Häufigkeit und Erregerspektrum von Pneumonien nach Thoraxtrauma

Größe: px

Ab Seite anzeigen:

Download "Häufigkeit und Erregerspektrum von Pneumonien nach Thoraxtrauma"

Bernt Fertig
vor 5 Jahren
Abrufe

1 17. Kongress der DIVI, , Leipzig Symposium Thoraxtrauma Aktuelle Therapiekonzepte Häufigkeit und Erregerspektrum von Pneumonien nach Thoraxtrauma Sebastian Wutzler Direktor: Prof. Dr. med. I. Marzi Universitätsklinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt / Main

2 Hintergrund Thoraxtrauma häufig beim Polytrauma AIS Thorax 3 in 45,5 % der Fälle (MAIS 3+; n = 79,753) TraumaRegister DGU, Jahresbericht 2017

3 Thoraxtrauma führt zu Hintergrund Erhöhter Morbidität und Letalität Verlängerter Beatmungsdauer Erhöhter ARDS-Rate Erhöhte Rate an Pneumonien Letalität Thoraxtrauma: 15,5 % 77% bei Schock und schwerem SHT (GCS 3-4) Keel Curr Opin Crit Care 2007; Erhard Unfallchirurg 1998; Hoydt J Trauma 1993; Maier Eur J Trauma Emerg Surg; 2009; Gavelli Eur Radiol 2002

4 Basisdaten Literatur Ca. 8% penetrierend, 70-80% Verkehrsunfälle 85-90% der schweren Thoraxverletzungen ohne OP therapierbar Risikofaktoren: SHT, Abdominaltrauma, Alter, penetrierende Verletzung, > 5 Rippen frakturiert Vergleich Polytrauma ohne Thoraxtrauma: Ø Beatmungsdauer 2 vs. 8 Tage Waydhas Unfallchirurg 2006, Kulshrestha J Trauma 2004

5 Verletzungen nach Thoraxtrauma Chrysou et al., Scand J of Trauma Resusc Emerg Med 2017 Kulshrestha et al., J Trauma 2004

6 Nativradiologische Diagnostik Normalbefund Massive re. Kontusion

7 MSCT Pneumothorax Normalbefund Kontusionsherd Erguss Dystelektase, Atelektase

8 Stumpf/penetrierend Störmann et al., Eur J Trauma Emerg Surg, 2016.

9 Respiratorische Komplikationen Tag 1 post-trauma Tag 9 post-trauma

10 Hintergrund Referenzdaten zu respiratorischen Komplikationen? Wie vergleicht man Therapieregimes?

11 Beispiel Schwenkbett-Therapie Wutzler et al., Eur J Trauma Emerg Surg, 2017

12 Datenlage zur Pneumonie 5.4 pro 1000 days on mechanical ventilation (alle ICUs) National S3 Guideline on VAP/HAP, AWMF 20/13 Studien an Trauma-Kollektiven: 25 % (Wutzler et al. 2016) 59 % (Rubano et al. 2015) 11-33% (Mohr et al. 2014) Sehr heterogene Kollektive! Wutzler et al. Eur J Trauma Emerg Surg 2017; Rubano et al. J Trauma Acute Care Surg 2015; Mohr et al. J Crit Care 2014

13 Risiko für VAP National S3 Guideline on VAP/HAP, AWMF 20/13

14 Chirurgische/Innere ICU

15 Therapieoptionen bei Thoraxtrauma Antibiose? Early weaning? Lungenprotektive Beatmung? Schenkbett/Lagerungstherapie? Damage Control? NIV?

16 Studienziel Analyse der: Beatmungsdauer, ICU-Tage, LOS Rate, Art und Zeitpunkt von respiratorischen Kompl. Mikrobiologische Ergebnisse Outcome von Polytraumapatienten mit schwerem Thoraxtrauma

17 Studiendesign Retrospektive Analyse 6 Universitätskliniken (DIVI Sektion Trauma) Traumaregisterdaten + 12 ausgewählte resp. Parameter Alter 18 Primärzuweisungen Abbreviated Injury Scale (AIS) Thorax 3 Zeitraum Min. 1 Tag ICU

18 Studienkollektiv n = 1,162; 48.4 ± 18.7 Jahre; 76.2 % männlich ISS 27.5 ± 12.6 Krankenhausletalität 8.9 %, SMR (RISC II): ( ) ICU 10.5 ± 12.7 Tage; 3,6 % penetrierende Verletzung

19 Verletzungsmuster AIS Mittelwerte (1-6 Punkte): Kopf/Hals: 1,8 ± 1,8 Gesicht: 0,4 ± 0,9 Thorax: 3,6 ±0,8 Abdomen: 1,0 ± 1,4 Extremitäten: 1,7 ± 1,4 Weichteile: 0,3 ± 0,6

20 Pneumonie nach CPIS 308/1.119 = 27,5% davon 24,5 % hospital aquired im beatmungsfreien Intervall 42,1% VAP mit early onset bis Tag 4 33,4% VAP mit late onset ab Tag 5 Reintubationsrate bei Pneumonie 17,9 %

21 Unterschiede Epidemiologie Pneumonie - Pneumonie + p Wert n ISS (pts.) 25,4 32,6 < 0,001 Alter (Jahre) 47,5 51,3 0,002 Männlich (%) 74,4 80,8 0,028

22 Unterschiede klinischer Verlauf Pneumonie - Pneumonie + p Wert LOS (Tage) 16,3 29,1 < 0,001 ICU (Tage) 6,3 21,8 < 0,001 Beatmung (h) 114,9 368,9 < 0,001 BAL (%) 4,9 79,5 < 0,001 Tracheotomie (%) 4,6 44,8 < 0,001 Reintubation (%) 2,5 17,9 < 0,001

23 Unterschiede Outcome Pneumonie - Pneumonie + p Wert Krankenhausletalität (%) 7,9 10,1 0,30 GOS 5 (4-5) 4 (3-5) < 0,001 E beatmet (%) 2,2 17,3 < 0,001 ECMO (%) 0,4 0,0 1,0 Schlechtester Horovitz < 0,001 Aspiration (%) 3,3 21,1 < 0,001

24 Keimspektrum 102 x kein Keimnachweis 188 mind. 1 Keim in BAL nachgewiesen 88 x 2 Keime nachgewiesen 34 x 3 o. mehr Keime nachgewiesen

25 Keimspektrum (n = 310) Pathogen n Staph. aureus 56 (18,1%) E. coli 45 (14,5%) Klebsiellen 38 (12,3%) Candida 31 (19,0%) Häm. influenza 29 (9,4%) Pseudomonas 21 (6,8%) Enterobacter 21 (6,8%) Streptokokken 16 (5,2%) Serratia 14 (4,5%) Pneumokokken 9 (2,9%) Proteus 9 (2,9%) n < 9: Enterokokkus, Neisseria, Anaerobier, Aspergillus, Citrobacter, Herpes, Acinetobacter, Morganella, Havnia

26 Ergebnisse Pneumonie vs. ISS * 40 * % ISS (pts.) Rates of pneumonia (%) versus Injury Severity Score (pts.) in trauma patients with chest injury (AIS Thorax 3), 95% CI are shown, p overall < 0.001; * = significant increase to left datapoint

27 Ergebnisse Pneumonia vs. time on ventilation * 60 % <= >192 h on mechanical ventilation Rates of pneumonia (%) versus time on mechanical ventilation (h), 95% CI are shown, p overall < 0.001; * = significant increase to left datapoint

Keimspektrum (BAL 79,5%!!!) Isolated Pathogens in Bronchoalveolar Lavages Name n (%) Type Enterobacter species 121 (36.4) Gram-negative Escherichia coli Klebsiella pneumonia Serratia species 46 (13.

28 Keimspektrum (BAL 79,5%!!!) Isolated Pathogens in Bronchoalveolar Lavages Name n (%) Type Enterobacter species 121 (36.4) Gram-negative Escherichia coli Klebsiella pneumonia Serratia species 46 (13.9) 38 (11.5) 14 (4.2) Staphylococcus aureus 60 (18.1) Gram-positive Candida species 36 (10.8) Fungus Haemophilus influenza 29 (8.7) Gram-negative Pseudomonas species 22 (6.6) Gram-negative Isolated pathogens in qualitative bronchoalveolar lavages from patients that suffered from pneumonia during intensive care treatment; pathogens wit n < 10: Streptococcus, Dahlhoff et. al, Dtsch. Ärzteblatt 2013 Enterococcus, Neisseria, Aspergillus, Anaerobic, Citrobacter, Proteus, Herpes, Acinetobacter, Morganella, Pneumococcus, Havnia

29 Diagnostik Dahlhoff et. al, Dtsch. Ärzteblatt 2013

30 Diagnostik Verdacht: Therapierelevant ist Verdachtsdiagnose! Neues/progredientes Infiltrat + (2 von 3) Leukozyten > o. < 4.000/µl Fieber > 38,3 Purulentes Sekret

31 Antibiose? Dahlhoff et. al, Dtsch. Ärzteblatt 2013

32 Deeskalation Dahlhoff et. al, Dtsch. Ärzteblatt 2013

33 Mutivariate Analyse Variable Odds ratio 95 % CI p value Aspiration < Age (per year) Mechanical ventilation (per h) < Female gender < Odds ratios for parameters that showed independent association with the occurrence of pneumonia in multivariate analysis; parameters without significant association were: ISS, AIS Thorax = 4, AIS Thorax = 5, blunt/penetrating trauma mechanism, pulmonary comorbidities

34 Limitationen Retrospektives Design Kein standardisierter Behandlungsalgorithmus Definition von Respiratorischen Komplikationen BALF-Gewinnung nicht standardisiert

35 Zusammenfassung 27.5 % der Patienten mit AIS Thorax 3 entwickeln eine Pneumonie Hauptsächlich VAP, Risiko steigt extrem ab Tag 6-7 Nur 80% der Patienten bekommen BAL Gram-neg. häufigste Keime, dann Staph. aureus

36 Schlussfolgerung Benchmark data zum Therapievergleich Early weaning / fast track extubation wenn möglich Pneumonie hochrelevant für Outcome von Intensivpatienten mit Thoraxtrauma!

37 Vielen Dank für die Aufmerksamkeit!

Ähnliche Dokumente

Epidemiologische Entwicklungen und altersabhängige Besonderheiten

Epidemiologische Entwicklungen und altersabhängige Besonderheiten Eine Analyse aus dem TraumaRegister DGU Rolf Lefering Institute for Research in Operative Medicine (IFOM) University Witten/Herdecke Cologne,