Operationstechnik. Affinis Inverse Reverse Schulterprothesensystem

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1 Operationstechnik Affinis Inverse Reverse Schulterprothesensystem

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3 Inhaltsverzeichnis Einleitung 1. Indikationen und Kontraindikationen 6 2. Präoperative Planung 7 3. Operationstechnik für Affinis Inverse Lagerung Zugang Humerale Resektion Präparation des Glenoids und Implantation der Metaglene Humeruspräparation und Schaftimplantation Implantation von Glenosphäre und definitivem Inlay Revision einer inversen Primärversorgung Entfernung Glenosphäre Entfernung Inlay Kopfadapter und Spacer-Fixierungstechnik Operationstechnik für Affinis Fracture Inverse Intraoperative Flexibilität Affinis Fracture Schaftimplantation Affinis Fracture Inverse Mittelteilimplantation Revision und Konvertierung von Affinis Fracture 30 zu Affinis Fracture Inverse 6.1 Entfernung Affinis Fracture Kopf Entfernung Fracture-Mittelteil Explantation Fracture-Schaft Implantate Instrumente 37 Hinweis Machen Sie sich vor der Verwendung eines von Mathys AG Bettlach hergestellten Implantates mit der Handhabung der Instrumente, der produktspezifischen Operationstechnik und den im Beipackzettel aufgeführten Warnhinweisen, Sicherheitshinweisen und Empfehlungen vertraut. Nutzen Sie die von Mathys angebotenen Anwenderschulungen und verfahren Sie nach der empfohlenen Operationstechnik. Affinis Inverse 3

4 Einleitung Einleitung Die Implantation einer inversen Schulterendoprothese ist seit einigen Jahren ein geläufiger Eingriff. Trotz neuer Prothesendesigns bleiben die Hauptprobleme des frühzeitigen Notchings, der Lockerung der Prothese und somit einer hohen Revisionsrate weiterhin ungelöst. Aufgrund verbesserter Design-Eigenschaften sowie der reproduzierbaren inferioren Positionierung der Metaglene ist die Affinis Inverse-Endoprothese von den genannten Fehlerursachen weniger betroffen. Durch die Verwendung eines ceramys -Inlays ist Affinis Inverse frei von Nickel, Kobalt und Chrom. In Verbindung mit einer vitamys -Glenosphäre belegten In-vivo-Tests für diese Kombination im Vergleich zur Standardkopplung von CoCr mit UHMWPE 1 eine um das 5,4-fache geringere Verschleissrate. Das vitamys- Material weist das beste Verschleiss-, Oxidations- und Alterungsverhalten auf. Merkmale Inlay erhältlich in den Ausführungen CoCr und ceramys (Dispersionskeramik) Glenosphäre aus UHMWPE und vitamys (HXLPE mit Vitamin E) Titan-Plasma-Spray und CaP-beschichtete 2-Zapfen-Metaglene zur Verbesserung der Primär-und Sekundärfixation Reproduzierbares zentrales Fräsen, jedoch exzentrische Positionierung der Metaglene Spezifisches Fracture Inverse-Implantat für intraoperative Entscheidung Revisionsoption für Affinis Fracture zu Affinis Fracture Inverse [1] Data on file. Mathys AG Bettlach. 4 Affinis Inverse

5 Vorteile Hervorragendes Verschleiss- und Alterungsverhalten mit vitamys und ceramys Vollständig allergiefreie Option für Affinis Inverse Kein (!) Implantat / Implantat Notching Reduziertes inferiores Notching Keine Schraubenbrüche Kein PE-Kontakt mit Scapula, weniger PE-Partikel und somit verminderte Osteolysegefahr. Dadurch sind eine geringere Anzahl von Revisionseingriffen zu erwarten. Einfache, genaue Instrumentierung Implantatphilosophie Beste Materialien für bessere Ergebnisse 2-Zapfen-Design Keine inferiore Schraube Hohe Primär- und Sekundärstabilität Erhaltung der Knochensubstanz Affinis Inverse 5

6 1. Indikationen und Kontraindikationen Indikationen Rotatorendefektarthropathie (RDA) Revision fehlgeschlagener Hemi- oder Totalprothese bei Patienten mit Rotatorenmanschettendefekt Bei bestimmten tumorösen Veränderungen des proximalen Humerus Kontraindikationen Akute oder chronische Infektion, lokal oder systemisch (bzw. Vorliegen einer entsprechenden Anamnese) Gleichzeitige Parese der Rotatorenmanschette und des M. Deltoideus Jede Begleiterkrankung und Abhängigkeiten, welche die Funktion des Implantates gefährden können Knochentumore im Bereich der Implantatverankerung Neurogene Gelenkzerstörung (Syringomyelie, Charcot) Schadhafte Substanz des Knochenschaftes des Humerus Überempfindlicheit gegenüber den verwendeten Werkstoffen, vor allem auf Metall (z. B. Kobalt, Chrom, Nickel usw.) Unreife des Skeletts 6 Affinis Inverse

7 2. Präoperative Planung 30 Für die präoperative Bestimmung der Grössenverhältnisse von Schaft, Kopf und ggf. Glenoid stehen digitale und transparente Messschablonen der Implantate in der üblichen Vergrösserung 1,10:1 zur Verfügung (Details siehe Kapitel 8, Instrumente). Folgende Röntgenbilder der betroffenen Schulter werden empfohlen: auf den Gelenkspalt zentrierte a. p.-aufnahme axiale Aufnahme CT- oder MRI-Bildgebung Empfohlene Arm- und Patientenposition für eine präzise a. p.- Aufnahme. Der Patient sollte in einer 30 -Grad-Winkelstellung stehen Die Schulter sollte sich in einer Grad-Abduktion zur Körperachse befinden 3. Operationstechnik für Affinis Inverse 3.1 Lagerung Optimal ist die halbsitzende Position des Patienten in der «beachchair position», wobei die zu operierende Schulter über den Operationstisch hinaus ragen sollte. Dabei ist sicherzustellen, dass der mediale Scapula-Rand noch auf dem Tisch liegt. Der Arm wird steril eingepackt und kann auf einer Armschiene abgelegt werden bleibt aber frei beweglich. Das Schultergelenk muss (bei voller Adduktion und Extension) auch für Funktionsprüfungen und für Röntgenkontrollen mit dem Bildwandler rundum zugänglich bleiben Rumpfteil des Tisches um ca. 35 angehoben Unterschenkelteil abgewinkelt Kopflagerung und -fixierung in Schale Affinis Inverse 7

8 3.2 Zugang In dieser Operationsanleitung wird nur ein spezifischer operativer Zugang beschrieben. Es gibt sowohl Instrumente für den deltopektoralen als auch für den lateralen Zugang. Der deltopektorale Hautschnitt sollte von der Korakoidspitze, dem Vorderrand des Deltoideus bis zum Ansatz am Humerusschaft erfolgen. Bei Bedarf kann der Hautschnitt zum lateralen Drittel der Klavikula verlängert werden (gestrichelt). Nach Ermessen des Operateurs sind weitere Zugänge möglich. Abb. 1 Der laterale Hautlappen wird mobilisiert und die Faszie über der V. cephalica inzidiert. Diese wird meist zusammen mit dem M. Deltoideus nach lateral retrahiert. Abb. 2 Anschliessend erfolgt die vertikale Inzision der Fascia clavipectoralis. Nach der Mobilisierung der korakobrachialen Sehnengruppe nach medial erfolgt die Palpation des N. musculocutaneus posteromedial der Sehnen. Der Nerv sollte mit den Sehnen zur Seite gehalten werden. Abb. 3 8 Affinis Inverse

9 Die Rotatorenmanschette wird im Intervall bis an die Basis des Korakoids gespalten. Die Bizepssehne sollte tenotomiert und am proximalen Schaft (Sulcus-Bereich) eine Tenodese durchgeführt werden. Der intraartikuläre Stumpf wird reseziert. Danach kann der N. axillaris an der Vorder- und Unterseite des Subscapularis palpiert werden. Abb. 4 Bei Revisionen, älteren Frakturen oder Verklebungen ist die Identifizierung mitunter schwierig. Der N. axillaris muss während der gesamten Operation geschützt und geschont werden. Eine gute Darstellung des Humeruskopfes ist bei antero-superiorer Dislokation durch Aussenrotation des Armes in Extensions- und Adduktionsstellung möglich. Ist eine korrekte Exposition des Humerus schwierig, kann der obere Teil des Subscapularis tenotomiert werden. Zur besseren Exposition kann der Ansatz des Pectoralis Mayor humerusnah eingekerbt werden (ca. 2 cm). Im nächsten Schritt ist darauf zu achten, dass der Humerus nach kranial verschoben wird, um Verletzungen des Plexus brachialis durch Zugeinwirkung zu vermeiden. 3.3 Humerale Resektion Eröffnung des Markkanals mittels Pfriem vom höchsten Punkt des Humeruskopfes aus, auf die Schaftachse zentriert. Eindrehen des Markraumbohrers mittels Handgriff. Der intramedulläre Markkanal wird zu Beginn je nach Durchmesser des Markraums mit dem 6 mm-markraumbohrer und anschliessend unter Verwendung der 9 mm- und 12 mm-markraumbohrer aufgebohrt. Abb. 5 Der korrekte Markraumbohrer wird belassen und der Handgriff entfernt. Affinis Inverse 9

10 Zusammensetzen des Resektionsinstrumentes entsprechend der zu operierenden Seite. Abb. 6 Aufsetzen der Resektionslehre auf den Markraumbohrer. Einstellung der gewünschten Retroversion durch Ausrichten des Retroversionsstabes oder des Kirschnerdrahtes auf den Unterarm. Feineinstellung der Retroversion und der Resektionshöhe entsprechend den anatomischen Verhältnissen mit dem Tastfühler. Die Resektionslehre wird mit dem Retroversionsstab auf dem Markraumbohrer blockiert. Abb. 7 Vorbohren der Pin-Löcher durch mindestens zwei distale Bohrungen im Sägeblock. Setzen der Pins (3,2 mm). Lösen der Schraube der Resektionslehre sowie des Retroversionsstabes. Entfernung von Halterung, Markraumbohrer und Retroversionsstab. Nochmalige Kontrolle der Resektionshöhe und Retroversion mittels Tastfühler. Der Tastfühler sollte lateral am anatomischen Hals ausgerichtet werden. Resektion des Humeruskopfes durch die Sägeblattführung des Resektionsinstrumentes (155 ). Die Sägeblattstärke beträgt 0,89 mm. Abb. 8 Bei notwendiger Nachresektion wird das Resektionsinstrument auf den Pins an den proximalen Bohrlöchern angesetzt (2 mm Nachresektion). 10 Affinis Inverse

11 Optionale Instrumente für den lateralen Zugang: Zusammensetzen des Resektionsinstrumentes entsprechend der zu operierenden Seite. Abb. 9 Aufsetzen des Resektionsinstrumentes auf den Markraumbohrer. Das Resektionsinstrument muss auf dem Humeruskopf aufliegen. Mithilfe des Retroversionsstabes wird ausgerichtet auf den Unterarm eine Retroversion von 0 hergestellt. Mit dem Taster kann die Retrotorsion und Resektionshöhe für jeden Patienten individuell angepasst werden. Vorbohren der Pin-Löcher in der Resektionslehre. Setzen von zwei 3,2 mm-pins. Abb. 10 Lösen der Schraube der Resektionslehre sowie des Retroversionsstabes. Entfernung von Halterung, Markraumbohrer und Retroversionsstab. Resektion des Humeruskopfs. Abb. 11 Affinis Inverse 11

12 Entfernung aller Instrumente und Überprüfung der Humerusresektion: Die Resektionsebene muss mit dem Unterrand des Glenoids übereinstimmen. Abb. 12 Einsetzen der Retroversionslehre und Markierung der korrekten Ausrichtung der Raspel anhand des lateralen und des medialen Schlitzes. Die Retroversionslehre kann auch als Schutz der humeralen Resektionsfläche während der Präparation des Glenoids verwendet werden. Abb. 13 Optionen Für die Fortsetzung der Operation mit dem Affinis Inverse- System stehen zwei Vorgehensweisen zur Verfügung: Präparation des Glenoids sofort oder Implantation des Schafts (Kapitel 3.5) 3.4 Präparation des Glenoids und Implantation der Metaglene Montage des Haltestabes auf die Positions- und Bohrlehre. Der Kirschnerdraht wird mithilfe der Bohrlehre positioniert. Der Unterrand der Bohrlehre muss bündig mit dem Unterrand des Glenoids sein. Dadurch entsteht ein Überhang des Implantates von mindestens 4 mm, wodurch das primäre Notching systematisch reduziert wird. Abb Affinis Inverse

13 Nach ausreichender Darstellung des Glenoids den mit der Halterung verbundenen Glenoidfräser 28 modular über den Kirschnerdraht (2,5 x 150 mm) positionieren. Der Glenoidfräser 28 modular ist im inneren Ring mit einem Einschnitt versehen. Abb. 15 Ist eine Freilegung schwierig, kann dank dieses Einschnittes der Glenoidfräser 28 modular mit einer Zange exzentrisch über dem Kirschnerdraht nach unten auf das Glenoid eingebracht werden. Abb. 16 Aufgrund der Modularität und des Einschnitts im Glenoidfräser 28 modular wird die Einführung erleichtert, indem der Humerus und die Retraktoren ohne Biegung des Kirschnerdrahts passiert werden. Abb. 17 Affinis Inverse 13

14 Der Glenoidfräser 28 modular wird auf das Glenoid zentriert. Anschliessend die Glenoidfräsenhalterung über den Kirschnerdraht positionieren und mit dem Glenoidfräser 28 modular verbinden. Abb. 18 Anfräsen des Glenoids mit dem Glenoidfräser 28. Nur bis in die subchondrale Knochenschicht und nicht bis in die Spongiosa fräsen. Hinweis! Beim Anfräsen wird eine Spülung mit Kochsalzlösung empfohlen, um übermässige Hitzebildung zu vermeiden, die zu Nekrose des umgebenden Knochens führen könnte. Abb. 19 Die Glenoidfräse 42 wird benötigt, um mögliche Konflikte zwischen Glenosphäre und eventuellen überstehenden Knochenstrukturen des Glenoids zu vermeiden. Dabei ist darauf zu achten, dass der Glenoidrand frei von knöchernen Auswölbungen ist, die sich beim Aufbringen der Glenosphäre störend auswirken könnten. Abb Affinis Inverse

15 Zur Vorbereitung der Zapfenlöcher wird die Glenoidbohrlehre über den Kirschnerdraht geschoben und korrekt ausgerichtet. Mit dem Bohrer Metaglene wird zuerst das obere Verankerungsloch gebohrt. Die Bohrtiefe wird über den Bohrer automatisch gesichert. Abb. 21 Der Bohrer wird entfernt und der Fixationszapfen gesetzt, um ein Drehen der Bohrlehre zu verhindern. Anschliessend wird das untere Verankerungsloch gebohrt. Wichtig! Für den Einsatz der Metaglene Revision mit nur einem Zapfen darf nur der mit «Revision» gekennzeichnete Bohrer verwendet werden, um das entsprechende obere Fixationsloch zu bohren. Entfernen der Instrumente. Abb. 22 Die Metaglene wird auf den Einschläger gesetzt. Abb. 23 Affinis Inverse 15

16 Die Metaglene wird eingesetzt und mittels Einschläger vorsichtig eingeschlagen. Es ist darauf zu achten, die Metaglene in Richtung der Fixationslöcher einzuschlagen. Das Instrument soll nicht geneigt werden. Wichtig! Mit einem Haken oder einem anderen gebogenen Instrument prüfen, ob die Metaglene auf dem präparierten Knochen plan aufliegt. Abb. 24 Mithilfe der Bohrbuchse für die Zugschrauben werden das anteriore und posteriore Fixationsloch vorgebohrt. Für die Zugschrauben ist ein Schwenkbereich von 10 (+ / - 5 ) möglich. Mit dem 3,2 mm-bohrer werden die Zugschraubenlöcher parallel oder leicht konvergierend zu den Zapfen gebohrt. Diese beiden Schrauben (4,5 mm) werden zuerst alternierend festgezogen. Dadurch wird gewährleistet, dass die Metaglene bündig auf dem gefrästen Glenoid aufliegt. Abb. 25 Das superiore Schraubenloch kann mit einem Schwenkbereich von 30 (+ / - 15 ) gebohrt werden. Das Schraubenloch wird mittels 2,5 mm-bohrer sowie auf die Basis des Korakoids ausgerichteter Bohrbüchse für Verriegelungsschrauben gebohrt. Wichtig! Die Bohrbuchse muss bündig und zentral auf dem Knochen aufliegen. Ein Überschreiten des zulässigen Schwenkbereiches (+ / - 15 ) führt zu einer Beeinträchtigung der Schraubenfixation. Abb Affinis Inverse

17 Die Metaglene wird anschliessend mit der Verriegelungsschraube (4,0 mm) fixiert und gesichert. Abb Humeruspräparation und Schaftimplantation Der Markraum wird schrittweise (beginnend mit der kleinsten Raspelgrösse) aufgeraspelt, in Standardfällen mit einer Retroversion von Es ist darauf zu achten, dass das Setzinstrument beim Einschlagen korrekt und fest mit der Raspel verbunden ist. Wenn die Lasermarkierung mit der Resektionsfläche abschliesst, ist die korrekte Tiefe erreicht. Abb. 28 Schaftabmessungen: Raspelgrösse Schaft unzem. Schaft zementiert 6,0 6,0 mm 7,5 7,5 mm 6 mm 9,0 9,0 mm 10,5 10,5 mm 9 mm 12,0 12,0 mm 13,5 13,5 mm 12 mm 15,0 15,0 mm 15 mm Affinis Inverse 17

18 Definitive Raspelgrösse im Humerus belassen und Setzinstrument entfernen. Aufschrauben des Führungsbolzens auf die Raspel und Aufbohren der metaphysären Markhöhle mittels Humerusfräser 1. Der Bohrvorgang ist abgeschlossen, wenn die Oberseite des Bohrers mit der Resektionsebene übereinstimmt. Abb. 29 Werden Metaglene und Glenosphäre in dieser Phase präpariert und implantiert, wird der Schutz der humeralen Resektionsfläche durch die Abdeckscheibe empfohlen. Abb. 30 Zum Abschluss der Humeruspräparation wird die Raspel entfernt und die metaphysäre Höhle mit Humerusfräse Nr. 2 fertig gefräst. Der Fräsvorgang wird beendet, sobald die Fräse bündig mit der Resektionsebene ist. Der definitive Humerusschaft wird auf das Setzinstrument aufgesetzt. Einschlagen der zementfreien oder Einbringen der zementierten Prothese mit dem Setzinstrument. Die Verwendung einer Markraumsperre wird empfohlen. Abb Affinis Inverse

19 Für die Probereposition können Probeglenosphären der verschiedenen Grössen montiert werden. Reposition und Funktionsprüfung. Hinweis! Bei Revisionseingriffen mit einem Wechsel von Fracture zu Fracture Inverse ist zu beachten, dass nur Glenosphären der Grössen 39 und 42 zur Verfügung stehen. Abb. 32 Einfügen des Testinlays. Die Markierungen an Schaft und Inlay werden aufeinander angepasst, um die korrekte Rotation des Inlays zu gewährleisten. Das Testinlay nicht einschlagen, um eine problemlose Entnahme sicherzustellen. Abb. 33 Spacer Bei Revisionsfällen ist mitunter eine Offsetvergrösserung der inversen Prothese nötig. Zu Affinis Inverse gehört ein 9 mm-spacer, der Offsetvergrösserungen von bis zu 24 mm (2 Spacer + 6 mm Inlay) ermöglicht. Beim Einsatz von 2 Spacern muss die extralange, einzeln verpackte Fixationsschraube verwendet werden Affinis Fixationsschraube lang Abb. 34 Beide Implantate müssen zwingend mit einer Fixationsschraube und mit Hilfe des Konteradapters sowie des Drehmomentschlüssels gesichert werden! Affinis Inverse 19

20 3.6 Implantation von Glenosphäre und definitivem Inlay Nach der Wahl von Glenosphäre und Inlay-Grösse wird die Montagestange auf die Metaglene geschraubt. Abb. 35 Die Montagestange wird mit dem dafür vorgesehenen Halter Abb. 36 oder mit dem Handgriff des Glenosphäreneindrückers gesichert. Abb Affinis Inverse

21 Die Glenosphäre wird vorsichtig auf die Montagestange geschoben. Durch Aufschrauben des Eindrückers, wird die Glenosphäre fest auf die Metaglene gedrückt. Das Andrehen beenden, sobald der Kraftwiderstand höher wird. Der Eindrücker wird zurückgedreht und der feste Sitz der Glenosphäre auf der Metaglene überprüft. Sitzt die Glenosphäre nicht einwandfrei, lässt sie sich leicht abziehen. Abb. 38 Optional kann zuerst die Glenosphäre auf die Metaglene aufgesetzt werden. Anschliessend die Montagestange einschrauben und die Glenosphäre mit dem Eindrücker auf die Metaglene andrücken. Die optimale Verbindung zwischen Glenosphäre und Metaglene kann zusätzlich anhand folgender Kriterien getestet werden: 1. Die obere Aussparung der Glenosphäre muss mit der Metallverstärkung bündig sein. Abb Der untere Rand der Glenosphäre muss mit der Unterseite der Metaglene bündig sein. Abb. 40 Affinis Inverse 21

22 Abschliessend wird die Einrastbefestigung (Snap-in) der Glenosphäre mit der Befestigungsschraube gesichert. Lässt sich die Schraube nicht komplett eindrehen, sitzt die Glenosphäre möglicherweise nicht optimal auf der Metaglene und muss erneut überprüft werden. Abb. 41 Einführen des zuvor bestimmten CoCr- oder ceramys-inlays in den Schaft. Dabei ist auf die Übereinstimmung der lateralen Lasermarkierung des Inlays mit der Schaftmarkierung zu achten, damit die korrekte Rotation des Inlays gewährleistet ist. Säubern und trocknen Sie den Konussitz des Affinis Inverse Schaftes. Keramikinlay mit axialem Druck ohne Drehbewegung einsetzen. Zentrale Platzierung des Inlayeinschlägers im Polbereich der Keramikkomponente. Endgültige Fixierung des Keramikinlays mit festem Hammerschlag auf den Inlayeinschläger in axialer Richtung. Abb. 42 Wichtig! Platzieren Sie den Inlayeinschläger zur Fixierung des Keramikinlays mit dem Hammerschlag nie auf den Rand des Keramikinlays. Dies kann zu Schädigungen der Keramikkomponente beim Einschlagen führen. Schlagen Sie zur Fixierung nicht direkt mit dem Metallhammer auf das Keramikimplantat. Überprüfen Sie die feste Fixierung des Keramikimplantates durch Ziehen von Hand an der Komponente. Löst sich diese, sind gegebenenfalls überstehende Knochenstücke oder Weichteile zu entfernen. 22 Affinis Inverse

23 4. Revision einer inversen Primärversorgung 4.1 Entfernung Glenosphäre Zuerst wird die Befestigungsschraube der Glenosphäre entfernt. Abb. 43 Dann wird die Glenosphäre mittels Extraktor von der Metaglene entfernt. Bei gesicherter Stabilität der Metaglene kann eine neue Glenosphäre implantiert werden. Ist dies nicht der Fall, muss auch die Metaglene revidiert werden. Affinis Inverse Ausschläger Metaglene Abb Entfernung Inlay Der Inlayextraktor wird von der Seite zwischen Schaft und Inlay angesetzt und mit leichten Hammerschlägen zwischen den zwei Implantaten eingeführt. Dabei löst sich das Inlay vom Schaft. Dasselbe Instrument kann auch zur Entfernung der Testinlays verwendet werden. Wichtig! Um eine Beschädigung des ceramys-inlays zu vermeiden, den Inlayextraktor nicht aufstemmen. Es sollte nur Querkraft auf das Instrument ausgeübt werden. Abb. 45 Affinis Inverse 23

24 4.3 Kopfadapter und Spacer-Fixierungstechnik Kopfadapter Für die Umwandlung einer fehlgeschlagenen inversen Prothese in eine Hemi- oder Totalendoprothese steht ein Kopfadapter zur Verfügung. Abb. 46 Abschliessend wird der Affinis Fracture Kopf durch festes Aufsetzen sowie leichtes Drehen fixiert. Platzierung des Kopfeinschlägers auf dem Pol des Keramikkopfes. Mit einem leichten Hammerschlag in axialer Richtung auf den Kopfeinschläger wird der Affinis Fracture Kopf fest auf dem Konus fixiert. Während dem Einschlagen muss auf den Humerus ein Gegendruck ausgeübt werden. Wichtig! Der Konus muss vor dem Aufsetzen des Affinis Fracture Kopfes gesäubert und getrocknet werden. Überprüfen der Kopf-Konus-Verbindung durch leichtes Ziehen von Hand am Affinis Fracture Kopf. Löst sich dieser, sind gegebenenfalls überstehende Knochenstücke oder Weichteile aus der Kopfregion zu entfernen. Abb. 47 Spacer Bei Revisionsfällen ist mitunter eine Offsetvergrösserung der inversen Prothese nötig. Zu Affinis Inverse gehört ein 9 mm-spacer, welcher Offsetvergrösserungen von bis zu 24 mm (2 Spacer + 6 mm Inlay) ermöglicht. Beim Einsatz von 2 Spacern muss die extralange, einzeln verpackte Fixationsschraube verwendet werden Affinis Fixationsschraube lang Der Kopfadapter oder der Spacer wird eingesetzt. Der Kopfadapter oder der Spacer wird mit dem Spacer-Einschläger eingeschlagen, der auf den Einschläger aufgeschraubt wurde Affinis Inverse Einschläger Spacer Abb Affinis Inverse

25 Die Vorfixierung der Fixationsschraube des Kopfadapters oder Spacers erfolgt mit dem Schraubenzieher 5,0. Abb. 49 Der Konteradapter wird zur Rotationssicherung des Implantats aufgesteckt und der Momentenschlüssel eingeführt. Die eine Seite des Affinis Inverse Adapter-Spacers und Kopfadapters dient zur Fixierung des Kopfadapters (Abb. 50) und die andere Seite zur Fixierung des Inlay-Spacers (Abb. 51). Die Anwendung des Konterschlüssels ist zwingend. Abb. 50 Konterschlüssel und Momentenschlüssel müssen von derselben Person bedient werden, da nur auf diese Weise eine Rotation des Schaftes im Knochen oder Zementköcher vermieden werden kann. Die Verspannung erfolgt durch Rechtsdrehung des Momentenschlüssels. Wenn der Zeiger des Momentenschlüssels vom Schlüsselgriff weg zeigt, wurde die dauerhafte Verspannung erreicht. Abb. 51 Affinis Inverse 25

26 5. Operationstechnik für Affinis Fracture Inverse 5.1 Intraoperative Flexibilität In seltenen Fällen können Frakturen mit einer Ruptur der Rotatorenmanschette einhergehen. Die Affinis Fracture erlaubt die intraoperative Entscheidung, ob eine primäre Frakturprothese oder eine inverse Prothese implantiert werden soll: Wahlmöglichkeit auch intraoperativ 3 4 Fragment-Fraktur Indikation Ohne RM-Defekt Mit RM-Defekt Wichtige Hinweise! Beim Einsatz von Fracture Inverse Prothesen ist zu beachten, dass nur die Grössen 39 und 42 zur Verfügung stehen. Was das Implantationsprinzip des Fracture Systems betrifft, so wird auf die Operationstechnik der Affinis Fracture Prothese verwiesen. Affinis Fracture Inverse Beschreibung Affinis Fracture Inverse Affinis Fracture Inverse Affinis Fracture Inverse Affinis Fracture Inverse Articula Inverse Beschreibung Articula Inverse Articula Inverse Articula Inverse Articula Inverse Affinis Inverse

27 5.2 Affinis Fracture Schaftimplantation Der Humerusschaft wird unter Schonung des Periostes exponiert. Koageln und eventuelle Knochensplitter werden sorgfältig aus dem intramedullären Markkanal entfernt. Nun wird der Markraum mittels Markraumbohrer stufenweise bis zur gewünschten Schaftgrösse aufgebohrt. Dabei entspricht die Schaftgrösse immer der Nummerierung des Markraumbohrers: Markraumbohrer ø in mm Schaftgrösse Anschliessend werden am Rand des Humerusschaftes vier Bohrungen angebracht und zwei Fäden u-förmig vorgelegt. Diese sollten medial und lateral des Sulcus intertubercularis eingebracht und vor der Einzementierung des Prothesenschaftes gelegt werden. Vor dem Zementieren wird die Fracture Inverse Testkörper in zentraler Position auf den zu implantierenden Schaft montiert. Damit bleibt nach der Zementierung die Möglichkeit das Prothesenmittelteil zur exakten anatomischen Positionierung um je 5 mm nach kaudal oder kranial zu verschieben. Mithilfe des Retroversionsstabes wird ausgerichtet auf den Unterarm eine Retroversion von 0 hergestellt. Das Verwenden eines Markraumstoppers wird empfohlen. Repositions- und Funktionsprüfung durchführen. Wichtig! Die Schlitze am Schaft (Verspannmechanismus) müssen vom Mittelteil vollständig bedeckt sein. Knochenzement muss entfernt werden, um die Einstellung des Mittelteils nicht zu behindern. Distal verbleibende Hohlräume können mit Spongiosachips aufgefüllt werden. Affinis Inverse 27

28 5.3 Affinis Fracture Inverse Mittelteilimplantation Nach der Wahl des Implantates wird die definitive Glenosphäre (siehe Kapitel 3.6) montiert und fixiert. Das Mittelteil von Affinis Fracture Inverse oder Articula Inverse wird auf den Schaft aufgesetzt, anschliessend erfolgt die Höhenund Retroversionseinstellung. Mit der Manipulierschraube werden Mittelteil und Schaft temporär fixiert. Abb. 55 Ist die korrekte Positionierung erreicht, wird der Konterschlüssel zur Rotationssicherung des Mittelteils in das mediale Loch eingeführt und der Momentenschlüssel eingefügt. Wichtig! Die Anwendung des Konterschlüssels ist zwingend. Konterschlüssel und Momentenschlüssel sind durch ein und dieselbe Person zu bedienen, da nur so eine Rotation des Schaftes im Zementköcher sicher vermieden werden kann. Nach der Sicherung des Mittelteils wird empfohlen, die verbleibenden Tubercula und / oder Rotatorensehnen zu refixieren, um die Rotationsfähigkeit und Stabilität des Schultergelenks zu verbessern. Abb. 56 Folgende Schritte führen zur stabilen Refixation: Positionierungs- und Fixationsfäden 1. Die Positionierung sowie Fixation der beiden Tubercula erfolgt nun in anatomischer Stellung zueinander (grüner Faden). Fixations- bzw. Kompressionsfäden 2. Unter Verwendung der zu Beginn gelegten Fäden im Schaft werden nun die Tubercula am Humerusschaft fixiert. Diese Fäden sollen kraftvoll angezogen werden. Abb Das gesamte Paket wird abschliessend mittels umschlingenden Fadens oder Kabel auf das bioaktiv beschichtete Mittelteil komprimiert. 28 Affinis Inverse

29 Dadurch wird eine hohe Primärstabilität erzeugt. Die Fadenführung verläuft dabei durch die mediale Bohrung sowie durch das Sehnen / Knochenintervall und wird über den beiden Tubercula fixiert. Für die Tuberculafixierung sollten nichtresorbierbare Fäden oder auch Kabel (umfassende zirkuläre Naht) benutzt werden. Die sichere und anatomiegerechte Fixierung der Tuberculafragmente ist von grösster Wichtigkeit für das funktionelle Ergebnis der Operation. Zum Abschluss erfolgt die Tenodese der Bizepssehne im Sulcusbereich. Eine Funktionsprüfung, möglichst unter Bildwandlerkontrolle mit Bilddokumentation sowie der Wundverschluss über Redondrainagen, wird empfohlen. Affinis Inverse 29

30 6. Revision und Konvertierung von Affinis Fracture zu Affinis Fracture Inverse Um Revisionseingriffe bei Primärarthroplastien einfacher und weniger invasiv zu gestalten, haben wir ein einzigartiges, speziell für die Frakturversorgung bestimmtes inverses Implantat entwickelt. Somit können fehlgeschlagene Primärimplantate gegen eine inverse Arthroplastik ausgetauscht und dabei der Schaft in situ belassen werden. 6.1 Entfernung Affinis Fracture Kopf Der Prothesenkopf wird durch leichte Schläge auf den Rand des Prothesenkopfs entfernt. 6.2 Entfernung Fracture-Mittelteil Der Konterschlüssel wird zur Rotationssicherung des Mittelteils aufgesteckt und der Momentenschlüssel eingeführt. Abb. 58 Wichtig! Die Anwendung des Konterschlüssels ist zwingend. Konterschlüssel und Momentenschlüssel sind durch ein und dieselbe Person zu bedienen, da nur so eine Rotation des Schaftes im Zementköcher sicher vermieden werden kann. Zur Entkoppelung wird der Momentenschlüssel gegen den Uhrzeigersinn gedreht. Der Mittelteil wird entfernt und die Stabilität des Schafts überprüft. Sitzt der Schaft immer noch fest im Zementmantel, kann der Schaft in situ belassen werden. Verbleibt der Schaft in situ, wird empfohlen, die Fixationsschraube zu entfernen und das Innere des Schafts zu reinigen. Abb. 59 Bevor mit dem Mittelteil fortgefahren wird, muss die Metaglene implantiert werden (siehe Kapitel 3.4). Auf die implantierte Metaglene kann dann die entsprechende Probeglenosphäre montiert und gesichert werden. Danach werden die Inverse- Probeimplantate montiert. Nun erfolgt wie bei Affinis Fracture beschrieben die Einstellung der Höhe (10 mm) und der Retroversion des Mittelteils (siehe separate Operationstechnik). Durch Einsatz der verschiedenen Testinlays kann zusätzlich die Höhe gewählt werden (0 oder + 3 mm). Die korrekte Implantatgrösse muss anhand der Probeimplantate geprüft werden. Die Manipulierschraube kann zur primären Fixierung des Mittelteils auf dem Schaft beitragen. Zur Minimierung des Infektionsrisikos empfehlen wir den Wechsel der Expansionsschraube (Schaft) mit: Affinis Fracture Revisionsschraube 30 Affinis Inverse

31 6.3 Explantation Fracture-Schaft In manchen Revisionsfällen ist der Schaft möglicherweise nicht mehr ausreichend im Knochen fixiert. Dann muss er entfernt und durch ein neues Schaftimplantat ersetzt werden. Hierzu kann unser Extraktionsinstrumentarium verwendet werden: Herausschrauben der Befestigungsschraube aus der Schaftprothese. Einschrauben des Revisionsadapters in den Schaft und Ausschlagen der Schaftprothese mittels Gleithammer. Das Extraktionsinstrument ist nicht im Standardset enthalten. Revisionsinstrumente Beschreibung Affinis Gleithammer Articula Schaftadapter Affinis Fracture Schaftadapter Abb. 60 Affinis Inverse 31

32 7. Implantate Affinis Inverse Schaft, zementiert Beschreibung Affinis Inverse Schaft 6 zementiert Affinis Inverse Schaft 9 zementiert Affinis Inverse Schaft 12 zementiert Affinis Inverse Schaft 15 zementiert Material: TiAl6V4 Affinis Inverse Schaft, unzementiert Beschreibung Affinis Inverse Schaft 6 unzementiert Affinis Inverse Schaft 7,5 unzementiert Affinis Inverse Schaft 9 unzementiert Affinis Inverse Schaft 10,5 unzementiert Affinis Inverse Schaft 12 unzementiert Affinis Inverse Schaft 13,5 unzementiert Affinis Inverse Schaft 15 unzementiert Material: TiAl6V4 Affinis Inverse Revision Schaft, zementiert Beschreibung Affinis Inverse Revision Schaft 6 x 180 zementiert Affinis Inverse Revision Schaft 7,5 x 210 zementiert Affinis Inverse Revision Schaft 9 x 200 zementiert Affinis Inverse Revision Schaft 9 x 230 zementiert Affinis Inverse Revision Schaft 12 x 200 zementiert Affinis Inverse Revision Schaft 12 x 230 zementiert Material: TiAl6V4 32 Affinis Inverse

33 Affinis Inverse Revision Schaft, unzementiert Beschreibung Affinis Inverse Revision Schaft 6 x 180 unzementiert Affinis Inverse Revision Schaft 7,5 x 210 unzementiert Affinis Inverse Revision Schaft 9 x 200 unzementiert Affinis Inverse Revision Schaft 9 x 230 unzementiert Affinis Inverse Revision Schaft 12 x 200 unzementiert Material: TiAl6V4 Affinis Inverse Inlay ceramys Beschreibung Affinis Inverse Inlay ceramys Affinis Inverse Inlay ceramys Affinis Inverse Inlay ceramys Affinis Inverse Inlay ceramys Affinis Inverse Inlay ceramys Affinis Inverse Inlay ceramys Affinis Inverse Inlay ceramys Affinis Inverse Inlay ceramys Affinis Inverse Inlay ceramys Material: Keramik (ZrO 2 -AI 2 O 3 ) Affinis Inverse Inlay CoCrMo Beschreibung Affinis Inverse Inlay Affinis Inverse Inlay Affinis Inverse Inlay Affinis Inverse Inlay Affinis Inverse Inlay Affinis Inverse Inlay Affinis Inverse Inlay Affinis Inverse Inlay Affinis Inverse Inlay Material: CoCrMo Affinis Inverse 33

34 Affinis Inverse Glenosphäre vitamys Beschreibung Affinis Inverse Glenosphäre vitamys Affinis Inverse Glenosphäre vitamys Affinis Inverse Glenosphäre vitamys 42 Material: HXLPE, , TiAl6V4 Affinis Inverse Glenosphäre PE Beschreibung Affinis Inverse Glenosphäre Affinis Inverse Glenosphäre Affinis Inverse Glenosphäre 42 Material: UHMWPE, , TiAl6V4 Affinis Inverse Metaglene Affinis Inverse Metaglene Material: TiAl6V4 beschichtet mit TPS + CaP Affinis Inverse Metaglene Revision Affinis Inverse Metaglene Revision Material: TiAl6V4 beschichtet mit TPS + CaP Affinis Inverse Zugschraube Beschreibung Affinis Inverse Zugschraube 4,5 x Affinis Inverse Zugschraube 4,5 x Affinis Inverse Zugschraube 4,5 x Affinis Inverse Zugschraube 4,5 x Affinis Inverse Zugschraube 4,5 x Affinis Inverse Zugschraube 4,5 x 38 Material: TiAl6V4 34 Affinis Inverse

35 Affinis Inverse Verriegelungsschraube Beschreibung Affinis Verriegelungsschraube 4,0 x Affinis Verriegelungsschraube 4,0 x Affinis Verriegelungsschraube 4,0 x Affinis Verriegelungsschraube 4,0 x Affinis Verriegelungsschraube 4,0 x 48 Material: TiAl6V4 Affinis Inverse Inlay Spacer Affinis Inverse Inlay Spacer + 9 Material: TiAl6V4 Affinis Inverse Kopf-Adapter Affinis Inverse Kopf-Adapter Material: TiAl6V4 Affinis Inverse Fixationsschraube lang Affinis Fixationsschraube lang Material: TiAl6V4 Die Affinis Fixationsschraube lang wird benötigt, wenn der Affinis Inverse Inlay-Spacer + 9 mit einem zweiten Affinis Inverse Inlay-Spacer + 9 oder einem Affinis Inverse Kopfadapter kombiniert wird. Affinis Fracture Kopf Beschreibung Affinis Fracture Kopf Affinis Fracture Kopf Affinis Fracture Kopf 48 Material: Keramik (Al 2 O 3 ) Affinis Inverse 35

36 Affinis Fracture Inverse Beschreibung Affinis Fracture Inverse Affinis Fracture Inverse Affinis Fracture Inverse Affinis Fracture Inverse Material: CoCrMo beschichtet mit TPS + CaP Articula Inverse Beschreibung Articula Inverse Articula Inverse Articula Inverse Articula Inverse Material: CoCrMo Affinis Fracture Revisionsschraube Affinis Fracture Revisionsschraube Material: TiAl6V4 Materialen: TiAl6V4: Titanlegierung CoCrMo: Kobalt-Chrom-Molybdän-Legierung TPS: Titan-Plasma-Spray CaP: Kalzium-Phosphat HXLPE: Hochvernetztes Polyethylen UHMWPE: ultra hochmolekulares Polyethylene : rostfreier Stahl 36 Affinis Inverse

37 8. Instrumente Affinis Grundinstrumentenset ( A) Folgende Instrumente werden zusätzlich zum Affinis-Grundinstrumentarium für die Implantation von Affinis Inverse oder Affinis Fracture Inverse benötigt: Beschreibung Affinis Grundinstrumente Sieb Affinis Grundinstrumente Deckel Affinis Kleininstrumentebehälter Affinis Pfriem Affinis Markraumbohrer Affinis Markraumbohrer Affinis Markraumbohrer Griff Affinis Inverse 37

38 Affinis Schnittblock Affinis Schraube zu Resektionslehre Affinis Halterung zu Resektionslehre Affinis Peilstab AO Spiralbohrer 3, Affinis Pin 3,2 / Affinis Tastfühler Affinis Schraubendreher 5, Drehmomentenschlüssel Affinis Kopfeinschläger 38 Affinis Inverse

39 Affinis Inverse Instrumentenset ( A) Beschreibung Affinis Inverse Sieb Affinis Inverse Deckel Affinis Kleininstrumentebehälter Affinis Inverse Schieber Resektionslehre Affinis Inverse Setzinstrument Affinis Inverse Schraube Setzinstrument Item no Affinis Inverse Raspel Affinis Inverse Raspel 7, Affinis Inverse Raspel Affinis Inverse Raspel 10, Affinis Inverse Raspel Affinis Inverse Raspel 13, Affinis Inverse Raspel 15 Affinis Inverse 39

40 Affinis Inverse Abdeckscheibe Affinis Inverse Retrotorsionslehre Affinis Inverse Führungsbolzen Fräser Affinis Inverse Humerusfräser Affinis Inverse Humerusfräser Affinis Inverse Glenoidfräser 28 modular Affinis Halterung Glenoidfräser Affinis Inverse Glenoidfräser Affinis Inverse Positions- / Bohrlehre Affinis Inverse Halte / Retrotorsionsstab Affinis Inverse Fixationszapfen Einschläger Affinis Inverse Montagestange Metaglene Affinis Inverse Inlay Extraktor 40 Affinis Inverse

41 Affinis Inverse Extraktor Glenosphäre Affinis Fracture Inverse Testkörper Articula Inverse Testkörper Affinis Inverse Adapter Spacer + Kopfadapter Affinis Inverse 41

42 Affinis Inverse Instrumentenset ( A) Beschreibung Affinis Inverse Einsatz Kirschnerdraht 2,5 / Affinis Inverse Einschläger Metaglene Affinis Inverse Bohrer Metaglene Affinis Metaglene Bohrer Revision Affinis Inverse Bohrbuchse Zugschrauben Affinis Inverse Kernlochbohrer 3,2 42 Affinis Inverse

43 Affinis Bohrbuchse Verriegelungsschraube Affinis Inverse Kernlochbohrer 2, Affinis Inverse Schraubenmessgerät Affinis Inverse Schraubendreher 3, Affinis Inverse Schraubendreher 2, Affinis Inverse Halter Montagestange Affinis Inverse Glenosphäreneindrücker Affinis Inverse Testglenosphäre Affinis Inverse Testglenosphäre Affinis Inverse Testglenosphäre Affinis Inverse Testinlay Affinis Inverse Testinlay Affinis Inverse Testinlay Affinis Inverse Testinlay Affinis Inverse Testinlay Affinis Inverse Testinlay Affinis Inverse Testinlay Affinis Inverse Testinlay Affinis Inverse Testinlay Affinis Inverse Einschläger Inlay Affinis Inverse Einschläger Inlay Affinis Inverse Einschläger Inlay 42 Affinis Inverse 43

44 Affinis Fracture Inverse Testinlay Affinis Fracture Inverse Testinlay Affinis Fracture Inverse Testinlay Affinis Fracture Inverse Testinlay Affinis Konterschlüssel Inverse / Fracture Affinis Inverse Testspacer Affinis Inverse Einschläger Spacer Optionale Instrumente Halterung Resektionslehre lateral Affinis Schnittblock lateral Schieber Resektionslehre lateral Affinis Inverse

45 Revision Instrumente Affinis Inverse Schaftadapter Affinis Inverse Ausschläger Metaglene Affinis Gleithammer Affinis Fracture Testkopf Affinis Fracture Testkopf Affinis Fracture Testkopf 48 Sägeblätter Sägeblatt steril 90 x 19 x 0,89 mm Synthes Sägeblatt steril 90 x 22 x 0,89 mm Synthes Affinis Inverse 45

46 Röntgenschablone Die Artikelnummern der Röntgenschablone für Affinis Inverse und Affinis Fracture Inverse sind und Measuring template Affinis Inverse Shoulder prosthesis Humeral stems, uncemented Affinis Inverse Template 0 Scale 1.10: Affinis Inverse Fracture & Revision Template 5cm 10cm 15cm Size Item no /2 12/2012 Mathys Ltd Bettlach Printed in Switzerland Mathys Ltd Bettlach Güterstrasse 5 P.O. Box 2544 Bettlach Switzerland Tel Fax Affinis Inverse

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48 Australia Mathys Orthopaedics Pty Ltd Lane Cove West, NSW 2066 Tel: info.au@mathysmedical.com Italy Mathys Ortopedia S.r.l Milan Tel: info.it@mathysmedical.com Austria Mathys Orthopädie GmbH 2351 Wiener Neudorf Tel: info.at@mathysmedical.com Japan Mathys KK Tokyo Tel: info.jp@mathysmedical.com Belgium Mathys Orthopaedics Belux N.V.-S.A Leuven Tel: info.be@mathysmedical.com New Zealand Mathys Ltd. Auckland Tel: info.nz@mathysmedical.com France Mathys Orthopédie S.A.S Gerzat Tel: info.fr@mathysmedical.com Netherlands Mathys Orthopaedics B.V Leuven Tel: info.nl@mathysmedical.com Germany Mathys Orthopädie GmbH «Centre of Excellence Sales» Bochum Bochum Tel: sales.de@mathysmedical.com Hotline: (MATHYS) «Centre of Excellence Ceramics» Mörsdorf Mörsdorf/Thür. Tel: info.de@mathysmedical.com «Centre of Excellence Production» Hermsdorf Hermsdorf Tel: info.de@mathysmedical.com Local Marketing Partners in over 30 countries worldwide P. R. China Mathys (Shanghai) Medical Device Trading Co., Ltd Shanghai, Tel: info.cn@mathysmedical.com Switzerland Mathys (Schweiz) GmbH 2544 Bettlach Tel: info@mathysmedical.com United Kingdom Mathys Orthopaedics Ltd Alton, Hampshire GU34 2QL Tel: info.uk@mathysmedical.com Mathys AG Bettlach Mathys Ltd Bettlach Robert Mathys Strasse 5 P. O. Box 2544 Bettlach Switzerland