Inhaltsverzeichnis. Abkürzungsverzeichnis... XVII Literaturverzeichnis... XXI

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1 Inhaltsverzeichnis Abkürzungsverzeichnis... XVII Literaturverzeichnis... XXI A. Einleitung... 1 I. Ursprüngliche Erwartungen an das Patientenverfügungsgesetz (2009)... 1 II. Entwicklungen seit dem Inkrafttreten des Patientenverfügungsgesetzes Wachsende Akzeptanz der Patientenverfügung in der Gesellschaft Umsetzung des Patientenverfügungsgesetzes durch die Rechtsprechung Gesetzesänderungen, UN-Behindertenrechtskonvention (2009), aktuelle Gesetze... 3 B. Die Entstehung des Gesetzes... 9 I. Rechtsprechung des BGH in Strafsachen: Kemptener Entscheidung (1994)... 9 II. Rechtsprechung des BGH in Zivilsachen Lübecker Entscheidung (2003) Traunsteiner Entscheidung (2005) Kritik an der Rechtsprechung und Verlangen nach einem Gesetz III. Entwürfe im Deutschen Bundestag Bosbach-Entwurf Zöller-Entwurf Stünker-Entwurf Beschluss am 18. Juni C. Die Regelungen des Patientenverfügungsgesetzes im Überblick I. 1901a BGB: Patientenverfügung Unterscheidung Patientenverfügung, Behandlungswunsch und mutmaßlicher Wille Gleichlauf zwischen Betreuer und Bevollmächtigtem _FamRz-Buch_32_Patientenverfuegung.indd :55:14

2 VIII Inhaltsverzeichnis II. III. IV. 3. Prüfungspflicht des Vertreters Prüfungsumfang Verwirklichung des Willens des Patienten Widerruf der Verfügung Verpflichtungs- und Koppelungsverbot b BGB: Gespräch zur Feststellung des Patientenwillens einer Verfügung Gesetzesgeschichte Ärztliche Indikation Erörterung der indizierten Maßnahme Weitere gesetzliche Regelungen des Patientenverfügungsgesetzes BGB: Genehmigung des Betreuungsgerichts bei Behandlungsabbruch erforderlich? a) Gesetzesgeschichte b) Unveränderte Vorschriften c) Neue Regelungen aa) Gesetzesaufbau bb) 1904 Abs. 2 BGB, Genehmigung ist grundsätzlich erforderlich cc) 1904 Abs. 3 BGB, Bindung an den Willen des Patienten dd) 1904 Abs. 4 BGB, keine Genehmigung bei Einvernehmen/Konsens ee) 1904 Abs. 5 BGB, Anforderung an Vollmacht ff) Harmonisierung der Absätze 1 und 2 des 1904 BGB Abs. 3 FamFG: Wirksamwerden von Beschlüssen FamFG: Verfahren in den Fällen des 1904 BGB Patientenverfügung im Spannungsfeld zwischen Arzt, Patient, Vertreter und sozialem Umfeld V. Statistische Zahlen für Patientenverfügung und Behandlungswunsch D. Die Errichtung der Verfügung I. Generelle Voraussetzungen und Auswirkungen Nicht unmittelbar bevorstehende medizinische Maßnahme Maßnahmen der Basisversorgung Pflegerische Maßnahmen? _FamRz-Buch_32_Patientenverfuegung.indd :55:14

3 Inhaltsverzeichnis IX 4. Keine Pflicht zur Aktualisierung Keine Pflicht zur Beratung bei Ablehnung einer ärztlichen Maßnahme Problematik der antizipativen Einwilligung oder ihrer Ablehnung Keine Reichweitenbegrenzung a) Diskussion bis zur Abschaffung der Reichweitenbegrenzung b) Argumente der Gesetzesbegründung gegen die Reichweitenbegrenzung c) Entwicklung nach der Abschaffung der Reichweitenbegrenzung Adressat der Patientenverfügung a) Entwicklung der Argumente bis zum Patientenverfügungsgesetz b) Begründung und Eckpunkte der gesetzlichen Regelung c) Verortung im Betreuungsrecht ist logisch und war kein Geburtsfehler d) Lösung entspricht dem Selbstbestimmungsrecht und der staatlichen Pflicht zum Lebensschutz e) Argumente der Literatur und der BÄK für ein selbständiges Entscheidungsrecht Dritter aa) Behandlungswünsche, mutmaßlicher Wille bb) Patientenverfügung cc) Zusammenfassung: Fälle, in denen der Arzt (nach BÄK) Adressat der Patientenverfügung sein soll f) Beschränkung der unmittelbaren Bindungswirkung für Dritte auf klare bzw. eindeutige Fälle? g) Beschränkung der unmittelbaren Bindungswirkung für Dritte auf Fälle ohne Vertreter? aa) Unkenntnis der Rechtslage bei Patienten und Ärzten bb) Betreuer kann sehr schnell bestellt werden h) Kritische Würdigung der Gegenargumente i) Zusammenfassung Bedeutung der Auswahl des Vertreters Rechtsnatur der Patientenverfügung Vertretung oder Botentätigkeit Bindungswirkung Kein Zwang zur Patientenverfügung Sonderfälle bedenklicher Beeinflussung _FamRz-Buch_32_Patientenverfuegung.indd :55:14

4 X Inhaltsverzeichnis a) Behandlungsvereinbarung b) Behandlungsvereinbarungen nach dem Zwangsbehandlungsänderungsgesetz c) Behandlungsvereinbarungen nach 2 Abs. 2 des PsychKG (NRW) d) Behandlungsvereinbarungen als unverbindlicher Konsens mit Appellcharakter e) Gesundheitliche Versorgungsplanung für die letzte Lebensphase, 132g SGB V II. Die Patientenverfügung nach 1901a Abs. 1 BGB Einwilligungsfähiger Volljähriger Schriftliche Festlegung Verlangen oder Ablehnen bestimmter Maßnahmen a) Herausragende Bedeutung des Merkmals der Bestimmtheit b) Beispiele aus der Rechtsprechung des BGH c) Vergleichbarkeit (Bestimmtheit) der aktuellen und der beschriebenen Behandlungssituation d) Beispiele aus der Praxis e) Interpretation, Auslegung und Ermittlung des tatsächlich Gewollten f) Sonderfall: Bestimmtheit auf der Basis diagnostizierter Krankheiten g) Konsequenzen der engen Grenzen der Bestimmtheit/Vergleichbarkeit für antizipative Einwilligungen h) Sinnvolle Kriterien: Nachvollziehbarkeit, Umsetzbarkeit, Interpretationsspielraum i) Lösungsansätze des BGH aa) BGH: Allgemeine Anweisungen genügen nicht, Auslegung ist aber möglich bb) BGH: Gesamtschau des Inhalts der Patientenverfügung cc) Kritische Würdigung dieser Argumente des BGH dd) BGH: Anforderungen dürfen nicht überspannt werden ee) BGH: Umschreibende Festlegung genügt ff) BGH: Präzision wie bei Einwilligung nach 630d BGB ist nicht erforderlich; Anwendungsbereich für zustimmende Patientenverfügung muss bleiben Wunsch nach Maximaltherapie _FamRz-Buch_32_Patientenverfuegung.indd :55:14

5 Inhaltsverzeichnis XI 5. Voraussetzungen für einen Widerruf der Patientenverfügung a) Widerruf kann jederzeit, formlos, mündlich oder konkludent erklärt werden b) Abänderung bzw. Ergänzung der Patientenverfügung c) Genügt Widerruf eines Einwilligungsunfähigen mit natürlichem Willen? d) Abweichender aktueller Behandlungswunsch, entgegenstehender Wille e) Rechtsprechung des BGH f) Alternativen zum Widerruf mit natürlichem Willen bzw. zur Rechtsprechung des BGH g) Relevante Ausdrucksformen eines relevanten, aktuellen Willens Formulierungsvorschläge III. Behandlungswunsch und mutmaßlicher Wille nach 1901a Abs. 2 BGB Einfügung des Behandlungswunsches im Gesetzgebungsverfahren Definition, genereller Anwendungsbereich und Bedeutung des Behandlungswunsches a) Definition und Ausdrucksform b) Anwendungsbereich des Behandlungswunsches c) Bedeutung des Behandlungswunsches Mündliche, unbestimmte oder die Lebens- und Behandlungssituation nicht treffenden Verfügungen Behandlungswunsch rettet unpräzise Patientenverfügung Mutmaßlicher Wille Angaben zur relevanten Situation Angaben zur gewünschten Folge Behandlungswünsche als ernsthafte Alternative zur Patientenverfügung IV. Vorsorge für den Fall, dass Vertreter sein Amt beendet E. Die Anwendung der Patientenverfügung I. Kein Anwendungsfall für die Patientenverfügung oder den Behandlungswunsch Weiterhin einwilligungsfähiger Patient Einwilligung in unmittelbar bevorstehende Maßnahmen Patientenverfügung auf dem Sterbebett _FamRz-Buch_32_Patientenverfuegung.indd :55:15

6 XII Inhaltsverzeichnis II. a) Patientenverfügung, Behandlungswunsch, mutmaßlicher Wille in der Sterbephase b) Notarzteinsätze in der Sterbephase Stellung der Indikation für die Weiterbehandlung durch den Arzt Autonome Entscheidung durch den Arzt a) Definition der Indikation b) Berücksichtigung subjektiver Elemente c) Handlungsparameter, ethische Gesichtspunkte, Ökonomisierung Ablehnung der Weiterbehandlung durch den Arzt Indizierte Maßnahme, Therapiezieländerung, mehrere Indikationen, fragliche Indikationen a) Ist die Therapiezieländerung ärztlich indiziert? b) Mehrere ärztlich indizierte Maßnahmen, Maßnahmen mit fraglicher Indikation III. Notwendigkeit eines Vertreters Keine gesetzliche Vertretung durch nahe Angehörige Ermächtigung der Ehegatten zur Gesundheitssorge (de lege ferenda) a) Gesetzesgeschichte und internationaler Vergleich b) Gescheiterte Gesetzgebungsvorhaben in Deutschland IV. Vorsorgevollmacht und Vertretung Vollmacht in medizinischen Angelegenheiten Betreuerbestellung Betreuungsgerichtliches Verfahren bei Betreuerbestellung oder Erweiterung V. Dialog zwischen Betroffenen, Arzt, Vertreter und Vertrauenspersonen Nachweis der Vertretungsmacht Erörterung der indizierten Maßnahme mit dem Vertreter Pflicht zum Konsil des Vertreters mit nahen Angehörigen und sonstigen Vertrauenspersonen Besprechung des geplanten Vorgehens mit dem Betroffenen VI. Entscheidung durch den Vertreter Bestehen einer Verfügung a) Klärung bei der Patientenverfügung b) Klärung bei einem Behandlungswunsch c) Klärung beim mutmaßlichen Willen Überprüfung des Fortbestehens des Willens, Widerruf _FamRz-Buch_32_Patientenverfuegung.indd :55:15

7 Inhaltsverzeichnis XIII 3. Treffen die Festlegungen auf die aktuelle Lebens- und Behandlungssituation zu? Überprüfung der Behandlungswünsche Umfang der Ermittlungspflicht Korrektiv gegen eine überschießende Patientenverfügung: der Vertreter Korrektiv gegen einen überschießenden Vertreter: der Arzt und das Betreuungsgericht Maßstäbe, Beweisgrundsätze und Gewichtung der Beweismittel Keine Patientenverfügung, kein Behandlungswunsch und keine konkreten Anhaltspunkte für einen mutmaßlichen Willen feststellbar VII. Dokumentation der Entscheidungsfindung Stellung der Indikation Dokumentation des Verfahrens durch den Vertreter VIII. Genehmigung des Betreuungsgerichts Keine Genehmigungspflicht bei Umsetzung einer Patientenverfügung ( 1901a Abs. 1 BGB) Keine Genehmigungspflicht bei Konsens über den Behandlungsabbruch a) Die Kontrolle ärztlicher Maßnahmen: bisher schon richterliche Aufgabe! b) Vermeidung einer Vielzahl von teilweise langwierigen Verfahren? c) Richterliche Kontrolle bedeutet staatliche Fürsorge 191 d) Wechselseitige Kontrolle ersetzt nicht staatlichen Lebensschutz! e) Ungenügende anderweitige Kontrollmöglichkeiten 192 f) Verletzung einer staatlichen Schutzpflicht? g) Rechtsprechung des BGH zum Konfliktfall Verfahren in Konflikt- und Zweifelsfällen a) Liegt Dissens vor? b) Maßstab für die Entscheidung c) Anhörungen d) Verfahrenspfleger e) Sachverständigengutachten f) Wirksamwerden der Genehmigung Keine Eilkompetenz des Vertreters Tenor der Entscheidung und Umsetzung IX. Theorie trifft auf Praxis Patientenverfügungen im Alltag Beispiel für Herausforderungen an behandelnden Arzt _FamRz-Buch_32_Patientenverfuegung.indd :55:15

8 XIV Inhaltsverzeichnis X. Fälle mit Auslandsbezug Einführung und Fragenkatalog Patientenverfügung, Vorsorgevollmacht und Betreuung nach ausländischem Recht Kollisionsvorschriften für Vorsorgevollmacht und Betreuung Regelung der Vorsorgevollmacht (Vertretungsmacht) durch Art. 15 ErwSÜ Patientenverfügung und Art. 15 ErwSÜ Patientenverfügung im internationalen Kontext Auslandsbezug, Migranten, Flüchtlinge im medizinischen Alltag XI. Postmortale Organspende und Patientenverfügung F. Offen gebliebene Fragen I. Patientenverfügung, Sozialrecht und Kostentragung für Beratung Fehlende Kostentragung für ärztliche Beratung Nachträglich geschaffene Regelungen im Sozialrecht a) Versorgungsplanung durch Einrichtungen nach 132g SGB V b) Hospiz- und Palliativberatung durch Krankenkassen nach 39b SGB V c) Beratung durch Arzt nach 87 Abs. 1b SGB V aa) Arzt ist kein Jurist! bb) Arzt darf nicht verpflichtet werden den, Vertreter zu verdrängen cc) Erstellung von Notfallplänen ist sinnvoll II. Patientenverfügung und Strafrecht III. Rechtsnatur der Verfügung IV. Rechtsfolgen eines Verstoßes gegen das vorgeschriebene Verfahren V. Verhältnis der staatlichen Schutzpflicht zum VI. Selbstbestimmungsrecht der Menschen Bestimmtheitsgebot und Einwilligung in ärztliche Maßnahmen VII. Grenzen des Rechtsinstituts der Patientenverfügung VIII. Bestimmungen in der Patientenverfügung und aktuelle Behandlungswünsche bei Einwilligungsunfähigkeit (UN BRK) IX. Ausstehende Regelung einer gesetzlichen Vertretung oder Ermächtigung für nahe Angehörige _FamRz-Buch_32_Patientenverfuegung.indd :55:15

9 Inhaltsverzeichnis XV 1. Gescheiterte Gesetzgebungsvorhaben in Deutschland Problemkatalog bei automatischer Vertretung/ Ermächtigung für Angehörige a) Gefahr der automatischen Berechtigung b) Kernaussagen des vorläufig gescheiterten Gesetzes c) Folgen der Regelung d) Verhältnis Betreuung zur Berechtigung e) Verhältnis Vorsorgevollmacht und Berechtigung f) Rechtsnatur der Berechtigung g) Pflicht des Berechtigten zur Entscheidung? h) Ausschluss der Berechtigung i) Störfaktoren aus dem persönlichen Bereich G. Formulierungsvorschlag H. Kernaussagen I. Anhang Notfallpläne Palliativer Notfallplan (A) Palliativer Notfallplan (B) Palliativer Notfallplan (C) Beratungspunkte für die ärztliche Praxis Gesetzestexte Schaubild: Prüfung Behandlungsabbruch Stichwortverzeichnis _FamRz-Buch_32_Patientenverfuegung.indd :55:15