Die TOP 5 der Geriatrie

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1 Die TOP 5 der Geriatrie Hier finden Sie die fünf wichtigsten Behandlungen und Untersuchungen in der Altersmedizin, die wenig Nutzen und viele Nachteile haben. Gemeinsam mit der Österreichischen Gesellschaft für Geriatrie und Gerontologie haben wir sie sorgfältig ausgewählt, mit Hilfe aktuellster wissenschaftlicher Erkenntnisse überprüft und in kompakter Form für Sie zusammengefasst. Unser Ziel: Gemeinsam die Versorgung und damit die Lebensqualität alter Menschen in Krankenhäusern und Pflegeeinrichtungen zu verbessern.

2 Auf einen Blick 1. Harnkatheter sollen nicht ohne angemessenen Grund gesetzt und, sobald nicht mehr notwendig, wieder entfernt werden. 2. Der Großteil der PatientInnen ohne Beschwerden, die auf einen Harnwegsinfekt hindeuten braucht kein Antibiotikum. Selbst wenn Bakterien im Harn nachgewiesen werden. 3. Personen mit Demenz können ein aggressives, herausforderndes und störendes Verhalten zeigen. Antipsychotika sind jedoch nicht die erste Wahl und sollten erst dann eingesetzt werden, wenn andere Mittel nicht erfolgreich waren. 4. Personen mit fortgeschrittener Demenz sollen bei der Ernährung unterstützt werden. Eine künstliche Ernährung mit einer PEG-Sonde sollte möglichst vermieden werden. 5. Bei älteren Personen mit begrenzter Lebenserwartung sollte gut überlegt werden, ob Früherkennungsuntersuchungen auf Krebs Vorteile bringen. Solche Untersuchungen können dazu führen, dass Tumore entdeckt und behandelt werden, die nie zu Beschwerden geführt hätten.

3 1. Harnkatheter nur wenn s sein muss Ein Harnkatheter ist nicht angenehm. Das ist aber nicht der einzige Grund, warum man ihn besser vermeiden sollte. Der Plastikschlauch, der über die Harnröhre in die Blase eingeführt wird und so den Urin in einen Beutel ableitet, macht es Bakterien leicht, sich anzusiedeln, wo sie eigentlich nicht sein sollten. Schmerzhafte Harnwegsinfektionen und im schlimmsten Fall Nierenbeckenentzündungen oder Blutvergiftung durch Keime aus dem Harntrakt können sich so entwickeln. Je länger der Katheter liegt, desto wahrscheinlicher ist das. Sparsamer Einsatz Nicht immer verursachen Bakterien Infekte, und in bestimmten Fällen ist ein Harnkatheter ein unumgängliches Hilfsmittel: etwa nach Operationen am Urogenitaltrakt, wenn der Harn nicht von alleine abfließt (man spricht hier auch von Harnverhalt), wenn Inkontinenzvorlagen keine Option sind oder es darum geht, das Wohlbefinden von sterbenden Menschen zu verbessern. Es gibt Alternativen Wissenschaftlichen Untersuchungen zufolge kommt der Harnkatheter weit häufiger zum Einsatz, als es notwendig wäre. Kein Grund für einen Katheter ist zum Beispiel Inkontinenz; hier können genauso Inkontinenzvorlagen verwendet werden. Falls zur Flüssigkeitsbilanzierung die ausgeschiedene

4 Harnmenge überwacht werden muss, sollte wenn möglich statt des Katheters eine Harnflasche oder Waage verwendet werden. Lässt sich der Harnkatheter nicht vermeiden, gilt der Grundsatz: sobald als möglich wieder weg damit. Je kürzer der Katheter liegt, desto weniger Chancen haben krankmachende Bakterien. Gut zu wissen: Nach einer Woche mit liegendem Harnkatheter finden sich bei 21 bis 42 von 100 Menschen Bakterien im Harn, nach einem Monat lassen sich sogar bei allen Personen Keime nachweisen. Die Keime müssen nicht zwangsläufig Beschwerden verursachen, begünstigen jedoch die Entstehung von Infektionen. Ein Harnkatheter erhöht das Risiko, einen Harnwegsinfekt zu bekommen, um das ca. 39fache. Fazit: Harnkatheter begünstigen Harnwegsinfektionen. Nutzen und Risiko sollten sorgfältig abgewogen und Katheter so kurz wie möglich verwendet werden.

5 Originalempfehlungen und Quellen: Society of Hospital Medicine Adult Hospital Medicine AMDA The Society for Post-Acute and Long-Term Care Medicine American College of Emergency Physicians American Academy of Nursing Choosing Wisely, Consumer Reports [ ] accessed NHS choices [ accessed ] Gould CV, Umscheid CA, Agarwal RK, Kuntz G, Pegues DA. Guideline for Prevention of Catheter-Associated Urinary Tract Infections Infection Control & Hospital Epidemiology. 2010;31(4): Hooton TM, Bradley SF, Cardenas DD, Colgan R, Geerlings SE, Rice JC, et al. Diagnosis, prevention, and treatment of catheterassociated urinary tract infection in adults: 2009 International Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of America. Clinical infectious diseases. 2010;50(5): Lo E, Nicolle L, Classen D, Arias KM, Podgorny K, Anderson DJ, et al. Strategies to prevent catheter-associated urinary tract infections in acute care hospitals. Infection Control & Hospital Epidemiology. 2008;29(S1):S41-S50 Lo E, Nicolle LE, Coffin SE, Gould C, Maragakis LL, Meddings J, et al. Strategies to prevent catheter-associated urinary tract infections in acute care hospitals: 2014 update. Infection Control & Hospital Epidemiology. 2014;35(5): Saint S, Meddings JA, Calfee D, Kowalski CP, Krein SL. Catheter-associated urinary tract infection and the Medicare rule changes. Annals of internal medicine. 2009;150(12): Umscheid CA, Mitchell MD, Doshi JA, Agarwal R, Williams K, Brennan PJ. Estimating the Proportion of Healthcare-Associated Infections That Are Reasonably Preventable and the Related Mortality and Costs. Infection Control & Hospital Epidemiology. 2011;32(2):101-14

6 2. Bakterien im Harn sind kein Grund für Antibiotika Brennen beim Wasserlassen, Schmerzen im Unterbauch, häufiger Harndrang und manchmal sogar Fieber diese höchst unangenehmen Symptome eines Harnwegsinfekts werden von Bakterien in Harnröhre und Blase verursacht. Ein Antibiotikum kann die Keime meist schnell und verlässlich abtöten. Hin und wieder finden sich aber auch Bakterien im Harn von Menschen, die völlig beschwerdefrei sind. Oft werden sie zufällig entdeckt, etwa im Zuge von Routineuntersuchungen. Im Gegensatz zum symptomatischen Harnwegsinfekt ist es in diesem Fall jedoch nicht notwendig, mit Antibiotika zu behandeln. Ohne Beschwerden keine Behandlung Untersuchungen haben gezeigt, dass Menschen mit Bakterien im Harn, aber ohne Beschwerden im Allgemeinen nicht von einer Therapie mit Antibiotika profitieren. Im Gegenteil, insgesamt überwiegen eher die Nebenwirkungen der Medikamente, wie Durchfall oder Übelkeit. Darüber hinaus können Bakterien gegen Antibiotika resistent werden, weshalb sie generell nie ungerechtfertigt eingesetzt werden sollen.

7 Ausreichend trinken Solange Bakterien keine Probleme verursachen, können Betroffene versuchen, die Keime durch großzügiges Trinken und häufiges Entleeren der Blase auf natürlichem Weg aus dem Harntrakt zu spülen. Eine Ausnahme bilden geplante Operationen am Urogenitaltrakt. In diesem Fall sollte dieser zuvor mit Antibiotika von Bakterien befreit werden. Gut zu wissen: Bei 25 bis 50 von 100 älteren Frauen und 15 bis 40 von 100 älteren Männern in Langzeitpflegeeinrichtungen lassen sich Bakterien im Harn nachweisen. Das bedeutet aber nicht, dass sie auch an einem Harnwegsinfekt leiden oder dass sie eine Therapie benötigen. Fazit: Bakterien im Harn erfordern nicht zwangsläufig Antibiotika. Nur wer Beschwerden hat, braucht eine Behandlung!

8 Originalempfehlungen und Quellen: American Geriatrics Society Dull RB, Friedman SK, Risoldi ZM, Rice EC, Starlin RC, Destache CJ. Antimicrobial Treatment of Asymptomatic Bacteriuria in Noncatheterized Adults: A Systematic Review. Pharmacotherapy: The Journal of Human Pharmacology and Drug Therapy. 2014;34(9): Dull RB, Friedman SK, Risoldi ZM, Rice EC, Starlin RC, Destache CJ. Antimicrobial treatment of asymptomatic bacteriuria in noncatheterized adults: a systematic review. Pharmacotherapy: The Journal of Human Pharmacology and Drug Therapy. 2014;34(9): Nicolle LE, Bradley S, Colgan R, Rice JC, Schaeffer A, Hooton TM. Infectious Diseases Society of America guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clinical Infectious Diseases. 2005:

9 3. Bei Verwirrtheit nicht gleich zu Psychopharmaka greifen Menschen, die an Demenz leiden, sind häufig verwirrt, ängstlich oder aggressiv. Nächtliches Herumwandern, Halluzinationen und Wahnideen können für die Betroffenen selbst, aber auch für andere PatientInnen und das Pflegepersonal zur Gefahr werden. Man bezeichnet diesen Zustand auch als Delir. Mit der Absicht, zu beruhigen, werden dann oft antipsychotisch wirksame Medikamente wie Risperdal, Seroquel, Zyprexa oder Haldol verabreicht. Verwirrt aus gutem Grund Wider wissenschaftliche Erkenntnisse allerdings, die gezeigt haben, dass diese Medikamente bei Menschen mit Demenz nicht die gewünschte Wirkung, aber zahlreiche Nebenwirkungen haben. Benommenheit, Sturzgefahr, Einschränkung der sozialen Kontakte und die Verschlechterung von Gedächtnis und Denkleistung sind einige davon. Da störendes oder gefährliches Verhalten im Krankenhaus öfter als gedacht ganz konkrete Ursachen hat, ist es ratsam, zuallererst nach diesen zu suchen.

10 Kommunikation ist alles Manchmal reichen Zuwendung und Gespräche aus, um ängstlichen oder verwirrten Personen wieder Sicherheit und Orientierung zu geben. Wenn alte Menschen vergesslich sind, schlecht hören oder sehen, kann das verunsichern und zu Missverständnissen führen. Hier ist Kommunikation die erste und wichtigste Maßnahme. Genauso können Schmerzen, Störungen im Elektrolythaushalt, unentdeckte Infekte und Wechselwirkungen von Medikamenten verwirrt, aggressiv und orientierungslos machen. Eine Durchsicht der verabreichten Medikamente und ein Weglassen von allen, die nicht unbedingt notwendig sind, kann schon Teil der Lösung sein. Aktivierung, körperliche Betätigung tagsüber, ist ebenfalls wichtig für eine ruhige Nacht. Erst wenn alle anderen möglichen Ursachen ausgeschlossen wurden oder die Sicherheit der Betroffenen oder ihres Umfelds bedroht ist, kann eine Therapie mit Antipsychotika erwogen werden. Gut zu wissen Bei Verwirrtheit (Delir) zuerst daran denken: - Infekte - Schmerzen - Nebenwirkungen und Wechselwirkungen von Medikamenten - Flüssigkeitsmangel - Elektrolytstörung - Sehstörungen - Schwerhörigkeit - Verdauungsstörungen Fazit: Antipsychotika sind kein Mittel der ersten Wahl gegen Verwirrtheit und Unruhe bei Demenz. Zuerst sollte die Ursache des auffälligen Verhaltens gesucht und behandelt werden.

11 Originalempfehlungen und Quellen: American Geriatrics Society [ Recommendations.pdf] AMDA The Society for Post-Acute and Long-Term Care Medicine Campanelli CM. American Geriatrics Society updated beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults: the American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel. Journal of the American Geriatrics Society. 2012;60(4):616 Flaherty JH, Gonzales JP, Dong B. Antipsychotics in the treatment of delirium in older hospitalized adults: a systematic review. Journal of the American Geriatrics Society. 2011;59:S269-S76 Maher AR, Maglione M, Bagley S, Suttorp M, Hu J-H, Ewing B, et al. Efficacy and comparative effectiveness of atypical antipsychotic medications for off-label uses in adults: a systematic review and meta-analysis. Jama. 2011;306(12): Ozbolt LB, Paniagua MA, Kaiser RM. Atypical antipsychotics for the treatment of delirious elders. Journal of the American Medical Directors Association. 2008;9(1):18-28 Schneider LS, Dagerman KS, Insel P. Risk of death with atypical antipsychotic drug treatment for dementia: Meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. JAMA. 2005;294(15): Sink KM, Holden KF, Yaffe K. Pharmacological treatment of neuropsychiatric symptoms of dementia: a review of the evidence. Jama. 2005;293(5):

12 4. Hilfe beim Essen ist besser als künstliche Ernährung Bei Menschen mit weit fortgeschrittener Demenz wird das Essen und Trinken fast immer zum Problem. Sie verschlucken sich und bekommen Lungenentzündung, verlieren Gewicht, werden immer schwächer; wegen Eiweißmangels heilen Wunden schlecht. Unterstützung beim Essen kann lebensnotwendig sein. Weil es aber Zeit und genügend Personal braucht, um alten Menschen beim Essen zu helfen, wird häufig lieber eine Magensonde gelegt. Dabei wird ein dünner Plastikschlauch über die Nase bis in den Magen geschoben. Eine andere Möglichkeit ist die sogenannte PEG-Sonde (Abk. für perkutane endoskopische Gastrostomie), bei der der Schlauch über ein Loch in der Bauchdecke direkt in den Magen geführt wird. Mehr Schaden als Nutzen Die Annahme, die Magensonde wäre ein sicherer Weg, eine ausreichende Kalorienzufuhr zu erreichen, hat die Wissenschaft als Trugschluss entlarvt. Einen Nutzen für Patientinnen und Patienten bringt sie nicht, eher das Gegenteil: Wissenschaftliche Studien haben gezeigt, dass künstliche Ernährung Menschen mit fortgeschrittener Demenz weder hilft, ausreichend Gewicht zuzunehmen, noch dass sie deren Lebensqualität verbessert oder ihr Leben verlängert. Sehr oft hat die Magensonde jedoch negative Folgen für die Betroffenen.

13 Wundinfektionen, Bauchschmerzen, Hautgeschwüre und Verletzungen durch den Versuch, sich von der störenden Sonde zu befreien, sind einige davon. Essen mehr als nur Kalorien Abgesehen von den Risiken für Verletzungen und Infektionen, reduziert die künstliche Ernährung über die Sonde die Nahrungsaufnahme auf eine reine Zufuhr von Kalorien und Nährstoffen. Das Ritual des Essens, das Geschmackserlebnis, die menschliche Zuwendung und der soziale Kontakt all das geht verloren. Es sind aber diese Dinge, die das Leben lebenswerter machen können, besonders das Leben von Menschen mit Demenz. Es wird deshalb dringend empfohlen, auf die Magensonde so weit wie möglich zu verzichten. Gut zu wissen: Wissenschaftlichen Untersuchungen zufolge entwickeln von 100 Menschen mit Magensonde 58 eine Lungenentzündung, weil Nahrung in die Luftröhre gelangt, aber nur 17 von 100 Menschen, die beim Essen Unterstützung erhalten. Auch Dekubitus, also Hautdefekte durch zu langes Liegen, ist bei künstlicher Ernährung via Magensonde häufiger zu beobachten, nämlich bei 21 von 100 Personen. Bei Menschen, die normal essen, entwickeln nur 14 von 100 einen Dekubitus. Fazit: Im Vergleich zur Unterstützung beim Essen haben Magensonden keinen Vorteil für Menschen mit Demenz, bringen aber teils schwere Gesundheitsrisiken und eine schlechtere Lebensqualität mit sich.

14 Originalempfehlungen und Quellen: AMDA The Society for Post-Acute and Long-Term Care Medicine Finucane TE, Christmas C, Travis K. Tube feeding in patients with advanced dementia: A review of the evidence. JAMA. 1999;282(14): Hanson LC, Ersek M, Gilliam R, Carey TS. Oral feeding options for people with dementia: a systematic review. Journal of the American Geriatrics Society. 2011;59(3): Sampson EL, Candy B, Jones L. Enteral tube feeding for older people with advanced dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2009;2(2):CD007209

15 5. Nutzen und Risiko von Früherkennungsuntersuchungen hinterfragen Früherkennungsuntersuchungen, auch Screening-Untersuchungen genannt, haben zum Ziel, Tumore früh, in einem heilbaren Stadium, zu erkennen und so die Lebenserwartung zu erhöhen. Die Mammographie, die Darmspiegelung oder die Prostatauntersuchung gehören dazu. Gerade langsam entstehende Tumoren wie der Dickdarmkrebs können so rechtzeitig entdeckt werden. Eine Frage sollten sich Patientinnen und Patienten, Ärztinnen und Ärzte aber gleichermaßen stellen: Ist so eine Untersuchung in jedem Fall sinnvoll? Stehen die psychische und körperliche Belastung und das Risiko von Komplikationen in Relation zum Nutzen, den wir uns vom Screening erwarten? Mit Maß und Ziel Untersuchungen haben Risiken. Sie belasten den Körper mit Strahlung oder Narkosemitteln. Sie können verunsichern, wenn sie falsche Ergebnisse liefern und krankhafte Auffälligkeiten zeigen, wo keine sind. Manchmal folgen auf solche sogenannten falsch positiven Ergebnisse auch unnötige Biopsien und Operationen bei manchen dieser Untersuchungen kommt das sogar relativ häufig vor (siehe Gut zu wissen). Im Zuge der Krebs- Früherkennungsuntersuchungen werden auch Tumore entdeckt und behandelt, die vielleicht nie zu Beschwerden geführt hätten.

16 Lebensqualität geht vor Besonders bei alten Menschen sollte die Lebensqualität ein ebenso wichtiges Ziel sein wie die Lebensverlängerung. Lebt eine 80-jährige Frau durch die Entdeckung eines Tumors in der Brust besser oder länger? Wird sie von einer Operation profitieren? Vorrang sollten natürlich immer die Wünsche der Patientinnen und Patienten haben; doch Ärztinnen und Ärzten sollte bewusst sein, dass auch Untersuchungen Risiken bergen. Es gilt Vor- und Nachteile in jedem einzelnen Fall sorgfältig abzuwägen. Gut zu wissen: Prostatakrebsfrüherkennung: Eine große wissenschaftliche Studie über 13 Jahre hinweg hat gezeigt: Mit Früherkennungsuntersuchung starben pro Jahr 4 von Männern am Prostatakrebs selbst, ohne Früherkennungsuntersuchung waren es 5 von Insgesamt verstarben pro Jahr aber gleich viele Männer (19 pro ), egal, ob sie untersucht wurden oder nicht (Schröder u.a. 2014). Es gab also einerseits etwas weniger Todesfälle durch Krebs, möglicherweise führten aber Faktoren wie Komplikationen durch Biopsien und Operationen schlussendlich zur gleichen Zahl von Todesfällen. In der Gruppe der Männer über 70 starben trotz Früherkennungsuntersuchung in etwa gleich viele an Prostatakrebs wie ohne Untersuchung. Andere Studien zeigen: Bei etwa 160 von Männern liefern die Tastuntersuchung der Prostata und eine Messung des PSA-Wertes ein auffälliges Ergebnis trotz gesunder Prostata, mit nachfolgender unnötiger Biopsie. Auch 20 Männer mit nicht fortschreitendem Tumor werden behandelt. Brustkrebsfrüherkennung: Bei Teilnahme an einem Brustkrebsfrüherkennungsprogramm versterben während elf Jahren 4 von Frauen über 50 an Brustkrebs, ohne Untersuchung sind es 5 von Mammographien zeigen bei 100 von Frauen über 50 Jahren Auffälligkeiten, wo gar keine sind. 5 von Frauen werden aufgrund eines Tumors operiert, der keine Beschwerden verursacht hätte.

17 Darmkrebsfrüherkennung: Von Frauen im Alter von 65 Jahren, die eine Darmspiegelung hatten, versterben innerhalb von zehn Jahren 2 bis 4 Frauen an Darmkrebs. Ohne Untersuchung sind es 5 von Frauen. Bei Männern versterben mit Darmspiegelung 3 bis 6 von Untersuchten innerhalb von zehn Jahren, ohne Darmspiegelung sind es 9 von Männern. Bei 2 bis 3 von Darmspiegelungen treten Komplikationen auf. Fazit: Auch Vorsorgeuntersuchungen haben Risiken und können belastend sein, besonders für alte Menschen. Vor- und Nachteile abzuwägen und individuell zu entscheiden, ist besonders in der Geriatrie wichtig.

18 Originalempfehlungen und Quellen: American Geriatrics Society Society of General Internal Medicine American College of Surgeons American Society of Clinical Oncology accessed accessed accessed accessed Schröder FH, Hugosson J, Roobol MJ et al. Screening and prostate cancer mortality: results of the European Randomised Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) at 13 years of follow-up. Lancet, 2014; doi: /S (14) Ilic D, Neuberger MM, Djulbegovic M, Dahm P. Screening for prostate cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 1. Art. No.: CD Calonge N, Petitti DB, DeWitt TG, Dietrich AJ, Gregory KD, Harris R, et al. Screening for colorectal cancer: US Preventive Services Task Force recommendation statement. Annals of internal medicine. 2008;149(9): Carter HB. American Urological Association (AUA) Guideline on prostate cancer detection: process and rationale. BJU international. 2013;112(5):543-7 Lee TJ, Rutter MD, Blanks RG, Moss SM, Goddard AF, Chilton A, et al. Colonoscopy quality measures: experience from the NHS Bowel Cancer Screening Programme. Gut. 2012;61(7): Moyer VA. Screening for prostate cancer: US Preventive Services Task Force recommendation statement. Annals of internal medicine. 2012;157(2): Qaseem A, Barry MJ, Denberg TD, Owens DK, Shekelle P. Screening for prostate cancer: a guidance statement from the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Annals of Internal Medicine. 2013;158(10):761-9 Qaseem A, Denberg TD, Hopkins RH, Humphrey LL, Levine J, Sweet DE, et al. Screening for colorectal cancer: a guidance statement from the American College of Physicians. Annals of Internal Medicine. 2012;156(5): Whitlock EP, Lin JS, Liles E, Beil TL, Fu R. Screening for colorectal cancer: a targeted, updated systematic review for the US Preventive Services Task Force. Annals of Internal Medicine. 2008;149(9):638-58

19 Das Projekt Die Medizin befindet sich ständig im Wandel. Mit jeder neuen wissenschaftlichen Studie, die erscheint, wird unser Wissen größer. Was vor kurzem noch als Standard gegolten hat, erweist sich heute als verbesserungswürdig oder überflüssig. Immer auf dem neuesten Stand zu bleiben und den Überblick zu behalten ist nicht leicht. Das gilt für Ärztinnen und Ärzte im Klinikalltag und noch viel mehr für Menschen, denen daran gelegen ist, in die Entscheidungen zu ihrer Gesundheit als mündige PatientInnen eingebunden zu werden. Medizin auf Basis des besten verfügbaren Wissens mit den Wünschen der Patientinnen und Patienten zu vereinen, das ist das Ziel des Projekts Gemeinsam gut entscheiden. In der Medizin genauso wie überall sonst können sich Verfahrensweisen einbürgern, die selten hinterfragt werden und die womöglich gar nicht sinnvoll sind. Manche können sogar mehr schaden als nützen. Dafür finden sich Beispiele in jedem medizinischen Fachgebiet. Die wichtigsten davon stellt Gemeinsam gut entscheiden in Zusammenarbeit mit den jeweiligen Fachgesellschaften in kompakten Top-5-Listen zusammen. Diese Listen richten sich an Patientinnen und Patienten, an deren Angehörige, medizinisches Personal und alle anderen, denen Gesundheit ein Anliegen ist. Gemeinsam können wir so eine bessere und sicherere Versorgung in Österreichs Spitälern und Arztpraxen mitgestalten anhand des besten verfügbaren Wissens und der aktuellsten Forschung. Herausgeber: Donau-Universität Krems, Dr.-Karl-Dorrek-Straße 30, 3500 Krems, Phone: , Für den Inhalt verantwortlich: Department für Evidenzbasierte Medizin und Klinische Epidemiologie; Illustrationen: Wolfgang Glechner Stand: Dezember 2018; Alle Rechte vorbehalten. Änderungen vorbehalten.