THEMENFELDBERICHT PRÄVENTION 2018 GESUNDHEIT IM KLEINKIND- UND VORSCHULALTER

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1 IMPRESSUM Herausgeber: Region Hannover Fachbereich Jugend Team Sozialpädiatrie und Jugendmedizin Team Zahnärztlicher Dienst und Jugendzahnpflege Autorinnen: Susanne Bantel, MPH Dr. Andrea Wünsch, MPH Dr. Eva Richter-Niebuhr, M.S.P. Redaktion und Layout: Sven Hager Kontakt: Susanne Bantel Tel.: 0511/ Titelfoto: Picture-Factory-Adobe.Stock.com Fotos: Region Hannover, Team Medienservice, Claus Kirsch Ralf Orlowski, freier Fotograf luxuz. / photocase.com, suze / photocase.com, Fotofreundin - stock.adobe.com, kallejipp / photocase.com, Minerva Studio - stock.adobe.com, luxuz. / photocase.com, yuryimaging - stock.adobe.com, designritter / photocase.com, Stockwerk-Fotodesign -stock.adobe.com, Andrey Stratilatov - stock.adobe.com, Picture-factory -stock.adobe.com, skyla80 / photocase.com, pictworks - stock.adobe.com, fotoperle - stock.adobe.com, elisabetta figus - stock.adobe.com, Tanja - stock.adobe.com Gestaltung & Druck: Region Hannover, Team Medienservice THEMENFELDBERICHT PRÄVENTION 2018 GESUNDHEIT IM KLEINKIND- UND VORSCHULALTER Ergebnisse Schuleingangsuntersuchungen, Kita-Konzept und Zahngesundheit Druck: Region Hannover, Team Medienservice gedruckt auf 100 % Recyclingpapier Stand: März 2018 Der Bericht ist unter als Download verfügbar.

2 Vorwort Mit diesem Bericht präsentieren wir die zentralen Untersuchungsergebnisse aus den Schuleingangsuntersuchungen der Einschulungsjahrgänge 2015/16 bis 2017/18 und stellen zudem die Ergebnisse der zahnärztlichen Untersuchungen des Teams Zahnärztlicher Dienst und Jugendzahnpflege in den Kindertagesstätten der Region Hannover dar. Wie bereits der vorhergehende Band (Schuleingangsuntersuchung, Band I, 2014) verweisen auch die Ergebnisse dieses Berichts auf einen höheren Unterstützungsbedarf von Kindern aus bildungsfernen und sozial benachteiligten Familien. Mit dem Ziel, Kinder mit erhöhten Unterstützungsbedarfen möglichst frühzeitig zu identifizieren und individuelle Förderung zu ermöglichen, entwickelte der Fachbereich Jugend der Region Hannover in 2014 ein interdisziplinäres Konzept zur Entwicklungsförderung von Kindern in Kindertageseinrichtungen, das Sozialpädiatrische Kita-Konzept. Dieses Konzept ist fester Baustein der Frühen Hilfen Frühen Chancen der Region Hannover. Ein besonderer Vorteil für die Umsetzung des Konzeptes in der Region Hannover ist, dass neben dem Allgemeinen Sozialen Dienst (ASD), dem Team Tagesbetreuung für Kinder und den Familien- und Erziehungsberatungsstellen (FEBs) auch die Sozialpädiatrie und Jugendmedizin und das Team Zahnärztlicher Dienst und Jugendzahnpflege im Fachbereich Jugend verortet sind. Mit dem Koordinierungszentrum der Frühen Hilfen-Frühen Chancen verfolgt die Region Hannover das strategische Ziel einer Verbesserung der Bildungs- und Teilhabechancen aller Kinder. Aufgrund des engen Zusammenhangs zwischen sozialer Lage der Familie und der (gesundheitlichen) Entwicklung des Kindes ist es wichtig, Schwerpunkte bedarfsorientiert auf der Grundlage von Sozialindikatoren zu ermitteln und frühzeitige, individuelle und passgenaue Hilfen zu vermitteln. Dafür ist eine enge Vernetzung der verschiedenen Fachdienste auf lokaler und übergeordneter Ebene erforderlich. Die Auswertungen der Schuleingangsuntersuchungen, der zahnärztlichen Untersuchungen und des Kita-Konzepts bilden eine wichtige Grundlage, um die Wirksamkeit dieses interdisziplinären Vorgehens weiter zu entwickeln und zu überprüfen. Erwin Jordan Dezernent für Soziale Infrastruktur, Region Hannover

3 Inhaltsverzeichnis 1. Einleitung Hintergrund und Zielsetzung des Berichts Einordnung in das Zielsystem der Region Hannover 5 2. Schuleingangsuntersuchung Zusammenfassung der Ergebnisse aus Band I (2014) Gesetzliche Grundlage und Ablauf der Schuleingangsuntersuchung Methodik der Schuleingangsuntersuchung Das Sozialpädiatrische Entwicklungsscreening für Schuleingangsuntersuchungen SOPESS Methodik der statistischen Auswertungen Ergebnisse der Einschulungsjahrgänge 2015/ / Sprache und Sprechen Selektive Aufmerksamkeit Zahlen- und Mengenvorwissen Visuelles Wahrnehmen und Schlussfolgern Visuomotorik Körperkoordination Sehen und Hören Einflussfaktoren auf die kindliche Entwicklung Zusammenfassung und Fazit aus den Schuleingangsuntersuchungen Das Sozialpädiatrische Kita-Konzept ein Baustein der Frühen Hilfen Frühen Chancen Gesetzliche Grundlage und Zielsetzung des Kita-Konzepts Methodik des Kita-Konzepts Entwicklungsbeurteilung und Dokumentation (EBD) Angebote im Rahmen des interdisziplinären Konzeptes Erste Ergebnisse aus dem Kita-Konzept Zusammenfassung und Fazit aus dem Kita-Konzept Schuleingangsuntersuchungen und Kita-Konzept: Fazit und Handlungsempfehlungen 49

4 5. Zahngesundheit von Kindern im Vorschulalter Ergebnisse der zahnärztlichen Untersuchungen in Kindertageseinrichtungen Gesetzliche und strukturelle Grundlagen der Gruppenprophylaxe Umsetzung der Gruppenprophylaxe in der Region Hannover Team Zahnärztlicher Dienst und Jugendzahnpflege Zahnärztliche Untersuchungen Umsetzung der Gruppenprophylaxe durch die Prophylaxefachkräfte Besondere Prophylaxe- und Informationsveranstaltungen Zahngesundheit im Milchgebiss Das Milchgebiss Aufbau und Bedeutung Kariesentstehung Kariesprophylaxe Mundhygieneempfehlungen für Säuglinge, Klein- und Vorschulkinder Entwicklung der Zahngesundheit bei Kindern in Deutschland Ablauf und Struktur der zahnärztlichen Untersuchungen Information der Eltern vor der Untersuchung Befunddokumentation und Datenauswertung Elternmitteilungen zum Untersuchungsbefund Ergebnisse der zahnärztlichen Untersuchungen Grundlagen und Methodik der Befunderhebung und Datenauswertung Zahnärztliche Untersuchungen in Kindertageseinrichtungen Hinweise zur Dateninterpretation Zahnärztliche Befunde bei Drei- bis Sechsjährigen Zahnärztliche Befunde bei Dreijährigen Ergebnisse eines Längsschnittvergleichs zur Zahngesundheit von Dreijährigen Veränderung der Zahngesundheit mit zunehmendem Alter Zahnärztliche Befunde bei Sechsjährigen Zahnärztliche Befunde der Krippenkinder Zusammenfassung und Analyse der Ergebnisse Umsetzung der Gruppenprophylaxe durch die Prophylaxefachkräfte Durchführung gruppenprophylaktischer Maßnahmen in Kindertagesstätten Zahnpflege in Kindertagesstätten Zahngesundheit: Fazit und Handlungsempfehlungen Literatur Tabellen- und Abbildungsverzeichnis Anhang 86

5 1. Einleitung 1.1. Hintergrund und Zielsetzung des Berichts Bereits 2014 hat die Region Hannover den ersten Band zu den Ergebnissen der Schuleingangsuntersuchungen veröffentlicht. Der vorliegende Bericht baut auf dem ersten Bericht auf, ist jedoch umfassender. Neben der Gesundheit und dem Entwicklungsstand von Kindern zum Zeitpunkt der Schuleingangsuntersuchung ist die gesundheitliche Entwicklung von Kindergartenkindern Gegenstand des Berichts. Zudem wird im Kapitel 5 über die Zahngesundheit von Kindern im Vorschulalter berichtet. Damit sind erstmalig Berichtsinhalte der Teams Sozialpädiatrie / Jugendmedizin und Zahngesundheit in einem Bericht dargestellt. Die Region Hannover strebt eine ganzheitliche Betrachtung von Arbeitsbereichen des Fachbereichs Jugend an. Das Ziel ist deshalb der Ausbau einer gemeinsamen Berichterstattung verschiedener (Fach-)Teams zu einem bestimmten Themenfeld. Der vorliegende Bericht ist dem Themenfeld Prävention zugeordnet. Die regelmäßige Berichterstattung zu Daten der Kindergesundheit ermöglicht den Leistungsträgern der Jugendhilfe sowie den öffentlichen Verantwortungsträgern der 21 Städte und Gemeinden in der Region Hannover, Unterstützungsbedarfe im eigenen Umfeld zu erkennen und entsprechende präventive Leistungen und Maßnahmen zur Entwicklungsförderung der Kinder vor Ort anzubieten. Hierzu wurden im letzten Bericht konkrete Handlungsempfehlungen aufgezeigt, deren Umsetzung durch das Kita-Konzept im Rahmen der Frühen Hilfen jetzt erfolgt. Dieses Konzept wird ausführlich beschrieben und erste Ergebnisse werden berichtet. Um zu einer verbesserten Standardisierung und Validierung beizutragen, wurde das neue sozialpädiatrische Entwicklungsscreening für Schuleingangsuntersuchungen (SOPESS) implementiert. Mithilfe von SOPESS ist es möglich, differenzierte und gesicherte Aussagen zu den schulischen Vorläuferfähigkeiten zu machen. Der Einsatz von SOPESS gewährleistet außerdem eine bessere Vergleichbarkeit der Schulanfängerkohorte der Region Hannover mit anderen Bundesländern, da SOPESS inzwischen in mehreren Bundesländern zum Einsatz kommt. Zudem hat sich die Zielsetzung der Schuleingangsuntersuchung im Zuge der Inklusion geändert. Zusätzlich zur Feststellung der Schulfähigkeit eines Kinders liegt der Fokus vermehrt auf der Identifikation möglicher und geeigneter Unterstützungs- und Fördermaßnahmen, die ein Kind für einen guten Schulstart benötigt.

6 Einordnung in das Zielsystem der Region Hannover Die Verwaltung der Region Hannover hat 2010 strategische Ziele festgelegt. Auf der darunterliegenden Ebene werden derzeit in der Verwaltung die strategischen Ziele in Handlungsfelder mit Handlungsschwerpunkten überführt, um die Umsetzung auf Dezernatsebene zu konkretisieren. Dabei haben die folgenden Handlungsfelder besondere Bedeutung für das in diesem Bericht dargestellte Themenfeld: Eine qualitativ hochwertige Gesundheit der Bevölkerung nachhaltig sichern Kinder und ihre Eltern stärken Jugendliche und junge Erwachsene bei der Verselbständigung unterstützen Inklusion von Menschen mit Behinderung fördern Armutsfolgen mildern Unterstützung von Familien durch Präventive Ansätze Früher Hilfen Strategische Ziele der Region Hannover Unser Anspruch Wir gehören zu den Gewinnern des demographischen Wandels. Wir sind das Modell für Stadtregionen in Deutschland. Wir erhalten die öffentliche Steuerungsfähigkeit. Strategische Ziele Vorbildregion für Klimaschutz und nachhaltiges Handeln Gesellschaftliche Teilhabe und unterschiedliche Lebensentwürfe ermöglichen Bildungschancen und Bildungsniveau erhöhen Beschäftigung und Wertschöpfung sichern und erhöhen Finanzielle Handlungsfähigkeit sichern Öffentliche Daseinsvorsorge sichern Dienstleistungsqualität stärken Regionspräsident Abb.1: Strategische Ziele der Region Hannover, Fachbereich Jugend Region Hannover

7 6 Für das in diesem Bericht dargestellte Thema Prävention haben die Handlungsfelder Qualitativ hochwertige Gesundheit der Bevölkerung nachhaltig sichern sowie Unterstützung von Kindern und Familien durch präventive Ansätze Früher Hilfen besondere Bedeutung. Auf der strategischen Ebene der Region Hannover tragen die hier beschriebenen Leistungen insbesondere zu den folgenden Zielen bei: Gesellschaftliche Teilhabe und unterschiedliche Lebensentwürfe für alle ermöglichen Bildungschancen und Bildungsniveau geschlechtergerecht erhöhen Dienstleistungsqualität stärken Den Handlungsfeldern sind Produkte mit konkreten Produktzielen zugeordnet, die die strategischen Zielvorgaben weiter operationalisieren. Die hier beschriebenen Leistungsbereiche werden innerhalb der Verwaltung durch das Produkt Kinder- und Jugendgesundheit abgebildet. Die Produktzieldefinitionen auf Kennzahlenbasis werden für den Haushalt 2019 derzeit entwickelt. Die Bewertung der Zielerreichung wird im Themenfeldbericht 2020 berücksichtigt, der das Jahr 2019 rückblickend betrachtet. Folgende Ziele, auf die in diesem Bericht Bezug genommen wird, wurden auf Kennzahlenbasis für das Team Sozialpädiatrie und Jugendmedizin entwickelt: Individuelle Förderbedarfe werden im Rahmen der Schuleingangsuntersuchungen, der Sprachförderuntersuchungen ein Jahr vor Schulbeginn und des Sozialpädiatrischen Kita-Konzepts erkannt. Alle Kinder mit Förderbedarfen, die anhand des EBD-Screenings in Kitas identifiziert wurden, erhalten Fördermaßnahmen. Die Bewertung der Zielerreichung wird in diesem Bericht berücksichtigt.

8 7 2. Schuleingangsuntersuchung 2.1. Zusammenfassung der Ergebnisse aus Band I (2014) Band I präsentierte als Ergebnisse der Schuleingangsuntersuchungen Befunde zur Motorik, Sprache, zur visuellen und auditiven Wahrnehmung, zum Verhalten und zum Körpergewicht. Statistische Auswertungen zeigten Zusammenhänge der Befunde mit bestimmten Faktoren wie Bildungsgrad, Geschlecht, Dauer des Kindergartenbesuches und Migrationshintergrund. Die deskriptive Datenauswertung aus den erhobenen Befunden gab Aufschluss darüber, dass bei Kindern aus bildungsfernen Elternhäusern i.d.r ein erhöhter Unterstützungsbedarf besteht. Bei Kindern aus Familien mit einem mittleren oder höheren Bildungsgrad stellt sich das nicht so dar. Deutlich erkennbar ist, dass der Besuch eines Kindergartens von 3 bzw. mehr als 2 Jahren positive Entwicklungen ermöglicht und zu einer Verbesserung der Chancengleichheit für Kinder beiträgt. Als Konsequenz aus den Ergebnissen wurde eine verstärkte Fokussierung des Kinder- und jugendärztlichen Teams auf ihre Beratungstätigkeit in sozioökonomisch schwachen Stadtteilen, insbesondere jedoch eine niederschwellige frühzeitige Beratung und Untersuchung (pädiatrische Entwicklungsdiagnostik) bereits im Kindergartenalter empfohlen. Als wünschenswert wurde eine Intensivierung der Kooperation des Kinder- und jugendärztlichen Teams mit den ErzieherInnen der Kindertageseinrichtungen erachtet. Aus diesen Empfehlungen hat das Team Sozialpädiatrie und Jugendmedizin seit 2014/15 ein Kindergartenkonzept als Baustein der Frühen Hilfen Frühen Chancen der Region Hannover initiiert. In mittlerweile 8 Kommunen wird das Konzept der Entwicklungsbeobachtung und Dokumentation (EBD) in Kindertagesstätten umgesetzt. Erste Ergebnisse werden in diesem Band vorgestellt.

9 Gesetzliche Grundlage und Ablauf der Schuleingangsuntersuchung Die Schuleingangsuntersuchung basiert auf dem Niedersächsischen Gesetz über den Öffentlichen Gesundheitsdienst ( 5 NGöGD) und wird in der Region Hannover vom Team Sozialpädiatrie und Jugendmedizin des Fachbereichs Jugend wahrgenommen. Jeweils eine Ärztin und eine Assistentin (in der Regel medizinische Fachangestelle), die sich auf drei Regionalteams (Zentrale Aufgaben/Süd, Nordwest und Ost) und 13 Standorte in der Region Hannover verteilen, nehmen die kinder- und jugendärztlichen Aufgaben des öffentlichen Gesundheitsdienstes vom Kleinkindalter bis zum Schulabgang wahr. Kinder mit Einschränkungen und sonderpädagogischer Unterstützung werden von der Sozialmedizin und Teilhabeplanung der Region Hannover untersucht. Das sind jährlich ca Kinder von insgesamt mehr als schulpflichtig werdenden Kindern. Die Aufgaben der Sozialmedizin und Teilhabeplanung im Kinderbereich bestehen im Wesentlichen in der Beratung und Begutachtung zu Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft und Hilfe zur Schulbildung. Hierunter fallen Maßnahmen wie Schulassistenzen, Hausfrühförderung sowie die heilpädagogische Förderung in Krippe, integrativem oder heilpädagogischem Kindergarten und ein Bestandteil der Begutachtung für Sprachheilkindergartenplätze. Zum Aufgabenspektrum der Sozialpädiatrie und Jugendmedizin der Region Hannover gehören neben der Schuleingangsuntersuchung u. a. die Untersuchung von Sprachförderkindern, Impfprävention und Durchführung von Impfungen, Ersatz-Früherkennungsuntersuchungen, die Belehrung an weiterführenden Schulen nach dem Infektionsschutzgesetz, die Gesundheitsförderung und Suchtprävention. Die Schuleingangsuntersuchung ist durch deren verpflichtende Teilnahme eine Vollerhebung aller schulpflichtig werdenden Kinder. Der Schwerpunkt der Untersuchung liegt auf der Prüfung von schulisch relevanten Fähigkeiten. Dazu gehören eine körperliche Untersuchung, ein Seh- und Hörtest und Tests zur Erfassung des allgemeinen Entwicklungsstands eines Kindes in den Bereichen Sprache, Kognition, Wahrnehmung und Verarbeitung, Motorik und Verhalten. Auffälligkeiten in diesen Bereichen können bei der Bewältigung schulischer Anforderungen Probleme bereiten. Aber auch die Erfassung chronischer Erkrankungen, wie z. B. Asthma oder Allergien sind wichtig, um die Schulen im Umgang mit diesen Kindern zu beraten.

10 Methodik der Schuleingangsuntersuchung In der Region Hannover wird die Schuleingangsuntersuchung genauso wie in 28 anderen niedersächsischen Kommunen nach den standardisierten Untersuchungsrichtlinien von SOPHIA (Sozialpädiatrisches Programm Hannover Jugendärztliche Aufgaben) durchgeführt. Das standardisierte Untersuchungsmodell SOPHIA wurde von 1981 bis 1983 durch eine Arbeitsgruppe der Abteilung Epidemiologie und Sozialmedizin der Medizinischen Hochschule Hannover und der Abteilung Jugendgesundheitspflege des Gesundheitsamts der Landeshauptstadt Hannover entwickelt. Die Untersuchungs- und Qualitätsstandards werden im Rahmen der SOPHIA Anwendergemeinschaft seitdem stetig weiterentwickelt und optimiert. Die Schuleingangsuntersuchung wird somit nach standardisierten, für alle Untersucher verbindlichen aktuellen Richtlinien durchgeführt und dokumentiert Das Sozialpädiatrische Entwicklungsscreening für Schuleingangsuntersuchungen SOPESS Seit dem Einschulungsjahrgang 2015/16 setzt die Region Hannover das sozialpädiatrische Entwicklungsscreening für Schuleingangsuntersuchungen SOPESS ein, das vom Zentrum für klinische Psychologie und Rehabilitation der Universität Bremen und dem Landesinstitut für Gesundheit und Arbeit des Landes Nordrhein-Westfalen (heute Landeszentrum Gesundheit Nordrhein-Westfalen) entwickelt wurde (vgl. Petermann, Daseking et.al. 2009). Die Entwicklung des Testverfahrens beruht auf einer Normierungsstichprobe von Kindern (vgl. Daseking, Petermann et. al. 2009). Seit 2009 wird SOPESS in Nordrhein-Westfahlen umgesetzt und ist mittlerweile in 11 Bundesländern fester Bestandteil der Schuleingangsuntersuchung. In die Arbeitsrichtlinien des SOPHIA-Anwenderkreises, nach denen die Region Hannover ihre Schuleingangsuntersuchung durchführt und dokumentiert, wurden die testpsychologischen Elemente des SOPESS-Verfahrens integriert und stehen den Anwendern optional zur Verfügung. Die Region Hannover hat sich dazu entschlossen, das gesamte SOPESS-Testverfahren als festen Bestandteil der schulärztlichen Untersuchung anzuwenden. Die Begründung für die Einführung des neuen Screeningverfahrens basiert auf folgenden Argumenten:

11 10 Erfassung basaler Fähigkeiten, die sich auf das Erlernen von Lesen, Schreiben und Rechnen auswirken (sogenannte schulische Vorläuferfähigkeiten) durch eine Studie wurde die Prognosequalität bzw. Vorhersage schulischer Lernstörungen überprüft (Überprüfung des Verfahrens erfolgte durch Testung von Grundschulkindern der 2. Klassen) und eine hohe Korrelation der SOPESS-Ergebnisse zu der schulischen Leistung bestätigt (vgl. Daseking, Petermann 2011) der Fokus liegt auf der Sprachentwicklung unter Berücksichtigung der Erstsprache und den kognitiven schulischen Vorläuferfähigkeiten das Verfahren differenziert im unteren Leistungsspektrum und identifiziert damit sicher Risikokinder das Verfahren entspricht mit seiner hohen Reliabilität, Validität und Standardisierung dem aktuellen Forschungsstand (zur messtechnischen Güte von SOPESS vgl. Petermann, Daseking et.al. 2009, S. 39ff.) verbesserte Datenqualität, da Untersuchervarianzen durch erhöhte Standardisierung aufgrund festgelegter Punkteskalen nahezu ausgeschlossen werden können ein geschütztes Testverfahren, d.h. es kann nicht frei erworben werden kindgerechte, geschlechtsneutrale und ansprechende Materialien, die eine ökonomische Durchführung ermöglichen bessere Vergleichbarkeit der Ergebnisse mit anderen SOPESS-Anwendern auf Landesaber auch auf Bundesebene Das Verfahren erfasst basale Fähigkeiten, sogenannte schulische Vorläuferfähigkeiten, die sich auf das Erlernen von Lesen, Schreiben und Rechnen auswirken. Diese schulrelevanten Fähigkeiten werden durch verschiedene Untertests erfasst, die sich auf folgende Merkmalsbereiche beziehen:

12 11 Tabelle 1: Beschreibung der Merkmalsbereiche von SOPESS (nach Daseking et al. 2009) Merkmalsbereich Erfasste Kompetenzen Schulrelevanz Untertest Visuomotorik Graphomotorische Leistung Augen-Hand-Koordination Feinmotorische Bewegungskoordination Kraftdosierung visuelle Perzeptionsfähigkeit visuelles Abscannen Arbeitsgeschwindigkeit Selektive Aufmerksamkeit Zahlen- und Mengenvorwissen Visuelles Wahrnehmen und Schlussfolgern Sprache und Sprechen kurzfristige Aufmerksamkeitsfokussierung Konzentrationsfähigkeit Impulshemmung visuelles Abscannen Zahlenwissen, Eins-zu-Eins-Zuordnung Automatische Mengenerfassung schneller Mengenvergleich Erkennen von Zusammenhängen u. Regeln Analyse feinstruktureller visueller Reize Form und Größenerfassung Problemlösestrategien Bildung von Kategorien und Analogien sprachunabhängiges, induktives Denken Sprachverständnis grammatikalische Strukturen phonologisches Arbeitsgedächtnis Körperkoordination Gleichgewichtsleistungen Ausdauer, Ermüdbarkeit, Kraftdosierung, assoziierte Mitbewegungen, Bewegungsplanung und -geschwindigkeit Stifthaltung und Stiftführung Buchstaben / Zahlen erkennen und schreiben lernen von der Tafel / Buch abschreiben Grundfähigkeit für alle schulischen Lernprozesse und kognitiven Anforderungen in der Schule Prädiktoren für den Rechenerwerb Basale Grundlage für den Erwerb schulischer Fertigkeiten Grundvoraussetzung für die aktive Teilhabe am Unterricht Prädiktoren für den Erwerb der Schriftsprache Soziale Integration, gesundheitliche Aspekte Einzeichnen geometrischer Formen (LKW) Abzeichnen von Zelt und Pfeil Gesichter durchstreichen Zählen Simultanerfassung Mengenvergleich Matrizenaufgabe Präposition Pluralbildung Pseudowörter Artikulation Seitliches Hinund Herspringen in 10 sec. Die insgesamt 12 Untertests werden zum Teil von den medizinischen Fachangestellten und zum Teil von den Ärztinnen des Teams durchgeführt. Die Ergebnisse der Untertests werden anhand einer Punkteskala erfasst. Die Punktwerte der einzelnen Untertests werden zu den Kategorien unauffällig, grenzwertig auffällig und auffällig zusammengefasst. Aufgrund des seit 2014 neu eingeführten Entwicklungsscreenings SOPESS sind die hier vorgestellten Ergebnisse nicht mit den Ergebnissen aus Band I (2014) zu vergleichen.

13 Methodik der statistischen Auswertungen Die Datenauswertung erfolgte anhand des Statistikprogramms SPSS (Statistical Package for Social Science) Version 2.2. Der Datensatz setzt sich aus den drei Einschulungsjahrgängen 2015/16 bis 2017/18 zusammen und umfasst die Daten von insgesamt untersuchten Kindern. Für die einzelnen Auswertungsergebnisse wurden Häufigkeiten in Absolutzahlen und in Prozentangaben für jedes Einschulungsjahr auf Regionsebene insgesamt und nach Geschlecht errechnet. Für die einzelnen Tests liegen nicht immer Ergebnisse für alle Kinder vor. Diese fehlenden Angaben wurden aus der jeweiligen Auswertung ausgeschlossen. Die Ergebnisse sind sowohl im Bericht als auch im Anhang aufgeführt. Die ausgewählten Befunde der Schuleingangsuntersuchung wurden mit bestimmten soziodemographischen Angaben wie Alter, Geschlecht, Bildungsgrad der Eltern, Kindergartenbesuch und Herkunftsland korreliert, um bestimmte Risikokonstellationen aufzuzeigen. Diese multivariate Regressionsanalyse soll dazu beitragen, präventive Maßnahmen zielgruppenspezifischer zu gestalten. Auf eine Auswertung aller Befundbereiche nach Städten und Gemeinden wurde in diesem Bericht verzichtet, da trotz hoher Standardisierung und teaminternem Controlling Untersuchervarianzen, die sich insbesondere in einer kleinräumigen Darstellung der Ergebnisse bemerkbar machen, nicht auszuschließen sind. Da das neue Entwicklungsscreening SOPESS erst seit 2015 Anwendung findet und für das Team somit ein komplett neues Verfahren darstellt, das eine gewisse Einarbeitungszeit benötigt, ist die Datenqualität für eine kleinräumige Darstellung noch nicht für alle Befundbereiche ausreichend. Die Ergebnisse zu den Untertests der Sprache werden exemplarisch nach den einzelnen Städten und Gemeinden kumuliert über die drei Jahre aufgeführt. Ziel ist es, zukünftig auch die übrigen Ergebnisse nach Städten und Gemeinden zu veröffentlichen Ergebnisse der Einschulungsjahrgänge 2015/ /18 Die Anzahl der Einschüler/innen ist in den vergangenen drei Jahren kontinuierlich von (Einschulungsjahrgang 2015/16) und Kinder (Einschulungsjahrgang 2016/17) auf Kinder (Einschulungsjahrgang 2017/18) angestiegen. Der Anteil der Jungen liegt mit über 50% etwas höher als der Anteil der Mädchen. Rund 45 % der untersuchten Kinder hatten zum Zeitpunkt der Schuleingangsuntersuchung ihren Wohnort in der Landeshauptstadt Hannover. Der Anteil der Kinder aus Familien mit nicht deutscher familiärer Herkunft stieg jährlich um etwa einen Prozentpunkt und liegt aktuell bei rund

14 13 43% (Einschulungsjahrgang 2017/18). Insbesondere schlägt sich die aktuelle Entwicklung von Zuwanderung und Migration auch in diesen Daten nieder. So zeigt die folgende Abbildung, dass von 2015 auf 2017 insbesondere die Anzahl der Kinder aus den Bürgerkriegsländern Afghanistan (AFG), Irak (IRQ) und Syrien (SYR) angestiegen ist. Abb. 2: Anzahl der Kinder aus Ländern Afghanistan, Irak und Syrien. Einschulungsjahrgänge 2015/ /18, Team Sozialpädiatrie und Jugendmedizin, Region Hannover Sprache und Sprechen Unterstützungsbedarfe zeigen sich am häufigsten zum Zeitpunkt der Schuleingangsuntersuchung im Bereich der Sprache. Der Spracherwerb ist ein zentraler Meilenstein der kindlichen Entwicklung und mit kognitiven, sozial-emotionalen und motorischen Kompetenzen verflochten. Da sich ein nicht altersgerechter Spracherwerb negativ auf die allgemeine Entwicklung eines Kindes und damit auf die Schullaufbahn auswirken kann (Petermann, Suchodoletz 2009, Neumann et al. 2009), ist eine möglichst frühzeitige Unterstützung bedeutsam. Der Spracherwerb verläuft variabel, jedoch sollten innerhalb eines bestimmten Zeitfensters bestimmte Meilensteine erreicht werden.

15 14 Als sprachgesund gilt ein Kind, wenn es bis zum 4. Geburtstag gelernt hat, sich in seiner Muttersprache in korrekten grammatisch geordneten Strukturen, in gut verstehbarer, altersgemäßer Aussprache aller Laute und in altersentsprechendem Wortschatz auszudrücken sowie situationsangemessen zu kommunizieren. (Neumann et al. 2009: 222). Bis Ende des 5. Lebensjahres ist die Sprachentwicklung in der Regel abgeschlossen und ein Kind sollte die Artikulation beherrschen und grammatikalisch richtige Sätze bilden können. Durch das neue sozialpädiatrische Entwicklungsscreeening SOPESS wird der Bereich Sprache und Sprechen durch vier Untertests (Pluralbildung, Präposition, Pseudowörter und Artikulation) sehr differenziert erfasst und ermöglicht somit genaue Aussagen zum Sprachentwicklungsstand eines Kindes (Daseking, Oldenhagen et al. 2009). Die beiden Untertests Pluralbildung und Präposition beziehen sich dabei auf die grammatikalischen Kenntnisse des Kindes, der Test zu den Pseudowörtern (Kunst- oder Fantasiewörter) überprüft das phonologische Arbeitsgedächtnis und der Test zur Artikulation soll helfen, Kinder mit möglichen Artikulationsstörungen zu identifizieren. Darüber hinaus wird das sprachliche Ausdrucksvermögen in Deutsch erfasst. Die Punktwerte (Anzahl der richtig genannten Wörter) der einzelnen Untertests werden wie folgt zusammengefasst: Präposition Pluralbildung Pseudowörter unauffällig 6-8 Punkte 6-7 Punkte 5-6 Punkte grenzwertig 5 Punkte 4-5 Punkte 4 Punkte auffällig 0-4 Punkte 0-3 Punkte 0-3 Punkte Auffälligkeiten in den beiden Untertests zur Präposition und Pluralbildung können ein Hinweis auf mangelnde Sprachkompetenz- und insbesondere bei Kindern mit wenig Kontakt zur deutschen Sprache auf mangelnde Deutschkenntnisse zurückzuführen sein. Zeigen jedoch die Ergebnisse im Untertest Pseudowörter bzw. im phonologischen Arbeitsgedächtnis und der Artikulation ebenfalls Auffälligkeiten, dann könnte das ein Hinweis auf eine Sprachstörung sein (Daseking et al. 2009).

16 15 Tabelle 2: Ergebnisse zu den Untertests Sprache, Einschulungsjahrgänge 2015/ /18 Präposition Einschulungsjahrgang 2015/16 Einschulungsjahrgang 2016/17 Einschulungsjahrgang 2017/18 Gesamt abs. % abs. % abs. % abs. % unauffällig , , , ,8 grenzwertig 710 7, , , ,0 auffällig , , , ,2 gesamt , , , ,0 Pluralbildung unauffällig , , , ,4 grenzwertig , , , ,4 auffällig , , , ,2 gesamt , , , ,0 Pseudowörter unauffällig , , , ,2 grenzwertig , , , ,5 auffällig 852 8, , , ,3 gesamt , , , ,0 Die Ergebnisse zur Präposition zeigen, dass rund 80% der Kinder die erforderte Anzahl der Präpositionen richtig benennen konnten. Die Anzahl der Kinder, die vier und weniger Präpositionen nennen konnten, ist in den vergangenen drei Jahren jeweils um einen Prozentpunkt angestiegen. In der Pluralbildung konnten rund 70% der Kinder für 6-7 Wörter den Plural richtig bilden. Im Vergleich zur Präpositionsbildung liegen in der Pluralbildung mehr Kinder im grenzwertig auffallenden Bereich. Auch im auffälligen Bereich zeigen die Daten zur Pluralbildung einen leichten Anstieg von 13,2% auf 16,7%.

17 16 Da die Untertests zur Präpositions- und Pluralbildung die grammatikalischen Deutschkenntnisse überprüfen und Auffälligkeiten in diesen Bereichen oft auf mangelnde deutsche Sprachkenntnisse zurückzuführen sind, spiegeln diese Ergebnisse auch die wachsende Anzahl von Kindern nicht deutscher Herkunft wider. Die Ergebnisse zum Untertest Pseudowörter zeigten keine wesentlichen Änderungen über die drei Jahre. Rund 80% der Kinder konnten problemlos die 5-6 Kunst- und Fantasiewörter nachsprechen. Ein weiterer Untertest ist die Überprüfung der Artikulation bzw. die Beurteilung der Aussprache. Schwierigkeiten bei der Wiederholung der Pseudowörter und gleichzeitig viele Artikulationsfehler, könnten auf das Vorliegen einer Sprachstörung hinweisen und eine intensive vorschulische Sprachförderung bzw. logopädische Behandlung erforderlich machen. Jährlich sind etwa 15% der untersuchten Kinder zum Zeitpunkt der Schuleingangsuntersuchung aufgrund sprachlicher Defizite bereits in Behandlung. Dabei zeigt die geschlechtsdifferenzierte Auswertung, dass deutlich mehr Jungen in Behandlung bzw. Therapie sind. Die Auswertung der SOPESS Untertests zur Sprache nach Geschlecht zeigt einen vermehrten Unterstützungsbedarf bei Jungen.

18 17 Abb.3: Ergebnisse zur Sprache nach Geschlecht, Einschulungsjahrgänge 2015/ /18 Die Auswertung nach den einzelnen Städten und Gemeinden der Region Hannover zeigt, dass der Anteil unauffälliger Ergebnisse im Untertest zur Pluralbildung zwischen rund 90% (Burgwedel, Isernhagen, Wedemark) und 62% (Landeshauptstadt Hannover, Garbsen) bzw. 63% (Laatzen) liegt (Abb.4). Ein ähnliches Bild zeigt sich für den Untertest zur Präpositionsbenennung (Abb.5). Hier liegt der Anteil unauffälliger Ergebnisse zwischen rund 90% (Burgwedel, Isernhagen, Wedemark, Uetze) und 68% (Garbsen) bzw. 74% (Laatzen, Landeshauptstadt Hannover).

19 18 Abb. 4: Anteil unauffälliger Ergebnisse im Untertest Pluralbildung nach Städten und Gemeinden der Region Hannover (Einschulungsjahrgänge 2015/ /18 kumuliert)

20 19 Abb.5: Anteil unauffälliger Ergebnisse im Untertest Präposition nach Städten und Gemeinden der Region Hannover (Einschulungsjahrgänge 2015/ /18 kumuliert) Sprachförderuntersuchung Pro Einschulungsjahrgang nahmen rund 20% der untersuchten Kinder an einer vorschulischen Sprachförderung teil. Die vorschulische Sprachförderung erfolgt nach einer Sprachstandserhebung ( Fit in Deutsch ) durch das schulpädagogische Personal bei Anmeldung der Kinder an den Grundschulen 15 Monate vor der Einschulung. Diese Sprachförderkinder werden den schulärztlichen Dienststellen gemeldet und untersucht. Die Untersuchung gleicht im Wesentlichen der Schuleingangsuntersuchung und dient der Abklärung weiterer Unterstützungsbedarfe, da Sprachdefizite häufig mit anderen Entwicklungsdefiziten einhergehen können. So werden jährlich rund Kinder durch das kinderund jugendärztliche Team der Region Hannover als Sprachförderkinder untersucht, um möglichst bereits ein Jahr vor der Einschulung erforderliche Unterstützungsmaßnahmen in die Wege zu leiten.

21 20 Die Anzahl der Kinder, die vor der Schuleingangsuntersuchung bereits an der vorschulischen Sprachförderung teilnahmen, ist in den vergangenen Jahren von Kinder im Einschulungsjahr 2015/16 auf Kinder im Einschulungsjahr 2017/18 angestiegen. Tabelle 3: Kinder, die an der vorschulischen Sprachförderung teilnahmen Einschulungsjahrgänge 2015/ /18 Einschulungsjahrgang Anzahl der Kinder, die an der vorschulischen Sprachförderung teilnahmen Anteil (%) an der gesamten Schuleingangskohorte 2015/ ,80% 2016/ ,20% 2017/ ,50% Selektive Aufmerksamkeit Die selektive Aufmerksamkeit gilt als wichtige Basisfunktion für das Erlernen von Lesen, Schreiben und Rechnen. Die selektive Aufmerksamkeit bzw. Konzentrationsfähigkeit ist ( ) die Fähigkeit, auf relevante Reize sowohl schnell als auch richtig zu reagieren und Störreize auszublenden bzw. auf irrelevante Aspekte nicht zu reagieren. (Petermann, Daseking 2009, S. 22). Durch den Untertest in SOPESS wird die Konzentrationsfähigkeit und Aufmerksamkeitsfokussierung überprüft. Die erzielten Punktwerte werden wie folgt zusammengefasst: Punkte = unauffällig Punkte = grenzwertig auffällig 0-10 Punkte = auffällig

22 21 Tabelle 4: Ergebnisse zur Selektiven Aufmerksamkeit, Einschulungsjahrgänge 2015/ /18 Selektive Aufmerksamkeit Einschulungsjahrgang 2015/16 Einschulungsjahrgang 2016/17 Einschulungsjahrgang 2017/18 Gesamt abs. % abs. % abs. % abs. % unauffällig , , , ,1 grenzwertig , , , ,3 auffällig 640 6, , , ,7 gesamt , , , ,0 Die Testergebnisse zur selektiven Aufmerksamkeit über die drei Einschulungsjahrgänge zeigen, dass im Durchschnitt rund 83% der Kinder unauffällig waren. Rund 10% lagen im grenzwertigen Bereich und rund 7% zeigten auffällige Testergebnisse. Eine Auswertung nach Geschlecht verdeutlicht, dass mehr Jungen im grenzwertigen (12,9%) und auffälligen (8,7%) Bereich lagen als Mädchen (7,5% bzw. 4,5%). Aufgrund einer Verhaltensauffälligkeit befanden sich in den letzten Einschulungsjahrgängen rund 6% der Kinder zum Zeitpunkt der Schuleingangsuntersuchung in Behandlung. Mit 8,4% waren deutlich mehr Jungen bereits in Behandlung als Mädchen (3,2%).

23 22 Abb.6: Selektiven Aufmerksamkeit nach Geschlecht, Einschulungsjahrgänge 2015/ / Zahlen- und Mengenvorwissen Ein bestimmtes Zahlen- und Mengenvorwissen im Vorschulalter ist eine wichtige Kompetenz, die als Prädiktor für den Erwerb von Rechenfähigkeiten gilt. Im Vorschulalter sollte ein Kind spontan kleinere Mengen erfassen können ohne abzuzählen, über ein Grundverständnis von mehr und weniger, sowie über das Abzählen von Mengen verfügen (Petermann, Daseking 2009, S.23). Diese Fähigkeiten werden durch SOPESS über die Untertests der Simultanerfassung, Mengenvergleich und dem Zählen bis 20 überprüft. Die erreichten Punktwerte in der Simultan- und Mengenerfassung werden zusammengefasst und ergeben folgende Einteilung: Punkte = unauffällig Punkte = grenzwertig auffällig 0-10 Punkte = auffällig

24 23 Tabelle 5: Simultan- und Mengenerfassung, Einschulungsjahrgänge 2015/ /18 Simultan- und Mengenerfassung Einschulungsjahrgang 2015/16 Einschulungsjahrgang 2016/17 Einschulungsjahrgang 2017/18 Gesamt abs. % abs. % abs. % abs. % unauffällig , , , ,7 grenzwertig , , , ,3 auffällig 745 7, , , ,0 gesamt , , , ,0 Rund 78% der Kinder hatten keine Schwierigkeiten in der Simultan- und Mengenerfassung. Weitere rund 15% der Kinder fallen in den grenzwertigen Bereich und 7% der Kinder hatten auffällige Ergebnisse. Ein fehlerfreies Abzählen bis 20 wird wie folgt eingeteilt: = unauffällig = grenzwertig auffallend 0-12 = auffällig Tabelle 6: Zählen bis 20, Einschulungsjahrgänge 2015/ /18 Einschulungsjahrgang 2015/16 Einschulungsjahrgang 2016/17 Einschulungsjahrgang 2017/18 Gesamt Zählen bis 20 abs. % abs. % abs. % abs. % unauffällig , , , ,8 grenzwertig , , , ,8 auffällig 752 7, , , ,5 gesamt , , , ,0

25 24 Die Durchschnittswerte über die letzten drei Einschulungsjahrgänge zeigen, dass rund 77% der Kinder fehlerfrei bis 20 zählen konnten. 8,5% der Kinder konnten bis 12 oder weniger zählen und rund 15% der Kinder lagen im grenzwertigen Bereich. Ein fehlerfreies Abzählen ist für Kinder ohne ausreichende Deutschkenntnisse schwierig, insofern müssen diese Ergebnisse unter Berücksichtigung der deutschen Sprachkenntnisse interpretiert werden. Abb. 7: Simultan- und Mengenerfassung und fehlerfreies Zählen bis 20 nach Geschlecht, Einschulungsjahrgänge 2015/ /18 Die Auswertung zum Zahlen- und Mengenvorwissen zeigt keine großen Unterschiede zwischen den Geschlechtern, jedoch im fehlerfreien Zählen bis 20 schneiden Mädchen etwas besser ab.

26 Visuelles Wahrnehmen und Schlussfolgern Visuelles Wahrnehmen und Schlussfolgern sind wichtige Vorläuferfähigkeiten mit hoher Vorhersagekraft für spätere Schulleistungen. Dabei geht es um die Wahrnehmungs- und Informationsverarbeitungsfähigkeit und damit um das Problemlösungsverhalten des Kindes. Anhand einer Matritzenaufgabe werden das Erkennen von Zusammenhängen und Regeln und die Bildung von Kategorien und Analogien überprüft (Petermann, Daseking 2009, S ). Die erzielten Punktwerte werden wie folgt eingeteilt: Punkte = unauffällig 9-10 Punkte = grenzwertig auffällig 0-8 Punkte = auffällig Tabelle 7: Ergebnisse zur Visuellen Wahrnehmung und Schlussfolgerung, Einschulungsjahrgänge 2015/ /18 Visuelle Wahrnehmung und Schlussfolgerung Einschulungsjahrgang 2015/16 Einschulungsjahrgang 2016/17 Einschulungsjahrgang 2017/18 Gesamt abs. % abs. % abs. % abs. % unauffällig , , , ,2 grenzwertig , , , ,0 auffällig 596 6, , , ,8 gesamt , , , ,0

27 26 Die Ergebnisse zur Visuellen Wahrnehmung und Schlussfolgerung zeigen, dass 81,2% der Kinder im unauffälligen Bereich liegen. Durchschnittlich sind 12% der Kinder dem grenzwertigen Bereich zuzuordnen und rund 7% der Kinder waren in diesem Testergebnis auffällig. Abb.8: Ergebnisse zur Visuellen Wahrnehmung und Schlussfolgerung nach Geschlecht, Einschulungsjahrgänge 2015/ /18 Jungen haben mit 14% grenzwertiger und 7,9% auffälliger Ergebnisse mehr Probleme in der visuellen Wahrnehmung und Schlussfolgerung als Mädchen (10% bzw. 5,6%).

28 Visuomotorik Die Visuomotorik setzt sich aus zwei Anforderungen, der Wahrnehmung und der Motorik, die das Kind bewältigen muss, zusammen. Anhand von zwei Untertests werden sowohl die visuell-analytischen als auch die räumlichen Fähigkeiten des Kindes überprüft. In den beiden Untertests geht es darum, Formen zu ergänzen und Strukturen möglichst exakt nachzumalen. Die Ergebnisse der Untertests ermöglichen eine Beurteilung der Augen-Hand-Koordination und der graphomotorischen Leistung, die vor allem für das Schreibenlernen bzw. Abschreiben von Heft und Tafel und damit für die schulische Leistungsfähigkeit wichtig sind. In die Beurteilung fließen außerdem die Stifthaltung mit richtiger Kraftdosierung und Bewegungskoordination mit ein (Petermann, Daseking 2009, S. 24). Die Punktwerte der beiden Untertests Visuomotorik I und Visuomotorik II werden aufsummiert und wie folgt eingeteilt: 7-12 Punkte = unauffällig 5-6 Punkte = grenzwertig auffällig 0-4 Punkte = auffällig Tabelle 8: Ergebnisse zur Visuomotorik, Einschulungsjahrgänge 2015/ /18 Einschulungsjahrgang 2015/16 Einschulungsjahrgang 2016/17 Einschulungsjahrgang 2017/18 Gesamt Visuomotorik abs. % abs. % abs. % abs. % unauffällig , , , ,6 grenzwertig , , , ,8 auffällig , , , ,6 gesamt , , , ,0

29 28 Die Testergebnisse zur Visuomotorik über die letzten drei Einschulungsjahrgänge zeigen, dass der Anteil an auffälligen Ergebnissen mit rund 12% neben den Testergebnissen zur Sprache der Höchste ist. Weitere 12% liegen im grenzwertigen Bereich, so dass insgesamt rund 77% der Kinder über die letzten drei Jahre im unauffälligen Bereich lagen. Abb.9: Ergebnisse zur Visuomotorik nach Geschlecht, Einschulungsjahrgänge 2015/ /18 Mit 15,5% auffälliger Ergebnisse und weiteren 14,3% grenzwertiger Ergebnisse schneiden Jungen in der Visuomotorik deutlich schlechter ab als Mädchen (7,5% bzw. 9,1%). Da die graphomotorische Kompetenz eine wichtige Voraussetzung für das spätere Abschreiben von Zahlen und Buchstaben von Heft und Tafel in der Schule ist, kommt der Förderung dieser Basisfunktion in den vorschulischen Einrichtungen bzw. Kindergärten eine große Bedeutung zu.

30 Körperkoordination Regelmäßige Bewegung und motorische Aktivitäten wirken sich positiv auf die gesunde Entwicklung eines Kindes aus. Neben diesem gesundheitlichen Aspekt hat eine gute motorische Geschicklichkeit positive Auswirkungen auf die psychische Entwicklung und soziale Integration eines Kindes. Zudem besteht ein Zusammenhang zwischen motorischer und kognitiver Entwicklung bzw. Leistung eines Kindes (Petermann, Daseking 2009, S ). Die Körperkoordination wird durch das seitliche Hin- und Herspringen mit beiden Beinen in einem vorgegebenen Feld mit Mittellinie überprüft. Dabei wird die Anzahl der Sprünge in 10 Sekunden gemessen und wie folgt unterteilt: >=9 Sprünge = unauffällig 7-8 Sprünge = grenzwertig auffällig 0-6 Sprünge = auffällig Tabelle 9: Körperkoordination, Einschulungsjahrgänge 2016/ /18 Einschulungsjahrgang 2016/17 Einschulungsjahrgang 2017/18 Gesamt Körperkoordination abs. % abs. % abs. % unauffällig , , ,9 grenzwertig , , ,1 auffällig 521 5, , ,9 gesamt , , ,0 Aufgrund der Umstellung der Untersuchungsmethodik werden hier nur die Ergebnisse zu den Einschulungsjahrgängen 2016/17 und 2017/18 aufgeführt. Rund 83% der Kinder hatten keine Probleme, mehr als 9 Sprünge in 10 Sekunden zu schaffen. Rund 5% der Kinder konnten jedoch in der vorgegeben Zeit nur 6 Sprünge und weniger bewältigen. Für rund 12% der Kinder waren 7-8 Sprünge in 10 Sekunden machbar.

31 30 Rund 3% der Kinder waren aufgrund motorischer Auffälligkeiten zum Zeitpunkt der Schuleingangsuntersuchung bereits in Behandlung (überwiegend ergotherapeutisch). Mit allen Eltern werden während der Schuleingangsuntersuchung Möglichkeiten der Bewegungsförderung (lokale Sportangebote/ Vereine) besprochen. Jungen haben häufiger Probleme in der Körperkoordination als Mädchen. Der Anteil an auffälligen Ergebnissen im seitlichen Hin- und Herspringen (Körperkoordination) ist bei Jungen mit 6,2% höher als bei Mädchen mit 3,6%. Zum Zeitpunkt der Schuleingangsuntersuchung befanden sich bereits 4,3% der Jungen und nur 1,5% der Mädchen in Behandlung bzw. Therapie (in der Regel Ergotherapie). Abb.10: Körperkoordination nach Geschlecht, Einschulungsjahrgänge 2016/ /18

32 Sehen und Hören Die Überprüfung des Seh- und Hörvermögens sind Bestandteil der Schuleingangsuntersuchung. Während ein gutes Sehvermögen eine wichtige Voraussetzung für den Erwerb der Lese- und Schreibkompetenz ist, setzt ein normaler Spracherwerb sowie die auditive Wahrnehmung und Verarbeitung zudem ein differenziertes Hörvermögen voraus. Beide Untersuchungsbereiche werden anhand standardisierter Tests durchgeführt. Der Sehtest umfasst die Nah- und Fernsicht sowie das räumliche (Stereotest) und farbliche Sehen (Farbsinntest). Eine augenärztliche Abklärungsempfehlung erfolgt, wenn die Sehschärfe im Alter zwischen 48 und 60 Monaten weniger als 0,7 (beidseitig) beträgt (bei älteren Kindern gilt eine Sehschärfe von weniger als 1,0), eine seitendifferente Sehleistung, ein Verdacht auf Weitsichtigkeit oder ein eingeschränktes räumliches Sehen (Stereosehen) vorliegt. Dies betraf durchschnittlich rund 9% der Kinder in den letzten drei Einschulungsjahren. Weitere rund 10% der Kinder sind Brillenträger, die hier unter in Behandlung aufgeführt sind. Ein geschlechtsspezifischer Unterschied lässt sich in den Ergebnissen zum Sehtest nicht erkennen. Tabelle 10: Ergebnisse Sehtest, Einschulungsjahrgänge 2015/ /18 Einschulungsjahrgang 2015/16 Einschulungsjahrgang 2016/17 Einschulungsjahrgang 2017/18 Gesamt Sehen abs. % abs. % abs. % abs. % ohne Befund , , , ,8 Abklärungsempfehlung 999 9, , , ,2 in Behandlung , , , ,4 Befund ohne Maßnahme 19 0,2 22 0,2 26 0,2 67 0,2 keine Angaben 117 1, , , ,4 gesamt , , , ,0

33 32 Tabelle 11: Ergebnisse Sehtest nach Geschlecht, Einschulungsjahrgänge 2015/ /18 Jungen Mädchen Gesamt Sehen abs. % abs. % abs. % ohne Befund , , ,8 Abklärungsempfehlung , , ,2 in Behandlung , , ,4 Befund ohne Maßnahme 40 0,2 27 0,2 67 0,2 keine Angaben 263 1, , ,4 gesamt , , ,0 Tabelle 12: Ergebnisse Hörtest, Einschulungsjahrgang 2017/18 Jungen Mädchen Gesamt Hören abs. % abs. % abs. % ohne Befund , , ,7 Abklärungsempfehlung 193 3, , ,3 in Behandlung/ mit Hörhilfen 66 1,2 59 1, ,1 keine Angaben 122 2,1 84 1, ,9 gesamt ,0 Aufgrund einer Änderung in der Codierungsmethodik werden hier nur die Ergebnisse zum Einschulungsjahrgang 2017/18 aufgeführt.

34 33 Der Hörtest wird mit einem geeichten Audiometer unter Benutzung von Kopfhörern durchgeführt. Eine Beeinträchtigung des Hörvermögens und damit die Empfehlung zur weiteren fachärztlichen Abklärung liegen vor, wenn bei einer Lautstärke von 30 db mindestens zwei von sechs Tonfrequenzen auf einem oder beiden Ohren vom Kind nicht wahrgenommen werden. Dies betrifft 3,3% der Kinder. Der Anteil der Kinder, die mit Hörhilfen versorgt sind und sich damit in Behandlung befinden, liegt bei 1,1%. Ein geschlechtsspezifischer Unterschied lässt sich in den Ergebnissen zum Hörtest nicht erkennen Einflussfaktoren auf die kindliche Entwicklung Die im vorherigen Kapitel dargestellten Ergebnisse wurden nach Geschlecht differenziert aufgeführt. Jungen zeigen häufiger Unterstützungsbedarfe in den einzelnen Entwicklungsbereichen als Mädchen. Die folgende Analyse soll unter gleichzeitiger Einbeziehung weiterer Variablen aufzeigen, welche zusätzlichen Faktoren möglicherweise ebenfalls einen Einfluss auf die einzelnen Entwicklungsbereiche haben können (multivariable Regressionsanalyse). Es werden hier exemplarisch die Ergebnisse zur Sprache, Visuomotorik und der Simultan- und Mengenerfassung aufgeführt. Folgende Merkmale, die im Rahmen der Schuleingangsuntersuchung abgefragt werden, wurden in die Analyse einbezogen: Alter und Geschlecht des Kindes Bildungsgrad der Eltern, der sich aus den Angaben des jeweils höchsten Schul- und Bildungsabschlusses beider Elternteile zusammensetzt Anzahl der besuchten Kindergartenjahre (einschließlich Krippe und Kindertagespflege) Familienkonstellation, in der ein Kind aufwächst (beide Elternteile, alleinerziehend, ohne leibliche Eltern in Pflegefamilie oder bei Großeltern) Gestationsalter bzw. Schwangerschaftswoche bei Geburt Herkunftsland der Familie bzw. der Mutter Familiäre sprachliche Umgebung (überwiegend deutsch oder fremd- bzw. mehrsprachig) Hörvermögen des Kindes (Ergebnisse aus dem Hörtest) Wohnort des Kindes bzw. der Familie zum Zeitpunkt der Schuleingangsuntersuchung (Landeshauptstadt Hannover oder umliegende Städte und Gemeinden der Region Hannover) Die Ergebnisse sind als Odds Ratio (OR), eine statistische Kennzahl, aufgeführt. Die Odds Ratio (OR) gibt die Chance bzw. das Risiko an, dass bei Vorliegen bestimmter Voraussetzungen zum Zeitpunkt der Schuleingangsuntersuchung eine Auffälligkeit festgestellt

35 34 wird. Dabei wird jeweils die ungünstigere mit der vermutlich günstigeren Voraussetzung als Referenzgröße in Bezug gesetzt (z. B. kein Kindergartenbesuch im Vergleich zu einem 3-jährigen Kindergartenbesuch). Alle Ergebnisse, die > 1 sind, lassen auf ein erhöhtes Risiko für eine Auffälligkeit in einem bestimmten Entwicklungsbereich schließen (OR = 1 kein Risiko; OR = 2 doppeltes Risiko; OR<1 protektive Wirkung). Die Chance bzw. das Risiko wurde für auffällige und leichte auffällige Befunde in den Bereichen der Sprache, Visuomotorik und Simultan- und Mengenerfassung errechnet. Die in der folgenden Tabelle (Tabelle 13) aufgeführten Ergebnisse verdeutlichen, dass der elterliche Bildungsgrad eine dominante Einflussgröße für die Entwicklung des Kindes ist. Eine Stratifizierung nach Bildungsgrad und Herkunftsland machte außerdem deutlich, dass bei geringem Bildungsgrad der Eltern mehr Kinder deutscher Herkunft von Auffälligkeiten betroffen sind. Kinder, die keinen Kindergarten besuchten, haben ein 2,5-fach erhöhtes Risiko für eine Auffälligkeit in der Visuomotorik und ein 1,7-fach erhöhtes Risiko für auffällige Ergebnisse in der Simultan- und Mengenerfassung im Vergleich zu Kindern, die mindestens 3 Jahre lang einen Kindergarten besuchten. Jungen haben in fast allen getesteten Entwicklungsbereichen, mit Ausnahme in der Simultan- und Mengenerfassung, ein höheres Risiko für eine Auffälligkeit. Insbesondere in der Visuomotorik zeigen Jungen ein fast 2,5-fach höheres Risiko im Vergleich zu Mädchen. Das Alter der Kinder wirkt sich insofern aus, als jüngere Kinder bis 5 ½ Jahren ein erhöhtes Risiko für auffällige Ergebnisse haben und ein Alter ab 5 ½ Jahren sich günstig bzw. protektiv auf die Befunde auswirkt. Eine ungünstige familiäre Konstellation, insbesondere wenn Kinder ohne beide leiblichen Eltern aufwachsen, erhöht das Risiko für eine Auffälligkeit in der Visuomotorik sogar um das 3-Fache. Früh geborene Kinder haben zum Zeitpunkt der Schuleingangsuntersuchung häufiger Probleme in bestimmten schulrelevanten Bereichen. Die ethnische Herkunft der Familie des Kindes spielt nur insofern eine Rolle als Kinder, die in einer vorwiegend nicht deutschsprachigen familiären Umgebung aufwachsen, ein erhöhtes Risiko für einen auffälligen Sprachbefund haben. Mangelnde deutsche Sprachkenntnisse können sich des Weiteren auf andere Befundbereiche auswirken, wenn beispielsweise die Testanweisung nicht richtig verstanden wurde. Kinder, deren Hörvermögen eingeschränkt ist, haben ebenfalls ein erhöhtes Risiko für auffällige Ergebnisse.

36 35 Tabelle 13: Multivariable Regressionsanalyse, Einschulungsjahrgänge 2015/ /18 Variablen Geschlecht (Ref.: weiblich) Alter (Ref.: Monate) Bildungsgrad der Eltern (Ref.: hoch) Kitabesuchsdauer (Ref.: 3 Jahre +) Familienkonstellation (Ref.: beide Eltern) Gestationsalter (Ref.: ab 37. SSW) Herkunftsland (Ref.: deutsch) Familiäre Sprachumgebung (Ref.: deutsch) Ausprägungen Odds Ratio Sprache Odds Ratio Visuomotorik Odds Ratio Simultan- und Mengenerfassung männlich 1,2 2,4 n.s.* bis 66 Monate n.s.* 1,5 1, Monate 1,3 0,4 0,6 79 Monate und älter 1,2 0,7 0,8 niedrig 2,4 3,0 2,4 mittel 1,4 1,8 1,7 keine Kita n.s.* 2,5 1,7 1 Kindergartenjahr 2,5 1,5 1,8 2 Kindergartenjahre 1,5 1,2 1,4 Alleinerziehend n.s.* 1,3 1,2 Elternteil + Partner n.s.* 1,4 n.s.* andere (z.b. Groß-, Pflegeeltern) n.s.* 3,1 n.s.* < 32. SSW n.s.* 1,9 1,9 Ab 32. SSW bis <37. SSW Herkunftsland nicht deutsch Familiäre Sprachumgebung nicht deutsch n.s.* 1,4 1,3 1,2 0,8 n.s.* 2,4 n.s.* 1,2 Hören (Ref.: unauffällig) Hörtest auffällig 1,3 1,1 1,3 Wohnort (Ref.: Region Hannover ohne LHH) LHH n.s.* 1,2 n.s. *n.s.= nicht signifikant bei einem Signifikanzniveau von 0,05

37 36 Die Analyse zeigt, dass ein Kindergartenbesuch unter drei Jahren das Risiko für einen auffälligen Befund in bestimmten Entwicklungsbereichen erhöht. Es soll deshalb an dieser Stelle der Anteil der Kinder, die mindestens drei Jahre lang einen Kindergarten besuchten für die einzelnen Städte und Gemeinden der Region Hannover aufgezeigt werden. Zur Besuchsdauer von Kindergärten bzw. Kindertageseinrichtungen zählen auch Einrichtungen wie Krippen und Kindertagespflege, die Kinder unter drei Jahren betreuen. Aus der Abbildung 11 geht hervor, dass insgesamt in der Region Hannover rund 84% der Kinder mindestens drei Jahre lang einen Kindergarten besuchten. In der überwiegenden Mehrzahl der Städte und Gemeinden liegt die Kindergartenbesuchsdauer von mindestens drei Jahren bei nahezu 90%. Hannover Stadt (82%), Garbsen (76%) und Seelze (72%) liegen unter dem Regionsschnitt. Abb.11: Anteil der Kinder nach Städten und Gemeinden der Region Hannover, die mind. 3 Jahre lang einen Kindergarten besuchten (Einschulungsjahrgänge 2015/ /18 kumuliert)

38 Zusammenfassung und Fazit aus den Schuleingangsuntersuchungen Aus der Zusammenhangsanalyse resultiert, dass die Entwicklung von Kindern zum Zeitpunkt der Schuleingangsuntersuchung alters- und geschlechtsabhängig ist und vom Bildungsgrad der Eltern sowie von einem frühen Kitabesuch determiniert wird. Die hier aufgeführte Risikoanalyse anhand der Schuleingangsdaten ermöglicht es, Präventionsprogramme bzw. Maßnahmen zur Förderung schulischer Vorläuferfähigkeiten zielgruppengenauer zu gestalten. Die Ergebnisse zeigen, dass ein Kindergartenbesuch sozialkompensatorisch wirken kann. Insofern ist eine frühzeitige Integration in Kindertageseinrichtungen, insbesondere sozial benachteiligter Kinder, wichtig. Entwicklungsförderung und insbesondere die Sprachförderung in Kindertageseinrichtungen müssen weiter fokussiert werden mit einem besonderen Augenmerk auf Einrichtungen mit einem hohen Anteil an Kindern mit nicht deutscher Familiensprache und einem hohen Anteil an Kindern aus bildungsfernen Familien. Die Ergebnisse der Schuleingangsdaten untermauern den Handlungsbedarf einer frühzeitigen Prävention und damit die Bedeutung des Kita- Konzepts. Das Kita-Konzept, das im folgenden Kapitel vorgestellt wird, kann dazu beitragen, dass entsprechende Maßnahmen und Unterstützungsangebote möglichst frühzeitig umgesetzt werden. Um jedoch zukünftig gesicherte Aussagen über den Handlungsbedarf für die einzelnen Städte und Gemeinden der Region Hannover machen zu können, muss die Qualitätssicherung der Daten und damit die Standardisierung der Untersuchungsmethodik der Schuleingangsuntersuchung weiter verbessert werden.

39 3. Das Sozialpädiatrische Kita-Konzept - ein Baustein der Frühen Hilfen - Frühen Chancen 3.1. Gesetzliche Grundlage und Zielsetzung des Kita-Konzepts Um ein gesundes Aufwachsen von Kindern zu ermöglichen, sollen (werdenden) Eltern möglichst frühzeitig soziale Unterstützungssysteme zur Seite stehen. Nachdem es bereits seit den 1990er Jahren durch 16 SGB VIII eine Grundlage für familienunterstützende Angebote gibt, wurde im Jahr 2007 vom Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend das Nationale Zentrum Frühe Hilfen gegründet eine Kooperationseinrichtung der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) und des Deutschen Jugendinstituts (DJI). Die politischen und fachlichen Bemühungen in der Entwicklung des präventiven Kinderschutzes mündeten in dem am in Kraft getretenen Bundeskinderschutzgesetz (BKiSchG). Das Bundeskinderschutzgesetz beinhaltet das Gesetz zur Kooperation und Information im Kinderschutz mit dem Ziel der Förderung der körperlichen, geistigen und seelischen Entwicklung von Kindern und Jugendlichen. Dieses Ziel soll durch frühzeitige, koordinierte und multiprofessionelle Angebote erreicht werden Frühe Hilfen. Im Zuge dieser gesetzlichen Grundlage hat die Region Hannover 2012 das Projekt Frühe Hilfen Frühe Chancen initiiert, welches 2015 den Projektstatus verlassen hat und seitdem als Stabsstelle im Fachbereich Jugend verstetigt worden ist. Mithilfe der Frühen Hilfen sollen Entwicklungs-, Bildungs- und Teilhabechancen von Kindern unter 6 Jahren erhöht und (werdende) Eltern in ihren Versorgungs- und Erziehungskompetenzen gestärkt werden. Erreicht werden soll außerdem eine bessere Vernetzung der Fachdienste sowohl auf Ebene der Regionsverwaltung als auch lokal auf der Ebene der Kommunen. Aus den Ergebnissen des Berichts zu den Schuleingangsuntersuchungen Band 1, 2014 resultierte die Handlungsempfehlung, Kinder nicht erst bei Auffälligkeiten zum Zeitpunkt der Schuleingangsuntersuchungen im Alter zwischen 5 und 6 Jahren zu fördern, sondern deutlich frühzeitiger. Anhand der Daten der Schuleingangsuntersuchungen und im Abgleich mit den Daten des Sozialberichts (Abb.12) der Region Hannover wurden Kindertageseinrichtungen mit einem vermehrten Anteil von Kindern mit Förderbedarfen identifiziert und den jeweiligen Kommunen mitgeteilt.

40 39 Abb. 12: Anteil der Kinder unter 18 Jahren mit Mindestsicherungsleistungen an allen Kindern unter 18 Jahren nach Städten und Gemeinden, Dez. 2016, Region Hannover Ausgehend von der Sozialpädiatrie in 2014 wurde daraufhin ein interdisziplinäres Konzept zur Entwicklungsförderung von Kindern in Kindertageseinrichtungen entwickelt, das Sozialpädiatrische Kita-Konzept, das einen festen Baustein der Frühen Hilfen Frühen Chancen der Region Hannover darstellt. Die Teilnahme der Kommunen bzw. Kitas am sozialpädiatrischen Kita-Konzept ist freiwillig und bislang nur für Städte und Gemeinden ohne eigenes Jugendamt vorgesehen. Das übergeordnete Ziel des Kita-Konzeptes ist es, Kinder mit Förderbedarfen möglichst frühzeitig zu identifizieren und durch Fachkräfte der Sozialpädiatrie, der Familien- und Erziehungsberatungsstellen, der individuellen Sprachförderung, aber auch durch Angebote des jeweiligen Netzwerks Früher Hilfen passgenau zu unterstützen. Auf Ebene der Kindertageseinrichtungen soll das Kita-Konzept zur Kompetenzsteigerung der pädagogischen Fachkräfte beitragen. Trotz eines entwicklungsdiagnostischen Ansatzes sieht das Konzept vor, ressourcenorientiert und kompetenzfördernd mit Kindern und ihren Eltern zu arbeiten.

41 40 Ein weiteres Ziel ist die bessere Vernetzung der o.g. Fachkräfte sowohl vor Ort in den Kitas und in den lokalen Netzwerken der Frühen Hilfen als auch übergeordnet im Dezernat Soziale Infrastruktur mit den beiden Fachbereichen Soziales und Jugend der Region Hannover. DEZERNAT II SOZIALE INFRASTRUKTUR Fachbereich Soziales Fachbereich Jugend Sozialpsychiatrischer Dienst: z.b. Beratung von psychisch erkrankten oder von psychischer Erkrankung bedrohten Eltern mit kleinen Kindern Team Sozialmedizin u. Teilhabeplanung: z.b. Beratung von Eltern mit behinderten oder von Behinderung bedrohten Kindern, Unterstützung bei der Suche von Kindertageseinrichtungen Team Bildungs- und Teilhabeleistungen: z.b. Beratung und Bearbeitung des Bildungs- und Teilhabepakets Team Jugendhilfeplanung und Fachberatung Kinderschutz: z.b. Koordinierungsstelle Familienhebammen, Koordinierungszentrum Kinderschutz, 8b Fachberatung zum Schutz von Kindern, Koordinierungsstelle Alleinerziehende, Beratungsstelle gegen sexuellen Missbrauch Team Sozialpädiatrie und Jugendmedizin: z.b. Schuleingangsuntersuchung, Entwicklungsdiagnostik in Krippen/Kitas, Offene Entwicklungsund Gesundheitsberatung Team Jugendzahnpflege: z.b. Prophylaxemaßnahmen in Kindertageseinrichtungen Team Pflegekinder und Adoption, Eingliederungshilfe ( 35a): z.b. Adoptionsvermittlung oder Vermittlung einer Pflegefamilie, Eingliederungshilfe für seelisch behinderte Minderjährige Team Tagesbetreuung für Kinder: z.b. Koordinierungsstelle Kindertagespflege, Fachberatung und Sprachförderung für und in Kindertagesstätten, Kita-Planung Teams Familien- und Erziehungsberatungsstellen: z.b. Frühe Beratung oder Erziehungsberatung Team Jugendarbeit: z.b. Ferienprogramme für Eltern mit kleinen Kindern, Elternbildung Teams ASD / Jugendhilfestationen: z.b. Allgemeine Beratung oder Unterstützung nach 16 SGB VIII Abb.13: Verankerung des Kita-Konzepts als Baustein der Frühen Hilfen innerhalb des Dezernats Soziale Infrastruktur der Region Hannover

42 41 Die praktische Umsetzung des Kita-Konzeptes erfolgte im Kita-Jahr 2015/16. So wurden insgesamt 18 Kitas in Barsinghausen, Seelze, Garbsen und Ronnenberg in das Konzept aufgenommen. Im Kita-Jahr 2016/17 kamen in den Kommunen Sehnde, Neustadt, Wunstorf und Springe 15 Kitas dazu, und eine weitere Kita in Barsinghausen. Aktuell sind 34 Kitas in 8 Kommunen der Region Hannover am Kita-Konzept beteiligt. Über das Sozialpädiatrische Kita-Konzept werden zum aktuellen Zeitpunkt mehr als Kinder (2.763 Kinder 3-6 Jahre, 321 Kinder < 3 Jahre) erreicht. Standorte Sozialpädriatisches KITA-Konzept lokale Netzwerke Frühe Hilfen Kommunen mit eigenen Jugendämtern Bislang ohne Netzwerke Frühe Hilfen Abb.14: Standorte des Sozialpädiatrischen Kita-Konzepts (2017)

43 Methodik des Kita-Konzepts Entwicklungsbeurteilung und Dokumentation (EBD) Das Kita-Konzept basiert auf einem Entwicklungsscreening aller Kinder der teilnehmenden Kitas, das von pädagogischen Fachkräften durchgeführt wird. Zur Beurteilung der kindlichen Entwicklung wurden in den teilnehmenden Kitas ein einheitliches Screening- Verfahren zur Entwicklungsbeobachtung und -dokumentation (EBD) eingeführt und alle pädagogischen Fachkräfte dazu geschult. Anhand dieses Verfahrens werden alle Kinder 2 x jährlich in ihrer Entwicklung eingeschätzt. Die ausgewählten Aufgaben orientieren sich am sogenannten Grenzstein-Prinzip der Entwicklung (Michaelis und Niemann 2010) zu folgenden Entwicklungsbereichen: Haltungs- und Bewegungssteuerung Fein- und Visuomotorik Kognitive Entwicklung prachentwicklung Soziale Entwicklung Emotionale Entwicklung (Koglin, Petermann 2017) Der Einsatz der EBD-Bögen ist bereits im Krippenalter möglich. In unserem Konzept werden erste EBD-Bögen ab einem Alter von 12 Monaten eingesetzt. Grundsätzlich sollen die EBD-Bögen möglichst zeitnah nach Kita-Beginn verwendet werden. Die Ergebnisse der EBD-Bögen bilden die Basis für Elterngespräche und Beratungsgespräche der pädagogischen Fachkräfte mit Ärztinnen der Sozialpädiatrie, PsychologInnen der FEBs und den Sprachförderkräften. Differenzierte Untersuchungen durch Ärztinnen des Teams Sozialpädiatrie und Jugendmedizin ggfs. mithilfe weiterer Testverfahren schließen sich an und können in der Kita oder in einer der Dienststellen der Sozialpädiatrie erfolgen. Anhand der Untersuchungsbefunde werden weitere Kontakte vermittelt, wie z.b. zu niedergelassenen Ärztinnen und Ärzte, zum Sozialpädiatrischen Zentrum, zu Kooperationspartnern im Kita-Konzept und zu niedrigschwelligen Angeboten des lokalen Netzes der Frühen Hilfen Frühen Chancen.

44 Angebote im Rahmen des interdisziplinären Konzeptes Aufgrund der Auswahl der Kitas anhand der o.g. Kriterien soll es besonders gelingen, Kindern aus bildungsfernen und sozial benachteiligten Familien eine gezielte Förderung zu teil werden zu lassen. Das Konzept soll dazu beitragen, die individuell notwendigen Hilfen und Fachkräfte schnell und unkompliziert vermitteln zu können. Pädagogischen Fachkräften gibt es die Möglichkeit eines unkomplizierten Austausches mit den anderen am Kita-Konzept beteiligten Berufsgruppen (PsychologenInnen, Sprachförderkräften und ÄrzteInnen). Eltern können vor Ort in den Kitas niedrigschwellig Beratungsangebote nutzen, um ihre Kompetenzen hinsichtlich Gesundheit, Entwicklung und Erziehung ihrer Kinder zu stärken. Mit Hilfe des Kita-Konzeptes wird die Zusammenarbeit der folgenden unterschiedlichen Fachkräfte der Region Hannover und der einzelnen Kommunen gestärkt und gefördert. Regelmäßige interdisziplinäre Treffen finden in den teilnehmenden Kommunen statt. Team Sozialpädiatrie und Jugendmedizin: Eine Ärztin des Teams Sozialpädiatrie und Jugendmedizin steht regelmäßig an einem Vormittag/Monat sowohl für Beratungen der pädagogischen Fachkräfte bzw. Eltern als auch zur Entwicklungsdiagnostik vor Ort in den teilnehmenden Kitas bereit. Eine darüber hinausgehende zeitintensivere differenzierte Entwicklungsdiagnostik/-beratung findet in den Dienststellen des Teams Sozialpädiatrie statt und kann analog zum Spektrum der Einschulungsuntersuchung in altersangepasster Form die Bereiche Kognition, emotionale und soziale Entwicklung, Grob-, Fein- und Visuomotorik, Sprache, auditive Wahrnehmung und Merkfähigkeit, einen Seh- und Hörtest umfassen. Als Testverfahren stehen u.a. der Entwicklungstest ET 6-6-R, der Sprachentwicklungstest SET 3-5 und die WNV (Wechsler Nonverbale Scale) zur Verfügung. Zusätzlich beteiligen sich die Ärztinnen der Sozialpädiatrie an Elternabenden in den teilnehmenden Kitas und in den Lenkungsgruppen/ Netzwerken der Frühen Hilfen - Frühen Chancen. Es besteht eine enge Kooperation mit dem Team Sozialmedizin und Teilhabeplanung bei der Einleitung von Hausfrühförderung.

45 44 Familien und Erziehungsberatungsstellen (FEBs): Die PsychologInnen und PädagogInnen der Familien- und Erziehungsberatungsstellen führen ebenfalls regelmäßige Sprechstunden in den teilnehmenden Kitas durch und beteiligen sich zusätzlich in Form von Impulsvorträgen an Elternabenden und Elterncafés. Das Beratungsangebot richtet sich dabei an alle Eltern, die Fragen zum Verhalten, zur emotionalen und seelischen Entwicklung ihres Kindes oder zur Erziehung und zum Familienalltag haben. Das Angebot ist vertraulich und gilt auch für pädagogische Fachkräfte, Pflegeeltern und Großeltern. Individuelle Sprachförderung für Kinder mit erhöhten Förderbedarfen: Eine individuelle Sprachförderung findet entweder in einem alltagsintegrierten Fördersetting statt, oder zwei Mal wöchentlich in individuellen Fördersettings (Kleingruppen, Einzelangebote). Eine diagnosegestützte Identifizierung der Kinder erfolgt zum Ende einer drei- bis vierwöchigen Hospitationsphase der Sprachförderkraft in den einzelnen Kindergartengruppen gemeinsam mit den Sprachförderkräften und den ErzieherInnen. Das pädagogische Personal erhält ferner durch die Sprachförderkraft eine kontinuierliche Rückmeldung zu den Sprachständen und eine Anleitung und Unterstützung für die alltagsintegrierte Förderung der betroffenen Kinder. Um diesen integrativen, fachübergreifenden und niederschwelligen Ansatz umsetzen zu können, war es notwendig die zuvor dominierenden Komm-Strukturen durch Angebote in Form von Geh-Strukturen zu ergänzen. Die Fachkräfte der Sozialpädiatrie, der Familien- und Erziehungsberatungsstellen und der individuellen Sprachförderung der Region Hannover sind im Rahmen der lokalen Netzwerke der Frühen Hilfen und durch die Mitarbeit in den Lenkungsgruppen eng mit den Akteuren vor Ort vernetzt. Individuelle Angebote für die jeweiligen Kommunen können gemeinsam entwickelt werden. Auf der Ebene der regionalen Planungsgruppe der Frühen Hilfen können Informationen zu Bedarfen und Angeboten zwischen den einzelnen Kommunen ausgetauscht werden.

46 Erste Ergebnisse aus dem Kita-Konzept Die Dokumentationsbögen der von den pädagogischen Fachkräften durchgeführten Entwicklungsbeobachtungen anhand der EBD werden im Team Sozialpädiatrie und Jugendmedizin in anonymisierter Form eingegeben und ausgewertet. Die Ergebnisse werden den Fachkräften in den Kommunen präsentiert. Aktuell (Stand ) liegen insgesamt die Ergebnisse aus EBD-Bögen in anonymisierter Form aus 7 Kommunen vor. Abb.15: Anzahl der EBD-Bögen pro Kommune, Stand Grundsätzlich sollen die EBD-Bögen möglichst zeitnah nach Kita-Beginn verwendet werden. Von den mit dem Konzept erreichten Kindern, besuchen 1/10 eine Krippe. Somit ist der relativ kleine Anteil der Bögen in der Altersstufe < 3 Jahren zu erklären. Die größte Gruppe der mit der EBD beobachteten Kinder ist zum Zeitpunkt des EBD-Screenings zwischen 3 ½ und 5 Jahre alt.

47 46 Abb. 16: Alter des Kindes zum Zeitpunkt des EBD-Entwicklungsscreenings Ein auffälliges Ergebnis bedeutet, dass von vier Aufgaben des zu testenden Bereiches nur eine oder keine Aufgabe gekonnt wurde. Ein grenzwertiges Ergebnis liegt bei zwei von vier Punkten vor. Das EBD-Manual orientiert sich am Meilenstein-Prinzip, das davon ausgeht, dass die gestellten Aufgaben von % aller Kinder der Altersgruppe erreicht werden. Die Auswertung der EBD Bögen zeigt, dass der Bereich der Sprache mit einem Anteil von 31,5% auffälliger bzw. grenzwertig auffallender Ergebnisse den höchsten Anteil an Auffälligkeiten hat, gefolgt von emotionaler (22,1%) und sozialer Entwicklung (19,5%) (Abbildung 17). Der hohe Anteil an Auffälligkeiten in diesen Bereichen unterstreicht den besonderen Bedarf der berücksichtigten Kindertageseinrichtungen.

48 47 Abb.17: Anteil auffälliger und grenzwertig auffälliger Ergebnisse bei Entwicklungsbeobachtung mit der EBD in % (n=2.594) Bei 52,1% der EBD-Bögen wurde unter Geschlecht männlich, bei 46,2% weiblich angegeben. Die geschlechtsspezifische Auswertung zeigt, dass Jungen in allen 7 erfassten Entwicklungsbereichen einen höheren Anteil an grenzwertigen und auffälligen Ergebnissen haben als Mädchen (Abbildung 18). Abb. 18: Anteil auffälliger und grenzwertiger Ergebnisse der EBD in % nach Geschlecht

49 48 Die halbjährlich durchgeführten Entwicklungsbeobachtungen zusammen mit den kontinuierlich stattfindenden Beratungsangeboten vor Ort in den Kindertageseinrichtungen ermöglichen eine achtsame und individuelle Begleitung und Förderung von Kindern mit besonderen Förderbedarfen und ihren Familien. Anhand der Untersuchungsbefunde werden weitere Kontakte vermittelt, wie z. B. zu niedergelassenen KinderärztInnen, dem Sozialpädiatrischen Zentrum, zu Kooperationspartnern im Kita-Konzept und häufig niedrigschwellig in das lokale Netz der Frühen Hilfen Frühen Chancen. Folgende Maßnahmen wurden durch das Team Sozialpädiatrie und Jugendmedizin im Rahmen des Kita-Konzepts durchgeführt: Beratung der pädagogischen Fachkräfte Elternberatungen Beteiligung an Elternabenden/Impulsreferate Untersuchungen/Testdiagnostik Kooperation mit der Sozialmedizin und Teilhabeplanung zur Einleitung einer Hausfrühförderung Überweisung zum niedergelassenen Kinderarzt: Einleitung Logopädie/Ergotherapie Überweisung ins Sozialpädiatrische Zentrum Überweisung zu weiteren Fachärzten, z.b. HNO oder Pädaudiologie Kontakt zur Jugendhilfe 3.4. Zusammenfassung und Fazit aus dem Kita-Konzept Das sozialpädiatrische Kita-Konzept ermöglicht, Kinder mit besonderem Förderbedarf zu identifizieren und ihnen und ihren Familien eine frühzeitige individuelle Beratung und entsprechende Maßnahmen anzubieten. Als multiprofessionelles Konzept stellen die eingesetzten Fachkräfte der Sozialpädiatrie, der Familien- und Erziehungsberatungstellen und der Sprachförderung die Weichen, dass Eltern und Kindern auch ganz niedrigschwellige Angebote in Anspruch nehmen können noch bevor eine kurative Hilfe verordnet werden muss. Das Kita-Konzept trägt zudem zu einer besseren Vernetzung der einzelnen Akteure auf lokaler und übergeordneter Ebene bei. Die Auswertung der anonymisiert eingegebenen EBD-Bögen bestätigt den gewählten selektiven Ansatz, besonders Kitas einzubeziehen, bei denen sozialstrukturelle Belastungen und vermehrt Unterstützungsbedarfe beobachtet werden. Anhand der Daten der Schuleingangsuntersuchungen werden auch langfristig die Standortauswahl und die Wirksamkeit des Konzepts überprüft.

50 49 4. Schuleingangsuntersuchungen und Kita-Konzept: Fazit und Handlungsempfehlungen Die Ergebnisse aus den Schuleingangsdaten zeigen vermehrt Unterstützungsbedarfe bei Kindern aus bildungsfernen Elternhäusern. Deutlich erkennbar ist, dass der Besuch eines Kindergartens von mindestens drei Jahren entwicklungsfördernd wirksam sein kann. Ein frühzeitiger Kindergartenbesuch kann sich vor allem für sozial benachteiligte Kinder vorteilhaft auf den Entwicklungsstand auswirken und somit für diese Kinder zu einer Verbesserung der Chancengleichheit beitragen. Die Bedeutung eines frühzeitigen und langfristigen Kindergartenbesuchs betonen auch andere Studien zu Vorschulkindern. So wies eine bayrische Studie zur Schuleingangsuntersuchung einen Zusammenhang zwischen einer kürzeren Kindergartenbesuchsdauer und einem erhöhten Risiko von Entwicklungsverzögerungen in den Bereichen Motorik, Sprache, Kognition und Psyche nach (Stich et al. 2017, Lichert 2017). Den positiven Einfluss, den der Besuch einer Kita auf die kindliche Entwicklung haben kann, nutzt der Fachbereich Jugend der Region Hannover und bietet Präventionsmaßnahmen u. a. auch das multiprofessionelle, innovative Kita-Konzept im Rahmen der Frühen Hilfen - Frühe Chancen in Kindertageseinrichtungen an. Dieser Ansatz wird zukünftig bedarfsorientiert auf der Grundlage von Sozialindikatoren weiter ausgebaut. Voraussetzung für die Erweiterung des Kita-Konzepts ist jedoch eine nachgewiesene Inanspruchnahme und Effektivität dieses Ansatzes. Die Daten der Schuleingangsuntersuchungen werden in den nächsten Jahren auf die Wirksamkeit des Kita-Konzepts hin überprüft. Ein erster Indikator dabei wäre, dass durch das Kita-Konzept die Anzahl der Unterstützungsbedarfe, die erst zum Zeitpunkt der Schuleingangsuntersuchung festgestellt werden, zurückgehen. Der sozialräumliche Kontext einer Kindertageseinrichtung wird bei der zukünftigen Auswertung vermehrt berücksichtigt. Seit August 2017 werden mithilfe eines Elternfragebogens im Rahmen der Schuleingangsuntersuchung weitere Faktoren, die die kindliche Entwicklung beeinflussen, wie der Medienkonsum, das tägliche Vorlesen und die Aktivitäten in einem Sportverein erhoben. Diese Ergebnisse liefern in der kommenden Auswertung weiteren Aufschluss über eine zielgenaue Gestaltung von Prävention. Allerdings muss die Möglichkeit, den Fragebogen sozial erwünscht zu beantworten, bei der Interpretation berücksichtigt werden.

51 50 Die in diesem Bericht dargestellten Ergebnisse unterstreichen die hohe Bedeutung der Kooperation aller beteiligten Akteure der Frühen Hilfen Frühen Chancen und den weiteren Ausbau von Präventionsketten. Die Vernetzung der einzelnen Teams des Dezernats Soziale Infrastruktur, der unterschiedlichen Bildungseinrichtungen und der Akteure vor Ort in den Kommunen der Region Hannover sollte weiter ausgebaut werden. Durch diese Vernetzung werden sozial benachteiligte Kinder besser erreicht sowie ihr Zugang zu Angeboten außerhalb des Settings Kita (wie z. B. Sportverein) erleichtert. Damit kann eine frühzeitige Förderung aller Kinder gelingen. Die Tatsache, dass Jungen ein höheres Risiko für Entwicklungsdefizite haben, erfordert, dass vorschulische Lebenswelten stärker auf die Bedürfnisse und Kompetenzen sowohl von Jungen als auch von Mädchen ausgerichtet werden. Die seit Jahren steigende Zahl von Kindern, die dem Team Sozialpädiatrie und Jugendmedizin im Jahr vor der Einschulung zur Sprachförderuntersuchung gemeldet werden, macht den besonderen Bedarf an Maßnahmen zur Sprachförderung deutlich. Vor der aktuellen politischen Diskussion zu diesem Thema, muss auf die große Bedeutung der Sprachförderung insbesondere in Kindertageseinrichtungen mit einem hohen Anteil von Kindern mit nicht deutscher Familiensprache und bildungsfernem Elternhaus hingewiesen werden. Dabei sollte Sprachförderung nicht erst zum Zeitpunkt der Schulanmeldung in die Wege geleitet, sondern als integrativer Bestandteil des Kitaalltags verstanden werden. Zudem gilt es, aufgrund der aktuellen Zahlen zur Migration, ein besonderes Augenmerk auf Kinder mit Fluchterfahrung zu richten (Sprachförderung, Betreuung bei psychosozialer Belastung). Generell kann aus diesem Bericht geschlussfolgert werden: die Ergebnisse der Schuleingangsdaten untermauern den Handlungsbedarf einer frühzeitigen Prävention durch Netzwerke Früher Hilfen in Form eines multiprofessionellen Angebots wie dem Kita-Konzept. Damit zukünftig gesicherte Aussagen für die einzelnen Städte und Gemeinden möglich sind, muss die Qualitätssicherung der Daten und damit die Standardisierung der Methodik der Schuleingangsuntersuchung stetig verbessert werden. Teaminternes aber auch externes Controlling in Form von Qualitätszirkeln ist dafür unerlässlich. Dasselbe gilt für die Entwicklungsbeobachtung und Dokumentation (EBD) in den Kitas. Denn nur eine qualitativ gute Datenbasis kann letztendlich für konkrete Handlungsempfehlungen auf lokaler Ebene herangezogen werden.

52 5. Zahngesundheit von Kindern im Vorschulalter Ergebnisse der zahnärztlichen Untersuchungen in Kindertageseinrichtungen Gesetzliche und strukturelle Grundlagen der Gruppenprophylaxe Zu Beginn der 80er Jahre wiesen deutsche Kinder und Jugendliche im internationalen Vergleich sehr hohe Karieswerte auf. Vor diesem Hintergrund und basierend auf der Erkenntnis, dass es sehr wirksame Prophylaxemaßnahmen gibt, wurden im Jahr 1989 der 21 (Verhütung von Zahnerkrankungen Gruppenprophylaxe) und der 22 (Verhütung von Zahnerkrankungen Individualprophylaxe) in das Sozialgesetzbuch V eingefügt. Gemäß 21 SGB V sind bei Kindern, die das 12. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, Maßnahmen zur Erkennung und Verhütung von Zahnerkrankungen durchzuführen, die neben der zahnärztlichen Untersuchung auch die Bereiche Zahnschmelzhärtung, Ernährungsberatung und Mundhygiene umfassen. Diese Maßnahmen sollen vorrangig in Gruppen, insbesondere in Kindergärten und Schulen stattfinden. In Einrichtungen, in denen das durchschnittliche Kariesrisiko der Schüler überproportional hoch ist, sollen die Maßnahmen bis zum 16. Lebensjahr durchgeführt werden. 1 Die konkreten strukturellen Umsetzungen sowie Regelungen bezüglich der Finanzierung sind in den einzelnen Bundesländern nicht einheitlich und in jeweiligen Rahmenvereinbarungen festgelegt. Die Vereinbarung für Niedersachsen sieht vor, dass die gesetzlichen Krankenkassen den Kommunen die Sachkosten sowie die Personalkosten für die Prophylaxefachkräfte erstatten und zudem die Hälfte der Kosten für die zahnärztlichen Untersuchungen im Vorschulalter tragen SGB V Verhütung von Zahnerkrankungen (Gruppenprophylaxe) (1) Die Krankenkassen haben im Zusammenwirken mit den Zahnärzten und den für die Zahngesundheitspflege in den Ländern zuständigen Stellen unbeschadet der Aufgaben anderer gemeinsam und einheitlich Maßnahmen zur Erkennung und Verhütung von Zahnerkrankungen ihrer Versicherten, die das zwölfte Lebensjahr noch nicht vollendet haben, zu fördern und sich an den Kosten der Durchführung zu beteiligen. Sie haben auf flächendeckende Maßnahmen hinzuwirken. In Schulen und Behinderteneinrichtungen, in denen das durchschnittliche Kariesrisiko der Schüler überproportional hoch ist, werden die Maßnahmen bis zum 16. Lebensjahr durchgeführt. Die Maßnahmen sollen vorrangig in Gruppen, insbesondere in Kindergärten und Schulen, durchgeführt werden; sie sollen sich insbesondere auf die Untersuchung der Mundhöhle, Erhebung des Zahnstatus, Zahnschmelzhärtung, Ernährungsberatung und Mundhygiene erstrecken. Für Kinder mit besonders hohem Kariesrisiko sind spezifische Programme zu entwickeln. 2 Gemäß 5, Absatz 3, des Niedersächsisches Gesetzes über den öffentlichen Gesundheitsdienst (NGöGD) nehmen die Landkreise und kreisfreien Städte die Aufgaben der zuständigen Stellen für die Zahngesundheitspflege nach 21 Abs. 1 Satz 1 des Fünften Buchs des Sozialgesetzbuchs wahr.

53 52 Auf Landesebene wurden zudem Landesarbeitsgemeinschaften gebildet, die die gruppenprophylaktische Arbeit auf kommunaler Ebene fördern und unterstützen. Daneben besteht mit der Deutschen Arbeitsgemeinschaft für Jugendzahnpflege (DAJ) eine Dachorganisation auf Bundesebene, die u. a. im Rahmen der Qualitätssicherung in regelmäßigen Abständen bundesweite epidemiologische Begleituntersuchungen durchführt. Im Gegensatz zur Individualprophylaxe handelt es sich bei der Gruppenprophylaxe um einen aufsuchenden Präventionsansatz, mit dem prinzipiell alle Kinder unabhängig von ihrem familiären bzw. sozialen Hintergrund erreicht werden können. Die gruppenprophylaktischen Maßnahmen stellen damit einen Beitrag zur gesundheitlichen Chancengleichheit aller Kinder dar. 5.2 Umsetzung der Gruppenprophylaxe in der Region Hannover Team Zahnärztlicher Dienst und Jugendzahnpflege Nach diesen Vorgaben sind in den 21 Städten und Gemeinden der Region Hannover jährlich etwa Kinder in Kindertagesstätten, Behinderteneinrichtungen, Grund- und Förderschulen sowie weiterführenden Schulen gruppenprophylaktisch zu betreuen. Um die Aufgaben zu erfüllen, sind im Team neben der Teamleitung zurzeit acht Zahnärztinnen, sechs Zahnmedizinische Fachangestellte und 15 Prophylaxefachkräfte 3 in Teilzeit beschäftigt. Neben dem hannoverschen Hauptstandort in der Podbielskistraße 164 gibt es noch Standorte in den sozialpädiatrischen Dienststellen in Burgdorf, Garbsen, Gehrden, Laatzen und Langenhagen. Sowohl Zahnärztinnen als auch Prophylaxefachkräfte haben fest zugeteilte Einrichtungen und Gebiete, die sich im Wesentlichen an kommunalen Strukturen orientieren. Das Aufgabenspektrum umfasst die folgenden drei Hauptbereiche: Zahnärztliche Untersuchungen Die zahnärztlichen Reihenuntersuchungen erfolgen im Hinblick auf die Feststellung von Zahnschäden, individuellem Prophylaxebedarf sowie kieferorthopädischen Auffälligkeiten. Wird bei einem Kind ein Behandlungs- oder Beratungsbedarf festgestellt, erhalten die Erziehungsberechtigten ein Mitteilungsschreiben, in dem der Untersuchungsbefund 3 Die Prophylaxefachkräfte haben ebenfalls eine Ausbildung als Zahnmedizinische Fachangestellte absolviert.

54 53 erläutert wird. Darüber hinaus dienen die Untersuchungsergebnisse als Steuerungsinstrument zur Feststellung des Betreuungsbedarfs von Kindertagesstätten und Schulen durch die Prophylaxefachkräfte und bilden die Grundlage für die Gesundheitsberichterstattung. 4 In den letzten fünf Schuljahren konnten pro Jahr im Mittel jeweils Gruppen mit ca Kindern untersucht werden. Der Schwerpunkt der zahnärztlichen Untersuchungen liegt dabei im Bereich der Kindertagesstätten und Grundschulen. Zudem finden die Untersuchungen noch in Behinderteneinrichtungen, Förderschulen sowie in den 5. und 6. Klassen von weiterführenden Schulen statt Umsetzung der Gruppenprophylaxe durch die Prophylaxefachkräfte Die gruppenprophylaktischen Maßnahmen sind in der Regel zweigeteilt. So werden praktische Zahnputzübungen durchgeführt, die durch einen altersgemäßen theoretischen Teil ergänzt werden, der u. a. die Themenbereiche Ernährung, Mundhygiene und Fluoridanwendungen umfasst. Ferner werden die MitarbeiterInnen der Kindertagesstätten zum täglichen Zähneputzen mit den Kindern motiviert. Der Schwerpunkt der Prophylaxetätigkeit liegt ebenfalls im Bereich der Betreuung von Kindertageseinrichtungen und Grundschulen. Zudem werden Förderschulen und die 5. und 6. Klassen der weiterführenden Schulen betreut. Durchschnittlich werden jährlich etwa Gruppen mit insgesamt Kindern und Jugendlichen durch gruppenprophylaktische Maßnahmen erreicht Besondere Prophylaxe- und Informationsveranstaltungen Das Team leistet im Rahmen verschiedener Veranstaltungen, wie z. B. am Weltkindertag, am Entdeckertag, am Tag der Zahngesundheit sowie bei Kindergarten- und Schulfesten Öffentlichkeits- und Präventionsarbeit. Zudem werden Elterninformationsveranstaltungen in Kindertagesstätten durchgeführt und verschiedene Multiplikatorenschulungen angeboten. Hierzu gehören beispielsweise Fortbildungen für ErzieherInnen und Sozialassistenten- Innen, Tagesmütter, Rucksackmütter sowie Schulungen im Rahmen der Ausbildung von 4 Die Ergebnisse der zahnärztlichen Untersuchungen sowie der Umfang der gruppenprophylaktischen Maßnahmen werden jährlich durch das Niedersächsische Landesgesundheitsamt (NLGA) sowie durch die Deutsche Arbeitsgemeinschaft für Jugendzahnpflege (DAJ) abgefragt. 5 Zum zahnärztlichen Aufgabenspektrum gehört weiterhin die Erstellung von gutachterlichen Stellungnahmen, u.a. für Beihilfestellen und Sozialämter.

55 54 Hebammen. Vereinzelt werden zudem Fluoridierungsmaßnahmen durchgeführt. Weiterhin gehört die Erstellung von Arbeits- und Informationsmaterialien zum Aufgabenspektrum des Teams. 5.3 Zahngesundheit im Milchgebiss Das Milchgebiss Aufbau und Bedeutung Die Bedeutung des Milchgebisses wird vielfach unterschätzt. In diesem Zusammenhang ist die Annahme, dass die Gesunderhaltung der Milchzähne bzw. die Behandlung kariöser Zähne nicht so wichtig sei, ebenfalls weit verbreitet. Wie im Folgenden aufgezeigt wird, gibt es jedoch wichtige Gründe, die Milchzähne möglichst lange gesund zu erhalten. Milchzähne sind nicht nur für das Abbeißen und Kauen notwendig, sondern auch für die richtige Sprachbildung. Daneben sind sie wichtige Platzhalter für die später kommenden bleibenden Zähne, wobei der Platzhalterfunktion der Milchbackenzähne (Milchmolaren) eine besondere Bedeutung zukommt. Müssen diese kariesbedingt zu früh entfernt werden, kann dies in der Folge zu Zahnwanderungen und -kippungen und dadurch zu Lückeneinengungen führen, die häufig die Notwendigkeit einer kieferorthopädischen Behandlung nach sich ziehen. Zudem können Infektionen, die von den Milchzähnen ausgehen, das Allgemeinbefinden von Kindern beeinträchtigen und gegebenenfalls zu Schädigungen des nachfolgenden bleibenden Zahnkeims führen. Ausgeprägte kariöse Läsionen im frühen Kindesalter erfordern zudem häufig Behandlungen in Vollnarkose und unbehandelte kariöse Läsionen erhöhen das Kariesrisiko für das bleibende Gebiss. Zusammenfassend lässt sich also feststellen, dass ein gesundes Milchgebiss die Chancen auf ein gesundes bleibendes Gebiss deutlich erhöht. Das Milchgebiss besteht aus jeweils acht Milchschneide- und Milchbackenzähnen sowie aus vier Milcheckzähnen. Etwa mit sechs Monaten bekommt ein Kind seinen ersten Zahn, wobei zunächst die Schneidezähne und danach Eck- und Backenzähne durchbrechen. Im Alter von etwa zweieinhalb Jahren (24-36 Monate) sind im Allgemeinen alle 20 Milchzähne vorhanden. Der Zahnwechsel zum bleibenden Gebiss beginnt meist im Alter von fünf bis sechs Jahren mit dem Wechsel der Schneidezähne und ist vielfach im Alter von 10 bis 12 Jahren

56 55 abgeschlossen. Wenig bekannt ist, dass auch Milchzähne ursprünglich ausgeprägte Zahnwurzeln haben. Da diese im Rahmen des normalen Zahnwechsels abgebaut (resorbiert) werden und die Milchzähne erst locker werden, wenn die Wurzeln fast vollständig resorbiert sind, sind sie bei ausgefallenen Milchzähnen nicht mehr sichtbar Kariesentstehung Karies entsteht durch das Zusammenwirken von kariesauslösenden (kariogenen) Mikroorganismen, unzureichender Mundhygiene und ernährungsbedingten Faktoren. In der Mundhöhle vorkommende kariesfördernde Bakterien bilden zunächst einen Biofilm auf der Zahnoberfläche, den sogenannten Zahnbelag (Plaque), der wenn er nicht regelmäßig durch Zähneputzen entfernt wird immer dicker wird. Bestimmte Mikroorganismen in den Zahnbelägen wandeln dann niedermolekulare Kohlenhydrate (Zucker) aus Nahrung und Getränken in Säuren um, wobei durch das Einwirken der Säure die Zahnhartsubstanzen entkalkt (demineralisiert) werden. Daneben finden an der Zahnoberfläche aber auch Remineralisierungsprozesse statt, wobei der Speichel eine ganz entscheidende Rolle spielt. Überwiegen langfristig die Demineralisierungsprozesse, entsteht ein Loch bzw. Karies (Brauckhoff et al. 2009, S. 99). Die Kariesentstehung wird somit durch häufige zuckerhaltige Mahlzeiten bei gleichzeitiger unzureichender Mundhygiene (Plaqueentfernung) begünstigt. Bei guter Mundhygiene hingegen spielt der Faktor Ernährung eine deutlich geringere Rolle. Daneben gibt es zusätzliche Faktoren, die das Kariesrisiko erhöhen. Hierzu zählen beispielsweise individuelle Besonderheiten, die die Zahnreinigung erschweren, wie z. B. tiefe Fissuren in den Backenzähnen oder sehr eng stehende Zähne. Aber auch Mineralisationsstörungen des Zahnschmelzes oder eine sehr geringe Speichelbildung begünstigen die Kariesentwicklung. Eine besondere Form der frühkindlichen Karies (Early Childhood Caries (ECC)) stellt die sogenannte Nuckelflaschenkaries (Nursing Bottle Caries (NBS)) dar, die dadurch entsteht, dass den Kindern Saugerflaschen mit zuckerhaltigen Getränken zum Dauernuckeln überlassen werden. Dies kann schon in den ersten Lebensjahren zu sehr umfangreichen Zahnschäden führen, wobei charakteristischerweise zunächst die oberen Schneidezähne betroffen sind, da diese beim Nuckeln an der Saugerflasche ständig von zuckerhaltiger Flüssigkeit umspült werden. In vielen Fällen bleibt nur die Option einer Behandlung in Vollnarkose (Nies et al. 2008, S ).

57 Kariesprophylaxe Bei richtiger Vorsorge ist Karies weitgehend vermeidbar, d.h., es besteht ein sehr hohes Präventionspotential und es gibt zahlreiche wirkungsvolle und kostengünstige Vorsorgemaßnahmen. Aus dem Mechanismus der Kariesentstehung lassen sich dabei folgende Empfehlungen ableiten (Geurtsen et al. 2016, S. 3), die auch als die vier Säulen der Kariesprophylaxe bekannt sind: Regelmäßige häusliche Zahnpflege: Mindestens zweimal am Tag Zähne putzen, um Plaque und Speisereste zu entfernen. Ergänzend sollten Maßnahmen zur Zahnzwischenraumreinigung (z. B. mit Zahnseide) durchgeführt werden. Zahngesunde Ernährung: Weniger und vor allem weniger häufig zuckerhaltige Nahrungsmittel und Getränke konsumieren. Anwendung von Fluoriden: Hierbei ist besonders die Anwendung von fluoridhaltiger Zahncreme wichtig. Empfohlen wird weiterhin die Benutzung von fluoridhaltigem Speisesalz. Ergänzende Fluoridierungsmaßnahmen sollten bzw. können nach Absprache mit dem Zahnarzt erfolgen (z. B. in Form der Anwendung von Fluoridgelen oder fluoridhaltigen Mundspüllösungen). 6 Regelmäßige halbjährliche Kontrollen beim Zahnarzt: Kinder und Jugendliche sollten zudem die von den gesetzlichen Krankenkassen angebotenen Maßnahmen der Individualprophylaxe in Anspruch nehmen Mundhygieneempfehlungen für Säuglinge, Klein- und Vorschulkinder Für die Altersgruppe der Säuglinge, Klein- und Vorschulkinder gelten gemäß einer Leitlinie aus dem Jahr 2013 (Hellwig, Schiffner et al. 2013) im Hinblick auf die häuslichen Mundhygiene- bzw. Fluoridierungsempfehlungen eine Reihe von Besonderheiten, die u. a. darauf beruhen, dass jüngere Kinder Zahnpflegeprodukte meist noch nicht vollständig ausspucken und somit zumindest teilweise verschlucken. Da sich die an der Leitlinie beteiligten kinder- und zahnärztlichen Fachgesellschaften nicht einigen konnten, gibt es in Bezug auf die Zahnpflege in den ersten Lebensjahren eine kinderärztliche und eine zahnärztliche Empfehlung, die sich bezüglich der Verwendung von Zahnpasta und der Fluoridzufuhr unterscheiden (Hellwig, Schiffner et al. 2013, S. 5). 6 Die kariesprophylaktische Wirkung von Fluoriden wird im Wesentlichen auf eine Hemmung der Demineralisation und auf eine Förderung der Remineralisation zurückgeführt.

58 57 Die Kinderärzte (Pädiater) raten, die Fluoridzufuhr zunächst über die Einnahme von Fluoridtabletten sicherzustellen und in den ersten Jahren das Zähneputzen ganz ohne Benutzung von Zahnpasta d. h. nur mit Wasser durchzuführen. Als Begründung wird genannt, dass es sich bei Zahnpasta um ein kosmetisches Mittel handelt, das zahlreiche nicht für den Verzehr vorgesehene Inhaltsstoffe enthält 7 und daher nicht regelmäßig geschluckt werden sollte. (Fluoridhaltige) Zahnpasta sollte folglich erst dann benutzt werden, wenn ein Kind die Zahnpasta nach dem Zähneputzen regelmäßig vollständig ausspucken kann, also in der Regel im Alter von etwa vier Jahren. Demgegenüber steht die zahnärztliche Empfehlung, die auf der Erkenntnis beruht, dass insbesondere regelmäßige lokale Fluoridgaben so z. B. über fluoridhaltige Zahnpasten die größte Schutzwirkung entfalten. 8 Ab Durchbruch des ersten Zahnes sollen die Kinderzähne zunächst einmal täglich mit einer geringen Menge fluoridhaltiger Kinderzahnpasta (500 ppm Fluorid) geputzt werden und ab dem Alter von zwei Jahren dann zweimal täglich. Die Verwendung von Junior- bzw. Erwachsenenzahnpasta mit erhöhtem Fluoridgehalt wird ab dem Durchbruch der bleibenden Zähne empfohlen. Grundsätzlich sollten die Eltern die Kinderzähne bis ins Schulalter hinein regelmäßig nachputzen. Ergänzend wird zudem die regelmäßige Verwendung von fluoridiertem Speisesalz empfohlen. 9 Durch die unterschiedlichen Empfehlungen werden nicht nur Eltern verunsichert, sondern es wird vor allem auch die Umsetzung des Zähneputzens in den Kindertagesstätten erschwert. 7 Konkrete Inhaltsstoffe werden allerdings nicht genannt. 8 Die ausschlaggebende Schutzwirkung wird dabei durch von außen auf den Zahn einwirkendes Fluorid erreicht (lokale bzw. topische Fluoridwirkung), so z. B. durch die Verwendung von fluoridhaltigen Zahnpflegemitteln (Zahnpasten, Spüllösungen, Gelees). Auch die Wirkung von fluoridiertem Speisesalz und Fluoridtabletten wird zu einem wesentlichen Anteil auf diesen Wirkungsmechanismus zurückgeführt, sodass Fluoridtabletten gelutscht werden sollten. Der sogenannten systemischen Fluoridwirkung, die durch den Einbau von Fluorid in die sich bildenden Zahnhartsubstanzen erzielt wird, wird eine eher geringfügige Schutzwirkung zugeschrieben (Hellwig, Klimek et al. 2013). 9 Es sollte zudem immer nur eine Form der systemischen Fluoridzufuhr erfolgen, d. h. entweder über Tabletten oder Speisesalz. Wenn bzw. solange Eltern ihrem Kind Fluoridtabletten geben, sollte daher kein fluoridiertes Speisesalz verwendet werden. In den ersten drei Lebensjahren sollte zudem auch aus zahnärztlicher Sicht die gleichzeitige Gabe von fluoridierter Zahnpasta und Fluoridtabletten vermieden werden.

59 Entwicklung der Zahngesundheit bei Kindern in Deutschland Wie bereits erwähnt, wiesen deutsche Kinder und Jugendliche in den 80er Jahren im internationalen Vergleich noch sehr hohe Karieswerte auf. Seitdem hat sich die Zahngesundheit bei Kindern und Jugendlichen deutlich verbessert, wie der Vergleich der Daten aus verschiedenen deutschlandweiten Studien zeigt. Bezogen auf das bleibende Gebiss konnte seit Mitte der 90er Jahre bei 12-jährigen ein Kariesrückgang von ca. 80 % beobachtet werden, sodass Deutschland in dieser Altersgruppe im europäischen Vergleich einen vorderen Rang einnimmt (DAJ 2017, S. 238; IDZ 2016, S. 10). Auch im Milchgebiss konnte zunächst eine deutliche Kariesreduktion verzeichnet werden. Seit der Jahrtausendwende zeigen sich in Bezug auf die Milchzähne allerdings nur noch vergleichsweise geringere Verbesserungen in der Mundgesundheit der Kinder. In einigen Bundesländern stagnieren die Werte bzw. zeichnet sich schon ein leicht gegenläufiger Trend ab (Brauckhoff et al. 2009, S. 14; DAJ 2017, S. 233, 238). Zu beachten ist ferner, dass etwa zehn Prozent der Kinder schon im Alter von drei Jahren zum Teil sehr umfangreiche Kariesschäden aufweisen, sodass in diesen Fällen häufig die Notwendigkeit einer Behandlung in Vollnarkose besteht (Brauckhoff et al. 2009, S. 14; Nies et al. 2008, S ). Die positive Entwicklung der Zahngesundheit wird auf die Wirksamkeit von gruppen- und individualprophylaktischen Maßnahmen und auf die breite Anwendung verschiedener Fluoridierungsmaßnahmen, wie z. B. der Verwendung von Fluoridzahnpasta zurückgeführt. In Bezug auf das bleibende Gebiss ist der Kariesrückgang auch mit den Versiegelungen der Fissuren auf den Kauflächen der Backenzähne verknüpft (Brauckhoff et al. 2009, S ). Allerdings ist festzustellen, dass nicht alle Bevölkerungsschichten in gleichem Maße an der Verbesserung der Zahngesundheit teilhaben. Während die Mehrzahl der Kinder und Jugendlichen heutzutage keine oder eher geringe Zahnschäden aufweist, gibt es eine vergleichsweise kleine Gruppe mit einem sehr hohen Kariesbefall. Dieses Phänomen wird auch als Polarisierung des Kariesbefalls oder als Kariesschieflage bezeichnet und wird sowohl bezüglich der Milch- als auch der bleibenden Zähne beobachtet (DAJ 2017, S. 229, 235, 238). Dabei zeigt sich wie auch in anderen Gesundheitsbereichen dass Zahngesundheit und soziale Lage eng miteinander verknüpft sind und die Mundgesundheit von Kindern und

60 59 Jugendlichen mit dem sozioökonomischen Hintergrund der Eltern korreliert. Je höher die soziale Schicht, desto niedriger ist der durchschnittliche Kariesbefall der Kinder und umgekehrt (DAJ 2017, S. 238; IDZ 2016, S. 9). Die schlechtere Zahngesundheit von Kindern aus sozial benachteiligten Familien ist einerseits auf die geringere Inanspruchnahme von Präventions- und Therapieangeboten zurückzuführen und ist zum anderen durch eine im Allgemeinen unzureichende häusliche Mundhygiene in Kombination mit einer stark kariogenen Ernährung bedingt (RKI 2008, S ). 5.4 Ablauf und Struktur der zahnärztlichen Untersuchungen Information der Eltern vor der Untersuchung Die Teilnahme an den zahnärztlichen Reihenuntersuchungen in Kindertagesstätten und Schulen ist in Niedersachsen nicht verpflichtend, sondern erfolgt auf freiwilliger Basis. 10 Die Sorgeberechtigten erhalten daher im Vorfeld der Untersuchung ein Informationsschreiben, in dem über die Inhalte, den Ablauf und die Gesetzesgrundlage informiert wird. Zudem wird darauf hingewiesen, dass einer Teilnahme widersprochen werden kann. Da dem Team Zahnärztlicher Dienst und Jugendzahnpflege in Bezug auf die zu untersuchenden Kinder nur Vor- und Nachname sowie das Geburtsdatum bekannt sind, werden die Informationsschreiben über die Einrichtungen an die Eltern weitergeleitet. Ab dem kommenden Schuljahr wird der bisherige Verfahrensablauf insofern geändert, als dass zukünftig eine schriftliche Einwilligungserklärung vorliegen muss, damit eine Untersuchung stattfinden kann. Dabei ist es angedacht, die Einwilligung möglichst schon bei der Anmeldung in der Kindertagesstätte oder Grundschule einzuholen Befunddokumentation und Datenauswertung Bei der Befunderhebung werden die kariösen, gefüllten sowie die aufgrund von Karies entfernten Zähne mittels des dmf-t/dmf-t-index dokumentiert. Zudem werden ergänzend 10 In vielen anderen Bundesländern ist die Teilnahme an den zahnärztlichen Reihenuntersuchungen in den Schulen verpflichtend (DAJ 2017, S. 39, 71, 77, 84, 100, 108, 122, 131, 147, 155, 169). Bis vor einigen Jahren war diese Verpflichtung auch im niedersächsischen Schulgesetz verankert.

61 60 Versiegelungen, Hypoplasien (Schmelzbildungsstörungen) und kieferorthopädische Auffälligkeiten erfasst sowie auffällige Befunde bezüglich der Mundhygiene und des Zahnfleisches vermerkt. Etwa 60 % der Untersuchungsbefunde werden in Papierform aufgenommen, während 40 % der Dokumentation mit dem zahnärztlichen Software-Modul Äskulab21 erfolgt. Für den Bereich der Untersuchungen in den Kindertagesstätten liegt die Quote der mit dem Äskulabprogramm erfassten Befunde derzeit sogar nur bei etwa 20 %. Eine flächendeckende digitale Befunderfassung ist aufgrund der derzeitigen Personalstruktur nicht möglich. 11 Dabei bietet die digitale Erfassung eine Vielzahl von Vorteilen. Neben einer wesentlich differenzierteren Befunderhebung ist hier vor allem die deutlich schnellere und umfassendere statistische Datenauswertung zu nennen, die damit die Möglichkeit eröffnet, auch gesundheitliche Langzeitentwicklungen bezogen auf verschiedene Altersgruppen abzubilden Elternmitteilungen zum Untersuchungsbefund Die Sorgeberechtigten der Kinder, die aufgrund der Untersuchungsbefunde einen niedergelassenen Zahnarzt oder Kieferorthopäden aufsuchen sollten sei es im Hinblick auf eine Behandlung, Prophylaxemaßnahmen oder zur Abklärung auffälliger oder unklarer Befunde erhalten ein Mitteilungsschreiben. In diesem wird der Befund erläutert und zudem werden Empfehlungen im Hinblick auf die Inanspruchnahme von Prophylaxeleistungen (wie z. B. Fissurenversiegelungen und Fluoridierungen) gegeben. Zukünftig werden alle Eltern eine Elternmitteilung erhalten, also auch diejenigen, bei deren Kindern ein unauffälliger Befund festgestellt wurde. Wenn bei einem Kind ein sehr auffälliger Befund mit mehreren kariösen Zähnen erhoben wurde, bei dem ein sehr dringender Behandlungsbedarf besteht, erhalten die Erziehungsberechtigten ein ergänzendes Benachrichtigungsschreiben, indem auf die Dringlichkeit der Behandlung hingewiesen wird. 11 Leider können nicht alle Untersuchungsbefunde digital erfasst werden, da es hierzu erforderlich ist, dass die Zahnärztin bei der Untersuchung durch eine Zahnmedizinische Fachangestellte begleitet wird. Dies ist jedoch aufgrund der derzeitigen Personalstruktur nicht möglich, da es im Team weniger Zahnmedizinische Fachangestellte als Zahnärztinnen gibt. Dies Ungleichgewicht ist dadurch bedingt, dass im ehemaligen Landkreis keine Zahnmedizinischen Fachangestellten beschäftigt waren.

62 Ergebnisse der zahnärztlichen Untersuchungen Grundlagen und Methodik der Befunderhebung und Datenauswertung Bei den Untersuchungen werden kariesgeschädigte Zähne anhand des dmf-t/dmf-t-index beurteilt, dokumentiert und ausgewertet. Der Index gibt die Zahl der insgesamt durch Karies geschädigten Zähne (t/t = teeth) an und unterscheidet zwischen kariösen (d/d = decayed), gefüllten (f/f = filled) und kariesbedingt fehlenden Zähnen (m/m = missing), wobei sich die Kleinbuchstaben (dmf-t) auf das Milchgebiss und die Großbuchstaben (DMF-T) auf die bleibenden Zähne beziehen. Dieser Index zählt zu den international gebräuchlichsten Messinstrumenten zur Beurteilung der Entwicklung der Mundgesundheit und wird insbesondere zum Vergleich von (Bevölkerungs-) Gruppen verwendet. Dabei werden die einzelnen Komponenten meist vereinfachend zu einem Gesamtwert, dem dmf-t- bzw. DMF-T-Wert zusammengefasst (Brauckhoff et al. 2009, S. 13). Der dmf-t-wert für das Milchgebiss kann maximal 20 betragen, da es nur 20 Milchzähne gibt. Ein Wert von 0 bedeutet, dass ein Kind ein naturgesundes Gebiss hat. Ein Wert von beispielsweise 4,0 zeigt an, dass der Betroffene vier kariös geschädigte Zähne aufweist, wobei sich anhand des Gesamtwertes allerdings nicht erkennen lässt, ob diese Zähne noch alle unbehandelt kariös sind oder z. B. bereits in Form von Füllungen, Kronen oder durch das Entfernen von Zähnen (Extraktionen) zahnärztlich versorgt wurden. Wenn man die Zahngesundheit von Gruppen miteinander vergleicht, ist nicht erkennbar, wie sich das Kariesgeschehen auf die einzelnen Gruppenmitglieder verteilt. Bezogen auf eine Gruppe von 20 Kindern kann ein dmf-t von 1,0 z. B. bedeuten, dass ein Kind 20 kariesgeschädigte Zähne aufweist, während 19 Kinder naturgesund sind oder aber, dass jedes der 20 Kinder einen kariösen Zahn hat und es daher niemanden mit einem naturgesunden Milchgebiss gibt. Zur besseren Einordnung des Gesamt-dmf-t-Wertes sollte daher ergänzend auch der prozentuale Anteil von Kindern mit naturgesunden Gebissen (dmf-t = 0) angegeben werden. Zudem ist es sinnvoll, auch den dmf-t-wert der Gruppe von Kindern mit Karieserfahrung zu dokumentieren.

63 62 Eine weitere Klassifizierung des Zahnstatus erfolgt im Hinblick auf die behandlungsorientierten Kategorien saniert bzw. behandlungsbedürftig. Dabei versteht man unter dem Begriff saniert, dass alle ehemals kariesgeschädigten Zähne durch Füllungen, Kronen oder aber durch Zahnentfernungen zahnärztlich versorgt wurden, also kein weiterer Behandlungsbedarf besteht Zahnärztliche Untersuchungen in Kindertageseinrichtungen Im berücksichtigten Untersuchungszeitraum fanden in den 21 Städten und Gemeinden der Region Hannover zahnärztliche Untersuchungen in insgesamt 470 Einrichtungen statt, wobei die Befunde von etwas mehr als Kindern im Alter zwischen drei und sechs Jahren erfasst wurden. Reine Krippen und kleinere Kindertagesstätten mit nur einer Kindergartengruppe werden mit Ausnahmen zwar regelmäßig durch die Prophylaxefachkräfte besucht, können aufgrund der zahnärztlichen Personalstruktur jedoch nur vereinzelt bzw. in größeren zeitlichen Abständen auch zahnärztlich betreut werden. Kinder in Krippengruppen werden in Absprache mit der besuchten Einrichtung untersucht. Um einerseits möglichst aktuelle Daten abzubilden und andererseits auch eine hohe Flächendeckung zu erreichen, wurden überwiegend die Befunde der zahnärztlichen Untersuchungen aus den Schuljahren 2014/15, 2015/16 und 2016/17 zugrunde gelegt. Fand in diesem Zeitraum in einer Einrichtung mehr als eine Untersuchung statt, wurde nur der jeweils aktuellste Wert berücksichtigt, sodass jede Einrichtung nur einmal in die Auswertung eingegangen ist. Insgesamt wurden Dreiviertel der Einrichtungen in den Schuljahren 2016/17 (47 %) und 2015/16 (28 %) besucht und weitere 14 % im Schuljahr 2014/15. Um eine noch höhere Flächendeckung zu erzielen, wurden ergänzend (11 %) Ergebnisse aus dem aktuellen Schuljahr 2017/18 sowie aus dem Schuljahr 2013/14 berücksichtigt.

64 Hinweise zur Dateninterpretation Bei der Interpretation der Daten sind insbesondere im Hinblick auf den Vergleich zwischen den einzelnen Städten und Gemeinden folgende Gesichtspunkte zu berücksichtigen: Die Ergebnisse zeigen nur die Befunde der Kinder, die in den in der Kommune liegenden Einrichtungen zahnärztlich untersucht wurden. Dies bedeutet, dass über die Mundgesundheit der Kinder, die gar keinen Betreuungsplatz oder die einen Betreuungsplatz bei Tagesmüttern, in Großtagespflegeeinrichtungen oder in kleineren Kitas haben, die nicht zahnärztlich betreut werden, keine Aussage getroffen werden kann. Zudem ist zu berücksichtigen, dass Kinder zum Teil auch Einrichtungen anderer Kommunen besuchen. Ferner ist zu beachten, dass in der Regel lediglich von etwa 82 % der Kinder, die die zahnärztlich betreuten Kindertagesstätten besuchen, Befunde erhoben werden können, da durchschnittlich 18 % der dort gemeldeten Kinder aufgrund von Krankheit, Urlaub oder aus anderen Gründen am Untersuchungstag fehlen bzw. da die Eltern oder die Kinder selbst keine Untersuchung wünschen. Die oben genannten Faktoren führen dazu, dass sich z. B. in der Altersgruppe der Dreijährigen die Untersuchungsergebnisse je nach Kommune auf lediglich etwa 40 % bis ca. zwei Drittel 12 der in der Kommune wohnhaften Dreijährigen beziehen und regionsweit knapp 50 % der Kinder dieser Altersgruppe erreicht werden. Da trotz regelmäßig durchgeführter Kalibrierungen 13 geringe Untersucherunterschiede nicht ausgeschlossen werden können, ist aus Tabelle 18 (s. Anhang) ersichtlich, welche Zahnärztin, in welchen Kommunen die Untersuchungen durchführt. Ergebnisunterschiede zwischen Kommunen, die von einer Zahnärztin betreut werden, sind damit definitiv nicht auf Untersucherunterschiede zurückzuführen. 12 In Springe wurden nur ca. 20 % der Dreijährigen erreicht, sodass in Abbildung 21 auf die Darstellung der Ergebnisse aus Springe verzichtet wurde. 13 Um eine einheitliche, reproduzierbare und damit vergleichbare Befunderhebung zu ermöglichen, werden in regelmäßigen Abständen sogenannte Kalibrierungen durchgeführt. Ziel dieser Kalibirierungen ist es, basierend auf vorgebenen Kriterien eine einheitliche Befunderhebung anhand von Beispielsbefunden und durch einen ergänzenden praktischen Übungsteil zu erreichen. Die letzte Kalibrierung fand im Rahmen der sogenannten DAJ-Studie im Schuljahr 2015/16 (DAJ 2017, S ) statt. Unter den bei den Reihenuntersuchungen gegebenen Untersuchungsbedingungen stellt insbesondere die Abgrenzung der sogenannten beginnenden Initialkaries zu den behandlungswürdigen Kariesläsionen eine Schwierigkeit dar, die insofern bedeutsam ist, als dass Initialläsionen nicht als manifeste Karies gewertet werden und somit nicht im dmf-t-wert erfasst werden.

65 Zahnärztliche Befunde bei Drei- bis Sechsjährigen Wertet man die Befunde sämtlicher in den Kindertagestätten untersuchten Kinder im Alter von drei bis sechs Jahren gegliedert nach Kommunen aus, so ergibt sich in Bezug auf die Kategorien naturgesund, saniert und behandlungsbedürftig folgendes Bild (s. Abb. 19). Der Anteil von Kindern mit naturgesunden Gebissen d. h. ohne kariöse Vorschädigungen liegt im Regionsmittel bei 73,4 % und variiert zwischen 84,2 % in Gehrden und 60,9 % in Garbsen. In Bezug auf die Kinder, die bereits ein kariesgeschädigtes Gebiss aufweisen, unterscheidet man zwischen denjenigen, bei denen bereits alle ehemals kariösen Zähne durch Behandlungen z. B. in Form von Füllungen, Kronen oder aber durch das Entfernen von Zähnen (Extraktionen) saniert sind (grüner Balken) und der Gruppe von Kindern, bei denen noch ein Behandlungsbedarf von zumindest einem oder mehreren Zähnen besteht (roter Balken). Region Hannover Abb. 19: Prozentualer Anteil naturgesunder, sanierter und behandlungsbedürftiger Kinder im Alter von drei bis sechs Jahren in den Kindertagesstätten der Region Hannover

66 65 Der Behandlungsbedarf ist natürlich im Allgemeinen in den Kommunen, in denen es einen vergleichsweise geringeren Anteil von Kindern mit naturgesunden Milchgebissen gibt, größer als in den Städten und Gemeinden mit einem hohen Anteil von Kindern ohne Karieserfahrung und umgekehrt. Interessant ist in diesem Zusammenhang vor allem aber auch das relative Verhältnis von sanierten zu behandlungsbedürftigen Kindern. Im regionsweiten Mittel ist etwa ein Drittel der Kinder mit Karieserfahrung bereits vollständig saniert, während bei zwei Dritteln noch ein Behandlungsbedarf besteht. Auch hier zeigt der kommunale Vergleich erhebliche Differenzen. So gibt es Städte und Gemeinden, in denen bereits ein vergleichsweise hoher Anteil der Kinder vollständig saniert ist, während in anderen Kommunen der Anteil deutlich geringer ist. In diesem Zusammenhang sei angemerkt, dass der Sanierungsgrad nicht nur durch die Mitwirkung von Eltern und Kindern beeinflusst wird, sondern dass auch lokale Besonderheiten in der zahnärztlichen Versorgung einen Einfluss haben können. So gibt es zwischen einzelnen Zahnarztpraxen bzw. verschiedenen Zahnärzten und Zahnärztinnen durchaus Unterschiede in Bezug auf Behandlungskonzepte im Milchgebiss. Betrachtet man den Gesamt-dmf-t-Wert aller untersuchten Kindergartenkinder im Alter von drei bis sechs Jahren (s. Abb. 20), so variiert dieser Wert zwischen 0,61 in Gehrden und 1,84 in Garbsen, d. h., dass die Garbsener Kinder im Vergleich zu den Gehrdener Kindern im Durchschnitt dreimal mehr kariöse, gefüllte oder kariesbedingt fehlende Zähne aufweisen. Sehr hohe dmf-t-werte finden sich auch in Langenhagen (1,56) und in Seelze (1,70), während die Werte in der Wedemark, Isernhagen und Wennigsen nur knapp über den Gehrdener Daten liegen. Der dmf-t für die gesamte Region Hannover beträgt 1,2. Abb. 20: dmf-t-werte der Kindergartenkinder im Alter von drei bis sechs Jahren im kommunalen Vergleich

67 66 Da die oben beschriebenen Werte auch durch altersbezogene Unterschiede in der Untersuchungspopulation beeinflusst werden können, erfolgen auf nationaler und internationaler Basis Vergleiche, bei denen nur definierte Altersgruppen betrachtet werden. Für den Bereich der Vorschulkinder wird in Deutschland die Altersgruppe der Dreijährigen herangezogen Zahnärztliche Befunde bei Dreijährigen Wie aus Abbildung 21 abzulesen ist, ergeben die Befunde bei den Dreijährigen, dass im regionsweiten Durchschnitt 84,6 % aller untersuchten Kinder ein naturgesundes Milchgebiss aufweisen, wobei die Daten zwischen 74,5 % in Seelze und 95,3 % in Pattensen schwanken. Der Gesamt-dmf-t-Wert aller in der Region untersuchten Dreijährigen liegt bei 0,63, während der dmf-t in der Gruppe der Dreijährigen mit Karieserfahrung 4,13 beträgt, d. h., dass diese Kinder im Mittel bereits etwas mehr als vier kariöse, gefüllte oder wegen Karies gezogene Zähne aufweisen. Abb. 21: Prozentualer Anteil von Dreijährigen mit naturgesundem Milchgebiss Da in Springe lediglich 48 Dreijährige untersucht wurden und dies nur einem sehr geringen Anteil von etwa 20 % der Dreijährigen entspricht, wird der Wert für Springe an dieser Stelle nicht ausgewiesen.

68 Ergebnisse eines Längsschnittvergleichs zur Zahngesundheit von Dreijährigen Um die Entwicklung der Mundgesundheit bei den Dreijährigen über einen längeren Zeitraum verfolgen zu können, wurden in Tabelle 14 die Befunde von zahnärztlichen Untersuchungen aus den Jahren den Ergebnissen aus dem Zeitraum gegenübergestellt, sodass durchschnittlich knapp fünf Jahre zwischen der Erhebung der Befunde liegen. Für diesen Vergleich wurden Kindertagesstätten aus Burgdorf, Burgwedel, Garbsen, Isernhagen, Langenhagen, Lehrte, Neustadt, Seelze, Sehnde, Uetze, Wedemark und Wunstorf ausgewählt, da in diesen Städten und Gemeinden sowohl die erste als auch die zweite Untersuchung jeweils durch die gleiche Zahnärztin erfolgte und somit Untersucherunterschiede weitgehend ausgeschlossen werden können. Zudem wurden nur Einrichtungen berücksichtigt, in denen in beiden Zeiträumen Untersuchungen stattfanden. Die Ergebnisse beinhalten die Befunde von Dreijährigen aus dem Zeitraum und Kindern aus den Jahren (s. Anhang, Tab. 19). Tabelle 14: Entwicklung der Zahngesundheit von Dreijährigen in ausgewählten Städten und Gemeinden der Region Hannover im Vergleich der Untersuchungszeiträume und prozentualer Anteil naturgesunder Dreijähriger dmf-t-wert Dreijährige gesamt dmf-t-wert Dreijährige mit Karieserfahrung Burgdorf 88,3 88,9 0,28 0,40 2,39 3,56 Burgwedel 87,2 92,7 0,36 0,21 2,82 2,56 Garbsen 79,6 79,8 0,77 0,90 3,79 4,48 Isernhagen 92,2 89,9 0,19 0,22 2,45 2,18 Langenhagen 81,0 79,7 0,82 0,89 4,33 4,39 Lehrte 88,0 78,0 0,41 1,00 3,43 4,57 Neustadt 85,6 88,0 0,47 0,56 3,30 4,68 Seelze 77,0 74,8 0,88 1,24 3,83 4,91 Sehnde 79,5 88,0 0,37 0,27 1,80 2,25 Uetze 82,0 84,8 0,59 0,50 3,25 3,26 Wedemark 86,9 89,0 0,51 0,41 3,86 3,73 Wunstorf 85,2 86,8 0,61 0,64 4,14 4,83 Gesamtwert 84,5 84,3 0,54 0,66 3,45 4,19

69 68 Betrachtet man zunächst die Ergebnisse für alle Städte und Gemeinden zusammen, so zeigt sich beim Vergleich der beiden Zeiträume bezogen auf den Gesamt-dmf-t-Wert ein Anstieg von 0,54 auf 0,66, während der Anteil der Kinder mit naturgesunden Gebissen fast unverändert bei knapp 85 % liegt. Dies bedeutet, dass die tendenzielle Verschlechterung der Mundgesundheit in dieser Altersgruppe nicht darauf zurückzuführen ist, dass mehr Dreijährige Karies aufweisen, sondern dass sich der durchschnittliche Kariesbefall der Kinder, die in diesem frühen Kindesalter bereits kariöse Läsionen aufweisen, erhöht hat und zwar von 3,45 auf 4,19. Eine deutliche Erhöhung der dmf-t-werte von Kindern mit Karieserfahrung wird in Burgdorf, Garbsen, Lehrte, Neustadt, Seelze, Sehnde und Wunstorf erkennbar, während in den anderen Kommunen entweder fast identische oder geringfügig verbesserte Werte zu verzeichnen sind. Die Daten bezüglich der Kinder mit Karieserfahrungen beruhen allerdings auf zum Teil sehr kleinen Fallzahlen (s. Anhang, Tab. 19) und müssen somit gerade in Bezug auf den kommunalen Vergleich mit Vorsicht betrachtet werden, können aber zumindest Entwicklungstendenzen aufzeigen. Im Hinblick auf den dmf-t-gesamtwert aller Dreijährigen wird eine deutliche Verschlechterung der Zahngesundheit vor allem in Seelze und Lehrte erkennbar, während die Unterschiede in allen anderen Städten und Gemeinden deutlich geringer ausgeprägt sind und sich in einigen Kommunen sogar ein positiver Trend abzeichnet. Bezogen auf alle untersuchten Dreijährigen und den Untersuchungszeitraum weisen Burgwedel (0,21), Isernhagen (0,22) und Sehnde (0,27) die niedrigsten dmf-t-werte auf, während die höchsten Werte in Langenhagen (0,89), Garbsen (0,90), Lehrte (1,00) und Seelze (1,24) zu verzeichnen sind. Die größten Veränderungen in Bezug auf die Entwicklung des Anteils naturgesunder Gebisse zeigen sich in Lehrte und Sehnde, wobei sich der Wert in Lehrte von 88 % auf 78 % verschlechtert hat, während sich der Wert in Sehnde von 79,5 % auf 88 % verbessert hat Veränderung der Zahngesundheit mit zunehmendem Alter Abbildung 22 zeigt am Beispiel von Untersuchungsergebnissen aus 41 Kindertagesstätten, bei denen die Befunde im Schuljahr 2016/17 mit dem Äskulabprogramm aufgenommen wurden, wie mit zunehmendem Alter der Anteil von Kindern mit naturgesunden Milchgebissen sinkt und folglich der Anteil von Kindern mit behandlungsbedürftigen und sanierten Gebissen steigt. Die konkreten Werte sind aufgrund der Tatsache, dass die

70 69 betroffenen Kitas überwiegend in der Landeshauptstadt liegen und zudem zu einem erheblichen Teil den sogenannten Kariesrisikoeinrichtungen zuzuordnen sind, allerdings nicht als repräsentativ für die Region anzusehen. Abb. 22: Entwicklung der Zahngesundheit mit zunehmendem Lebensalter Zahnärztliche Befunde bei Sechsjährigen Die Ergebnisse zur Zahngesundheit bei Sechsjährigen beziehen sich auf insgesamt Untersuchungsbefunde aus allen Regionskommunen mit Ausnahme der Stadt Hannover. In dieser Altersgruppe haben nur noch etwas mehr als die Hälfte der Kinder (53,8 %) naturgesunde Milchgebisse. Bezogen auf alle Kinder dieser Altersgruppe beträgt der mittlere dmf-t 2,13, während der dmf-t-wert der Kinder mit Karieserfahrung bei 4,62 liegt. Dies bedeutet, dass diese Kinder im Mittel 4,62 kariöse, gefüllte oder wegen Karies entfernte Zähne aufweisen. Aufgrund der in einzelnen Kommunen sehr kleinen Fallzahl ist ein kommunaler Vergleich nicht sinnvoll.

71 Zahnärztliche Befunde der Krippenkinder Die Auswertung der Befunde von Kindern, die in den Schuljahren 2015/16 und 2016/17 in Krippengruppen untersucht wurden und die weit überwiegend der Altersgruppe der unter Dreijährigen angehören, ergab einen Anteil von naturgesunden Milchgebissen von 96,3 %. Die 49 Kinder, bei denen kariöse Läsionen diagnostiziert wurden, wiesen allerdings mit einem dmf-t von 3,9 bereits einen sehr hohen Kariesbefall auf Zusammenfassung und Analyse der Ergebnisse Fasst man abschließend die Ergebnisse der zahnärztlichen Befunde vor dem Hintergrund einer kommunalen Zuordnung noch einmal zusammen, so wird ersichtlich, dass es und zwar sowohl bezüglich der Zahngesundheit der Dreijährigen als auch im Hinblick auf die Gesamtheit aller drei- bis sechsjährigen Kinder, die eine Kindertagestätte besuchen zum Teil erhebliche Unterschiede zwischen den einzelnen Gemeinden und Städten gibt. Da, wie bereits erwähnt, Zahngesundheit und soziale Lage eng miteinander verknüpft sind und die Mundgesundheit von Kindern und Jugendlichen mit dem sozioökonomischen Hintergrund der Eltern korreliert, waren kommunale Unterschiede zu erwarten. So zeigt der Sozialbericht 2015 der Region Hannover (Region Hannover 2015, S ) für die einzelnen Städte und Gemeinden recht unterschiedliche soziale Lagen bzw. Sozialstrukturen auf. Vergleicht man die Untersuchungsergebnisse mit den Daten zum Anteil der Kinder unter 18 Jahren mit Mindestsicherungsleistungen, so ist zumindest tendenziell eine recht gute Übereinstimmung erkennbar. Kinder aus Städten und Gemeinden mit einem eher geringen Anteil an Kinderarmut, wie z. B. Isernhagen, Wedemark, Pattensen, Hemmingen, Sehnde, Wennigsen und Burgwedel weisen im Mittel eine deutlich bessere Zahngesundheit auf als Kinder aus Kommunen mit einem vergleichsweise hohen Anteil von unter 18-jährigen mit Mindestsicherungsleistungen, wie beispielsweise Hannover, Laatzen, Garbsen, Seelze, Langenhagen und Lehrte. Andere Städte und Gemeinden so u. a. Uetze, Burgdorf, Neustadt und Wunstorf liegen sowohl bezüglich der Mundgesundheit als auch des Anteils armer Kinder eher im Mittelfeld.

72 71 Abb. 23: Anteil der Kinder unter 18 Jahren mit Mindestsicherungsleistungen an allen Kindern unter 18 Jahren nach Städten und Gemeinden, Dez. 2016, Region Hannover Wie schon im Kapitel zur Dateninterpretation beschrieben, darf allerdings nicht vergessen werden, dass es eine Reihe möglicher Faktoren gibt, die die Daten einzelner Kommunen positiv oder negativ beeinflussen können. Vor allem muss beachtet werden, dass sich die Ergebnisse anders als bei den Einschulungsuntersuchungen nur auf einen Teil der in den Städten und Gemeinden wohnhaften Kinder beziehen. An dieser Stelle sei zudem angemerkt, dass es natürlich auch innerhalb der einzelnen Kommunen teilweise ganz erhebliche Differenzen im Hinblick auf die Zahngesundheit zwischen verschiedenen Stadt- bzw. Ortsteilen mit unterschiedlichen Sozialstrukturen gibt. Je nach Einzugsgebiet zeigen sich auch beim Vergleich der Einrichtungen untereinander große Unterschiede in der Mundgesundheit der Kinder. Besonders in Kitas in sozialen Brennpunkten findet man häufig hohe dmf-t-werte und einen vergleichsweise geringen Anteil von Kindern mit naturgesunden Gebissen. Betrachtet man die Werte einzelner Kindertagesstätten im Langzeitverlauf, so sind nicht selten deutliche Schwankungen zwischen den Untersuchungsjahren zu verzeichnen. Dies ist darin begründet, dass einzelne Kinder mit sehr hohem Kariesbefall die dmf-t-werte erheblich beeinflussen können.

73 72 Im Hinblick auf die Altersgruppe der Dreijährigen ist sehr bedenklich, dass bereits mehr als 15 % der Kinder in diesem frühen Lebensalter kariöse Schäden aufweisen. Vor allem ist aber die Höhe des durchschnittlichen Kariesbefalls bei den betroffenen 15 Prozent zu beachten. So beträgt der dmf-t-wert 4,13, was bedeutet, dass diese Kinder im Mittel bereits mehr als vier kariesgeschädigte Zähne aufweisen. Ein ähnlich hoher dmf-t-wert ergab sich mit 3,9 bezüglich der Gruppe von Krippenkindern mit Kariesbefall, obgleich anderseits über 95 % der untersuchten Krippenkinder noch naturgesunde Milchgebisse aufwiesen. In etwa der Hälfte der Fälle dürfte es sich bei dieser frühkindlichen Karies um eine Nuckelflaschenkaries handeln, wie sich aus dem Muster des Kariesbefalls ableiten lässt. Wie schon erwähnt, bleibt als Therapieoption oft nur die Behandlung in Vollnarkose. Das Team Zahnärztlicher Dienst und Jugendzahnpflege hat daher schon vor einigen Jahren einen entsprechenden Flyer zum Thema Nuckelflaschenkaries entwickelt, der u. a. in Kindertagesstätten und im Rahmen von Multiplikatorenschulungen ausgegeben wird. Im Hinblick auf die Entwicklung der Zahngesundheit bei den Dreijährigen fällt bei der Langzeitanalyse besonders die deutliche Verschlechterung des dmf-t-wertes der Kinder mit Karieserfahrung auf. Eine Stagnation bzw. Verschlechterung der Zahngesundheit im Milchgebiss ist auch aus anderen Untersuchungen bekannt. Eine mögliche Erklärung dafür könnte in soziodemografischen Entwicklungen bzw. Veränderungen gesehen werden (Brauckhoff et al. 2009, S. 14). In einer im Schuljahr 2015/16 im Auftrag der Deutschen Arbeitsgemeinschaft für Jugendzahnpflege durchgeführten bundesweiten Studie (DAJ 2017) ergab die Auswertung der Daten aus zehn Bundesländern, dass die dort untersuchten Dreijährigen im Mittel noch zu 86,3 % naturgesunde Milchgebisse haben, während der durchschnittliche dmf-t-wert in der Gruppe der Kinder mit Karieserfahrung bei 3,57 lag. Der dmf-t für alle Dreijährigen betrug 0,48 (DAJ 2017, S. 216). Im Vergleich dazu fallen die Regionsdaten etwas schlechter aus, wobei die Unterschiede auch möglicherweise im Zusammenhang mit dem Studiendesgin bzw. mit der Auswahl der Studienpopulation in der DAJ-Untersuchung stehen könnten (DAJ 2017, S. 19).

74 Umsetzung der Gruppenprophylaxe durch die Prophylaxefachkräfte Durchführung gruppenprophylaktischer Maßnahmen in Kindertagesstätten Wie schon erwähnt, führen die Prophylaxefachkräfte mit den Kindern in den Kindertageseinrichtungen praktische Zahnputzübungen durch, die durch einen altersgerechten theoretischen Teil ergänzt werden. Als Zahnputzmethode wird dabei die sogenannte KAI-Technik vermittelt, bei der nacheinander die Kauflächen, Außen- und Innenflächen geputzt werden. Ferner motivieren die Prophylaxefachkräfte die MitarbeiterInnen der Kitas zum täglichen Zähneputzen mit den Kindern. Daneben finden bei Bedarf auch Elterninformationsveranstaltungen häufig in Kooperation mit den Zahnärztinnen statt. Ebenfalls in Zusammenarbeit mit den zahnärztlichen Kolleginnen werden Schulungen für ausgebildetes Fachpersonal angeboten sowie Unterrichtseinheiten an Schulen im Rahmen der Sozialassistenten- und Erzieherausbildung durchgeführt. Kinder, Eltern und Einrichtungen werden zudem mit Arbeits- und Informationsmaterialien rund um das Thema Zahngesundheit versorgt. In Bezug auf die gruppenprophylaktische Betreuung von Kindertagesstätten wurde bisher angestrebt, eine möglichst hohe Flächendeckung zu erreichen, sodass Zweitbesuche in Kitas bisher nur in sehr begrenztem Umfang stattfinden. Im Gegensatz zu den zahnärztlichen Untersuchungen werden vielfach auch reine Krippen sowie kleine Kindertageseinrichtungen mit nur einer Kindergartengruppe besucht, sodass insgesamt 685 Kindertageseinrichtungen regelmäßig und häufig sogar in jährlichen Abständen betreut werden. Im Durchschnitt der letzten fünf Schuljahre wurden pro Jahr ca Gruppen mit zusammen etwa Kindern erreicht.

75 Zahnpflege in Kindertagesstätten In Bezug auf Familien, in denen regelmäßig geputzt wird, unterstützt und ergänzt das Zähneputzen in der Kindertagesstätte die häusliche Zahnpflege. Für Kinder aus sozial benachteiligten Familien ist das regelmäßige Zähneputzen in den Einrichtungen besonders wichtig. Da in diesen Familien die Zahnpflege häufig keinen hohen Stellenwert hat bzw. tendenziell häufiger vernachlässigt wird, erhalten diese Kinder im Hinblick auf die Mundhygiene weniger Unterstützung durch das Elternhaus (RKI 2008, S ). Auch für Kinder mit Migrationshintergrund besteht nach einer Studie ein erhöhtes Risiko, dass weniger häufig als empfohlen geputzt wird (RKI 2008, S. 86). Die Zahnpflege in der Kindertagesstätte trägt also zur Chancengleichheit bei und wirkt sozialkompensatorisch. Das regelmäßige Zähneputzen in der Gruppe fördert die Gewohnheitsbildung und soll dazu führen, dass die Zahnpflege zu einem Ritual und damit zu einer Selbstverständlichkeit wird. Weiterhin trägt das Zähneputzen dazu bei, das Interesse an den eigenen Zähnen zu wecken und es kann Selbstständigkeit und Selbstvertrauen stärken (LAGH 2017, S. 5). Wird in der Kindertagesstätte mit einer fluoridhaltigen Zahnpasta geputzt, erhalten die Kinderzähne zudem eine regelmäßige lokale Fluoridierung. Gerade Fluorid, das täglich in Form von fluoridhaltiger Zahnpasta appliziert wird, trägt zur Verbesserung der Zahngesundheit bei. Hierbei ist zu beachten, dass diese Form der Fluoridprophylaxe auch dann wirkt, wenn die Kinder das Zähneputzen auf Grund der altersbedingten motorischen Fähigkeiten noch nicht effizient durchführen können. In den letzten Jahren wurden 70 Krippen und 615 Kitas regelmäßig gruppenprophylaktisch betreut, wobei derzeit in noch in 43 % der Einrichtungen Zähne geputzt werden. Während in manchen Kindertagesstätten alle Gruppen putzen, wird in anderen nur in einem Teil der Gruppen geputzt. Dabei wird insbesondere in den Halbtagsgruppen häufiger keine regelmäßige Zahnpflege durchgeführt. In den reinen Krippen bzw. in Krippengruppen werden zudem meist nur die älteren Kinder einbezogen. Insgesamt werden in 33 % aller Gruppen die Zähne geputzt, wobei es in Bezug auf die Zahnpflege große Unterschiede zwischen den Städten und Gemeinden gibt.