Gudrun von der Ohe, Ärztin und IBCLC

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1 Hyperbilirubinämie des Neugeborenen was sind die Ursachen? Abbau von zu vielen Erythrozyten: Hyperbilirubinämie und Gudrun von der Ohe, Ärztin sowie IBCLC - freiberuflich in eigener Praxis, - Mitarbeiterin im Europäischen Institut für Stillen und Laktation - Gutachterin für Babyfreundliche Krankenhäuser evidenzbasiertes Stillmanagement Übergang von fetalen zum potspartalen Kreislauf: Hämatokrit Neugeborene.: 50% - 69% Hämatokrit nach 2 Wo.: 38% 51% Fetales Hämoglobins(Sauerstoff-Übertragung pränatal): - höhere Affinität zum Sauerstoff - Abgabe von Sauerstoff aus maternalem Hämoglobin auf das fetale Hämoglobin - kürzerer Lebenszeit Genetisch bedingt Kinder mit größerem und niedrigerem Risiko Verstoffwechselung Erythrozyten * Niedriges Risiko: afrikanische Kinder Risiken: - Blutungen - Kephalhämatom unkonjungierter Bilirubin-Albumin-Komplex = indirektes Bilirubin Retikuloendotheliales Gewebe (RES) Häm Risiken: - Frühgeburt Albumin * Biliverdin unkonjungiertes Bilirubin nicht wasserlöslich unkonjungierter Bilirubin-Albumin-Komplex = indirektes Bilirubin Verstoffwechselung Hyperbilirubinämie des Neugeborenen dringendes Anliegen? Unterbrechung des enterohepatischen Kreislaufs Ablagerung in der Haut (Interstitium) Risiko: Enterohepatischer Kreislauf verstätärkt * 18% entero- Hepatischer Kreislauf 80% Darm (Sterkobilin) Leber Glucuronyltransferase Konjugiertes Bilirubin Urobilinogen Ausschüttung über die Galle 2% Nieren (Urobilin) Stillen als Prophylaxe und Therapie Kolostrum stabilisiert den Blutzucker unterstützt die Ausscheidung von Mekonium und die Besiedelung mit Bifidusfaktoren Foto: Thea Juppe Schütz, IBCLC 1

2 Die Brust am Ende der Schwangerschaft Jan Riordan, Breastfeeding and Human Lactation, Jones and Bartlett, 2011 Th. Hale, P. Hartmann, Textbook of Human Lactation, 2007 Ab ca. 16. SSW Laktogenese Stadium 1: - Bildung von präpartaler Milch Wir wissen also: - alle Frauen, die zur Entbindung kommen, haben Kolostrum - es muss allerdings genutzt werden Anlegen, Entleeren von Hand und füttern Leitlinien zum Stillmanagement Management Strategy 4 Information der Mutter - auf Stillzeichen achten - mindestens 8 x Stillen Evidenz unter anderem: - erstes Mekonium innerhalb der ersten 8 Lebensstunden - drei oder mehrmals Stuhlgang ab dem 2. Lebenstag Ergebnis - niedrige Inzidenz von Hyperbilirubinämie Foto: Medela Foto: GvdO Stillen als Prophylaxe Stillen als Therapie Begünstigende Faktoren/ Risiken für einen erhöhten Bilirubinanfall verspätete Mekonium-Ausscheidung (enthält 450 mg Bilirubin) zu geringe Nahrungszufuhr (ausschließlich gestillte Neugeborene bei unzureichendem Stillmanagement) Gutes Stillmanagement von Anfang an ist essentiel! Breast-feeding frequency during the first 24 hours after birth in fullterm neonates Pediatrics 86 (2); Yamauchi Y and Yamanouchi I (1990) Breast-feeding frequency during the first 24 hours after birth and incidence of hyperbilirubinemia on day 6 Im Ergebnis: Das Auftreten einer deutlichen Hyperbilirubinämie fällt mit dem Anstieg der Stillmahlzeiten in den ersten 24 Stunden Neugeborene, die 7x und mehr gestillt wurden, hatten signifikant häufiger Stuhlgang, eine höhere Milchaufnahme und weniger Gewichtsverlust Veränderungen der Farbe des Stuhlgangs der Neugeborenen müde Kinder Was war zuerst? gelbe Kinder von schwarz zu grün am Tag 3 von grün zu gelb am Tag 5 Müde Kinder werden seltener gestillt Haben seltener Stuhlgang Werden eher gelb Gelbe Kinder sind eher müde Und: Rooming-in ist notwendig 2

3 Auf der Wochenstation Nomogramm mit altersbezogenen Bilirubinkonzentrationen (AWMF-Leitlinien) Weiteres Bonding Wecken des Kindes Unterstützung der Mutter Diagnostisches Vorgehen (AWMF-Leitlinien) Grenzwerte zur Fototherapie (AWMF-Leitlinien) Aus Gründen der einfachen Anwendung: 1. Bei unkomplizierten Fällen (Reifgeborene ohne Hämolyse-Hinweis) ab einem Lebensalter von 72 h: 20 mg/dl (340 μm) 2. Bei einem Gestationsalter von weniger als 38 Wochen: Fototherapiegrenze (mg/dl) aktuelles Gestationsalter (in Wochen) 20 Für die Praxis: 3

4 Was bewirkt die Fototherapie? Foto-Therapie Wellenlänge der Fototherapie (460) nm Achtung, Nebenwirkungen! (laut AWMF-Leitlinien) Eine der wichtigsten Nebenwirkungen ist die Trennung von der Mutter, die Mütter beenden häufiger das Stillen. unkonjungiertes Bilirubin nicht wasserlöslich Lumibirin wasserlösliches Isomer Leber Darm Fototherapie kann zu - Temperaturerhöhung und - insensiblem Wasserverlust führen. Niere Urin Wasserverlust Kolostrum und reife Muttermilch enthalten genug Wasser Wasserverlust durch Perspiration beträgt ca ml/ Körpergewicht pro Tag transepidermaler Wasserverlust steigt geringfügig an (um 2,1-2,5 ml/kg Körpergewicht pro Tag) Ein Neugeborenes mit 3000g somit benötigt ca ml zuzüglich 6,3 7,5 ml pro Tag aufgrund der Fototherapie Stillen als Therapie alternativ: - Milch per Hand gewinnen oder Pumpen, - stillfreundlich Zufüttern Kolostrum Reife MM Nährwert kcal/100ml 67 kcal (Walker 2017) 75 kcal (Walker 2017) (Lawrence & Lawrence, 2016:95 / 2016:766f) Wasser g/100ml Feste Bestandteile 12,8 12,0 Protein g/100ml 2,3 0,9 Kohlenhydrate g/100ml 5,3 7,3 Fett g/100ml 2,9 4,2 siga Natrium mg/100ml Zink µg/100ml Fettlösliche Vitamine höher niedriger Wasserlösliche Vitamine niedriger höher Foto-Therapie im Rooming-in Trennung vermeiden! Fototherapie muss nicht kontinuierlich sein Stillen 8 x und mehr! Herausforderung Late Preterm Nearly Preterm Erster Tag noch wach und aufmerksam nachfolgende Tage müde und schlapper Anschließend zu hohe Gewichtsabnahme Häufiges Stillen oder Gabe von Kolostrum, am ersten Tag fast stündlich anfangs Umstellen auf Essen statt All-inklusive Haut-zu-Haut-Kontakt 4

5 Indirekte Hyperbilirubinämie Krankheiten bzw. Störungen ohne gesteigerte Hämolyse Vermehrter Bilirubinanfall Blutungen (Kephalhämatom) Verminderte Bilirubinkonjugation Frühgeborene Kinder diabetischer Mutter Crigler-Najjar-Syndrom Gilbert-Meulengracht-Syndrom Hypothyreose Formula-Nahrung als zusätzliche Therapie? Ein leichter Neugeborenenikterus ist physiologisch und ungefährlich und aufgrund der antioxidativen Eigenschaften von Bilirubin vielleicht sogar gesund. Gestillte Neugeborene haben im Durchschnitt 1 bis 2 mg/dl höhere maximale Bilirubinspiegel als Formula-ernährte Kinder. Möglichkeit, wenn andere Therapie nicht ausreicht: 3-8 x tgl. 5 ml Formula zusätzlich zum Stillen Achtung Nebenwirkung! Veränderung des Mikrobioms des Darmes Indirekte Hyperbilirubinämie Krankheiten bzw. Störungen ohne gesteigerte Hämolyse Vermehrte enterale Rückresorption von Bilirubin Intestinale Obstruktion unzureichende Ernährung (Diabetes mellitus/ Sectio caesaria) Ikterus prolongatus Unkonjugierte Hyperbilirubinämie bei gestillten Babys, - die sich bis in die zweite und dritte Woche erstreckt, - aber auch für 2 3 Monate bestehen kann. Achtung Kommunikation: Muttermilchilkterus so genannter Muttermilchikterus, Ikterus prolongatus Ich bin Schuld/ meine Milch ist Schuld, dass mein Baby krank ist. Ikterus prolongatus Ursachen (ABM 2017) Genauer Mechanismus nach wie vor unbekannt! Voraussichtlich ist es eine Kombination verschiedener Faktoren, Interaktionen sind unbekannt. zahlreiche Prozesse, die an der Bilirubinausscheidung beteiligt sind und zu einer erhöhten Bilirubin-Rückresorption aus dem Magen-Darm-Trakt führen Ikterus prolongatus - Vorgehen Keine Stillpause Konzentrationen von Zytokinen (einschließlich IL-1, IL-10 und IL-10) niedrige Gesamt-Antioxidationsmittel-Kapazität in der menschliche Milch Variationen des HO-1-Genpromotors Variationen im UGT1A1-Gen niedrige Werte des epidermalen Wachstumsfaktors höheres Alpha-Fetoproteinspiegel höherer Cholesterinspiegel geringere Häufigkeit von Bifidobacterium adolescentis, Bifidobacterium longum und Bifidobacterium bifidum in der Milch und im Stuhl Tritt bei allen Kindern einer Mutter auf! 5

6 Direkte Hyperbilirubinämie Intrahepatische Cholestase Neonatale Hepatitis, Hepatitis B Perinatale Infektionen (CMV u. a.) α1-antitrypsinmangel Galaktosämie, Tyrosinase intrahepatische Gallengangshypoplasie u. a. Extrahepatische Cholestase Gallengangsatresie Zystische Fibrose u. a. Ikterus prolongatus - Diagnostik Bei Persistenz eines sichtbaren Ikterus über mehr als 2-3 Wochen, spätestens bei der U3: Differentialdiagnose: eine Blutuntersuchung und eine gezielte Sonographie Bestimmung von ft4 (eine zentrale Hypothyreose wird durch das U2-Stoffwechselscreening nicht ausgeschlossen) und Bestimmung des direkten Bilirubins (zum Ausschluss einer Cholestase, z.b. infolge Gallengangsatresie) erforderlich. Ultraschalluntersuchung der Leber Indirekte Hyperbilirubinämie Krankheiten bzw. Störungen mit gesteigerter Hämolyse Neonatale Infektionen Blutgruppeninkompatibilität Rhesus, AB0, Kell u.a. Genetisch bedingte hämolytische Anämien Enzymdefekte: Glukose-6-Phosphat- Dehydrogenase, Pyruvatkinase Membrandefekte: Sphärozytose u.a. Hämoglobinopathien: homozygote α-thalasämie Literatur ABM Clinical Protocol 22: Guidelines for Management of Jaundice in the Breastfeeding Infant 35 Weeks or More of Gestation - Revised 2017 ILCA: Clinical Guidelines for the Establishment of Exclusive Breastfeeding, 2014 Lawrence RA., Lawrence RM: Breastfeeding - A Guide for the Medical Profession. 6. Aufl. Elsevier, 2016 Leitlinien der Gesellschaft für Neonatologie und pädiatrische Intensivmedizin; AWMF-Leitlinien-Register Nr. 024/007, überarbeitet O Sullivan, A. et al.: The Influence of Early Infant-Feeding Practices on the Intestinal Microbiome and Body Composition in Infants; Nutr Metab Insights. 2015; 8(Suppl 1): 1 9. Stornowski C., Hörnchen H., Transepidermaler Wasserverlust bei Früh- und Neugeborenen; Monatsschrift Kinderheilkunde 1981; 129; Walker, Marsha: Breastfeeding Management for the Clinician - Using the Evidence, 4. Auflage, Sudbury, Jones and Bartlett, 2017 Yamauchi Y., Yamanouchi I.: Breast-feeding frequency during the first 24 hours after birth in full-term neonates Pediatrics 86 (2); (1990) 6