Sexualität und Schilddrüse. PD Dr. med. Beate Quadbeck Praxis für Endokrinologie Düsseldorf

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1 Sexualität und Schilddrüse PD Dr. med. Beate Quadbeck Praxis für Endokrinologie Düsseldorf

2 Inhalt Sexualhormone und S childdrüse in verschiedenen Lebensphasen: A: Reproduktive Lebensphase / Fertilität B: In der Perimenopause und Menopause

3 A: Reproduktive Lebensphase/Fertilität 3 Aus der Schilddrüsensprechstunde Teil 1 Miriam S., 32 Jahre Hohes Körpergewicht (BMI > 3), Bereits 8 Diäten Ständige Müdigkeit Auf Nachfrage: bestehende Oligomenorrhoe Unerfüllter Kinderwunsch seit ca.14 Monaten Ist die Schilddrüse schuld? G TSH-Wert: 2,9 miu / l

4 A: Reproduktive Lebensphase/Fertilität 4 Definitionen: Was heißt Infertilität? Infertilität: Kein Eintritt einer Schwangerschaft innerhalb von mindestens 12 Monaten, trotz regelmäßigem ungeschütztem Geschlechtsverkehr 1 Subfertilität: Eingeschränkte Zeugungs- und Empfängnisfähigkeit Sterilität: Unfähigkeit zur Zeugung oder Empfängnis 1 Weltgesundheitsorganisation (WHO), Zugriffsdatum 23. März 218

5 A: Reproduktive Lebensphase/Fertilität 5 Wie häufig ist Hypothyreose? Unter den Frauen im reproduktionsfähigen Alter leiden 1 G,5 bis,7 % an einer manifesten Hypothyreose. G 2, bis 4, % an einer latenten Hypothyreose. G 5, bis 1, % an einer Hashimoto-Thyreoiditis. Häufige Ursachen: Immunogene Thyreoiditis / Hashimoto-Thyreoiditis Z. n. Thyreoidektomie Selten: Einfluss bestimmter Arzneimittel wie Lithiumpräparate 1 Beyer DA et al., Gynäkologische Endokrinologie 29, 7:

6 A: Reproduktive Lebensphase/Fertilität 6 Wie häufig ist Hyperthyreose? An einer Hyperthyreose leiden G Prävalenz,1 bis,4% G 2,3% Frauen mit Subfertilität G 2,7% der Frauen mit Kinderwunsch 1 (Schätzwert) Vergleich: Prävalenz in der Gesamtbevölkerung 2 G 2,% aller Frauen G,2% aller Männer Häufige Ursachen: Morbus Basedow Schilddrüsenautonomien ( Heiße Knoten ) Selten: Überdosierung von Schilddrüsenhormonen (Hyperthyreosis factitia) 1 Beyer DA et al., Gynäkologische Endokrinologie 29, 7: Gesundheitsinformationen.de, Zugriffsdatum 23. März 218,

7 A: Reproduktive Lebensphase/Fertilität 7 Seit fast 18 Jahren bekannter Zusammenhang: Zyklusstörungen & Schilddrüsenfehlfunktion Dokumentierte Beispielfälle bereits im 19. Jahrhundert 1 : G Exophtalmos durch Hypertrophie des Zellgewebes in der Augenhöhle G 3 Frauen mit sekundärer Amenorrhoe G alle Frauen sind bereits Mütter mit mindestens einem Kind 1 Dr. v. Basedow, Wochenschrift für die gesammte Heilkunde, Nr. 13, 184, Zugriffsdatum 24. März 218, Seite

8 A: Reproduktive Lebensphase/Fertilität 8 Schilddrüsen-bedingte Zyklusstörungen zeigen eine vielfältige Symptomatik Bei Hypo- und Hyperthyreose kann es zu Zyklusstörungen mit den folgenden Symptomen kommen 1 : G Störungen der Zykluslänge G Störungen der Blutungsstärke G Anovulatorische Zyklen mit insuffizienter Lutealphase G Durchbruchsblutungen G Endometriumsveränderungen G Oligomenorrhoe bis zur Amenorrhoe G Die anovulatorischen Zyklen beeinträchtigen die Fruchtbarkeit. 1 Beyer DA et al., Gynäkologische Endokrinologie 29, 7:

9 A: Reproduktive Lebensphase/Fertilität 9 Manifeste Schilddrüsenfunktionsstörungen und Zyklusstörungen eine Übersicht Zyklusstörungen [Prävalenz in %] bei Patientinnen mit manifester Hypothyreose: : 8% : 56% : 68,2% : 23,4% Typische Symptome: G Oligomenorrhoe G Hypermenorrhoe Hyperthyreose: : > 5% : 58% : 56,1% : 64,7% : 21,5% Typische Symptome: G Polymenorrhoe G Hypomenorrhoe 1. Goldsmith et al JCEM 12:846, 2. Scott et al Am J Obstet Gynecol 9:161, 3. Joshi et al J Postgrad Med 39: Krassas et al Clin Endocrinol 5:655; 5. Benson et al Surg Gynecol Obstet 1:19, 6. Tanaka et al Metabolism 3: Krassas et al Clin Endocrinol 4:641

10 A: Reproduktive Lebensphase/Fertilität 1 Warum beeinflusst Hypothyreose den Zyklus? G Hypothyreose stört die pulsatile Freisetzung des Gonadotropin-Releasing-Hormons (GnRH) Beobachtung in Ratten: Hypothyreose stört die Follikelreifung G kleine, anovulatorische Follikel Zugrundeliegender Mechanismus: T3-Gabe verstärkt die Wirkung von FSH auf Granulosazellen (exprimieren T3-Rezeptoren (TR)): G T3 bindet an TR TR/T3 G TR/T3 und Rezeptor für 9-cis-Retinsäure (RXR) bilden ein Heterodimer G Aktivierende Wirkung des TR/T3/RXR-Heterodimers Dijkstra et al. 1996; European Journal of Endocrinology 1996 May; 134(5):649 54; Maruo et al. 1987; Endocrinology Oct;121(4): ; Jiang et al. 1999, Journal of Reproduction and Fertility 1999 May; 116(1):19 24

11 A: Reproduktive Lebensphase/Fertilität 11 Schilddrüsen- und weibliche Sexualhormone beeinflussen sich gegenseitig = steigt, Zunahme Bei Hypothyreose A: Schilddrüsenhormone TSH ft3/ft4 B: Sexualhormone Sexualhormon-bindendes Globulin (SHBG) Estradiol (Luteinisierendes Hormon ) Aber LH/FSH-Werte sind meist normal. Folge: G Prolaktin = sinkt, Abnahme Bei Hyperthyreose: A: Schilddrüsenhormone TSH (supprimiert) ft3/ft4 B: Sexualhormone Sexualhormon-bindendes Globulin (SHBG) Estradiol (Androstendion ) Folge: G Meist erhaltene Ovulation Koutras, Ann NY Acad Sci 1997, 816:28 Krassas et al., Clin Endocrinol 1999, 5:655

12 A: Reproduktive Lebensphase/Fertilität 12 Hypo- und Hyperthyreose beeinflussen auch die Fertilität bei Männern Hypothyreose Hyperthyreose Reversibel durch Thyroxin Spermienmorphologie eingeschränkt Spermienmotilität eingeschränkt Reversibel durch Thyreostatika Erektionsstörung Reversibel nach Euthyreose

13 A: Reproduktive Lebensphase/Fertilität 13 Tendenziell erhöhtes Infertilitätsrisiko bei immunogener Thyreoiditis Table I. Risk of infertility associated with thyroid autoimmunity Reference (country) Year Subjects Thyroid Abs RR (95% CI) P Wenige Prävalenzstudien in unselektionierten Populationen Wilson et al. (GB) 1975 Infertile 8/ (NS) Controls 11/77 ( ) Roussev et al. (USA) 1996 Infertile 5/ (NS) Controls /15 ( ) Geva et al. (Israel) 1997 Infertile 15/ (NS) Controls 2/4 ( ) Kutteh et al. (USA) 1999 Infertile 132/ (NS) Controls 29/2 ( ) Kaider et al. (USA) 1999 Infertile 51/ Controls 16/19 ( ) Reimand et al. (Estonia) 21 Infertile 2/ (NS) Controls 15/392 ( ) Poppe et al. (Belgium) 22 Infertile 61/ (NS) Controls 8/1 ( ) a Poppe et al. (Belgium) 22 Infertile 35/ Controls 8/1 ( ) All studies pooled Infertile 274/ <.1 Controls 81/933 ( ) Poppe; Velkeniers. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 24, 18:

14 A: Reproduktive Lebensphase/Fertilität 14 GESUS*: Infertilität und subklinische Hypothyreose sind assoziiert (I) Eckdaten der GESUS-Studie: Frauen in Dänemark Mehrheit >3 Jahre (maximal 25% im Alter von 2 bis 29 Jahren) Rationale der Studie: Einfluss von TSH, APO-Antikörper und subklinischer Hypothyreose auf die Fertilität Charakteristik der Studienpopulation 6,7% der Frauen mit subklinischer Hypothyreose 9,4% der Frauen mit manifester Hypothyreose Ergebnisse G Assoziation von subklinischer Hypothyreose und dem Risiko für Kinderlosigkeit beziehungsweise Empfängnisunfähigkeit G ODER: Assoziation zwischen einer beeinträchtigte Fertilität und TSH-Wert, TPO-Antikörper sowie einer subklinischen Hypothyreose * GESUS: Danish General Suburban Population Study; Feldthusen et al. J Pregnancy. 215; 215:

15 A: Reproduktive Lebensphase/Fertilität 15 GESUS*: Infertilität und subklinische Hypothyreose sind assoziiert (II) Characteristics of women ln The Danish General Suburban Populatlon Study (GESUS) All Mild (subclinical) hypothyroidism No yes P value N (%) (1) Age 56.3 ( ) 55.4 ( ) 55.6 ( ,9).43 Menopause, yes (%) 7129 (63.4) 545 (61.6) 463 (61.1).77 TSH, mu/l 1.8 ( ) 1.7 ( ) 4.6 ( ) <.1 Total T3, nmoi/l 1.6 ( ) 1.7 ( ) 1.6 ( ).38 Free T4, pmoi/l 15 (14 17) 15 (14 17) 14 (13 15) <.1 TPOAb, U/ml 13 (2 32) 19 (12 27) 28 (15 699) <.1 Body mass index (BMI), kg/m ( ) 25.2 ( ) 25.5 ( ,2).6 Smoker,yes (%) 1899 (16.9) 1527 (17.5) 66 (8.7) <.1 Prevalent hypothyroidism, yes (%) 922 (8,2) NA NA Corrected percentage: 8.2% Prevalent hyperthyroidism, yes (%) 391 (3,5) NA NA Corrected percentage: 3,5% Diabetes mellitus, yes (%) 576 (5.1) 392 (4.5) 4 (5.3).31 Antihypertensive medication, yes (%) 2457 (21.8) 1816 (2.7) 14 (18.5).14 Cholesterol lowering medication, yes (%) 151 (13,4) 196 (12.5) 91 (12.).69 Corrected percentage: 13.4% Contraception, yes (%) 953 (8.5) 772 (8.8) 66 (8.7).93 lncome below EUR 6, 4744 (43.7) 3588 (42.4) 292 (4.1).25 Unemployment, yes (%) 497 (44,2) 369 (42.1) 318 (42.).95 Corrected N= 497 (44.2%) No Education, N (%) 1713 (15.2) 1291 (14.7) 95 (12.5).57 Age at 1st child born 25 (22 28) 25 (22 28) 25 (22 29).2 No children born,n (%) 1171 (1.5) 897 (1.3) 98 (13.).2 No pregnancies, N (%) 952 (8.5) 733 (8.4) 77 (1.2),9 Spontaneaus abortion, yes (%) 2261 (21) 1747 (2.8) 149 (2.6).87 * GESUS: Danish General Suburban Population Study; J Pregnancy. 217; 217:

16 A: Reproduktive Lebensphase/Fertilität 16 Immunogene Thyreoiditis und Abort-Risiko sind assoziiert Table II. Miscarriages in women with positive thyroidantibodies Reference Country No.of subjects Positive thyroid Ab (%) Miscarriage rate in P Characteristics of selection of the study groups Ab positive (%) Ab negative (%) Stagnaro-Green et al. (199) USA vs Unselected population study Glinoer et al. (1991) Belgium vs 3.3 <.5 Unselected population study Lejeune et al. (1993) Belgium vs 5. <.5 Unselected population, before 14 weeks gestation Pratt et al. (1993) USA vs 33. NA Recurrent spontaneous abortions Singh et al. (1995) USA vs Pregnant with assisted reproductive techniques Bussen and Steck (1995) Germany vs 7. <.3 Recurrent spontaneous abortions Iijima et al. (1997) Japan vs 5.5 <.5 Unselected population study Esplin et al. (1998) USA vs 37. >.5 Recurrent pregnancy loss Kutteh et al. (1999) USA vs Two or more consecutive abortions Muller et al. (1999) Netherlands vs Pregnant with assisted reproductive techniques Bussen et al. (2) Germany vs Failure to conceive after three cycles of!vf Dendrinos et al. (2) Greece vs 13. <.5 Recurrent spontaneous abortions Bagis et al. (2I) Turkey vs 14.1 <.1 Unselected population study Ergebnis eines Reviews von 13 Publikationen G Assoziation von immunogener Thyreoiditis mit einem erhöhten Risiko für Aborte Ukeine Belege für einen kausalen Zusammenhang G Die Ätiologie dieses Zusammenhangs ist unklar. G Zu den mit einer immunogenen Thyreoiditis assoziierten Hauptrisiken gehört auch eine Hypothyreose der Mutter während der Schwangerschaft. Poppe,Glinoer; Human Reproduction Update, 23 Volume 9, Issue 2, TSH oder Immunität?

17 A: Reproduktive Lebensphase/Fertilität 17 Latente Hypothyreose e beeinflusst Abortrate Frühgeburt: p =,6 G kein signifikanter Unterschied TABLE 2.Clinical characteristics of patients by group and miscarriage history Group A (n=3481) Group B (n=642) Pregnancy loss (n=127) Nopregnancy loss (n=3354) Pregnancy loss (n=39) No pregnancy loss (n=63) (3.6 %) (96.4 %) (6.1 %) (93.9 %) Age (yr) 31.7 ± ± ± ± 5.2 Previous babies (n) 88 (69.3 %) 2359 (7.3 %) 28 (71.8 %) 43 (71.3 %) Smoking(%) 1 (.8 %) 184 (5.5 %) a (. %) 38 (6.3 %) First gynecological visit (wk) 8.9 ± ± ± ± 1.5 Week of pregnancy loss 117 ± ± 36 TSH first trimester (miu/iiter), median (interquartile range).72 ( ).82 ( ) 3.29 ( ) 3.14 ( ) Free T4 first trimester (pmol/liter) Family history of thyroid disease (%) 12.4 ± (1.2 %) 12.2 ± (12.8 %) 9.9 ± (17.9 %) 1.6 ± (9.4 %) Goiter(%) ( %) 29 (.9 %) ( %) 4 (.7 %) Symptoms of hypo /hyperthyroidism (%) 7 (5.5 %) 26 (7.7 %) 3 (7.7 %) 42 (7 %) Type1 diabetes/autoimmune disease (%) ( %) 34 (1 %) ( %) 6 (1 %) Irradiation (%) ( %) 1 (.3 %) ( %) 1 (.2 %) Previous miscarriage/preterm deliveries (%) 3 (2.4 %) 47 (1.4 %) ( %) 9 (1.5 %) Ergebnis dieser Studie: Eine latente Hypothyreose ohne Schilddrüsen-Antikörper (immunogene Thyreoiditis) beeinflusst die Abortrate, jedoch nicht die Rate der Frühgeburten Negro R et al., J Clin Endocrinol Metab 21, 95(9):E44 E48.

18 A: Reproduktive Lebensphase/Fertilität 18 L-Thyroxin-Gabe verbessert die Fertilität TSH (µiu/ml) p <.1 p <.1 6 Years 4 2 Before T4 AfterT4 Estimated infertile duration before T4 treatment Eckdaten: G Prospektive Studie G Beobachtungsdauer 1 Jahr G 69 infertile Frauen G Alle mit subklinischer Hypothyreose G Alle erhielten eine Therapie mit 25 bis 5 µg L-Thyroxin täglich e Ergebnis Duration of T4 treatment until pregnancy Abbildung modifiziert nach 1): Comparison of serum TSH levels and infertile duration before and after the T4 treatment in patients who conceived spontaneously without AIH or ART treatment. 1) Yoshioka et al., Endocrine Journal 215, 62 (1), dieser Studie: 58 Frauen (84,1%) wurden im Beobachtungszeitraum schwanger.

19 A: Reproduktive Lebensphase/Fertilität 19 Aus der Schilddrüsensprechstunde Teil 2 Miriam S., 32 Jahre Polyzystisches Ovarsyndrom (PCOS) mit den folgenden Symptomen: 1. Oligomenorrhoe 2. Polyfollikulläre Ovarien 3. Hyperandrogenismus (z. B. Hirsutismus) Zudem: Gestörte Glucosetoleranz Keine Schilddrüsenerkrankung G TSH-Wert: 2,9 miu / l Welche Therapie ist sinnvoll? G Individueller Heilversuch mit Metformin G Thyroxin?

20 A: Reproduktive Lebensphase/Fertilität 2 Aus der Schilddrüsensprechstunde Teil 3 Miriam S., 32 Jahre Polyzystisches Ovarsyndrom (PCOS) mit den folgenden Symptomen: 1. Oligomenorrhoe 2. Polyfollikulläre Ovarien 3. Hyperandrogenismus (z. B. Hirsutismus) Zudem: Gestörte Glucosetoleranz TPO-Antikörper sind positiv G TSH-Wert: 2,9 miu / l Welche Therapie ist sinnvoll? G Individueller Heilversuch mit Metformin G und Thyroxin

21 A: Reproduktive Lebensphase/Fertilität 21 Bei PCOS: 3-fach erhöhte Prävalenz von Autoimmunthyreoiditis (I) Studiendesign: Prospektive Studie 175 Patientinnen mit Polyzystischem Ovarsyndrom (PCOS) Beobachtungszeitraum: 3 Monate Alters-gematchte Kontrollgruppe mit 168 Frauen ohne PCOS Untersuchung der Schilddrüsenfunktion und -morphologie Einschlusskriterien / Kriterien für das Vorliegen eines PCOS: Amenorrhoe oder Oligomenorrhoe Erhöhter LH/FSH-Spiegel Erhöhter Testosteron-Spiegel Erniedrigter Progesteron-Spiegel Hohe Prävalenz von Hirsutismus Ausschluss anderer Ursachen für eine gestörte Östrogen- oder Androgen-Synthese Janssen et al., European Journal of Endocrinology 24,

22 A: Reproduktive Lebensphase/Fertilität 22 Bei PCOS: 3-fach erhöhte Prävalenz von Autoimmunthyreoiditis (II) 2 3 Kontrollen PCOS N = Prävalenz (%) 2 1 TPO/Tg AK + Echoarmut kleine SD T4-Substitution Ergebnis dieser Studie: Unter Frauen mit PCOS tritt eine Autoimmunthyreoiditis mit einer 3-fach erhöhten Prävalenz auf, im Vergleich zu Frauen ohne PCOS. Janssen et al., European Journal of Endocrinology 24,

23 A: Reproduktive Lebensphase/Fertilität 23 Zusammenfassung: Hypothyreose 1. HYPOTHYREOSE verursacht Zyklusstörungen bei 1:4 Frauen, insbesondere Oligomenorrhoe und Anovulation. 2. INFERTILITÄT ist mit einer gering erhöhten Prävalenz einer subklinischen Hypothyreose assoziiert (13,9 vs. 3,9%) G Daher ist eine ausreichende Substitution mit Thyroxin vor und während der Schwangerschaft ratsam Wichtig: Auch die Möglichkeit eines Polyzystischen Ovarsyndroms bedenken.

24 A: Reproduktive Lebensphase/Fertilität 24 Zusammenfassung: Latente Hypothyreose 1. Schwierige Datenlage zu latenter HYPOTHYREOSE 2. Keine Evidenz, ob Thyroxin die Fertilität verbessert (Ausnahme: nach reproduktionsmedizinischen Behandlungen) 3. Empfehlungen 1,2 : eine niedrig dosierte Thyroxin-Therapie könnte bei latenter Hypothyreose erwogen werden... Meine Empfehlung bei bestehender Infertilität: Bei positiven TPO-Antikörper und latenter Hypothyreose mit einem TSH-Wert > 2.5 mu/l 1. Beginn mit niedrig dosierter Thyroxin-Therapie (5 µg/tag) 2. Nach 6 Wochen: Kontrolle des TSH-Werts 1) Garber et al., Endocr Pract. 212; 18(no.6) 2) Alexander et al. Thyroid 217, 27:

25 A: Reproduktive Lebensphase/Fertilität 25 Zusammenfassung: Hyperthyreose 1. HYPERTHYREOSE verursacht Zyklusstörungen bei 1:5 Frauen, insbesondere: Polymenorrhoe. Ovulationen bleiben meist erhalten. 2. Milde HYPERTHYREOSE ist meist nicht mit Infertilität assoziiert; Prävalenz der Subfertilität (2,3% vs. 1,5%). 3. ABER: eine manifeste Hyperthyreose erfordert immer eine Ursachenklärung und Therapie. G Daher bedürfen manifeste Hyperthyreosen einer (low dose) antithyreoidalen oder definitiven Therapie (bei akutem Kinderwunsch: gegebenenfalls einer Operation).

26 B: In der Perimenopause und Menopause 26 Inhalt Sexualhormone und Schilddrüse in verschiedenen Lebensphasen: A: Reproduktive Lebensphase / Fertilität B: In der Perimenopause und Menopause

27 B: In der Perimenopause und Menopause 27 Symptome der (latenten) Hyperthyreose im Alter G Maskierung durch Monosymptomatik in der Menopause Typische Symptome 1 Müdigkeit Gewichtsverlust Tachykardie Geringer Herzfrequenzanstieg bei spiroergometrischer Belastung Vorhofflimmern bei 5 bis 2% Selten im Alter: Tremor, Schwitzen G US-amerikanische SOF-Studie 2 : 86% der Fälle einer subklinischen Hyperthyreose durch L- Thyroxin-Substitution 1 Bauer et al. 21 Ann Int Med 134; ); 2SOF: The Study of Osteoporotic Fractures, Zugriffsdatum 24. März 218

28 B: In der Perimenopause und Menopause 28 Symptome der (latenten) Hypothyreose im Alter G Maskierung durch Monosymptomatik in der Menopause G Ältere Patienten sind oft monosymptomatisch. Typische Symptome 1 Kälteintoleranz Schlafveränderung Appetitlosigkeit }monosymptomatisch Depression Bradykardie trockene Haut Herzinsuffizienz Ödeme Perikarderguss Atherosklerose/KHK (Hyperlipidämie) Verschlechterung einer bestehenden Herzinsuffizienz 1 Bojunga J, J GYNÄKOL ENDOKRINOL 215; 25 (4)

29 B: In der Perimenopause und Menopause 29 Symptomähnlichkeiten: Klimakterisches Syndrom und Schilddrüsenfehlfunktionen Symptome Klimakterisches Syndrom Hypothyreose Hyperthyreose Hitzewallungen Schweißausbrüche Klimakterisches Syndrom Zyklusstörungen Depressionen Reizbarkeit Müdigkeit X Konzentrationsstörungen Osteoporose Muskelschwäche Dünne Haare / Haarausfall Warme, feuchte Haut Trockene Haut Trockene Schleimhaut Fettstoffwechselstörungen Stimmveränderungen Gewichtszunahme Verlangsamung/Trägheit Psychosen Wärmeempfindlichkeit 1 Bojunga J, J GYNÄKOL ENDOKRINOL 215; 25 (4)

30 B: In der Perimenopause und Menopause 3 Häufig: TSH-Anstieg im höheren Lebensalter Kein Jodmangelgebiet NHANES III (n=17353, , JCEM 22) Referenzpopulation: Subgruppe ohne bekannte Risikofaktoren A. Percentage with High Serum TSH (> 4.5 mu/l) B. Percentage with Low Serum TSH (<.4 mu/l) Percent of Age Group with TSH > 4.5 mu/l Total Population Disease Free Population* Reference Population* Percent of Age Group with TSH <.4 mu/l Total Population Disease Free Population* Reference Population* to 19 2 to 29 3 to 39 4 to 49 5 to 59 6 to 69 7 to Age group 12 to 19 2 to 29 3 to 39 4 to 49 5 to 59 6 to 69 7 to Age group Abbildung modifiziert nach Hollowell et al., JCEM 22, 87(2):

31 Häufig im höheren Lebensalter: Knotenstrumen & Autonomien B: In der Perimenopause und Menopause 31 G Papillon-Initiative 21 22: Knotenhäufigkeit bei nicht vorbehandelten Freiwilligen Jodmangelregion % Nodule prevalence M = men W = women Frauen >55 J: 45% mit Knoten oder Knotenstrumen Männer >55 J: 33% mit Knoten oder Knotenstrumen 1 5 M W M W M W M W M W M W M W M W <= > 55 Age groups Abbildung modifiziert nach 1): Knotenhäufigkeit in den verschiedenen Alters- und Geschlechtsgruppen [msl1] Die Säulenhöhen entsprechen den beobachteten Häufigkeiten. Die markierten Intervalle am obenen Ende der Säulen repräsentieren 95%-Konfidenzbereiche für die tatsächlichen Prävalenzen in der Grundgesamtheit. Alter >55 J.: 2% der Knoten sind funktionell autonom 1) Reiners et al. Thyroid 24, 14(11):

32 B: In der Perimenopause und Menopause 32 Bei Hypothyreose kann sich unter Östrogen- Ersatztherapie der L-Thyroxin-Bedarf erhöhen Studiendesign: postmenopausale Frauen mit normaler Schilddrüsenfunktion 18 postmenopausale Frauen mit Hypothyreose und L-Thyroxin-Ersatztherapie 7 postmenopausale Frauen mit Hypothyreose und TSH-supprimierender L-Thyroxin-Therapie Alle Frauen erhalten 48 Wochen eine Therapie mit konjugiertem Östrogen Bestimmung: Serum-Thyroxin, freies Thyroxin, TSH und Thyroxin-bindendes Globulin (TBG) Ergebnisse: Bei den Schilddrüsengesunden Frauen erhöhte sich das Serum- Thyroxin und das TBG. Das freie Thyroxin und TSH blieben gleich. Bei den Frauen mit Hypothyreose sank stattdessen das freie Thyroxin und das TSH stieg an. G Bei postmenopausalen Frauen mit Hypothyreose und unter L-Thyroxin-Therapie erhöht sich unter einer gleichzeitigen Östrogen-Therapie möglicherweise der L-Thyroxin-Bedarf. Arafah et al., NEJM 21,344:

33 B: In der Perimenopause und Menopause 33 Generell unter Östrogen-Ersatztherapie: Erhöhung von Serum-Thyroxin und TGB A B Serum Thyroxine (µg/dl) Normal thyroid function Serum Thyroxine-Binding Globulin (mg/liter) Normal thyroid function C D Serum Thyroxine (µg/dl) Thyrotropin suppression Thyroxine replacement Serum Thyroxine-Binding Globulin (mg/liter) Thyrotropin suppression Thyroxine replacement Weeks of Estrogen Therapy Weeks of Estrogen Therapy Abbildung modifiziert nach Arafah et al., NEJM 21, 344:

34 B: In der Perimenopause und Menopause 34 Bei Hypothyreose und Östrogen-Ersatztherapie: TSH-Erhöhung und Verringerung des freien Thyroxins A B Serum Free Thyroxine (ng/dl) 2 1 Normal thyroid function Serum Thyrotropin (µu/liter) Normal thyroid function C D Serum Free Thyroxine (ng/dl) 2 1 Thyrotropin suppression Thyroxine replacement Serum Thyrotropin (µu/liter) Thyroxine replacement Thyrotropin suppression Weeks of Estrogen Therapy Weeks of Estrogen Therapy Abbildung modifiziert nach Arafah et al., NEJM 21, 344:

35 B: In der Perimenopause und Menopause 35 Im höheren Lebensalter bietet ein höherer TSH-Wert einen Überlebensvorteil Studiendesign: Populationsbasierte Mortalitätsstudie bei Ab-6 Jährigen Studienteilnehmer ohne L-Thyroxin-Therapie oder thyreostatische Therapie TSH-Bestimmung 1989/1989 und Vitalstatus-Bestimmung 1999 (mit etwaiger Todesursachenklärung) Vergleich mit Normalbevölkerung Signifikanz bei TSH <,5 mu/l Ergebnisse: Im Beobachtungszeitraum verstarben 59 Studienteilnehmer. Die Gesamtsterblichkeit war signifikant höher unter jenen Studienteilnehmern mit einem niedrigen TSH-Wert <,5 mu/l. In dieser Gruppe war der Anteil von Sterbefällen aufgrund kardiovaskulärer Ursachen signifikant erhöht. G Ältere Patienten mit einer subklinischen Hyperthyreose (niedrigem Serum-TSH) hatten im 5-Jahres-Follow-up einen Überlebensnachteil. Parle et al., Lancet 21; 358:

36 B: In der Perimenopause und Menopause 36 Bei niedrigem TSH im höheren Lebensalter steigt die kardiovaskuläre Mortalität N = Kardiovaskulärer Tod Gesamtüberleben Overall survival (%) Years of follow-up Thyrotropin (mu/l) < > Survival from circulatory disease (%) Thyrotropin (mu/l) < > Years of follow-up Parle et al., Lancet 21; 358:

37 B: In der Perimenopause und Menopause 37 Im höheren Lebensalter gilt: Nutzen-/Risiken- Abwägung einer Hypothyreose-Therapie Kognitive Funktionsstörungen und subklinische Hypothyreose Risiko + Razvi et al. 25 Roberts et al. 26 Lindeman et al Bemben et al Jahre Vermindertes Risiko für kognitive Funktionsstörungen durch Nichtbehandlung einer subklinischen Hypothyreose + Gussekloo et al. 24 Kardiovaskuläre Erkrankungen und subklinische Hypothyreose Risiko + Walsh et al. 25 Hak et al. 2 Imaizumi et al. 24 Knetny et al. 24 Parle et al. 21 Rodondi et al. 25 Capolla et al Jahre Vermindertes Risiko kardiovaskulärer Erkrankungen durch Nichtbehandlung einer subklinischen Hypothyreose + Gussekloo et al. 24 Abbildungen modifiziert nach: Biondi, Cooper; Endocr Rev. 28 Feb; 29(1): Epub 27 Nov 8.

38 Zusammenfassung: Menopause B: In der Perimenopause und Menopause Schilddrüsenerkrankungen können in der Menopause oligo-/monosymptomatisch sein. 2. Beim älteren Patienten ist zu beachten: G die latente Hyperthyreose muss früher, G die latente Hypothyreose muss später im Vergleich zu jüngeren Erwachsenen therapiert werden.

39 Exkurs: Fazit und Alternativen für eine Hormonersatztherapie B: In der Perimenopause und Menopause 39 Fazit: Bei klimakterischen Beschwerden eine Ersatztherapie mit weiblichen Sexualhormonen (HT) erwägen Alternative Therapieoptionen* bei älteren Frauen oder HT-Kontraindikation: SSRI: Citalopram, Escitalopram Fluoxetin, Paroxitin (nicht bei einer Tamoxifen-Therapie) SNRI: Venlafaxin Gabapentin, Pregabalin Clonidin * Die Therapieentscheidung erfolgt individuell nach Patientenfall. Es sind die jeweilig gültigen Fachinformationen zu beachten.

40 Danke für die Aufmerksamkeit B: In der Perimenopause und Menopause 4 Noch Fragen? PD Dr. med. Beate Quadbeck Praxis für Endokrinologie Düsseldorf Kontakt@endokrinologie-duesseldorf.com