Neufassung des Verständnisses von Pflegebedürftigkeit

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1 Neufassung des Verständnisses von Pflegebedürftigkeit Dr. Klaus Wingenfeld Institut für Pflegewissenschaft an der Universität Bielefeld Münster, 19. August 2008 Seit Einführung der Pflegeversicherung gibt es eine intensive Diskussion um das Verständnis von Pflegebedürftigkeit, auf dessen Grundlage der Anspruch auf Leistungen nach dem SGB XI ermittelt wird. Pflegebedürftig im Sinne der heute geltenden Vorschriften des SGB XI sind Personen, die wegen einer Krankheit oder Behinderung auf Unterstützung bei bestimmten Verrichtungen des täglichen Lebens angewiesen sind. Nach 14 SGB XI sind hierbei Verrichtungen in den Bereichen Körperpflege, Ernährung, Mobilität und hauswirtschaftliche Versorgung zu berücksichtigen. Leistungsberechtigt sind außerdem nur Personen, die dauerhaft, d.h. voraussichtlich mindestens für die Dauer von sechs Monaten Unterstützung benötigen. Maßstab zur Ermittlung des Grads der Pflegebedürftigkeit ist der Zeitumfang der im Einzelfall benötigten Hilfeleistungen, genauer gesagt: die Zeit, die eine nicht zur Pflege ausgebildete Person zur Durchführung der notwendigen Hilfeleistungen benötigt oder benötigen würde, wenn die Versorgung wie in stationären Pflegeeinrichtungen durch ausgebildetes Personal erfolgt. Die unterste Schwelle (Pflegestufe I, erhebliche Pflegebedürftigkeit) liegt bei einem durchschnittlichen Mindestzeitaufwand von 90 Minuten täglich für die Pflege und hauswirtschaftliche Versorgung, wobei die Pflege den größeren Teil dieses Aufwands ausmachen muss. Für die Pflegestufe II (schwere Pflegebedürftigkeit) muss der Zeitaufwand bei mindestens drei Stunden täglich liegen, davon mindestens zwei Stunden für die Pflege. Für die Zuordnung der Pflegestufe III schließlich ist neben einem Pflegeaufwand von mindestens vier Stunden und einem Gesamtbedarf (Pflege und Hauswirtschaft) von fünf Stunden zusätzlich ein regelmäßiger nächtlicher Hilfebedarf ( Rund um die Uhr ) Voraussetzung. Dieses Verständnis von Pflegebedürftigkeit ist seit der Einführung der Pflegeversicherung umstritten. Kritisiert wird vor allem, dass Leistungsansprüche aus einem verhältnismäßig schmalen Ausschnitt des Unterstützungsbedarfs (im Bereich der oben genannten Verrichtungen) abgeleitet werden (vgl. z.b. Landtag NRW 2005: 40). Dies führt u.a. zur Ausblendung zentraler Problem- und Bedarfslagen von Personen mit demenziellen oder anderen psychischen Erkrankungen, die in ihrer gesamten Lebensführung auf Erinnerungshilfen, Unterstützung und Orientierungshilfen angewiesen sind (vgl. Kitwood 2000). Diese Verkürzung, so wurde auch in der sozialrechtlichen Diskussion betont, sei im Hinblick auf Eigen- oder Fremdgefährdung nicht nur sachwidrig, sie grenzt schon an Zynismus. Sie ist zudem verfas-

2 sungswidrig, weil sie bei geistig Behinderten und psychisch Kranken Hilfeleistungen ausklammert, auf die diese Personengruppe zur Aufrechterhaltung ihrer Existenz angewiesen ist, während gleichzeitig bei somatisch Kranken oder Behinderten eher marginale Defizite ausgeglichen werden. Dies ist mit Art. 3 GG nicht vereinbar (Udsching 1997: 64 f). Mit dem Inkrafttreten des Pflegeleistungs-Ergänzungsgesetzes im Jahr 2002 wurden die Folgen dieser Einseitigkeit etwas abgemildert. Seitdem können Versicherte mit sog. eingeschränkter Alltagskompetenz zusätzliche Leistungsansprüche geltend machen. Allerdings bewegten sich diese zunächst in einer Größenordnung, die in keinem Verhältnis zur Bedeutung psychosozialer Unterstützung für den Lebensalltag der Betroffenen steht. Mit dem Pflege-Weiterentwicklungsgesetz erfolgte im Jahr 2008 eine wesentliche Verbesserung. Mit diesem Reformgesetz stieg der Anspruch bei Betreuungsbedarf von 460 auf oder sogar, bei erhöhtem Bedarf, auf jährlich. Neu ist außerdem, dass auch Personen, deren Bedarf unterhalb des Schwellenwertes für die Pflegestufe I liegt ( Pflegestufe Null ), diese Leistungen erhalten können. Im derzeit geltenden Pflegebedürftigkeitsbegriff bleiben jedoch auch noch andere Bedarfslagen ausgeblendet, beispielsweise Unterstützungsbedarf aufgrund von Selbständigkeitseinbußen im Umgang mit Schmerzen oder ausgeprägten emotionalen Belastungen (Angst, depressive Stimmung etc.), außerdem die aufgrund gesundheitlicher Störungen notwendige Anpassung von Verhaltensweisen, eingeschränkte Fähigkeiten zur interpersonellen Kommunikation und zur bedürfnisgerechten Ausgestaltung von Lebensbereichen oder auch die mangelnde Bewältigung der Anforderungen, die aus einer medizinischen Therapie resultieren. Es kommt hinzu, dass Alltagsverrichtungen bei manchen Personengruppen gar nicht im Mittelpunkt der Bemühungen um eine bedarfs- und bedürfnisgerechte Unterstützung stehen. Dies gilt etwa für Kinder mit schweren Erkrankungen oder Behinderungen. Häufig geht es bei ihnen vorrangig um einen Bedarf an Förderung der Entwicklung von Selbständigkeit bzw. die Erlangung basaler körperlicher, kognitiver/psychischer und sozialer Fähigkeiten sowie um unmittelbar krankheitsbezogene Hilfen. Das heutige, verkürzte Verständnis von Pflegebedürftigkeit im SGB XI wird dieser Personengruppe noch weniger gerecht als den unter psychischen Beeinträchtigungen leidenden älteren Menschen. Der enge Verrichtungsbezug des SGB XI zieht auch unerwünschte Effekte auf die Struktur und das Qualitätsniveau des pflegerischen Versorgungsangebots nach sich. Er hat die in Deutschland verbreitete Verengung des Pflegeverständnisses stark befördert. Pflege wird heute oftmals einseitig als Hilfestellung bei körperlichen Einschränkungen verstanden. Abgesehen von der psychiatrischen Versorgung nimmt die von Alltagsverrichtungen und der medizinischen Behandlung losgelöste pflegerische Unterstützung eine stark untergeordnete Bedeutung in der beruflichen Pflege ein. Präventive und rehabilitative Funktionen, Palliativpflege oder Anleitung, Beratung und edukative Funktionen sind im Alltag der ambulanten ebenso wie der stationären Pflege schwach verankert (vgl. dazu Schaeffer/Moers 2000). 2

3 Das Pflegeverständnisses im SGB XI wirkte sich sogar auf die Arbeitsgrundlagen der beruflichen Pflege aus. Die Pflegeplanung und -dokumentation orientiert sich heute stark an den Verrichtungen, die bei der Begutachtung nach dem SGB XI berücksichtigt werden. Über viele Jahre hinweg haben sich insbesondere stationäre Pflegeeinrichtungen darum bemüht, eine Pflegedokumentation zu gewährleisten, in der die Darstellung von Leistungen der Verrichtungssystematik des SGB XI entspricht. Dies führte teilweise zu einer kleinteiligen und unnötig aufwändigen Dokumentation, in der sich eine minutiöse Auflistung sämtlicher Maßnahmen wiederfindet, auch solcher, deren Dokumentation fachlich eher belanglos ist (z.b. Hände waschen). Andere Informationen und Maßnahmen, die fachlich wichtig sind, aber keine Relevanz für die Pflegestufe besitzen, finden im Rahmen der Pflegeplanung und -dokumentation oftmals zu wenig Aufmerksamkeit. Das verkürzte Verständnis von Pflegebedürftigkeit im SGB XI hat diese Entwicklung nachhaltig gefördert. Schließlich führt der verkürzte Pflegebedürftigkeitsbegriff zu Lücken und Unschärfen bei der statistischen Erfassung von Pflegebedürftigkeit. Die in Deutschland verfügbaren Daten beruhen auf den Kriterien des SGB XI und den dort definierten Pflegestufen. Ausgeschlossen bleiben dabei Pflegebedürftige, bei denen der erforderliche Pflegezeitaufwand unterhalb des Schwellenwertes von täglich 46 Minuten liegt, Personen, die zwar eine umfangreiche Versorgung benötigen, deren Bedarf jedoch schwerpunktmäßig jenseits der vom SGB XI berücksichtigten Alltagsverrichtungen angesiedelt ist, Pflegebedürftige, die nur zeitlich begrenzt (weniger als sechs Monate) auf Pflege angewiesen sind. Die amtlichen Daten (z.b. die Pflegestatistik) beinhalten somit eine systematische Unterschätzung der Zahl jener Personen, die auf pflegerische Unterstützung angewiesen sind. Es existiert keine Datenbasis, die es erlauben würde, den Umfang oder die Altersstruktur der Personengruppen, die nicht vom Pflegebedürftigkeitsbegriff der Pflegeversicherung erfasst werden, zu beschreiben. Abgesehen von fachlich-inhaltlichen Verkürzungen wirft der heutige Pflegebedürftigkeitsbegriff weitreichende methodische Probleme auf, weil Zeit als Maßstab bei der Feststellung von Pflegebedürftigkeit definiert wird. Systematisch gesehen wird gar keine Einschätzung der Pflegebedürftigkeit vorgenommen, sondern direkt der Umfang der Hilfeleistungen ermittelt, die zur Sicherstellung der genannten Lebensaktivitäten als erforderlich gelten, d.h. der Unterstützungsbedarf. Pflegebedürftigkeit ist eine beschreibende Kategorie, die ausdrückt, dass ein Mensch infolge eines Krankheitsereignisses oder anderer gesundheitlicher Probleme auf pflegerische Hilfen angewiesen ist. Es handelt sich also um ein Merkmal der Person. Pflegebedarf hingegen stellt kein personales Merkmal dar, sondern das Ergebnis von Beurteilungen und Entscheidungen. Bedarf ist im vorliegenden Fall als Ausschnitt der pflegerischen Hilfen zu verstehen, die als geeignet und erforderlich gelten, um pflegerisch relevante Problemlagen zu bewältigen, und damit eine aus der Pflegebedürftigkeit abzuleitende Größe. In die Ermittlung des Bedarfs fließen außerdem verschiedenste Faktoren ein, darunter auch professionelle, kul- 3

4 turelle oder sozialrechtliche Normen (Wingenfeld 2000). Dies ist einer der Gründe für die in der pflegerischen Fachliteratur formulierte Forderung, zwischen der Erfassung von Pflegeproblemen und der Formulierung eines Bedarfs strikt zu unterscheiden (z.b. Iyer et al. 1995) 1. Einer der wichtigsten Faktoren, die über Art und Umfang des Bedarfs entscheiden, stellt das jeweilige Pflegeziel und damit verbunden das angestrebte Qualitätsniveau der Versorgung dar. Die aus fachlicher Sicht notwendige Unterscheidung zwischen Pflegebedürftigkeit und Pflegebedarf wird im Rahmen der Pflegeversicherung nicht vorgenommen. Die Pflegestufe wird nicht aus dem Grad der Selbständigkeitseinbußen abgeleitet, sondern anhand des als erforderlich geltenden Pflegeaufwandes ermittelt. Dies führt zu zahlreichen systematischen Schwierigkeiten bei der Bemessung von Leistungsansprüchen, die bereits mehrfach zu Anpassungen des Begutachtungsverfahrens geführt haben. Ein zentrales Problem betrifft in diesem Zusammenhang die Frage, anhand welcher Standards bzw. Normen der zeitliche Bedarf eigentlich festgestellt werden soll. Das SGB XI erhebt den Zeitaufwand zum Maßstab, den eine nicht zur Pflegekraft ausgebildete Person für die Versorgung aufbringen muss, um den individuellen Unterstützungsbedarf zu decken. Der individuell erforderliche Zeitaufwand wird jedoch durch zahlreiche Faktoren beeinflusst. Hierzu gehören zunächst einmal die Fähigkeiten, Geschicklichkeit, Erfahrung und körperliche Konstitution der Pflegeperson. Mit den Begutachtungs-Richtlinien von 1997 wurde festgeschrieben, dass die Individualität der Pflegeperson bei der Ermittlung des Hilfebedarfs nicht berücksichtigt werden solle (MDS 1997: 33) konsequenterweise, weil es in der Konsequenz beim Austausch der Pflegeperson zu einer Nachbegutachtung mit möglicher Umstufung kommen müsste (Heine 1997: 54). Bei der Begutachtung ist insofern von einer durchschnittlichen Pflegeperson auszugehen, die allerdings nicht näher definiert wird. Die Verfügbarkeit von Hilfsmitteln und die Intensität ihrer Nutzung im Versorgungsalltag können ebenfalls Auswirkungen auf den Pflegezeitaufwand haben. Gleiches gilt für Umgebungsbedingungen, z.b. die Lage einer Wohnung, ihren räumlichen Zuschnitt, ihre konkrete technische Ausstattung und Barrieren. Ferner wirkt sich die Entscheidung für eine bestimmte Form der Hilfe erheblich auf den pflegerischen Aufwand aus: Eine negativ-passivierende Haltung (der Pflegeperson) führt tendenziell zu einer Verkürzung der Pflegedauer, eine positiv-fördernde Haltung kann zeitverlängernd wirken oder eine wesentlich größere Variabilität der Zeiten zur Folge haben (Bartholomeyzcik et al. 2001: 138). Kommunikation und Beziehungsqualität sind weitere Einflussfaktoren. Insbesondere bei der Pflege demenziell Erkrankter kann es von großer Wichtigkeit sein, pflegerische Handlungsschritte in eine wertschätzende, sicherheitsstiftende Kommunikation einzubetten und Transparenz des Geschehens herzustellen, was bei dieser Personengruppe häufig mehr Zeit als bei kognitiv unbeeinträchtigten Pflegebedürftigen erfordert. Auch das Ausmaß, in dem individuelle Bedürfnisse berücksichtigt werden, kann zeitlich 1 Im Rahmen anderer Bedarfsfeststellungsverfahren wird Bedarf mitunter verstanden als Ergebnis einer Verständigung zwischen dem Hilfebedürftigen, dem Leistungsträger und ggf. weiterer Instanzen ( Aushandlungsprozess ) so etwa im Rahmen von Hilfeplanverfahren auf dem Feld der Behindertenhilfe. 4

5 von Bedeutung sein. Ferner ist bei Personen mit geschwächter Gesamtkonstitution zu berücksichtigen, dass im Rahmen längerer Versorgungssequenzen ggf. häufiger Unterbrechungen erforderlich sind, um Belastungen zu reduzieren. Das Zusammenspiel dieser und weiterer Faktoren ergibt ein kompliziertes Bedingungsgefüge, das Konsequenzen für den tatsächlichen Pflegezeitaufwand nach sich zieht. Empirische Studien zur häuslichen Pflege durch Angehörige dokumentieren daher erwartungsgemäß eine erhebliche Variabilität der Zeitdauer vergleichbarer Handlungen (Bartholomeyczik et al. 2001), deren Ursachen kaum aufgeklärt werden können. Anfangs existierten keine Vorgaben, auf die die Gutachter bei der Einschätzung des Zeitaufwands hätten zurückgreifen können. Mit den 1997 in Kraft getretenen Begutachtungs- Richtlinien versuchte man, das Problem mit Hilfe sog. Zeitkorridore zu lösen. Die Orientierungswerte zur Pflegezeitbemessung für die in 14 SGB XI genannten Verrichtungen der Grundpflege (MDS 1997: 68 ff) sind jedoch, wie nach wie vor betont wird, lediglich als Anhaltsgrößen gedacht und entbinden den Gutachter nicht von der Aufgabe, den individuellen Zeitaufwand unter den Bedingungen der individuellen Pflegesituation zu ermitteln. Für die Begutachtung von Versicherten, die von ausgebildeten Pflegekräften versorgt werden (z.b. Heimbewohner), muss auf das Konstrukt der fiktiven Laienpflegezeit zurückgegriffen werden. Da die Zuordnung zu den Pflegestufen aus rechtlichen Gründen nach denselben Maßstäben erfolgen muss wie bei der Versorgung in der häuslichen Umgebung, ist vom realen Pflegegeschehen zu abstrahieren und der Zeitaufwand zugrunde zu legen, der unter den Bedingungen einer Laienpflege in der häuslichen Umgebung anfallen würde (vgl. MDS 2006). Es ist zweifelhaft, ob die Medizinischen Dienste bzw. die für sie tätigen Gutachter unter diesen Umständen eine auf identischen Maßstäben beruhende Begutachtung sicherstellen können. Streng genommen stehen die vor einem unlösbaren systematischen Problem. Eine Neufassung des Pflegebedürftigkeitsbegriffs und eine Revision des Begutachtungsverfahrens sind also aus inhaltlichen wie aus methodischen Gründen dringend angezeigt. Um den Herausforderungen des demografischen Wandels und seinen Konsequenzen für die soziale Sicherung im Zusammenhang mit Pflegebedürftigkeit zu begegnen, bedarf es einer belastbaren Basis für die Ermittlung von Leistungsansprüchen und eines modernen Verständnisses von Pflege und Pflegebedürftigkeit. Konkrete Schritte zu einem erweiterten sozialrechtlichen Verständnis von Pflegebedürftigkeit wurden im Herbst 2006 mit der Einrichtung eines Beirates beim Bundesgesundheitsministerium eingeleitet, der hierzu bis Ende 2008 einen Vorschlag bzw. eine Empfehlung für die Politik formulieren soll. Parallel dazu initiierten die Spitzenverbände der Pflegekassen zwei Modellprojekte (nach 8 Abs. 3 SGB XI), die zur Unterstützung dieses Prozesses die benötigten fachlichen Grundlagen beibringen und darüber hinaus den Prototyp eines neuen Begutachtungsverfahrens zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit entwickeln sollten. 5

6 Ein Gutachten des Instituts für Pflegewissenschaft an der Universität Bielefeld (Wingenfeld et al. 2007) lieferte in einem ersten Schritt die Basis für Grundsatzentscheidungen, die sowohl die Konturen eines neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs als auch eines entsprechenden Begutachtungsverfahrens betreffen. Für ein erweitertes Verständnis von Pflegebedürftigkeit geben pflegetheoretische Arbeiten, der pflegewissenschaftliche Diskurs sowie die internationale Diskussion um den Pflegebegriff wichtige Hinweise. Sie zeigen in zentralen Fragen große Gemeinsamkeiten und bieten damit eine wegweisende Orientierungshilfe, wie Pflegebedürftigkeit bzw. wie der Gegenstand pflegerischer Hilfen aus fachlicher Sicht zu definieren ist (vgl. Landtag NRW 2005, WHO 1996, ANA 1980, Abdellah et al. 1960, Fawcett 1998, Corbin/Strauss 1998, Orem 1991 und 1997). Der Kerngedanke wurde erstmals von V. Henderson, eine der frühesten und bekanntesten Pflegetheoretikerinnen in den Vereinigten Staaten, formuliert (vgl. insb. Henderson 1960) und anschließend vielfältig, sowohl im wissenschaftlichen wie im außerwissenschaftlichen Bereich, aufgegriffen und zum Teil verfeinert bzw. weiterentwickelt. Hendersons primäres Anliegen war die Definition von Pflege, doch lieferte sie damit zugleich die Basis für eine systematische Bestimmung von Pflegebedürftigkeit: Die einzigartige Funktion der Pflege besteht darin, dem kranken oder auch gesunden Individuum bei der Verrichtung von Aktivitäten zu helfen, die seiner Gesundheit oder ihrer Wiederherstellung (oder auch einem friedlichen Sterben) förderlich sind und die es ohne Beistand selbst ausüben würde, wenn es über die dazu erforderliche Stärke, Willenskraft oder Kenntnis verfügte. Sie leistet ihre Hilfe auf eine Weise, daß es seine Selbständigkeit so rasch wie möglich wiedergewinnt (Henderson 1997: 42). Dieser Gedanke wurde u.a. von Dorothea Orem aufgegriffen und verfeinert. Sie verwendet nicht die Kategorie Aktivitäten, sondern Selbstpflegeerfordernisse (self-care requisites), die jedes Individuum zur Erhaltung oder Wiederherstellung von Gesundheit beachten müsse. Eine Notwendigkeit zur pflegerischen Unterstützung (Pflegebedürftigkeit) entstehe immer dann, wenn eine Störung des Gleichgewichtes zwischen diesen Erfordernissen und der Selbstpflegefähigkeit auftritt, sei es infolge von Krankheit oder anderer Ereignisse und Umstände (wie hohes Alter und die daraus erwachsenden körperlichen, psychischen oder sozialen Einschränkungen Orem 1997). Selbstpflegeerfordernisse umfassen nach Orem auch gesundheitlich bedingte bzw. krankheits- und therapiebedingte Anforderungen, womit unter anderem die Durchführung ärztlich verordneter Maßnahmen und die Anpassung von individuellem Handeln und Lebensalltag an die Auswirkungen einer Erkrankung angesprochen sind. Zusammen mit anderen, mittlerweile zum pflegewissenschaftlichen Gemeingut zählenden Grundaussagen (vgl. Jansen/Mostert 1997, Abdellah et al. 1960, Evers 1997, Roper et al. 1993) lassen sich auf dieser Basis folgende Elemente eines Pflegebedürftigkeitsbegriffs bestimmen: Nach den Ergebnissen der IPW-Studie wäre eine Person vor diesem Hintergrund dann als pflegebedürftig zu bezeichnen, wenn sie infolge fehlender personaler Ressourcen, mit denen körperliche oder psychische Schädigungen, die Beeinträchtigung körperlicher oder kognitiver/psychischer Funktionen, ge- 6

7 sundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen kompensiert oder bewältigt werden könnten, dauerhaft oder vorübergehend zu selbständigen Aktivitäten im Lebensalltag, selbständiger Krankheitsbewältigung oder selbständiger Gestaltung von Lebensbereichen und sozialer Teilhabe nicht in der Lage und daher auf personelle Hilfe angewiesen ist (Wingenfeld et al 2007: 43). Pflegebedürftigkeit wird also verstanden als Unselbständigkeit bei der Kompensation bzw. Bewältigung funktioneller Einbußen sowie krankheits- oder behandlungsbedingter Belastungen und Anforderungen. Dementsprechend wäre das Ausmaß von Pflegebedürftigkeit als Grad der Beeinträchtigung von Selbständigkeit zu beschreiben. Die Frage nach dem notwendigen Pflegezeitaufwand spielt hierbei keine Rolle mehr. Es ist also möglich (und nach den Erfahrungen seit Einführung der Pflegeversicherung sehr empfehlenswert), Pflegebedürftigkeit völlig unabhängig von Art und Umfang der erforderlichen Unterstützung darzustellen. Die aufgeführten Elemente eines Pflegebedürftigkeitsbegriffs stellen im engeren Sinne noch keinen Pflegebedürftigkeitsbegriff dar, denn sie beinhalten keine konkreten Aussagen darüber, in welchen konkreten Bereichen Abhängigkeit von personeller Hilfe als Pflegebedürftigkeit verstanden werden soll. Die Antwort auf die Frage, wie eng oder wie weit diese Bereiche gefasst werden sollen, entscheidet darüber, wie eng oder wie weit das Verständnis von Pflegebedürftigkeit und damit auch der Kreis der Leistungsberechtigten nach dem SGB XI ausfällt. Die Elemente eines Pflegebedürftigkeitsbegriffs können insofern als Bezugsrahmen für eine konkrete sozialrechtliche Definition des Begriffs der Pflegebedürftigkeit herangezogen werden. Für die Neufassung des Pflegebedürftigkeitsbegriffs ist ausschlaggebend, welche Aktivitäten im Lebensalltag, welche Aspekte der Krankheitsbewältigung und welche Lebensbereiche in sozialrechtliche Normen oder daraus abgeleitete Richtlinien einbezogen werden. Die IPW-Studie hat sich in diesem Punkt nicht festgelegt, sondern diese Festlegung als Erfordernis für den weiteren Prozess definiert. Ein konkretisierender Vorschlag wurde allerdings mit dem Prototyp eines neuen Begutachtungsinstruments vorgelegt, dessen Entwicklung den grundlegenden fachlichen Feststellungen der Studie folgte (vgl. Wingenfeld et al. 2008). Dementsprechend soll die Ermittlung des Grads der Selbständigkeit im Mittelpunkt der Begutachtung stehen. Anders als im heutigen Begutachtungsverfahren ist der Maßstab zur Einschätzung von Pflegebedürftigkeit also nicht die erforderliche Pflegezeit, sondern der Grad der Selbständigkeit bei der Durchführung von Aktivitäten und der Gestaltung von Lebensbereichen. Das neue Instrument bezieht hierbei folgende Bereiche ein: 7

8 1. Mobilität: Fortbewegung über kurze Strecken und Lageveränderungen des Körpers. 2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten: Gedächtnis, Wahrnehmung, Denken, Kommunikation (Selbständigkeit im Bereich der Kommunikation, der Risikoerkennung etc.). 3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: Verhaltensweisen, die mit einer Selbstgefährdung oder mit der Gefährdung anderer verbunden sein oder andere Probleme mit sich bringen können, sowie psychische Probleme wie Ängstlichkeit, Panikattacken oder Wahnvorstellungen (Selbständigkeit im Umgang mit eigenen Emotionen und Handlungsimpulsen). 4. Selbstversorgung: Körperpflege, sich Kleiden, Essen und Trinken sowie Verrichtungen im Zusammenhang mit Ausscheidungen. 5. Umgang mit krankheits-/therapiebedingten Anforderungen und Belastungen: Aktivitäten, die auf die Bewältigung von Anforderungen und Belastungen infolge von Krankheit oder Therapiemaßnahmen zielen, z. B. Medikamenteneinnahme, Umgang mit Hilfsmitteln oder Durchführung zeitaufwändiger Therapien innerhalb und außerhalb der häuslichen Umgebung. 6. Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte: Einteilung von Zeit, Einhaltung eines Rhythmus von Wachen und Schlafen, sinnvolles (bedürfnisgerechtes) Ausfüllen von verfügbarer Zeit und Pflege sozialer Beziehungen. Diese Bereiche sollen bei der Ermittlung eines Grades der Pflegebedürftigkeit berücksichtigt werden und definieren insofern bereits ein konkretes Verständnis von Pflegebedürftigkeit, das sich auch in sozialrechtliche Normen einarbeiten ließe. Darüber hinaus gibt es zwei weitere Bereiche, die unabhängig von der Einschätzung der Pflegebedürftigkeit zur Erfassung von Hilfebedürftigkeit gedacht sind: 7. Außerhäusliche Aktivitäten: Teilnahme an sozialen und im weitesten Sinne kulturellen Aktivitäten (einschl. außerhäusliche Mobilität). 8. Haushaltsführung: hauswirtschaftliche Tätigkeiten und Regelung der für die alltägliche Lebensführung notwendigen geschäftlichen Belange (Nutzung von Dienstleistungen, Umgang mit Behörden, Geldangelegenheiten). Das Einschätzungsinstrument ist so aufgebaut, das zunächst für jeden der acht Bereiche ein Einschätzungsergebnis ermittelt wird, das für sich genommen Aussagekraft besitzt (z. B. Grad der Selbständigkeit bei Aktivitäten der Selbstversorgung). In einem zweiten Schritt werden diese Teilergebnisse nach bestimmten Regeln zu einem Gesamtergebnis zusammengeführt. Zur Ermittlung einer Stufe der Pflegebedürftigkeit geschieht dies für die Ergebnisse der Bereiche 1 bis 6, die schließlich in Form eines Punktwertes auf einer Skala von 0 bis 100 dargestellt werden. Hier sieht das Verfahren eine Unterteilung in fünf Stufen vor. Dabei soll auch solchen Personen eine Stufe zugeordnet werden, die relativ geringe Beeinträchtigungen aufweisen. Damit soll vermieden werden, dass Menschen als nicht pflegebedürftig bezeichnet werden, obwohl sie auf pflegerische Hilfe angewiesen sind. 8

9 Den ersten praktischen Erfahrungen mit einer Testversion zufolge hat das neue Verfahren sich als praxistauglich erwiesen und auch ansonsten zufriedenstellende Ergebnisse geliefert. Das Ziel, kognitive Beeinträchtigungen und psychische Störungen adäquat zu berücksichtigen, konnte wie geplant erreicht werden. Umgekehrt müssen die Einbußen von Personen mit ausschließlich körperlichen Beeinträchtigungen relativ weit fortgeschritten sein, um eine hohe Stufe zu erreichen (vgl. Wingenfeld et al. 2008). Im Gesamtbild zeichnen sich in den aktuellen Entwicklungen die Konturen eines erweiterten, pflegewissenschaftlich hergeleiteten und fachlich fundierten Pflegebedürftigkeitsbegriffs an, wobei bereits ein Nachweis vorliegt, dass sich ein solcher erweiterter Begriff in ein konkretes Begutachtungsverfahren zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit umsetzen lässt. Zahlreiche Schwierigkeiten der Einschätzung von Pflegebedürftigkeit, die im Zusammenhang mit dem engen Verständnis von Pflegebedürftigkeit im heutigen SGB XI stehen, ließen sich damit auflösen. Auch die Ausblendung zentraler Problem- und Bedarfslagen psychisch beeinträchtigter alter Menschen wäre mit dem erprobten Verfahren überwunden. Der aktuelle Prozess der Überprüfung des Pflegebedürftigkeitsbegriffs, an dessen Ende eine Neufassung stehen soll, bietet daher aus pflegewissenschaftlicher Sicht große Chancen auf eine bedarfsgerechtere Ausgestaltung der Pflegeversicherung. Ein anderes sozialrechtliches Verständnis von Pflegebedürftigkeit eröffnet darüber hinaus die Möglichkeit, das Begutachtungsverfahren auf eine fachlich überzeugendere Grundlage zu stellen und Hemmnisse für die qualitative Weiterentwicklung der pflegerischen Versorgung zu beseitigen. 9

10 Zusammenfassung Nach vielen Jahren intensiver Diskussion existiert heute ein breites Einvernehmen in der Einschätzung, dass eine Neufassung des Begriffs der Pflegebedürftigkeit und eine entsprechende Angleichung des Begutachtungsverfahrens nach dem XI. Sozialgesetzbuch (SGB XI) erforderlich sind. Im Jahr 2006 wurden hierzu mit der Einberufung eines Beirats beim Bundesgesundheitsministerium und begleitenden Modellprojekten konkrete Schritte eingeleitet. Aufgabe des Beirats ist die Überprüfung des sozialrechtlichen Pflegebedürftigkeitsbegriffs und die Erarbeitung eines Vorschlags zu dessen Neufassung, der Ende des Jahres 2008 vorgelegt werden soll. Parallel zur Einberufung des Beirats gaben die Spitzenverbände der Pflegekassen eine wissenschaftliche Studie in Auftrag, deren Aufgabe in einer umfassenden Recherche und Analyse von Pflegebedürftigkeitsbegriffen und Instrumenten zur Einschätzung von Pflegebedürftigkeit bestand. Nach den Ergebnissen dieser im Februar 2007 abgeschlossenen Studie lässt sich feststellen, dass pflegetheoretische Arbeiten, der aktuelle pflegewissenschaftliche Diskurs sowie die internationale Diskussion um den Pflegebegriff viele Gemeinsamkeiten darin aufweisen, wie Pflegebedürftigkeit aus fachlicher Sicht zu definieren ist. Pflegebedürftig sind danach Menschen, deren Selbständigkeit bei Aktivitäten im Lebensalltag, beim Umgang mit Krankheiten oder bei der Gestaltung wichtiger Lebensbereiche aus gesundheitlichen Gründen dauerhaft oder vorübergehend beeinträchtigt ist. Sie sind daher auf personelle Hilfe angewiesen. Körperliche oder kognitive Funktionseinschränkungen oder Schädigungen bzw. gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen können nicht per se mit Pflegebedürftigkeit gleichgesetzt werden. Entscheidend ist vielmehr, dass diese Probleme durch die betroffene Person nicht autonom kompensiert oder bewältigt werden können. Es ist unter gewissen Umständen möglich, Funktionseinschränkungen auszugleichen, so dass ein Individuum trotz Funktionseinschränkungen selbständig den Alltag bewältigen kann. Pflegebedürftigkeit hingegen beginnt erst dort, wo die individuellen Fähigkeiten hierzu nicht (mehr) ausreichen. Dieses in der Studie dargelegte Grundverständnis bildete die Basis für die nachfolgende Entwicklung des Prototyps eines neuen Begutachtungsinstruments, das im März 2008 der Öffentlichkeit vorgestellt wurde und kurz danach in eine umfassende praktische Erprobung ging. Das neue Instrument vermeidet die Reduzierung von Pflegebedürftigkeit auf Hilfebedarf bei den Alltagsverrichtungen. Es berücksichtigt Beeinträchtigungen der Selbständigkeit und Funktionseinschränkungen in folgenden Bereichen: 1. Mobilität 2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten 3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen 4. Selbstversorgung (Nahrungsaufnahme, sich Kleiden, Körperpflege, Ausscheidungen) 5. Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen 6. Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte 7. Außerhäusliche Aktivitäten 8. Haushaltsführung. 10

11 Als konstitutiv für Pflegebedürftigkeit gelten die ersten sechs Bereiche. Beeinträchtigungen der Selbständigkeit bei außerhäuslichen Aktivitäten und der Haushaltsführung hingegen werden als Hilfebedürftigkeit verstanden, da der daraus resultierende Bedarf primär nicht pflegerischen, sondern hauswirtschaftlichen oder sozialen Charakter hat. Im Unterschied zum heutigen Begutachtungsverfahren ist der Maßstab für Pflegebedürftigkeit nicht die erforderliche Pflegezeit, sondern die Selbständigkeit einer Person. Im Rahmen einer Begutachtung wäre also die Frage zu klären, inwieweit die jeweilige Person ohne personelle Hilfe beispielsweise Aktivitäten durchführen, psychische Probleme bewältigen oder soziale Kontakte gestalten kann. Für die Feststellung der Pflegebedürftigkeit von Kindern soll das gleiche Instrument, aber eine modifizierte Bewertungssystematik verwendet werden, um auszuschließen, das rein altersbedingte Unselbständigkeit einen Leistungsanspruch begründen. Ein erweitertes sozialrechtliches Verständnis von Pflegebedürftigkeit, das den mit diesem Instrument vorgelegten Vorschlag folgt, würde die seit vielen Jahren anhaltende Kritik an den fachlichen Verkürzungen der Pflegeversicherung weitestgehend auffangen und konstruktiv umsetzen. Ein Bedarf an psychosozialer Unterstützung und Begleitung im Lebensalltag würde damit ebenso berücksichtigt wie spezifische Anforderungen im Umgang mit chronischen Erkrankungen. Mit dem Verzicht auf den Maßstab Zeit ließen sich außerdem zahlreiche methodische Probleme bei der Begutachtung bzw. Ermittlung einer Pflegestufe vermeiden. Schließlich böte ein solches erweitertes Verständnis von Pflegebedürftigkeit die Chance, Hemmnisse für eine Modernisierung der pflegerischen Versorgung auflösen, die heute vom verkürzten Verständnis von Pflegebedürftigkeit im SGB XI ausgehen. 11

12 Literatur Abdellah, F.G./Beland, I.L. et al. (1960): Patient-centered approaches to nursing. New York: Macmillan ANA American Nurses Association (1980): A Social Policy Statement. Kansas City Bartholomeyczik, S./Hunstein, D./Koch, V./Zegelin-Abt, A. (2001): Zeitrichtlinien zur Begutachtung des Pflegebedarfs. Evaluation der Orientierungswerte für die Pflegezeitbemessung. Frankfurt am Main: Mabuse Corbin, J./Strauss, A. (1998): Ein Pflegemodell zur Bewältigung chronischer Krankheit. In: Woog, P. (Hg.): Chronisch Kranke pflegen. Das Corbin-Strauss-Modell. Wiesbaden: Ullstein Mosby, 1-30 Evers, G.C. (1997): Theorien und Prinzipien der Pflegekunde. Berlin/Wiesbaden: Ullstein Mosby Fawcett, J. (1998): Konzeptuelle Modelle der Pflege im Überblick. 2. Auflage. Bern: Huber Heine, U. (1997): Probleme in der Begutachtung der ambulanten und stationären Pflege aus sozialmedizinischer Sicht. In: Ärztekammer Westfalen-Lippe/Akademie für Sozialmedizin Bochum (Hg.): 4. Sozialmediziner-Tag in Bad Salzuflen am 13./14. September 1996: Pflegeversicherung - neue Herausforderung für die Sozialmedizin. Münster, Henderson, V. (1960): Basic Principles of Nursing Care. London: International Council of Nurses Henderson, V. (1997): Das Wesen der Pflege. In: Schaeffer, D./Moers, M./Steppe, H./Meleis, A. (Hg.): Pflege-theorien. Beispiele aus den USA. Bern: Huber, Iyer, P.W./Taptich, B.J./Bernocchi-Losey, D. (1995): Nursing Process and Nursing Diagnosis. Philadelphia: Saunders Jansen, J.K./Mostert, H. (1997): Pflegeprozeß. Die Pflegemodelle von Orem und King im Pflegeprozeß. Berlin; Wiebaden: Ullstein Mosby Kitwood, T. (2000): Demenz. Der personenzentrierte Ansatz um Umgang mit verwirrten Menschen, Bern: Huber Landtag Nordrhein-Westfalen (2005): Situation und Zukunft der Pflege in NRW. Bericht der Enquête-Kommission des Landtags von Nordrhein-Westfalen. Herausgegeben vom Präsident des Landtags Nordrhein-Westfalen. Düsseldorf MDS (Medizinischer Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen) (2006) (Hg.): Richtlinien der Spitzenverbände der Pflegekassen zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit nach dem XI. Buch des Sozialgesetzbuches. Essen: MDS MDS (Medizinischer Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen) (1997) (Hg.): Richtlinien der Spitzenverbände der Pflegekassen zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit nach dem XI. Buch des Sozialgesetzbuches. Essen: MDS Orem, D.E (1991): Nursing - Concepts of Practice. 4. Aufl., St. Louis: Mosby Orem, D.E. (1997): Eine Theorie der Pflegepraxis. In: Schaeffer, D./Moers, M./Steppe, H./Meleis, A. (Hg.) (1997): Pflegetheorien. Beispiele aus den USA. Bern: Huber, Roper, N./Logan, W.W./Tierney, A.J. (1993): Die Elemente der Krankenpflege. 4. Auflage. Basel: Recom 12

13 Schaeffer, D./Moers, M. (2000): Bewältigung chronischer Krankheiten Herausforderungen für die Pflege. In: Rennen-Allhoff, B./Schaeffer, D. (Hrsg.): Handbuch Pflegewissenschaft. Weinheim/München: Juventa, Udsching, P. (1997): Rechtsfragen bei der Begutachtung von Pflegebedürftigkeit. In: Ärztekammer Westfalen-Lippe; Akademie für Sozialmedizin Bochum (Hg.): 4. Sozialmediziner-Tag in Bad Salzuflen am 13./14. September 1996: Pflegeversicherung - neue Herausforderung für die Sozialmedizin. Münster, WHO (1996): Nursing Practice. Report of a WHO Expert Committee on Nursing Practice. Genf: WHO Wingenfeld, K. (2000): Pflegebedürftigkeit, Pflegebedarf und pflegerische Leistungen. In: Rennen-Allhoff, B./Schaeffer, D. (Hg.): Handbuch Pflegewissenschaft. Weinheim/München: Juventa, Wingenfeld, K./Büscher, A./Gansweid, B. (2008): Das neue Begutachtungsassessment zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit. Projektbericht des Instituts für Pflegewissenschaft an der Universität Bielefeld und des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung Westfalen-Lippe Wingenfeld, K./Büscher, A./Schaeffer, D. (2007): Recherche und Analyse von Pflegebedürftigkeitsbegriffen und Einschätzungsinstrumenten. Projektbericht des Instituts für Pflegewissenschaft an der Universität Bielefeld 13