftliche Untersuchungen bislang jedoch nicht belegt. Hieraus ergab sich die Notwendigkeit einer eigenen systematischen Untersuchung. Eigene Untersuchungen Zielgruppe einer eigenen Untersuchung (7, 19) waren Patienten mit reiner Opioidabhängigkeit. Ausschlußkriterien waren der abhängige Konsum eines weiteren Suchtmittels beziehungsweise Polytoxikomanie. Weitere Ausschlußkriterien waren floride virale Hepatitis, HIV-Infektion sowie Erkrankungen mit einem erhöhten Anästhesierisiko, wie etwa pulmonale Infekte. Während der mehrwöchigen ambulanten Vorphase wurden eine umfangreiche psychiatrische Diagnostik durchgeführt, Indikation und Kontraindikationen zum UKE geprüft sowie die Anschlußbehandlung konkret geplant. Zur Vergleichbarkeit der Entzugsverläufe wurden alle Patienten, sofern sie nicht ohnehin in Methadon- Substitutionsbehandlung waren, zumindest für die letzten zwei Wochen vor Aufnahme mit Methadon-Razemat substituiert. Am Aufnahmetag auf die psychiatrische Aufnahmestation wurden neben einer Urinuntersuchung auf Suchtmittel auch Untersuchungen des aktuellen körperlichen Zustandes zur Abschätzung des Anästhesierisikos durchgeführt (Anamnese, körperliche Untersuchung, EKG, Routinelabor, Röntgen-Thorax). Am Folgetag wurden die Patienten morgens auf die Intensivstation verlegt. Der Kurzentzug wurde dort während einer Allgemeinanästhesie mit endotrachealer Intubation, kontrollierter Beatmung und invasivem hämodynamischen Monitoring durchgeführt. Dieses aufwendige Verfahren erschien gerechtfertigt, da nach perioperativer Gabe bereits von geringen Naloxondosen zur Behandlung einer opioidinduzierten Atemdepression Fallberichte zu respiratorischen und kardiovaskulären Komplikationen sogar mit Todesfolge vorliegen (1, 16). Als Anästhetika wurden Propofol oder Methohexital eingesetzt. Tabelle 1 Übersicht zu wissenschaftlichen Untersuchungen des Ultra-Kurz-Entzuges Referenz Patienten- Opiate Polyvalenter Beobachtungs- Zielvariablen Verfahren anzahl Konsum zeitraum Presslich, Opiate* 1 unklar 1 Stunde Hämodynamik Rechtsherzkatheter Loimer, Opiate* 1 nein 7 Tage Entzugssymptome Entzugsskala nach Wang und nach Kolb und Himmelsbach Loimer, Opiate* 1 nein unklar Entzugssymptome Entzugsskala nach Kolb und Himmelsbach Legarda, Opiate* 1 ja 12 Stunden Entzugssymptome Entzugsskala nach Bradley Pfab, Methadon nein variabel, zirka Entzugssymptome Entzugsskala nach Codein 6 9 Tage Kolb und Himmelsbach, Heroin Befindlichkeitsskalen Seoane, Heroin ja 1 Tag Entzugssymptome Entzugsskala nach 28 Tage Rückfälle Wang, Urin-Screening Tretter, Methadon nein variabel, zirka Entzugssymptome keine standardisier- Codein 3 14 Tage te Entzugsskala Kienbaum, 10 Methadon nein 3 Stunden Hämodynamik Rechtsherzkatheter 1998 Katecholamine HPLC* 2 im Plasma Scherbaum, 22 Methadon nein 28 Tage Entzugssymptome Entzugsskalen 1998 nach Gossop und nach Handelsman * 1 nicht näher spezifiziert * 2 HPLC = Hochleistungsdruckflüssigkeits-Chromatographie Deutsches Ärzteblatt 96, Heft 31 32, 9. August 1999 (39) A-2023

4 Tabelle 2 Beschreibung der Stichprobe unserer 22 Patienten Die Opioidrezeptor-Blockade wurde mit Naloxon durchgeführt, wobei nach einer anfänglichen Bolusgabe von 0,4 mg die Naloxondosis im viertelstündlichen Abstand auf 0,8 mg, 1,6 mg, 3,2 mg, 6,4 mg bis zu einer Gesamtdosis von 12,4 mg innerhalb einer Stunde jeweils verdoppelt wurde. Danach erfolgte eine Naloxoninfusion mit 0,8 mg/h bis zum nächsten Vormittag. Als Reaktion auf die Opioidrezeptor-Blockade wurde eine erhebliche kardiovaskuläre Aktivierung (Zunahme des Herzzeitvolumens um 80 Prozent) beobachtet, die sich nur schlecht aus Veränderungen des arteriellen Blutdrucks abschätzen ließ, da der systemische Gefäßwiderstand parallel abfiel. Ursache hierfür war eine massive sympathische Aktivierung mit 30fachem Anstieg der Adrenalinund dreifachem Anstieg der Noradrenalinkonzentration im Plasma (7). In der Regel konnte die Anästhesie nach etwa sechs Stunden ausgeleitet und die Patienten extubiert werden. Alle Patienten blieben jedoch bis zum Vormittag des nächsten Tages in intensivmedizinischer Überwachung. In dieser Phase wurden starke Entzugssymptome durch intravenöse Clonidingabe gelindert. Am Abend des Tages auf der Intensivstation sowie am folgenden Morgen wurden jeweils 50 mg Naltrexon gegeben. Zumindest bis zum Ende der stationären Behandlung wurde die Naltrexontherapie mit einer morgendlichen Gabe von 50 mg fortgesetzt. Nach eintägigem Aufenthalt auf der Intensivstation erfolgte die Rückverlegung in die psychiatrische Klinik. Bei anhaltenden Entzugssymptomen war eine symptomorientierte medikamentöse Therapie durch orale Gabe von Clonidin, Trimipramin oder Diclofenac möglich. Die Intensität der Entzugssymptome wurde von den Patienten anhand etablierter klinischer Skalen eingeschätzt (4, 5). Bei großen interindividuellen Unterschieden erlebten die 22 bislang untersuchten Patienten (Tabelle 2) in der ersten Woche nach UKE durchschnittlich mittelgradige Entzugssymptome (Grafik). Über sieben Tage war die Intensität der Entzugssymptome gegenüber den Kontrollerhebungen vor Entzugsbehandlung signifikant erhöht. Im Durchschnitt konnten die Patienten nach einem stationären Aufenthalt von zirka acht Tagen entlassen werden. Behandlungskomplikationen waren temporär und beherrschbar beziehungsweise standen in keinem ursächlichen Zusammenhang mit der Entzugsmethode. Im weiteren stationären Verlauf nach Rückübernahme von der Intensivstation traten bei nahezu allen Patienten Sinusbradykardien sowie Hypokaliämien mit entsprechendem Überwachungs- und Behandlungsbedarf auf. Ein Patient brach die stationäre Entzugsbehandlung vorzeitig ab. Fünf der 22 Patienten nahmen nach Entlassung trotz anderslautender Absprache keine weiterführende Therapie nach UKE auf. 13 Patienten begannen eine Naltrexontherapie. Resümee Mittelwerte Spannbreite Alter 29,4 Jahre Jahre Dauer der Opiatabhängigkeit 84 Monate Monate Methadondosis 89 mg/d mg vorhergehende mindestens mehrmonatige Substitutionstherapie vorhergehende stationäre Entzugsbehandlungen 19 von 22 Patienten 17 von 22 Patienten Im Gegensatz zu den erwähnten wissenschaftlichen Berichten klagte die Mehrzahl unserer Patienten über eine Woche lang über mäßiggradige Entzugssymptome. Kein Patient war unmittelbar nach Anästhesie beschwerdefrei. Für diese Diskrepanz gibt es mehrere Erklärungsansätze. Am wichtigsten dürften Unterschiede zwischen den Studien in der Patientenselektion sein. So erfolgte in unserer Studie ein Entzug von Methadon, dessen Halbwertszeit wesentlich länger ist als die von Heroin oder Morphin (8). Zudem wurden Konsumenten von Benzodiazepinen, die ihrerseits den Opioidentzug lindern können, in unserer Studie ausgeschlossen. Vorteile des Ultra-Kurz-Entzuges sind in unserer Untersuchung wie auch in der Literatur die hohe Frequenz vollendeter Entzüge von 90 bis 100 Prozent sowie die Verkürzung der Entzugsdauer im Vergleich zum sogenannten warmen Entzug. Die Abbruchrate konventioneller Entzugsbehandlungen wird mit etwa 30 Prozent angegeben (14). Sie kann zwischen unterschiedlichen Stichproben erheblich schwanken, beispielsweise beim Vergleich von elektiv in Hinblick auf eine Entwöhnungstherapie zum Entzug aufgenommenen Patienten mit unmotivierten, schwer intoxikierten, als Notfall behandelten Abhängigen. Durch Aufnahmekriterien und -procedere wurden in diese Studie sicherlich Patienten mit eher guter Prognose für den Entzugsverlauf aufgenommen. In Hinblick auf einige Studien zum UKE ist zudem kritisch anzumerken, daß bei zum Teil nur sehr kurzer Beobachtungszeit von teilweise nur 24 Stunden eine mögliche Intensivierung von Entzugssymptomen in den Folgetagen mit rascher Wiederaufnahme des Opioidkonsums nicht erfaßt werden konnte. Über Komplikationen des Verfahrens liegen nur wenige Berichte A-2024 (40) Deutsches Ärzteblatt 96, Heft 31 32, 9. August 1999

5 vor. Nach unseren Erfahrungen gibt es bei intensivmedizinischer Überwachung und Behandlung für einige Stunden keine grundsätzlichen Sicherheitsbedenken. Allerdings erfordert der UKE unseres Erachtens definitiv eine intensivmedizinische Überwachung. Hierzu gehört mindestens eine endotracheale Intubation zum Freihalten der Atemwege sowie die Anlage eines zentralvenösen Zugangs zur Steuerung der Volumentherapie (bei massiver Diarrhöe und gastrointestinalem Reflux) und zur Applikation von Medikamenten. Ob Grafik Intensität der Entzugssymptome (SOWS-Punkte) Intensivstation Tage vor der Behandlung Zeit nach der Behandlung Bewertung der Intensität der Entzugssymptome anhand der Short Opiate Withdrawal Scale (SOWS). In der für diese Studie modifizierten Version umfaßt dieses Erhebungsinstrument 10 Items zu Entzugssymptomen, deren Intensität die Patienten als 0 oder nicht vorhanden, 1 oder mild, 2 oder mäßig sowie 3 oder schwer bewerten. Die Ziffern auf den Säulen bezeichnen bei einer Ausgangsstichprobe von 22 Patienten die Zahl der Patienten, die zum jeweiligen Zeitpunkt untersucht wurden. * p < 0,05 versus Tag 1 vor der Entgiftung (Grafik übernommen aus Scherbaum et al. [19]). die Vermeidung der Intubation ein Vorteil ist, muß bezweifelt werden: Alleinige Sedation ohne Intubation läßt den Atemweg dieser aspirationsgefährdeten Patienten gänzlich ungeschützt. Angesichts anhaltender Entzugsbeschwerden, des hohen Volumenumsatzes und der häufig begleitenden Hypokaliämie (Effekt der endogenen Katecholamin-Sekretion) sowie der hohen Prävalenz von clonidinbedingten EKG-Veränderungen (QT-Verlängerungen), die zu Herzrhythmusstörungen disponieren, ist eine engmaschige Überwachung der Patienten auch auf einer psychiatrischen Station notwendig. Diese Empfehlungen zum Sicherheitsstandard sollten unseres Erachtens grundsätzlich gelten. Details der hier dargestellten Durchführung des Ultra-Kurz-Entzuges sind hingegen durchaus diskutabel. Dies gilt beispielsweise für die Wahl des Opioidantagonisten und dessen Dosis oder die Gabe von entzugslindernden Substanzen, wie Clonidin, schon vor Beginn der Rezeptorblockade. Unsere ausführliche Darstellung der Medikation dient der Nachvollziehbarkeit des von uns gewählten Vorgehens und sollte nicht als empirisch abgesichertes Therapieregime mißverstanden werden. Die hohe Vermittlungshäufigkeit von 75 Prozent unserer Patienten in weiterführende Behandlungen ist im Vergleich zu einer unausgelesenen Stichprobe Opioidabhängiger hoch (6) und zum Beispiel durch den Ausschluß polytoxikomaner Patienten erklärbar. In den meisten Studien zum UKE werden keine Angaben zur Weitervermittlung gemacht. Der Einsatz von Naltrexon in der Entzugsbehandlung erleichtert die Einleitung einer Naltrexontherapie als langfristige Entwöhnungsstrategie. Bislang ist ungeklärt, ob dieser Vorteil durch hohe Abbruchraten im weiteren Verlauf wieder aufgezehrt wird. Insgesamt ist der UKE nur bei einer Minderheit der Opioidabhängigen indiziert. Auszuschließen sind vor allem polyvalent Abhängige sowie Patienten mit anästhesierelevanten Erkrankungen. Es besteht a priori kein plausibler Grund, eine Verkürzung der Entzugsdauer auch bei Entzug von Alkohol und Benzodiazepinen bei Polytoxikomanie anzunehmen. Zur Zeit erscheinen in Methadonsubstitution stabilisierte Patienten am ehesten für den UKE geeignet. Die Indikation sollte durch einen Suchttherapeuten gestellt werden. Angesichts des kurzen stationären Aufenthaltes bei UKE muß die weitere Behandlung konkret in einer ambulanten Vorphase geplant werden. Zur Vermeidung eines Entgiftungstourismus (23) sollte der UKE organisatorisch und konzeptionell in das lokale Netzwerk der Suchthilfe eingebunden sein. Angesichts der notwendigen fachlichen Kompetenz und engen Zusammenarbeit von Psychiatern und Intensivmedizinern beschränkt sich die Anwendung dieser Methode auf wenige spezialisierte Zentren. Zitierweise dieses Beitrags: Dt Ärztebl 1999; 96: A [Heft 31-32] Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über die Internetseiten (unter erhältlich ist. Anschrift für die Verfasser Dr. med. Norbert Scherbaum Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Rheinische Kliniken Essen Universität Gesamthochschule Essen Virchowstraße Essen Deutsches Ärzteblatt 96, Heft 31 32, 9. August 1999 (41) A-2025