Erkrankung und Therapie der Cornea. Dr. Alexander Merz Tierklinik Telgte

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1 Erkrankung und Therapie der Cornea Dr. Alexander Merz Tierklinik Telgte

2 Anatomie der Cornea Epithel Basalmembran Stroma (90%) Descemetsche Membran Endothel

3 Reaktionen der Cornea Trübung Wassereinlagerung/Ödem Zellinfiltration Fibrosierung/kollagene Umbauprozesse Vaskularisierung oberflächlich tief Ulzeration Pigmentierung

4 Einteilung von Keratitiden anatomisch: K. superficialis K. interstitialis K. profunda mögliche Ätiologien (z.b. infektiös, imunvermittelt, usw.) mögliche Pathologien abszedierend/nicht ulzerativ/ulzerativ

5 Diagnostik starke Lichtquelle in möglichst abgedunkeltem Raum Vergrößerung hilfreich Fluoreszenztest (im Zweifelsfall Fluoreszin auswaschen)

6 nicht ulzerative Keratitis Keratitis superficialis Fluoreszin negativ Epithel, oberflächliches Stroma mögliche Ursachen: Exposition Strahlung, Toxine Trauma Neoplasien Mikroorganismen idiopathisch/imunvermittelt

7 nicht ulzerative Keratitis Keratitis vasculosa Ätiologie: idiopathisch vermutlich imunvermittelt oberflächliche Gefäßeinsprossung meist vom dorsalen Limbus ausgehend, häufig mit einer transparenten Trübung

8 nicht ulzerative Keratitis Therapie unterschiedlich ausgeprägte Reizerscheinung meist langwierige Therapie Monate! hohe Rezidivrategefahr lokale Corticosteroide, NSAIDs, event. Cyclosporin (Optimune )

9 nicht ulzerative Keratitis Keratitis punctata epitheliale/subepitheliale punktförmige Trübungen, die zu fleckenförmigen Macula konfluieren können akute Form: starker Reiz chronische Form: unterschiedlich - bis reizlos

10 nicht ulzerative Keratitis Keratitis punctata Ursache: Verdacht auf EHV2/5 Proben häufig negativ USA: mykologische Keratitis mit gleicher Symptomatik Diagnostik: Cytobrush HH Geschabsel Fluoreszin teilweise positiv

11 nicht ulzerative Keratitis Keratitis punctata Therapie: Fluoreszin negativ: häufig gute Erfolge mit lokalen Corticosteroiden, lokalen NSAIDs (z.b. Voltaren) Fluoreszin positiv: BB-Antibiotika lokal, event. Antimykotika akute Form: Virustatika (z.b. Aciclovir) mit mäßigem Erfolg

12 ulzerative Keratitis jede Keratopathie mit Substanzverlust Ulzeration immer mit Entzündungssymtomen einhergehend

13 ulzerative Keratitis Einteilung der Hornhautulzera: oberflächliche Ulzera Verlust von Corneaepithel tiefe Ulzera Verlust von Epithel und Stroma chronische Ulzera schlechte Abheilung meist oberflächlich, indolent

14 ulzerative Keratitis einfach (simple/ uncomplicated) oberflächlich, schnelle Heilung (ca- 7 d) kompliziert tief und/oder chronisch infiziert einschmelzend

15 ulzerative Keratitis einfach (simple/ uncomplicated) oberflächlich schnelle Heilung (ca. 7d) kompliziert tief und/oder chronisch infiziert einschmelzend

16 chronische oberflächliche Ulzera mechanische Irritation: Ursachen Fremdkörper Lidverletzung, Narben, Granulome Distichien Tumore Defizite des Tränenfilms: Keratokonjunktivitis sicca (selten beim Pferd) Mangelnder Lidschluss (Verletzung, Tumor, Neuropathie z.b. Horner S.)

17 Distichien

18 Narbengewebe

19 chronische oberflächliche Ulzera Ursachen Insuffiziente Basalmembran: Ersatzepithel bildet keine funktionale Basalmembran Mangelhafte Anhaftung am unterliegenden Stroma Physiologische Insulte (z.b. Lidschlag) führen zur Aufrechterhaltung/Rezidiv des Defekts

20 chronische oberflächliche Ulzera Therapie Konservative lokale Therapie: Breitbandantibiotische Augensalben/-Tropfen Epithelisierungsfördernde Augensalben/-Tropfen Kollagenasemodulierende Augensalben/- Tropfen Bandage Linsen

21 chronische oberflächliche Ulzera Therapie Chirurgische Therapie: Debridement Rasterkeratomie Stades et al 2006 Keratektomie (Bindehautflap)

22 tiefe einschmelzende Ulzera

23 bedeutende Erreger Bakterien: Gram - (Pseudomonas spp., Bacillus spp.) Gram + (Staphylokokken, ß-hämolys. Streptokokken) Pilze: Aspergillus spp. Fusarium spp.

24 tiefe einschmelzende Ulzera Therapie Konservative Therapie: Lokal antibiotische, antimykotische und zytoplegische AT Antikollagenasen Systemisch NSAIDs Chirurgische Maßnahmen: Debridement Rasterkeratektomie Lamelläre Keratektomie Konjunktivalflap Transplantation von Amniotischer Membran, Kollagenpatche Keratoplastik (penetrierend, nicht penetrierend)

25 Therapie Antibiotikum Wirkstoff Wirkspektrum Bemerkung Oxytetracyclin Chlortetracyclin (Cepemycin) Chloramphenicol (Posifenicol) breit breit Routinebehandlung nicht identifizierte Erreger Reserveantibiotikum Eqiudenpass!! Gentamycin vorwiegend gram - Reserveantibiotikum identifizierte Erreger Ofloxacin (Floxal) breit gute Penetration Reserveantibiotikum identifizierte Erreger

26 Lokale Antikollagenasen Einsatz bei allen komplizierten Ulzera Miteinander kombinierbar Applikationsfrequenz: Bei tiefen/lytischen Ulzera 1-2 Bei chron. oberflächlichen Ulzera 4-8 h

27 Therapie Wirkstoff Wirkspektrum Bemerkung EDTA 0,2-1% N-Acetylcystein Autologes Serum Heparin 1000 IU/ml Hemmt MatrixMetalloProteas en (MMPs) Hemmt MMPs Hemmt MMPs Hemmung endogener Kollagenasen Einfache Herstellung Bakterizider Effekt auf Pseudomonaden Zusätzlich reinigender Effekt Unverdünnt Im Kombination mit EDTA Hemmt Erregerdestruktion

28 Atropin Zur Prophylaxe /Therapie bei reflektorischen Uveitis Wirkt zytoplegisch = relaxierend auf glatte Muskulatur von Iris und Ziliarkörper - mydriatisch und analgetisch Applikationsfrequenz: bis zur Mydriasis 3-6 h zum Erhalt 1-2 x täglich

29 Lokale Antimykotika bei zytolog. oder mikrobiolog. Nachweis bei Verdacht auf Beteiligung von Pilzen hartnäckige therapieresistente Verläufe klinische e Verschlechterung trotz Therapie bei dichten Stromzählern Infiltraten/Abszessen keine antimykotischen Augensalben auf dem Markt

30 Therapie Wirkstoff Wirkspektrum Bemerkung Frequenz Natamycin (Pima Biciron) breit nicht mehr erhältlich 2-4 h Nystatin Candida Aspergillus geringes Wirkspektrum 2 h Fluconazol (Diflucan) breit parenterale Lösung gute Penetration 6 h für 1-2 Tage, dann 3-4 h N-Acetylcystein 10% Aspergillus Fusarien In vitro wirksam Mechanismus unbekannt 4-8 h

31 Therapie Kontraindikation: lokale Kortikosteroide Hemmung der Reepithelisierung Hemmung der Vaskularisierung Herabsetzung der lokalen Immunität Infektion Erhöhung der Kollagenaseaktivität im Tränenfilm Lyse

32 Chirurgische Therapie Lamelläre Keratektomie Konjunktivalflap Keratoplastik

33 Chirurgische Therapie Lamelläre Keratektomie Konjunktivalflap Keratoplastik

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35 Take Home Message Kortikosteroide bei Ulzera kontraindiziert Gentamycin KEIN Antibiotikum 1. Wahl tiefe und einschmelzende Ulzera sind Notfälle konsequente intensive Therapie notwendig rechtzeitige Überweisung