Aktivitäten des Kodierungssekretariats des BFS

Transkript

1 Aktivitäten des Kodierungssekretariats des BFS, BFS 8. Mai 2012, Frühjahresmeeting SGMC

2 Überblick Das BFS und seine Implikation in das System SwissDRG Mitarbeiter/innen, Kompetenzen, Prioritäten und Rolle des Kodierungssekretariats Aktivitäten und Arbeitsverfahren: - Mitarbeiterteam Nomenklaturen - Mitarbeiterteam medizinische Kodierung Erhebung der medizinischen Statistik (Medikamente, Definition der Fälle) Prozeduren bei diversen Fragen 2

3 die Akteure Rolle des BFS 1 Bundesamt für Gesundheit: Gesetzgeber (KVG) Kantone Leistungserbringer Versicherer 4 GDK 2 H+ 3 santésuisse FMH Medizinaltarifkommission (UVG, MV/IV) Tarifpartner Spitalplanung / Versorgung SwissDRG AG 5 6 BFS liefert die Grundlagen für das Funktionieren von SwissDRG auf Basis der Bedürfnisse der Partner. 3

4 Règles de codage, CHOP, ICD 10 GM ICD 10 GM Hôpitaux Input pour la MS OFS (Statistique médicale + secrétariat de codage) Conseil fédéral Coûts par cas($) SwissDRG partenaires tarifaires STRUCTURE TARIFAIRE NATIONALE Output MS (médical et sociodémographiques Structure tarifaire Partenaires tarifaires Négociations tarifaires Gouvernement cantonaux Validation des accords tarifaires Négociations tarifaires 4

5 Verwendung der Medizinischen Statistik (1) 1. Epidemiologische Überwachung (nur Spitalpopulation) Gesundheitszustand Häufigkeit einzelner Krankheiten 2. Forschung sowie internationaler Vergleich 3. Grundlagen für die Abrechnung nach SwissDRG 4. Kantonale und interkantonale Planung Analyse der Versorgungslage, Einzugsgebiete Basis für interregionale Spitalplanung, etc. 5. Administrativdaten für das BAG Aufsicht über die Spitäler Qualität von Leistungen 5

6 Interaktionen Kodierung-Gruppierung Kodierung Bedarf Eventuelle Inkohärenzen SwissDRG AG, Tarifpartner Gruppierung 6

7 Überblick / Schwerpunkte BFS (1) Dez. 2005: Beschluss der Tarifpartner der Einführung der G- DRG (unter Verwendung von CHOP und CIM-10-GM) Ende 2008: BFS erhält über 1600 Änderungsanfragen seitens der CHOP (von den Partnern nicht vorhergesehen) 2009: Unmöglichkeit, zusammen mit den Sachverständigen für die Klassifikation eine kohärente Klassifikation zu erstellen. Annullierung der Veröffentlichung der CHOP : Task Force CHOP (Integration der Anfragen in weniger als 6 Monaten; parallel bei Dringlichkeit Anpassung der Infrastruktur) 7

8 Überblick / Schwerpunkte BFS (2) 2011: Umfassende Änderungen des Kodierungshandbuchs, Infrastrukturanpassung, Entwicklung der CIM-10-GM auf Italienisch, Reorganisation der Expertengruppen für Klassifizierungen, Suche nach Lösungen für Streitfälle (nicht abgeschlossen) 2012: Neudefinition der Rolle des BFS im System mit den Partnern (insbesondere Streitfälle), Ausarbeitung bestimmter Kapitel der CHOP zusätzlich zur Aktualisierung der CIM-10- GM auf Fr und It, Prüfung der Änderungsantragsverfahren 8

9 Rolle des Kodierungssekretariats (1) - Bereitstellung der Mittel zur Kodierung unter Berücksichtigung der verschiedenen Anwendungen der medizinischen Statistik der Spitäler Konsens Kodierung oder Gruppierung manchmal erforderlich Ausnahme: Gemäß Kollaborationsvertrag SwissDRG AG / BFS: erste Versionen der CIM-10-GM auf FR, systematische und alphabetische Versionen unter der Verantwortung der SwissDRG AG. - Unterstützung der Anwender/innen im Bereich der medizinischen Kodierung Derzeit im Gespräch mit den Partnern, Grenzen dieser Funktion 9

10 Rolle des Kodierungssekretariats (2) Kompetenzgrenzen des BFS: - Systematische oder sich mit anderen Problemen überschneidende Problematik (Übergangslösungen) - Eingeschränkte medizinische Kompetenzen in bestimmten Spezialgebieten - Infragestellung der Diagnosen - Definition der medizinischen Praxis (z.b. frühzeitige Rehabilitation) Grenzen der Möglichkeiten des BFS: - BFS als Stütze für die Kodierung und nicht als Kodierungszentrum 10

11 Aktuelle Herausforderungen Streitfälle Hotline Qualität und Verwendung der CHOP Alphabetischer Index der ICD-10-GM Systemprobleme (mangelnder Kontakt der Partner, Aufteilung der Funktionen, Regelung der Systemprobleme usw.) Koordination der Partner untereinander Revision der Kodierung Übergangsphase des Systems abschließen 11

12 Rechtliche Grundlagen CHOP / ICD-10: Gesetz zur Erhebung der Bundesstatistik, Verordnung und Anhang (Nr. 62) Schweizer Kodierungshandbuch: Gesetz zur Erhebung der Bundesstatistik, (Anhang 62 der Verordnung bis 1. Januar 2013 formuliert), KVG und Vertrag BFS-SwissDRG AG Außer im Falle einer vom BFS veröffentlichten Ausnahme sind diese Mittel für alle von der Erhebung der medizinischen Statistik der Spitäler betroffenen Einrichtungen obligatorisch (ohne Ausnahme) Unterstützung für Anwender/innen: Art.19 Abs. 3 des Gesetzes zur Bundesstatistik: «das Amt kann Arbeiten von unbestimmter Dauer im Zusammenhang mit der offiziellen Statistik ausführen (Forschung, Analyse, Beratung)» 12

13 Organigramm (wird derzeit geändert) Leitung Jürg Marti Abteilung Gesundheit und Soziales François Baumgartner Gruppe für mediz. Klassifizierungen Audard (70%) Nomenklaturen: Fehst (100%) Hörter (70%) NN (50%) Gesundheitsabteilung Marco D Angelo Haupttätigkeiten: Erhebung der stationären und ambulanten Statistiken, Gesundheitskosten, Todesursachen/ Gesundheit der Neugeborenen, Schweizer Gesundheitsumfrage, Gesundheit bestimmter Bevölkerungsgruppen, medizinische Klassifikationen Med. Kodierung: Plachta (80%) Ricci (100%) Porret (30%) Julen (90%) 13

14 Organigramm (geplant) Med. Klassifikation Audard (70%) Nomenklaturen: Fehst (100%) Hörter (70%) Dokumentalist NN (50%) Arzt NN (50%) Med. Kodierung: Julen (90%) Ricci (100%) Porret (30%) Kodierer/in NN (50%) + Stellvertretung Audard (NEU) Vorherige Aufgaben + Zuständigkeit Koordination CHOP (NEU) Koordination CHOP: (NEU) - Qualitätsverbesserung der CHOP - Koordination mit Partnern - Wiederaufnahme der Probleme Hotline Vorherige Aufgaben (ohne Koordination CHOP) Mitte Mai 2012: Weggang M.Plachta / Juni-November 2012: Mutterschaftsurlaub Frau Audard 14

15 Organisation der Begleitgruppen Kodierungsfragen via Hotline Bedürfnisse System SwissDRG Fragen zur Erhebung MS via Kanton BFS Klassifikationen Med. Kodierung Medizinische Statistik Schweizerische technische Expertengruppe für medizinische Klassifikationen Koordinationsgruppe «medizinische Kodierung und Klassifikationen» Schweizerische Expertengruppe für Statistiken im Gesundheitswesen (existiert bereits) 15

16 Tätigkeit/Arbeitsverfahren des Mitarbeiterteams Nomenklaturen Med. Klassifikation Audard (70%) Nomenklaturen: Fehst (100%) Hörter (70%) Dokumentalist NN (50%) Arzt NN (50%) Med. Kodierung: Julen (90%) Ricci (100%) Porret (30%) Kodierer/in NN (50%) 16

17 Aktivitäten des Teams Nomenklaturen Prozedurenklassifikation CHOP - Weiterentwicklung Diagnosenklassifikation ICD 10 - Übersetzung Begleitdokumente (Überleitungstabelle, Änderungslisten, etc.) 17

18 Produkte Publikationen 2012 CHOP Systematisches Verzeichnis - DE CHOP Systematisches Verzeichnis - FR CHOP Systematisches Verzeichnis - IT CHOP Alphabetisches Verzeichnis - DE CHOP Alphabetisches Verzeichnis - FR CHOP Alphabetisches Verzeichnis - IT Update: jährlich ICD 10 - GM Systematisches Verzeichnis - FR ICD 10 - GM Systematisches Verzeichnis - IT ICD 10 - GM Alphabetisches Verzeichnis - IT ICD 10 - GM Alphabetisches Verzeichnis - IT ICD 10 - GM Alphabetisches Verzeichnis - FR offen Update: zweijährlich 18

19 Prozess CHOP Systematik DE (Referenzversion) Übersetzung Publikation CHOP Systematik FR / IT Oktober Erstellung alphabetischer Index (3 Sprachen) Publikation CHOP Systematik DE Juli Januar 3.)Integration in DB, Kontrolle / BFS- Publikations- und Freigabeprozess 1.)Antragsbearbeitung April 2.)Abschlusssitzung Antragsverfahren 19

20 CHOP 2013 Systematik - DE Ausgangslage: Antragsverfahren 2011 (H+, FMH, santésuisse, MTK, GDK, SwissDRG AG): Anträge FMH (47, Teilanträge: 97) Anträge H+ (23, Teilanträge: 502(Löschliste, etc.)) Interne Korrekturen (Feedbacks Hotline, etc.) Anpassungen Infrastruktur/Prozesse Bearbeitung der Anträge - Beteiligte: SwissDRG AG, FMH, Technische Expertengruppe 20

21 CHOP- Herausforderungen (1) Umfang, Struktur und Inhalt der bestehenden CHOP- Klassifikation (verfügbare Plätze, Inkl., Exkl., ebenfalls kodieren usw.) Unterschiede in Bedürfnis und Zielsetzung der Partner (Statistik, Tarife, med. Dokumentation) Koordination zwischen den Partnern / Antragsverfahren Zeitliche und personelle Ressourcen (intern, extern) 21

22 Technische Herausforderungen: Struktur der CHOP Partner inspirieren sich an anderen Klassifikationen. Bsp. basierend auf OPS: OPS: X Anmerkungen/ spezifische Regeln usw. xa xb xc xd etc. CHOP: Y ya yb xa Z: za zb xb Beschränkung: Urheberrechte Warum wurde der OPS in der Schweiz nicht übernommen? 22

23 CHOP: Bedürfnisse - Kapitel 16 - Löschliste Sitzungen der Expertengruppe geplant; 2012 vorgesehen - Kapitel 14 (Orthopädie) - Kodes betreffend Kardiovaskuläre Behandlungen - Zusatzkodes/ Strategie ebenfalls kodieren In Arbeit Funktion des CHOP-Teams 23

24 CIM-10-GM : Stand der Arbeiten - Systematisch FR - Alphabetisch FR - Systematisch IT - Alphabetisch IT (ausgetauschter Index) Einschätzung der Qualität / Qualität / Korrekturen der Fehler insbesondere in den französischen Versionen Berücksichtigung der terminologischen Besonderheiten der Sprachen (alphabetischer Index) Übernahme der Arbeitsmittel (alphabetisch FR) 24

25 Aktivität/Arbeitsverfahren des Teams für medizinische Kodierung Med. Klassifikation Audard (70%) Nomenklatur: Fehst (100%) Hörter (70%) Dokumentalist NN (50%) Arzt NN (50%) Med. Kodierung: Julen (90%) Ricci (100%) Porret (30%) Kodierer/in NN (50%) 25

26 Différentes activités du groupe codage médical Support aux utilisteurs (Codeurs/ses, réviseurs/ses) Manuel de codage, circulaires Litiges prise de position Révisions prise de position Questions générales MS / codage médical Exploitations des données à l'ofs / Stammdaten Formation Examen fédéral de codage 26 26

27 Publ./Produkte medizinische Kodierung - Vorversion des Kodierungshandbuchs 2013: - Lieferung an SwissDRG AG Offizielle Veröffentlichung MC endgültige Version- in 3 Sprachen: Liste der Revisor/innen: , (Anmeldungen bis zum 30. Mai 2012) (Anmeldungen bis zum 15. November 2012) - Bei Bedarf Rundbriefe zur Kodierung + Jahresende (etwa ) - FAQ: Monatliche Aktualisierung zum Monatsende 27

28 Allgemeines Verfahren (Kodierungshandbuch) Entrée en vigueur MC 2012 Production Vorabversion MC 2013 Livraison SwissDRG AG Publication Vorabversion MC 2013 Acceptation Conseil fédéral Traductions (adaptations) Publication Version définitive en 3 langues MC 2013 Publication Kodierrundschreiben Entrée en vigueur MC 2013 Production Vorabversion MC

29 Produktionsphase (Vorabversion) Dokumentbearbeitung Arbeitsgruppe BFS- SwissDRG AG Nachgeschaltet/ Konsolidierung Vorlage Sachverständigengruppe (Tarifpartner und SwissDRG AG) Abschluss BFS 29

30 Arbeitsgruppe BFS - SwissDRG AG Teilnehmende: - BFS: 2 Personen (CP und fachärztliche Mitarbeiter/in) - SwissDRG AG: 2 Personen - 2 externe Fachleute Background: Gemäß Kollaborationsvertrag BFS-SwissDRG AG Entscheidungsprozess: Suche nach einem Konsensus Falls kein Konsensus oder politische Auswirkungen Resonanz auf der Ebene der Gruppe und/oder der Abteilung Implikationen BAG/Koordinationsgruppe Bei Bedarf externe Konsultationen (hauptsächlich medizinische Gesellschaften) 30

31 Rundbriefe zur Kodierung / FAQ Rundbriefe zur Kodierung: - Ergänzung zu den Regeln - Korrektur eventueller Fehler - Mittel der Kommunikation mit den Kodierer/innen FAQ: regelmäßige Aktualisierung Tritt jeweils am Ersten des folgenden Monats in Kraft Bspl. Veröff. 30. April Inkrafttreten am 1. Mai für alle Ausgänge ab dem 1. Mai Rundschreiben und FAQ sind offizielle Kodierungsmittel des BFS und müssen für weitere Kodierungen berücksichtigt werden. 31

32 Hotline Teamarbeit! Verteilung der auf eingegangenen Fragen Sitzungen 2-3x pro Woche, um Fragen zu diskutieren. Ziele: - Sicherung einer Kohärenz (Übergangsphase) - Antworten basieren auf Gutachten mehrerer Personen Wichtig, sich an codeinfo@bfs.admin.ch zu wenden und nicht an einzelne Personen Aktuell: Transfer eines Teils der Fragen/ Auskünfte an Dritte häufig erforderlich direkte Implikation auf die Dauer der Antworten 32

33 Hotline/Kodierungkonflikte: Herausforderungen (1) Komplexität der Fragen Auswahl Koordination zwischen den Partnern Transfer von Streitfällen in Sachen Kodierung (geänderter Kontext) Inkohärenzen Kodierung-Gruppierung Ressourcen Rechtliche Grundlagen Adresse für Kritik zu Systemproblemen 33

34 Hotline/Kodierungskonflikte: Herausforderungen (2) Erhalt der erforderlichen Unterstützung für die Verbesserung der CHOP Zeitdruck Umfang der Gesuche (Anzahl, Komplexität, erforderliche Kommunikation usw.) Immer jemand unzufrieden: Häufige Infragestellung der Antworten 34

35 Komplexität der Anfragen: Vermischung der Probleme (Gruppierung im falschen DRG, medizinische Interpretationen, Klassifizierung in der CHOP, Infragestellung der Diagnosen, usw.) 35

36 Probleme der Auswahl: DRG auffällig: Anfrage an BFS zur Überprüfung der Kodierung/Name des DRG entspricht nicht der Klinik (Umfang) Anfrage nach Kodierung sehr spezifischer Eingriffe / Definition der Verfahren (Kompetenzen / Zuständigkeiten) Anfrage in Bezug auf hypothetische Fälle (Umfang) Anfechtung der Diagnosen über die Kodierung (Kodierungskonflikt!!) (Kompetenzen / Zuständigkeiten) Diskussionen über die Aufenthaltsdauern / Versicherungstyp (Zuständigkeiten) Probleme mit Software, Fakturierung usw. (Zuständigkeiten) Gründe dieses Effekts (nicht erschöpfend): - Mangelnde Klarheit bzgl. der Bezugspersonen - Berufsvertreter noch nicht mit dem neuen System vertraut - Medikalisierung der Kodierung 36

37 Grenzen / Prioritäten - Aktuell Diskussionen über die Funktion des BFS im System - Hin zu einer Einschränkung unserer Tätigkeit auf eine strikte und eindeutige Beschränkung auf die Beantwortung von Fragen zur bloßen Kodierung - Streitfälle: Beteiligung des BFS im Rahmen der jeweiligen Streitfälle - Lösungen zur Beschränkung des Umfangs der Anfragen über die betreffende Hotline, insbesondere: - Begrenzung der Anzahl der Anfragen pro Kodierer/in - Prioritäten (hypothetische Fälle als 2. Priorität) - Keine Diskussionen mehr über unsere Antworten 37

38 Zuständigkeiten / Kompetenzen - Eine Diagnose stellen: Arzt/Ärztin. Im Falle einer Anfechtung, Diskussion Behandelnder Arzt des Spitals Vertrauensarzt der Versicherung - Klassifizierung nach einer bestehenden Bezeichnung: Arzt, dann im 2. Schritt BFS/Partner - BFS = Hilfe bei Kodierung, wenn Diskussion zwischen Kodierern ohne Ergebnis - Krankheit vs. Unfall, Versicherung, usw.: Zuständigkeit der Spitäler/Versicherungen für eine Einigung 38

39 Zuständigkeiten / Kompetenzen Streitfälle: BFS erteilt ein Gutachten. BFS Entscheidungsinstanz BFS Einigungsstelle. Im Falle fortdauernder Konflikte Gericht oder zuständige Instanz des Kantons (paritätische Ausschüsse usw.) Das BFS kann keine Diskussionen über gegebene Antworten führen. Im Falle fortdauernder Konflikte Gericht oder zuständige Instanz des Kantons (paritätische Ausschüsse usw.) 39

40 Revision der Kodierung Übergangsphase Pragmatismus, bitte! Insbesondere wenn eine Regel problematisch war und zu einem späteren Zeitpunkt diskutiert werden soll Fragen, die sich das BFS stellt: - Ziele: Sind sie wirklich erreicht? 40

41 Andere Aktivitäten - Bundesweite Prüfung der Kodierung - Schulung: Akkreditierung der Schulungen: Für BFS ist Einigung der Partner erforderlich - Liste der Revisor/innen: BFS ist zuständig für die Veröffentlichung / Einschlusskriterien werden von den Partnern definiert (BFS bei Bedarf hinzugezogen) Grundlage «Revisionsregelung SwissDRG» 41

42 Weitere häufige Fragen an das Kodierungssekretariat Liste der Medikamente: Inhalt / Erfassungsbedingungen (wer/was/wie): Zuständig SwissDRG AG Technische Fragen: BFS (medizinische Statistik) Veröffentlichung: BFS (auf Antrag von SwissDRG AG) Definitionen der Fälle/ Zusammenlegen der Fälle: Siehe «Regelungen und Definitionen zur Fallabrechnung unter SwissDRG AG» Die MS unterscheidet Fälle nicht nach Typ der Zahlstelle Differenzierung nach Niveau der Abrechnung 42

43 Prozeduren bei diversen Fragen Antragsverfahren: Wer: Institutionen/Privatpersonen über die folgenden Partner: H+, FMH, santésuisse, MTK, GDK, SwissDRG AG Wann: Eröffnung 2012: 14. Mai 2012 Frist für Anfragen zu DRG/ Medikamente/Kodierungshandbuch: 9, Juli 2012 Frist für Anfragen zu CHOP: 4. September 2012 Koordination zwischen Partnern und medizinischen Gesellschaften: Zuständigkeit der Partner 43

44 Anträge BFS Fragen zur Kodierung/Fragen an die Hotline: Fragen zur Erhebung der MS: Fragen zur Aufnahme in die Liste der Revisor/innen: oder Streitfälle: 44

45 Antrag bei Kodierungskonflikt - Unterbreitung per - Strittige Parteien als Kopie - Anonymisierung der Daten durch Anfragende - Zur Erinnerung: «Gutachten». Keine gerichtliche Entscheidung. Parteien wenden sich an Gericht, falls Streitfall fortbesteht. - Kein Eintreten seitens BFS zu den erteilten Gutachten 45

46 Antrag auf Aufnahme in die Liste der Revisor/innen Siehe Anleitungen und Formular auf der Website des BFS: ren/blank/blank/codage/04/02.html uren/blank/blank/codage/04/02.html Die Liste ist auf der Website des BFS auf den unten aufgeführten Seiten zugänglich 46