Der ikterische Patient

Transkript

1 Der ikterische Patient Definition des Ikterus: Gelbfärbung der Haut, Schleimhaut, Skleren und innerer Organe infolge einer Ablagerung von Bilirubin im Gewebe. Hyperbilirubinämie Sichtbar wird der Sklerenikterus bei Bilirubinkonzentrationen von über 2 mg/dl.

2 Der ikterische Patient Anamnese: Ernährung, Beschwerden, Stuhlfarbe Klinische Untersuchung: Palpation, Perkussion Größe, Randkontur der Leber Laborparameter Bildgebung: Sonographie, Röntgen Invasive Diagnostik: z.b. Biopsie, ERCP Stufendiagnostik

3 Bilirubin - Metabolismus Aktive Ausschleusung (unkonjugiert) u u c c c Enzym: UDP-Glukuronyltransferase

4 Serumspiegel ibili Hämolytischer Ikterus dbili Zeit Serumspiegel Hepatischer Ikterus Leber dbili ibili Zeit Posthepatischer Ikterus Gallenwege Serumspiegel dbili ibili Zeit

5 Ikterus - Überblick Bilirubin Bilirubin: Abbauprodukt des Hämoglobins Transport zur Leber an Albumin gebunden Konjugation von Bilirubin und Glukuronsäure durch UDP-Glukuronyltransferase Im Darm: Reduktion zu Urobilinogen Enterohepatischer Kreislauf (20% Rückresorption) Serum -Indirektes Bilirubin -Direktes Bilirubin Urin -Direktes Bilirubin -Urobilinogen Hämolytischer Ikterus ++ neg neg ++ Verschlußikterus (Cholestase) neg ++ Hepatischer Ikterus Stuhl dunkel hell hell ++ neg Zusätzliche Untersuchungen LDH, GOT, Haptoglobin, Retikulozytose -GT, AP GPT, GOT Tabelle nach Herold, Innere Medizin

6 Exkurs Messung von Bilirubin Historisch: Bilirubinometer Spektrometrie am BGA-Gerät: Neugeborenenbilirubin Messung bei 460 nm (Bilirubin) minus Messung bei 580 nm (Hb) Allerdings: Ab 14. Lebenstag ist die Bestimmung wegen des Auftretens von Betakarotin nicht mehr valide durchführbar. Spezifischere Methoden erwünscht Messung von Gesamtbilirubin und direktem Bilirubin

7 Exkurs Messung von Bilirubin DPD-Methode: spezifische Messung von Bilirubin Bilirubin + Diazoniumion ph 1-2 Azobilirubin Azobilirubin: roter Farbstoff, der bei nm gemessen werden kann. Farbintensität ist direkt proportional zur Bilirubinkonzentration. Gesamtbilirubin: Unkonjugiertes Bilirubin muss durch Detergens Triton-X vor der Bestimmung freigesetzt werden Keine Freisetzung von unkonjugiertem Bilirubin vor der Bestimmung direktes Bilirubin

8 Exkurs Messung von Bilirubin Bilirubin: Gesamtbilirubin Direktes Bilirubin { Unkonjugiertes Bilirubin: extrem apolar, lipidlöslich, lockere Bindung an Albumin Konjugiertes Bilirubin: an Zucker gebundenes Bilirubin, wasserlöslich δ-bilirubin: kovalent an Albumin gebunden (kann bei Zuständen mit konjugierter Hyperbilirubinämie, z.b. dem hepatischen Ikterus ansteigen)

9 Ursachen der Hyperbilirubinämie Hereditäre Hyperbilirubinämie Gilbert-Syndrom, synonym Icterus juvenilis Meulengracht ca. 5% der Bevölkerung Aktivität der UDP-Glukuronyltransferase auf ca. 30% erniedrigt Polymorphismus in der Promotorregion des Gens Crigler-Najjar-Syndrom Typ I und Typ II Fehlen oder erniedrigte Aktivität der Bilirubin-UGT (autosomal rezessiv) Erworbene Hyperbilirubinämie Prähepatische, Hepatische oder Posthepatische Hyperbilirubinämie

10 Ikterus Prähepatischer Ikterus Hämolytische Anämien, Icterus neonatorum, ineffective Erythropoese, Infektionen, z.b. Malaria, Transfusionsreaktionen, Verbrennungen, hereditäre Hyperbilirubinämien (Morbus Meulengracht) Intrahepatischer Ikterus Meistens infektiöse oder toxische Schädigung des Leberparenchyms Posthepatischer Ikterus Mechanischer Verschluß der Gallenwege, z.b. Steinokklusion, Pankreaskopfkarzinom

11 Cholestase Bildgebende Verfahren: Sonographie, ERCP: Besteht eine extrahepatische Cholestase? Laborchemische Untersuchung: Ist die Cholestase das Leitsymptom der Lebererkrankung? Screening: GPT, -GT, AP und CHE -GT >> GPT Cholestase wahrscheinlich CHE-Erniedrigung Hinweis auf Abnahme von funktionsfähigem Lebergewebe

12 Gallenwege - Cholestase Extrahepatische Genese: große Gallenwege Gallenstein, Pankreaskopf-CA Intrahepatische Genese: Unterteilung in obstruktive und nichtobstruktive Formen Obstruktion der kleinen Gallengänge: z.b.: HCC, Metastasen, Sarkoidose Nicht obstruktiv z.b. bei Störung der Galle-Transportsysteme: z.b. durch Sepsis (Enterotoxine), Medikamente (hormonelle Kontrazeptiva, Metamizol, Cyclosporin A u.a.) Schwangerschaft, Hepatitis (viral, Alkohol) oder total parenterale Ernährung

13 Hämolyse Wo? häufig: Sequestration RES (v.a. Milz); extravasal seltener: intravasal Warum? Angeborene oder erworbene Störungen an der Zellmembran, im Zellstoffwechsel oder am Hämoglobinmolekül, z.b. - hereditäre Sphärozytose - Glcose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel - hämolytische Krisen bei Sichelzellanämie oder Malaria - AIHA, z.b. Kälteagglutinine - Fehltransfusion (intravasale Hämolyse) - AB0 Inkompatibilitäten

14 Hämolytische Anämien Antikörper-vermittelt: idiopathisch, Medikamente, Infektionen, Isoimmunisierung, Transfusionsreaktion, Lymphoproliferative Erkrankung, rheumatische Erkrankung Mechanische Zerstörung: Künstliche Herzklappen, Implantate, Vasculitis (mikroangiopathische Hämolyse), arterio-venöse Fehlbildungen Störungen der Hämoglobinsynthese oder Hämoglobinstruktur Erythrozytenenzymdefekte, Erythrozytenmembrandefekte Verschiedenes: Marschhämoglobinurie, parasitäre Infektionen, Schlangengifte, Thermische Schädigung Nach L. Thomas et al: Labor und Diagnose, 7. Auflage, 2008

15 Hämolyse Klinik: meist normochrome Anämie, Ikterus, ggf. Splenomegalie Hämolyse - Parameter : - indirektes Bilirubin erhöht - LDH erhöht - AST erhöht - Haptoglobin erniedrigt - meist hohe Retikulozytenzahl

16 Hämolyse Quotient LDH/GOT >12 hämolytischer Ikterus <12 hepatischer Ikterus Bei hämolytischem Ikterus liegt Gesamtbilirubin meist < 6 mg/dl (bei Erwachsenen) nach L. Thomas: labor und Diagnose, 7. Auflage

17 Coombs-Test Direkter Coombs-Test Indirekter Coombs-Test Nachweis irregulärer Antikörper auf der Erythrozytenmembran Nachweis irregulärer Erythrozyten-Antikörper im Serum -V.a. Transfusionszwischenfall -V.a. M. haemolyticus neonatorum -V.a. AIHA -Vor Transfusionen -Mutterschaftsvorsorge -V.a. AIHA -V.a. immunisierte Personen (Schwangerschaft / Transfusionen)

18 Neugeborenenikterus Physiologischer Ikterus Unkonjugiertes Bilirubin ist lipophil: Anreicherung im ZNS Risikofaktoren einer Hyperbilirubinämie des Neugeborenen: - Frühgeburtlichkeit - Hämatome unter Geburt - Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel - Blutgruppenunverträglichkeit im AB0-System - Rhesus-Unverträglichkeit

19 Neugeborenenikterus Therapie der Hyperbilirubinämie des Neugeborenen Senkung des unkonjugierten Bilirubins durch Phototherapie oder Austauschtransfusion Phototherapie: Konformationsänderung des Bilirubins (Aufbrechen von Wasserstoffverbindungen) Entstandene Isomere sind besser wasserlöslich.

20 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit