Zunahme des Kopfumfangs - ein zielführender Qualitätsindikator? - Eine teilweise persönliche Betrachtung -

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1 34. Münchner Konferenz für Qualitätssicherung 2016 Zunahme des Kopfumfangs - ein zielführender Qualitätsindikator? - Eine teilweise persönliche Betrachtung - Prof. Dr. Roland Hentschel Funktionsbereich Neonatologie und Intensivmedizin Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin Universitätsklinik Freiburg

2 Bedeutung des Kopfumfangs Der Kopfumfang des Früh- oder Neugeborenen ist ein valider Indikator für das gesamte Gehirnvolumen, sowie die Zellstruktur damit ein geeigneter Surrogatparameter für das Gehirnwachstum (Peterson et al. 2006; Bartholomeusz et al. 2002; Lindley et al. 1999; Hack et al. 1991; Cooke et al. 1977) zeigt mangelndes intrauterines und postnatales Wachstum an (Peterson et al. 2006) Definition des Kopfumfangs über intrauterine Perzentilkurven (Voigt et al. 1996) Zwillingsperzentilen Voigt M. et al November 2016

3 Assoziation Gedeihen kognitive Entwicklung Beobachtungsstudie an 950 Frühgeborenen < g Geburtsgewicht Scharf RJ et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed November 2016

4 Bestandteil der Neonatalerhebung seit November 2016

5 Bestandteil der Neonatalerhebung seit 2014 Auswertung: Adjustierung auf Gestationsalter Verweildauer Geschlecht November 2016

6 Ergebnis eigene Abteilung von 111 erfassten Frühgeborenen mit inadäquatem Kopfwachstum November 2016

7 Ergebnis eigene Abteilung 2015 Patienten mit auffallend schlechtem Kopfwachstum. Alle wenigstens 21 Tage behandelten Neugeborenen des Jahrgangs 2015 (mit Überliegern). Patient/Behandlungstage November 2016

8 Ergebnis eigene Abteilung 2015 Patienten mit auffallend schlechtem Kopfwachstum. Alle wenigstens 21 Tage behandelten Neugeborenen des Jahrgangs 2015 (mit Überliegern). Patient/Gewicht November 2016

9 Eigene Abteilung Daten Frühgeborene < g Jahrgang Absolutwerte Gewicht, Länge, KU bei Geburt Geburtsgewicht (g) Länge (cm) Kopfumfang (cm) Mittelwert ,3 24, N St.-Abw ,6 2,4 Mittelwert ,7 25, N St.-Abw ,8 2,4 Jahrgang 2002 Absolutwerte Gewicht, Länge, KU bei Entlassung Lebenstag Gewicht (g) bei Entlassung Lebenstag der letzten Messung Länge (cm) KU (cm) Mittelwert ,4 31,9 St.-Abw ,6 2,8 2,8 N Mittelwert , St.-Abw. 22,8 457,7 24,3 3,6 1, November 2016 N

10 Eigene Klinik Entwicklung Gewicht Körperlänge November 2016

11 Eigene Klinik Entwicklung Kopfumfang November 2016

12 Kalorienaufnahme Tag 1 Tag 5 Tag 10 Tag 15 Tag 20 Tag 40 Tag 50 Gesamtenergie und Energie parenteral (grün) 2002 vs Tag November 2016

13 Aminosäuren und Kalorien Aminosäuren (g/kg/d) Jahrgang Tag 1 Tag 5 Tag 10 Tag 15 Tag 20 Tag 30 Tag 40 Tag 50 Mittelwert 0,3 1,8 2,4 2,6 2,7 2,6 2,4 2, St.-Abw. 0,3 0,5 0,7 0,7 0,6 0,6 0,5 0,7 N Mittelwert 2,7 4,3 3,9 3,6 3,6 3,5 3,5 3, St.-Abw. 0,6 0,6 0,6 0,7 0,6 0,7 0,7 0,8 N Energie gesamt (kj/kg/d) Jahrgang Tag 1 Tag 5 Tag 10 Tag 15 Tag 20 Tag 30 Tag 40 Tag 50 Mittelwert 110,6 279,8 382,8 420,8 432,5 409,2 385,5 404, St.-Abw. 38,2 65,2 78,6 63,7 63,4 64,4 84,1 91,7 N Mittelwert 207,9 409,6 462,9 488,9 505,9 489,0 517,3 532, St.-Abw. 51,8 84,2 60,7 82,9 62,1 79,3 65,7 71, November 2016 N ESPGHAN-Empfehlung nicht erreicht: 3,5-4,5 g/kg/d Aminosäuren; kcal/kg/d = kj/kg/d

14 Weiteres Vergleichskollektiv GNN-Studie Von aktuell 162 Level 1-Kliniken sind 56 beteiligt November 2016

15 Vergleichsdaten 2015 GNN FREIBURG GNN Aufenthalt (d; Median) < Geburtsgewicht (g) November 2016

16 Vergleichsdaten 2015 Neonatalerhebung Lineares Regressionsmodell adäquat? November 2016

17 Vergleichsdaten 2015 GNN Lineares Regressionsmodell adäquat? Gestationsalter (w) < FREIBURG GNN Gewichtszunahme (g; Median) Aufenthalt (d; Median) Gew.-Z. (g/d) 18,0 20,1 Tage Gew.-Z. (g/d) 20,6 21,7 Tage Gew.-Z. (g/d) 20,8 23,3 Tage Gew.-Z. (g/d) 22,6 24,8 Tage November 2016

18 Adjustierung für SGA-Status erforderlich? Small-for-gestational-age children (SGA): Zusammenhang zwischen einem verringerten Kopfumfang und einer verringerten neurologischen Entwicklung bzw. verringerten kognitiven Fähigkeiten (IQ). (Neubauer et al. 2013; Veena et al. 2010; Kuban et al. 2009; Cheong et al. 2008; Lundgren et al. 2008; Peterson et al. 2006; Gale et al. 2004; Hack et al. 1991) Growth in preterm SGAs is affected considerably by the joint effects of preterm birth and SGA status, resulting in a high proportion of growth restriction. Bocca-Tjeertes I.F.A. et al.: Growth in Small-for-Gestational-Age Preterm- Born Children from 0 to 4 Years: The Role of both Prematurity and SGA Status. Neonatology 2013;103: November 2016

19 Adjustierung für SGA-Status erforderlich? Berücksichtigung AGA vs. SGA und SGA symmetrisch / asymmetrisch erforderlich!! EPIPAGE-Studie Guellec I. et al. Intrauterine Growth Restriction, Head Size at Birth, and Outcome in Very Preterm Infants. J Pediatr. 2015;167: e2 Guellec I. et al. Effect of Intra- and Extrauterine Growth on Long-Term Neurologic Outcomes of Very Preterm Infants. J Pediatr ;175:93-99.e November 2016

20 Grundsätzliche Kritik Ist die erfasste Periode relevant? Je nach Entwicklungsstadium schwacher Zusammenhang zwischen dem Kopfumfang bei Geburt und den späteren kognitiven Fähigkeiten, welcher jedoch mit zunehmendem Alter des Kindes zunimmt (Neubauer et al. 2013; Kuban et al. 2009; Cheong et al. 2008; Gale et al. 2004; Hack et al. 1991) Auswirkungen eines geringeren Kopfumfangs bei Geburt auf die kognitiven Fähigkeiten in späteren Jahren der Kindheit kontrovers (Gale et al. 2004) aber auch : Gehirnwachstum während des Säuglingsalters und in der frühen Kindheit hat höhere Relevanz als Wachstum während der fetalen Phase (Lundgren et al. 2008; Gale et al. 2004) Das fehlende Wachstum des Kopfes kann bei Frühgeborenen oder termingerechten SGA-Kindern kann wieder aufgeholt werden (Bocca-Tjeertes et al. 2013), aber: nur im ersten LJ, da alle weiteren Änderungen des Kopfumfangs in höheren Altersgruppen nur noch marginal sind (Bocca-Tjeertes et al. 2013; Hack et al. 1991) November 2016

21 Ist die Phase bis zur Entlassung wesentlich? Neubauer V, Griesmaier E, Pehböck- Walser N, Pupp-Peglow U, Kiechl- Kohlendorfer U. Poor postnatal head growth in very preterm infants is associated with impaired neurodevelopment outcome Acta Paediatr. 2013;102: November 2016

22 Form der Ernährung Maas C, Mitt S, Full A, Arand J, Bernhard W, Poets CF, Franz AR A historic cohort study on accelerated advancement of enteral feeding volumes in very premature infants. Neonatology. 2013;103(1): November 2016

23 Form der Ernährung Maas C, Mitt S, Full A, Arand J, Bernhard W, Poets CF, Franz AR A historic cohort study on accelerated advancement of enteral feeding volumes in very premature infants. Neonatology. 2013;103(1): November 2016

24 Muttermilch-Ernährung Muttermilch stationär (%) bei Entlassung (%) FREIBURG GNN 95,2 87,5 84,1 66,3 Probiotika (%) 91,0 75, November 2016

25 Muttermilch-Ernährung Quigley M, McGuire W Formula versus donor breast milk for feeding preterm or low birth weight infants Cochrane Database November 2016

26 Grundsätzliche Kritik Ist die Zielgröße relevant? Signifikant größerer Kopfumfang bei Frühgeborenen nach ausschließlicher Ernährung mit spezieller Frühgeborenenformulanahrung aber : signifikater Zusammenhang des Ergebnisses im Entwicklungstest nach Bailey mit der Dauer der Muttermilchernährung. PFF-T infants were also longer ( cm) and had larger head circumferences ( cm) than both PHM-T and 50% HM infants at term CA. There was a positive association between duration of human milk feeding and the Bayley Mental Index at 12 months CA (P full and P reduced, statistical models) after controlling for the confounding variables. O Connor DL, et al.: Growth and development of premature infants fed predominantly human milk, predominantly premature infant formula, or a combination of human milk and premature formula. J Pediatr Gastroenterol Nutr 37: (2003) November 2016

27 Weitere Variablen mit Bezug zum Gedeihen Lungenreifungsprophylaxe (%) Beatmung (%) FREIBURG GNN 94,0 91,6 34,8 48,3 BPD (%) 8,3 11 BPD oder Tod (%) 13,2 17,3 Hirnblutung (%) 3 1,3 3,5 4 1,3 3,4 Effekt auf das Gedeihen? November 2016

28 Gibt es eine ganz einfache Erklärung? Beatmung (%) FREIBURG GNN 34,8 48,3

29 Gibt es eine ganz einfache Erklärung? Ergebnisse: FG mit CPAP-Langzeitanwendung wiesen signifikant veränderte Schädelmaße im absoluten Vergleich zu FG ohne CPAP-Therapie auf. Sie zeigten u.a. einen niedrigeren KU (31,0 cm; IQR 30,3 32,1 cm vs. 33,3 cm; IQR 32,8 34,0 cm), eine erhöhte Neigung zur Dolichozephalie (CI 72,3 %; IQR 68,4 76,6 % vs. 81,1 %; IQR 78,4 83,9 %) sowie asymmetrischere Schädelformen (CVAI 4,1 %; IQR 2,5 6,1 % vs. 1,8 %; IQR 1,12 3,5 %). Lasergestützte Untersuchung der Assoziation von Langzeit-CPAP mit Veränderungen von Schädelform und Mittelgesichtskonguration Frühgeborener. E. Biskupski, M. Rüdiger, A. Koch, W. Burkhardt, S. Iaender (Dresden); (FV 29) GNPI-Jahrestagung 2016 Transversaler Kopfumfang ist nicht gleichbedeutend mit Hirnvolumen sondern nur Ausdruck einer (geänderten?) Schädelform November 2016

30 Fazit 1 - wissenschaftlich Das (adäquate) Kopfwachstum zwischen Geburt und Entlassung erfasst nur einen Teil der sensiblen Phase, möglicherweise den unbedeutenderen. Adäquates Kopfwachstum ist eventuell nur ein schlechter Surrogatparameter für adäquate neurokognitive Entwicklung ( Muttermilcheffekt ). Die unterschiedlichen Formen der Ernährung (enteral vs. parenteral), Muttermilch, angereicherte MM, Frühgeb.-Formula lassen vielfache, unterschiedliche Vorgehensweisen zu, die zu unterschiedlichen Ergebnissen beim Kopfumfang führen. Der Zielparameter Kopfumfang favorisiert aber riskantere Maßnahmen (zentraler Venenkatheter für längere Zeit) oder ist aus anderen Gründen abzulehnen (Verzicht auf Muttermilch) November 2016

31 Fazit 2 Empfehlung an die Fachgruppe Die Perzentilen sollten nicht nur nach Gestationsalter, Verweildauer und Geschlecht differenzieren sondern auch nach AGA-/SGA-Status und risikoadjustiert (PRISM-Score?) ausgewertet werden. Eventuell ist die Annahme einer linearen Regression falsch. Der Einschluss von Frühgeborenen mit Hirnblutungen 3/ 4 und periventrikulärer Leukomalazie ist zumindest fragwürdig November 2016

32 Fazit 3 für die Arbeitsgruppe/eigene Abteilung Welche Maßnahmen soll/kann die Landesarbeitsgruppe im strukturierten Dialog abfragen, was empfehlen? Was kann ich selbst in meiner Abteilung besser machen? Längere Verweildauer in der Klinik? Sicherlich nicht! Weniger CPAP??? Weniger Muttermilch? Sicherlich nicht! Noch mehr parenterale Aminosäuren? Haben wir eigentlich schon! Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! November 2016