Wirkt medizinisch-berufliche Orientierung (MBOR) in der Routineversorgung?

Transkript

1 Vortrag im Rehabilitationswissenschaftlichen Seminar an der am Wirkt medizinisch-berufliche Orientierung () in der Routineversorgung? Prof. Dr. Matthias Bethge, Dipl. Psych. Miriam Markus, Dipl. Psych Christian Gerlich, Dr. Michael Schuler 1

2 1. Wer und was? 2. Wirksamkeit unter idealen Studienbedingungen 3. Zugang und Wirksamkeit in der realen Versorgung 4. Zusammenfassung 2

3 Medizinisch-beruflich orientierte Rehabilitation Multimodales Programm zur Verringerung gesundheitsbedingter Diskrepanzen zwischen beruflichen Anforderungen und Fähigkeiten Wer? - Negative subjektive Erwerbsprognose - Lange Arbeitsunfähigkeit - Arbeitslosigkeit - Veränderung des Arbeitsplatzes - Identifizierung: Screening-Instrumente (z. B. SIMBO, Würzburger Screening) Bethge M. Rehabilitation 2017;56:14-21; Bethge M. Bundesgesundheitsblatt 2017;60:

4 Risiko für Scheitern der Eingliederung Screening-Instrument zur Feststellung des Bedarfs an medizinischberuflich orientierten Maßnahmen in der Rehabilitation (0 bis 100): üblicherweise ab 30 Punkten erhöhtes Risiko des Scheiterns Streibelt M, Bethge M. Disabil Rehabil 2018; doi: / (epub ahead of print) 4

5 Medizinisch-beruflich orientierte Rehabilitation Multimodales Programm zur Verringerung gesundheitsbedingter Diskrepanzen zwischen beruflichen Anforderungen und Fähigkeiten Wer? - Negative subjektive Erwerbsprognose - Lange Arbeitsunfähigkeit - Arbeitslosigkeit - Veränderung des Arbeitsplatzes - Identifizierung: Screening-Instrumente (z. B. SIMBO, Würzburger Screening) Was? - Anforderungsorientierte Diagnostik - Intensivierte Sozial- und Berufsberatung - Berufsbezogene psychosoziale Gruppen - Arbeitsplatztraining Bethge M. Rehabilitation 2017;56:14-21; Bethge M. Bundesgesundheitsblatt 2017;60:

6 1. Wer und was? 2. Wirksamkeit unter idealen Studienbedingungen 3. Wirksamkeit in der realen Versorgung 4. Zusammenfassung 6

7 Randomisierte kontrollierte Studien Muskel-Skelett-Erkrankungen (4 Studien) - Geringere Fehlzeiten und höhere Wiedereingliederungsraten - Absoluter Effekt auf stabile Beschäftigung: rd. 20 Prozentpunkte (60 % vs. 40 %) Kardiovaskuläre Erkrankungen (1 Studie; rd. 20 Prozentpunkte) Psychische Erkrankungen (2 Studien; rd. 20 Prozentpunkte) Bethge Bethge M. M. Rehabilitation Rehabilitation 2017;56:14-21; 2017;56:14-21; Bethge Bethge M. M. Bundesgesundheitsbla Bundesgesundheitsblatt 2017;60: ;60:

8 1. Wer und was? 2. Wirksamkeit unter idealen Studienbedingungen 3. Zugang und Wirksamkeit in der realen Versorgung 4. Zusammenfassung 8

9 Transfer in die Versorgung Transferunterstützung: u. a. Anforderungsprofil Bedingungen für vergleichbare Teilhabeeffekte: - Zielgruppe - Behandlungsdosis Reduzierung der Effekte in der realen Versorgung wahrscheinlich: Bleibt überhaupt etwas übrig? 9

10 EVA- Auftraggeber: Deutsche Rentenversicherung Bund ( ) Ergebnisqualität - Prüfung der Wirksamkeit in Versorgungsrealität ( effectiveness ) - Analyse der Zufriedenheit der Rehabilitanden mit der und Wahrnehmung der beruflichen Orientierung - Ermittlung prognostischer Faktoren für die Rückkehr ins Erwerbsleben Prozessqualität - Bestandsaufnahme und Beschreibung des Leistungsgeschehens - Analyse der Leistungserbringung (Unterschiede und ) Zugangsqualität: Qualität und Zielgenauigkeit der Zuweisung 10

11 Arbeitspakete AP 1: Rehabilitanden-Befragung AP 2: Dokumentenanalyse der eingereichten Konzepte zur AP 3: Einrichtungsbefragung AP 4: Retrospektive Analyse dokumentierter Leistungen AP 5: Workshop mit Betroffenen Beiratssitzungen und Abschlusstagung 11

12 Methoden Stichprobe: bewilligte Antragsteller mit Muskel-Skelett-Erkrankung Messzeitpunkte: vor der Rehabilitation, drei und zehn Monate nach der Rehabilitation Intervention: medizinisch-beruflich orientierte Rehabilitation () Kontrolle: medizinische Rehabilitation () Propensity Score Matching: strukturgleiche Kontrollgruppe Neuderth S et al. BMC Public Health 2016;16:804 12

13 Studienplan 13

14 Bedarf an Besondere berufliche Problemlage (BBPL) Negative subjektive Erwerbsprognose Lange Arbeitsunfähigkeit Arbeitslosigkeit Sozialmedizinisch notwendige Veränderung Trägerzuweisung: SIMBO 20 BBPL 14

15 Fragestellungen Unterscheiden sich Teilnehmer der von Teilnehmern der in für die relevanten Variablen? Wie stimmen kategorisierter SIMBO und tatsächliche Zuweisung überein? Unterscheiden sich Teilnehmer der und in weiteren klinischen / soziodemografischen Variablen? Wie sähe eine Verteilung von BBPL-relevanten Variablen aus, wenn konsequent nach SIMBO entschieden würde? 15

16 Teilnehmer und 16

17 Soziodemografische Daten Alter, MW (SD) 52,5 (8,0) 51,2 (8,3) Weiblich, % 74,2 74,1 In Partnerschaft lebend, % 78,0 74,9 Kinder, % ja 80,5 79,7 Muttersprache, % deutsch 94,9 94,4 Schulabschluss maximal Hauptschule, % Realschule/ Polytechn. Oberschule, % (Fach-)Abitur, % Anderer, % 22,5 35,9 29,5 2,0 27,3 36,3 24,1 2,4 17

18 Berufsbezogene Daten Berufsstatus Arbeiter, % Angestellte, % Sonstige, % Erwerbsstatus Vollzeit, % Teilzeit, % Sonstiges, % Arbeitslos, % Wirtschaftssektor Industrie & Handwerk, % Dienstleistung, % Verwaltung, % Sonstige, % 8,8 88,5 2,8 57,9 34,4 5,2 5,3 19,0 47,9 14,4 18,7 15,3 82,4 2,4 54,5 35,0 3,2 9,1 18,1 53,9 9,5 18,4 18

19 Wird nach SIMBO zugeteilt? 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 87,1 % 77,0 % 30 % 20 % 10 % 12,9 % 23,0 % 0 % SIMBO < 20 SIMBO 20 19

20 SIMBO vs. tatsächlicher Zugang SIMBO < SIMBO

21 SIMBO vs. tatsächlicher Zugang SIMBO < (62,7 %) SIMBO (37,3 %) (100 %)

22 SIMBO vs. tatsächlicher Zugang SIMBO < (45,4 %) 4252 SIMBO (54,6 %) (100 %)

23 SIMBO vs. tatsächlicher Zugang SIMBO < (87,1 %) 548 (12,9 %) 4252 (100 %) SIMBO

24 SIMBO vs. tatsächlicher Zugang SIMBO < SIMBO (77,0 %) 660 (23,0 %) 2867 (100 %)

25 Weitere Screening Variablen SIMBO 20, % 30, % 37,3 30,1 54,2 47,1 Würzburger Screening 1, % 2, % 21,2 9,5 29,3 15,1 SPE-Skala, MW (SD) 1,15 (0,99) 1,39 (1,01) AU-Dauer in Wochen 12 Mo, MW (SD) 9,4 (11,8) 13,7 (14,2) Work Ability Score, MW (SD) 4,8 (2,5) 4,2 (2,5) Körperliche Arbeitsbelastung, MW (SD) 3,7 (3,2) 5,1 (3,3) 25

26 Klinische Variablen Gesundheitszustand, MW (SD) 4,6 (1,8) 4,4 (1,8) Schmerzen, MW (SD) Intensität Beeinträchtigung Generalisierung 61,1 (17,6) 57,5 (19,5) 4,5 (2,3) 64,4 (16,8) 61,4 (19,0) 4,8 (2,3) Funktionsfähigkeit, MW (SD) 4,1 (1,8) 3,9 (1,7) Depression PHQ-2, MW (SD) 2,5 (1,5) 2,8 (1,6) Angst GAD-2, MW (SD) 2,2 (1,6) 2,5 (1,8) Somatisierung, MW (SD) 5,9 (4,1) 6,4 (4,1) 26

27 27 Wenn nach SIMBO zugewiesen worden wäre

28 Arbeitsunfähigkeit in Wochen , , ,6 SIMBO < 20 SIMBO 20 28

29 Arbeitslosigkeit 20 % 20 % 15 % 15 % 14.0 % 10 % 5 % 0 % 9.1 % 5.3 % 10 % 5 % 0 % 0.5 % SIMBO < 20 SIMBO 20 29

30 Subjektive Erwerbsprognose 1,5 1,39 1,5 1,42 1,0 1,15 1,0 1,04 0,5 0,5 0,0 0,0 SIMBO < 20 SIMBO 20 30

31 Work Ability Score ,8 4, ,8 3, SIMBO < 20 SIMBO 20 31

32 Zusammenfassung Von den im SIMBO Auffälligen bekommen ca. 75 % keine. erhalten, obwohl für sie eine nachgewiesenermaßen bessere Behandlungsoption besteht! Nur ca. 50 % der -Rehabilitanden sind im SIMBO auffällig. bei konsequenter Screening-Nutzung: Unterschiede vor allem in BBPL-Variablen, nicht in anderen soziodemografischen / klinischen Variablen Es fand praktisch keine Umstellung in den Kliniken statt (< 0,8 %). 32

33 Erklärungen / Limitationen Daten beruhen nicht auf SIMBO bei Antragstellung, sondern auf Befragung nach Antragsgenehmigung SIMBO wird nicht konsequent genutzt bzw. Entscheidung beruht nur bedingt auf SIMBO-Wert - alternative / ergänzende verfügbare Bedarfskriterien (z. B. Arbeitsbelastungen) - konkurrierende Entscheidungskriterien (z. B. Wunsch- und Wahlrecht, bestimmte Nebenerkrankungen, Kinder) Zuweisung durch den Träger sollte sich konsequent an Screening-Instrumenten orientieren! 33

34 Stichprobe n MW (SD) oder % n MW (SD) oder % Alter in Jahren, MW (SD) ,1 (7,8) ,6 (7,6) Geschlecht: % weiblich , ,3 Diagnose: % M40-M54 (ICD-10) , ,9 Psychische Komorbidität: % F00-F99 (ICD-10) , ,7 SIMBO (0-100), MW (SD) ,4 (25,0) ,3 (25,4) Work Ability Score (0-10), MW (SD) 634 4,1 (2,4) 634 4,1 (2,5) Arbeitsunfähigkeit in Wochen, MW (SD) ,2 (13,9) ,4 (14,5) Erwerbsstatus: % arbeitslos 641 7, ,7 MW = Mittelwert; SD = Standardabweichung; SIMBO = Screening-Instrument zur Feststellung des Bedarfs an medizinischberuflich orientierten Maßnahmen in der medizinischen Rehabilitation; = medizinisch-beruflich orientierte Rehabilitation; = medizinische Rehabilitation; Stichproben wurden mittels Propensity Scores gematcht. 34

35 Dokumentierte Behandlungsdosis 60 53,5 100 Diagnostik in min ,6 Sozialberatung in min ,5 64,8 0 0 Berufsbezogene Gruppen in min ,2 115,9 Arbeitsplatztraining in min ,2 333,6 n = 1282; alle p < 0,001 35

36 Dokumentierte Behandlungsdosis II Berufsorientierte Dosis in h Fachabteilungen (n = 641) 36

37 Wahrgenommene Behandlungsdosis Berufsorientierte Inhalte (12 Items; 2-stufig; 0 bis 12 Punkte) - Beispiel: Haben Sie während der Rehabilitation über mögliche Probleme bei der Rückkehr an den Arbeitsplatz bzw. den Wiedereinstieg ins Arbeitsleben gesprochen? Konsistente berufsorientierte Strategie (6 Items; 5-stufig; 0 bis 24 Punkte) - Beispiel: Das gesamte Rehabilitationsteam hat sich sehr intensiv mit meinen krankheitsbedingten Problemen im beruflichen Leben auseinandergesetzt. Zielerreichung (8 Items; 5-stufig; 0 bis 32 Punkte) - Beispiel: fühle ich mich auf meine Rückkehr an den Arbeitsplatz bzw. ins Berufsleben gut vorbereitet Frei verfügbar; matthias.bethge@uksh.de oder als Supplement bei Wienert und Bethge (Rehabilitation, in Druck) Wienert J, Bethge M. Rehabilitation; doi: /a (epub ahead of print) 37

38 Wahrgenommene Behandlungsdosis II Berufsorientierte Inhalte 9 6 6,0 7,9 Konsistente Strategie ,0 15,6 Zielerreichung ,1 18, n = 1274; p < 0,001 n = 1236; p < 0,001 n = 1187; p < 0,001 38

39 Rückkehr in Arbeit Rückkehr in Arbeit Dauer bis Rückkehr in Arbeit Stabile Rückkehr in % ,3 81,1 Zeit bis Rückkehr in Tagen (Median) ,3 10,8 0 0 n = 1260; p = 0,035; Risikodifferenz: 5,8; Number needed to treat = 17 n = 1251; p = 0,033 39

40 Weitere Zielkriterien n Mittlere adjustierte Werte (SE) Mittlere adjustierte Werte (SE) Odds Ratio oder Differenz 95 % KI p Work Ability Score ,82 (0,12) 5,43 (0,12) 0,38 0,05; 0,72 0,024 Arbeitslosigkeit # ,12 (0,01) 0,18 (0,02) 0,54 0,35; 0,83 0,005 Schmerzbezogene Beeinträchtigung ,38 (0,94) 47,32 (0,90) -1,94-4,49; 0,61 0,136 Schmerzintensität ,66 (0,78) 52,79 (0,77) -2,13-4,27; 0,01 0,051 Depression ,95 (0,06) 2,12 (0,06) -0,17-0,33; -0,01 0,040 Angst-Vermeidungs-Überzeugungen ,18 (0,10) 4,53 (0,10) -0,35-0,62; -0,08 0,011 Selbstmanagement ,55 (0,07) 5,34 (0,07) 0,21 0,01; 0,41 0,039 = medizinisch-beruflich orientierte Rehabilitation; = medizinische Rehabilitation; SE = Standardfehler; KI = Konfidenzintervall; # Für binäre Variablen werden Wahrscheinlichkeiten und Odds Ratios berichtet, sonst Mittelwerte und unstandardisierte Mittelwertdifferenzen. 40

41 Warum ist der beobachtete Gesamteffekt geringer? ,5 95,7 100 Mäßige Umsetzung der (geringe Konsistenz, < 17 von 24 Punkten) Stabile Rückkehr in % Stabile Rückkehr in % ,5 52,5 0 0 Geringer SIMBO Hoher SIMBO Gute Umsetzung der (hohe Konsistenz, mind. 17 von 24 Punkten) Stabile Rückkehr in % ,6 96,4 Stabile Rückkehr in % ,5 77,4 0 0 n = 1215 Geringer SIMBO Hoher SIMBO 41

42 1. Wer und was? 2. Wirksamkeit unter idealen Studienbedingungen 3. Zugang und Wirksamkeit in der realen Versorgung 4. Zusammenfassung 42

43 Zusammenfassung wirkt auch in der realen Versorgung. Konsistente, wenngleich geringe Effekte zugunsten der Verdünnte Effekte, da die Hälfte der in der behandelten Personen nicht zur Zielgruppe gehört und Qualität der Umsetzung heterogen Effekte der randomisierten kontrollierten Studien nur bei Zielgruppe und guter Umsetzung replizierbar (rd. 20 Punkte) 43

44 Limitationen und offene Fragen Keine Kontrolle nicht erfasster Störvariablen (Beobachtungsstudie, keine randomisierte kontrollierte Studie) Keine Aussage zur Wirksamkeit für andere Rentenversicherungsträger (Zugang) Kein Nachweis für mögliche Effekte in der realen Versorgung bei anderen Erkrankungen 44

45 Konsequenzen für DRV Bund Zuweisung: zukünftig Screening beim Träger und in den Rehabilitationseinrichtungen Ausweitung: zukünftig möglichst alle federführend belegten Einrichtungen Weiterbildung: zusätzliche Schulungen innerhalb der Rentenversicherung, um Berücksichtigung des Screenings zu stützen; multiprofessionelle Fortbildungen zur Durchführung der für Rehabilitationseinrichtungen 45

46 Prof. Dr. Matthias Bethge Tel.: ; Dr. Michael Schuler Tel.: ;