Herzlich Willkommen. COPD im Praxischeck

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1 Herzlich Willkommen COPD im Praxischeck

2 Transparenzerklärung Dr.Blum Ich hielt in den letzten 3 Jahren Vorträge, war Mitglied eines Advisory-Boards, Clinical Investigator oder war anderweitig gegen Honorar tätig für folgende Unternehmen: Allergopharma Allmirall Astra Zeneca Berlin Chemie Boehringer Ingelheim GSK HAL Merck Mundipharma Novartis SANTIS TEVA TAKEDA UCB Laeti. Beteiligungen bestehen keine. 2 2

3 COPD 2019 Fahrplan heute - Fallvignette Frau Verona T. - GOLD Empfehlungen Update - Medikamentöse Therapie - Nicht-Medikamentöse Therapie - Devices - Letzte Folie Nr. 64

4 Alte Multidimensionale Einteilung der COPD CAT, COPD Assessment Test mmrc, Modified British Medical Research Council Questionnaire Abb. modifiziert nach GOLD,

5 ABCD assessment tool 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

6 Verona T., 48 Jahre

7 Was führt sie zu mir?

8 Überweisungsschein V.a. COPD DD Asthma, Diagnostik und Therapieempfehlung

9 Erzählen Sie mal...ich frage dann zwischendurch, ok?

10 Meine Einträge - hatte schwere Grippe, nach Antibiotikum jetzt besser, überhaupt oft erkältet, in diesem Jahr schon dreimal Antibiotika - Abhören nicht in Ordnung - Husten und Luftnot schon vorher, beim Einkauf und Tütentragen muss sie nach ein paar Metern stehen bleiben - 3 Kinder 6, 13, 15, Hausfrau - EA: Bluthochdruck, sonst leer - Med: Salbutamol DA PRN seit 4 Wochen, Metohexal wegen schnellem Puls - Rö-Thorax nach schriftlichem Befund o.b.

11 Allergien bekannt bei Ihnen?

12 Ja, hatte Ich, gegen alles, Pollen und Hausstaub und Penicillin...ist jetzt aber weg.

13 Wie? Weg?

14 Hat der Heilpraktiker ausgeleitet, schon vor Jahren..

15 Hat er die Allergie auch festgestellt?

16 Ja, mit Bioresonanz...

17 Rauchen Sie?

18 Ja...schon...aber schon viel weniger..

19 Wann haben Sie den angefangen Und wieviel haben Sie den so geraucht bevor es weniger wurde?

20 Also wenn ich ehrlich bin so mit 13. Während den Schwangerschaften aber nicht! Und selten mehr als eine Schachtel.

21 /14 Drei Ursachen der Dyspnoe

22 Ok, dann horche ich sie erstmal ab. Danach messen wir Ihre Atemwegswiderstände, Lungenvolumina und Sauerstoffgehalt im Blut. Danach sehen wir uns wieder. Ach ja, und etwas Blut aus der Vene nehmen wir auch ab.

23 Untersuchungsbefund: Leises Giemen bds. dorsobasal. Klopfschall hypersonor.

24 Meine Gedanken beim rausgehen... -erstmal Lungenfunktion abwarten -Rö-Bild anfordern, CT-Thorax -CRP, Diff.-BB -nach Impfung (Pneumokokken,Influenza) fragen - Allergie-Diagnostik?

25 Diagnose post-bd FEV 1 /FVC < 0,7 Bewertung der Obstruktion Bewertung von Symptomen/ Exazerbationsrisiko Schweregrad Kriterium für Exazerbationen nach FEV 1 (post- Obstruktion BD) IV (sehr schwer) FEV 1 /FVC < LLN < 30% Soll 2 oder 1 + Krankenhausbehandlung C D III (schwer) II (mittelgradig) 30% - 49% Soll 50% - 79% Soll 1 ambulant behandelt A B I (leicht) 80% Soll mmrc 0-1 CAT < 10 CCQ < 1 mmrc 2 CAT 10 CCQ 1 *mod. nach GOLD 2018 Symptome BD: bronchodilatatorisch, CAT: COPD Assessment Test, CCQ: Clinical COPD Questionnaire Score, FEV 1 : Einsekundenkapazität, FVC: forciertes Vitalvolumen, GOLD: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, LLN: Lower Limit of Normal, mmrc: modified Medical Research Council!25

26 mmrc Dyspnoe Skala Beurteilung der Atemnot anhand von einer 5-stufigen Skala mmrc, Modified British Medical Research Council Dyspnea Scale Abb. modifiziert nach Bestall JC et al. Thorax 1999; 54:

27 Frau T. kommt zurück...

28 Wer wird Millionär? VC 4,0 3,4 85 % FEV1 3,0 2,2 73 % FEV1/IVC % 75 % 63 % Frau Verona T., 48 Jahre, 181 cm, 73 kg. Ohne Lyse, da im Wartezimmer vor 5 Minuten 2 Hub Salbutamol genommen. SaO2 94%, CRP normal. Residualvolumen 130%, TLC 110%

29 Diagnose post-bd FEV 1 /FVC < 0,7 Bewertung der Obstruktion Bewertung von Symptomen/ Exazerbationsrisiko Schweregrad Kriterium für Exazerbationen nach FEV 1 (post- Obstruktion BD) IV (sehr schwer) FEV 1 /FVC < LLN < 30% Soll 2 oder 1 + Krankenhausbehandlung C D III (schwer) II (mittelgradig) 30% - 49% Soll 50% - 79% Soll 1 ambulant behandelt A B I (leicht) 80% Soll mmrc 0-1 CAT < 10 CCQ < 1 mmrc 2 CAT 10 CCQ 1 *mod. nach GOLD 2018 Symptome BD: bronchodilatatorisch, CAT: COPD Assessment Test, CCQ: Clinical COPD Questionnaire Score, FEV 1 : Einsekundenkapazität, FVC: forciertes Vitalvolumen, GOLD: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, LLN: Lower Limit of Normal, mmrc: modified Medical Research Council!29

30 Meine Einträge - hatte schwere Grippe, nach Antibiotikum jetzt besser, überhaupt oft erkältet, in diesem Jahr schon dreimal Antibiotika - Abhören nicht in Ordnung - Husten und Luftnot schon vorher, beim Einkauf und Tütentragen muss sie nach ein paar Metern stehen bleiben - 3 Kinder 6, 13, 15, Hausfrau - EA: Bluthochdruck, sonst leer - Med: Salbutamol DA PRN seit 4 Wochen, Metohexal wegen schnellem Puls - Rö-Thorax nach schriftlichem Befund o.b.

31 Management of Exacerbations COPD exacerbations are defined as an acute worsening of respiratory symptoms that result in additional therapy. They are classified as: Mild (treated with short acting bronchodilators only, SABDs) Moderate (treated with SABDs plus antibiotics and/or oral corticosteroids) or Severe (patient requires hospitalization or visits the emergency room). Severe exacerbations may also be associated with acute respiratory failure Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

32 Vorläufige Diagnose: COPD Grad 2 Gruppe D

33 Treatment of stable COPD Definition of abbreviations: eos: blood eosinophil count in cells per microliter; mmrc: modified Medical Research Council dyspnea questionnaire; CAT : COPD Assessment Test Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

34 Group D In some patients, initial therapy with LABA/ICS may be the first choice. This treatment has the greatest likelihood of reducing exacerbations in patients with blood eosinophil counts 300 cells/µl. LABA/ICS may also be first choice in COPD patients with a history of asthma. ICS may cause side effects such as pneumonia, so should be used as initial therapy only after the possible clinical benefits versus risks have been considered Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

35 Differentialdiagnosen: (Allergisches?) Asthma Bronchialkarzinom Emphysem

36 DE/RESP/0810/18b Dez 2018 GOLD 2019 Initiale pharmakologische Behandlung Initiale pharmakologische Behandlung 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, all rights reserved. Use is by express license from the owner. GOLD. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD Available from: goldcopd.org [accessed November 2018].!36

37 Therapie: LABA/ICS, SABA PRN auch möglich:lama, LABA/LAMA EOS über 100/mikl: ICS dazu Nikotinkarenz

38 Weiteres Vorgehen -Kontrolle GKP in 4-8 Wochen -evtl. CT-Thorax, Allergie-Testung -wenn persistierende Obstruktion und Eosinophile unter 300/min ICS nach einem Jahr absetzen, evtl. LABA/ LAMA, sonst evtl. LAMA/LABA/ICS (Triple) -Pneumologische Reha (?) -Influenza- und Pneumkokkenimpfung empfehlen. - wenn Eos niedrig, keine Allergie und keine Exazerbationen Umstellung auf Lama oder LABA/LAMA nach einem Jahr

39 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

40 Treatment of stable COPD Following implementation of therapy, patients should be reassessed for attainment of treatment goals and identification of any barriers for successful treatment (Figure 4.2). Following review of the patient response to treatment initiation, adjustments in pharmacological treatment may be needed Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

41 DE/RESP/0810/18b Dez 2018 GOLD 2019 Pharmakologischer Ansatz Initiale pharmakologische Behandlung Inhalator Technik & Adhärenz, Nichtmdikamentöse Optionen Management Zyklus Anwenden, Überprüfen, Anpassen Nachbeobachtung der pharmakologischen Behandlung 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, all rights reserved. Use is by express license from the owner. GOLD. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD Available from: goldcopd.org [accessed November 2018].!41

42 DE/RESP/0810/18b Dez 2018 GOLD 2019 Nachbeobachtung der pharmakologischen Behandlung Bestehende Therapie SABA, LAMA, LABA, LAMA/LABA, ICS/LABA Behandlung nach dem dominierenden behandelbaren Merkmal (Dyspnoe oder Exazerbation) Dyspnoe Exazerbation Management Zyklus 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, all rights reserved. Use is by express license from the owner. GOLD. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD Available from: goldcopd.org [accessed November 2018].

43 DE/RESP/0810/18b Dez 2018 GOLD 2019 Nachbeobachtung der pharmakologischen Behandlung Behandelbares Merkmal Dyspnoe DYSPNOE Bestehende Therapie SABA, LAMA, LABA, LAMA/ LABA, ICS/LABA Dyspnoe Bedenke den Wechsel des Inhalators oder der Moleküle Bedenke (behandle) andere Ursachen der Dyspnoe ** Bedenke eine ICS Deeskalation oder einen Wechsel der Therapie, wenn eine Pneumonie auftritt, die ursprüngliche Indikation nicht passend ist oder das Ansprechen auf die Therapie ausbleibt Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, all rights reserved. Use is by express license from the owner. GOLD. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD Available from: goldcopd.org [accessed November 2018].!43

44 DE/RESP/0810/18b Dez 2018 GOLD 2019 Nachbeobachtung der pharmakologischen Behandlung Behandelbares Merkmal Exazerbation EXAZERBATIONEN Bestehende Therapie SABA, LAMA, LABA, LAMA/ LABA, ICS/LABA ICS+LABA+LAMA Exazerbation Bedenke wenn EOS < 100 Bedenke wenn EOS 100 ehemalige Raucher Chronische Bronchitis *Bedenke wenn EOS 300 Zellen/µL oder 100 Zellen/µL + 2 moderate Exazerbationen oder 1 Hospitalisierung ** Bedenke eine ICS Deeskalation oder einen Wechsel der Therapie, wenn eine Pneumonie auftritt, die ursprüngliche Indikation nicht passend ist oder das Ansprechen auf die Therapie ausbleibt Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, all rights reserved. Use is by express license from the owner. GOLD. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD Available from: goldcopd.org [accessed November 2018].!44

45 Und wenn es nun doch ein Asthma ist?

46 NVL-Asthma 9/2018 Herzlich Willkommen

47 Training bei COPD + Verordnung Lungensport + Verordnung KG-Atemtherapie 47

48 Ausdauertraining bei COPD Einfluss von Musik Patienten mit COPD (n = 19): prospektiv, randomisiert, cross-over Patienten Ausdauer-Lauftest selbstgewählte Musik Ausdauer-Lauftest selbstgewählte Musik Beurteilung: SpO 2, Dyspnoe, Herzrate, Ausdauerzeit Ausdauer-Lauftest ohne Musik Ausdauer-Lauftest ohne Musik Ausdauer Lauftest Randomisierung (1:1) + selbstgewählte Musik Primäres Studienziel: Trainingszeit bis zur Limitierung durch Symptome mit und ohne Musik FEV 1 : Einsekundenkapazität, SpO2: perkutane Sauerstoffsättigung Lee et al., Chest, 2018; 153(5):

49 Ausdauertraining bei COPD Einfluss von Musik 1,10 [95 % KI, p 0,41 = **- 1,78] 8 5,9 7,0 Ausdauerzeit (min) ohne Musik mit Musik Das Hören von Musik hatte positive Auswirkungen auf die Ausdauerzeit. KI: Konfidenzintervall Lee et al., Chest, 2018; 153(5):

50 Körperliche Aktivität bei COPD Einfluss von Hunden und Enkelkindern Zeit mittelstarker bis starker Aktivität (min/tag) *p < 0,05 **p < 0,01 Studieneckdaten: 5 Studienzentren VMU/min COPD Patienten Alter 69 Jahre FEV 1 56 % Soll 0 nein ja nein ja gering (UVI < median) hoch (UVI < median) gering (UVI < median) hoch (UVI < median) nein ja 18 min/d Hund 9 min/d Enkelkinder Nachbarschaft Deprivation Grünflächen im Wohnumfeld grüne oder blaue Lücken im Wohnumfeld Hunde ausführen und mit Enkelkinder spielen war bei Patienten mit COPD mit einer höheren Menge und stärkeren Intensität körperlicher Aktivität assoziiert. FEV 1 : Einsekundenkapazität, UVI: urbaner Vulnerabilitäts-Index, VM: Vector Magnitude Unit mod. nach Arbillaga-Etxarri et al., Thorax, 2017; 72(9):

51

52 Was Patienten glauben und was in tun Knowledge of and technique for Issing Inhalation devices among asthma patients and COPD patients De Moraes et al., JBrasPneumol.2009;35(9): Result: Im 120 patients (60 Asthma, 60 COPD) 119 Said they use their inhaler correctly and 97% Said that correct inhaler use Importanz. but: 113 made at least one error.

53 Gilt auch für Placebo!,

54 Was wir verbessern können + Wirkstoff + Aerosol + Atemmanöver des Patienten + Das Device + Die Compliance / Adherence 54

55 Inhalationstherapie- was man wissen sollte + Es gibt kein ideales Device. Die Auswahl sollte individuell erfolgen. + Die richtige Inhalationstechnik unterscheidet sich von Device zu Device.(Beipackzettel!) + Es gibt keine Korrelation zwischen Patientenpräferenz und richtiger Inhalation. + Wenn möglich Therapiewechsel ohne Devicewechsel + So wenig Devices wie möglich pro Patient + Prüfen Sie die Inhalationstechnik, immer! 55

56 Kapitelüberschrift

57 57

58 Danke für die Aufmerksamkeit 58

59 DE/RESP/0810/18b Dez 2018 GOLD 2019 Pharmakologischer Ansatz Initiale pharmakologische Behandlung Inhalator Technik & Adhärenz Management Zyklus Anwenden, Überprüfen, Anpassen Nachbeobachtung der pharmakologischen Behandlung 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, all rights reserved. Use is by express license from the owner. GOLD. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD Available from: goldcopd.org [accessed November 2018].!59

60 Non-pharmacological treatment Exercise training A meta-analysis of RCTs found that exercise training alone, or with the addition of activity counseling, significantly improved physical activity levels in COPD patients. A combination of constant load or interval training with strength training provides better outcomes than either method alone. Where possible, endurance exercise training to 60-80% of the symptom-limited maximum work or heart rate is preferred, or to a Borg-rated dyspnea or fatigue score of 4 to 6 (moderate to severe). Exercise training can be enhanced by optimizing bronchodilators, since both LAMA and LABA have shown reduced resting and dynamic hyperinflation Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

61 Management of Exacerbations OVERALL KEY POINTS (1 of 3): An exacerbation of COPD is defined as an acute worsening of respiratory symptoms that results in additional therapy. Exacerbations of COPD can be precipitated by several factors. The most common causes are respiratory tract infections. The goal for treatment of COPD exacerbations is to minimize the negative impact of the current exacerbation and to prevent subsequent events. Short-acting inhaled beta 2 -agonists, with or without short-acting anticholinergics, are recommended as the initial bronchodilators to treat an acute exacerbation Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

62 Management of Exacerbations OVERALL KEY POINTS (2 of 3): Maintenance therapy with long-acting bronchodilators should be initiated as soon as possible before hospital discharge. Systemic corticosteroids can improve lung function (FEV 1 ), oxygenation and shorten recovery time and hospitalization duration. Duration of therapy should not be more than 5-7 days. Antibiotics, when indicated, can shorten recovery time, reduce the risk of early relapse, treatment failure, and hospitalization duration. Duration of therapy should be 5-7 days. Methylxanthines are not recommended due to increased side effect profiles Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

63 Management of Exacerbations OVERALL KEY POINTS (3 of 3): Non-invasive mechanical ventilation should be the first mode of ventilation used in COPD patients with acute respiratory failure who have no absolute contraindication because it improves gas exchange, reduces work of breathing and the need for intubation, decreases hospitalization duration and improves survival. Following an exacerbation, appropriate measures for exacerbation prevention should be initiated (see GOLD 2019 Chapter 3 and Chapter 4) Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease