Atemwegserkrankungen -wer braucht eigentlich noch ICS?

Transkript

1 Herzlich Willkommen Atemwegserkrankungen -wer braucht eigentlich noch ICS? 18.Januar 2019 / Oberhof

2 Transparenzerklärung Dr.Blum Ich hielt in den letzten 3 Jahren Vorträge, war Mitglied eines Advisory-Boards, Clinical Investigator oder war anderweitig gegen Honorar tätig für folgende Unternehmen: Allergopharma Allmirall Astra Zeneca Berlin Chemie Boehringer Ingelheim GSK HAL Merck Mundipharma Novartis SANTIS TEVA TAKEDA UCB Laeti. Beteiligungen bestehen keine. 2 2

3 SABA SAMA LABA LAMA GOLD GINA COPD Asthma OCS ICS 3

4 Aufmerksamkeit bei Arztfortbildungen Begrüßung Epidemiologie Quelle: Journal of eminence based Med. Studie 1 Studie 2 Leitlinie Ich fasse zusammen Ende 4

5 Fahrplan -ICS bei Asthma: neue Leitlinien -ICS bei COPD: neue Leitlinien -Sport/Reha Ende Foliennummer 49 5

6 GINA Asthma-Leitlinie der Deutschen Atemwegsliga Asthma DMP-Richtlinie Asthma Nationale Versorgungsleitlinie Asthma 6

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8 S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit Asthma herausgegeben von der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin und der Deutschen Atemwegsliga, unter Beteiligung der Gesellschaft für Pädiatrische Pneumologie und der Österreichischen Gesellschaft für Pneumologie, unter Mitwirkung der Deutschen Gesellschaft für Arbeitsmedizin und Umweltmedizin, der Deutschen Gesellschaft für Rehabilitationswissenschaften und der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe R. Buhl et al. S2k-Leitlinie zur Diagnostik Pneumologie ; 71:

9 Differenzialdiagnose : Asthma versus COPD Merkmal Asthma COPD Alter bei Erstdiagnose häufig: Kindheit, Jugend meist nicht vor der 6. Lebensdekade Tabakrauchen kein direkter Kausalzusammenhang; direkter Kausalzusammenhang Verschlechterung durch Tabakrauchen möglich Hauptbeschwerden anfallsartig auftretende Atemnot Atemnot bei Belastung Verlauf variabel, episodisch meist progredient Allergie Häufig kein direkter Kausalzusammenhang Obstruktion variabel, reversibel, oft aktuell nicht immer nachweisbar vorhanden Diffusionskapazität meist normal oft erniedrigt FeNO oft erhöht normal bis niedrig Bluteosinophile häufig erhöht meist normal Reversibilität der Obstruktion diagnostisches Kriterium, wenn voll nie voll reversibel reversibel Überempfindlichkeit der Atemwege meist vorhanden selten Ansprechen der Obstruktion auf regelhaft vorhanden selten Kortikosteroide 9

10 Kontrolliertes Asthma bei Kindern Kontrolliertes Asthma bei Erwachsenen Teilweise kontrolliertes Asthma Unkontrolliertes Asthma Kriterium 1 2 Kriterien erfüllt mindestens 3 Kriterien erfüllt Symptome tagsüber keine 2 x / Woche > 2 x / Woche Symptome nachts Keine keine jedes Symptom Bedarfsmedikation Keine 2 x / Woche > 2 x / Woche Aktivitäts- Einschränkung Keine keine jede Einschränkung FEV 1 normal normal vermindert Exazerbation keine keine mindestens 1 x / Jahr aktuell 10

11 Asthma Schweregrade bei Erwachsenen Asthma- Schweregrad Charakteristika leicht Asthmakontrolle unter Medikation der Therapie-Stufe 1 oder 2 erreichbar mittelgradig Asthmakontrolle unter Medikation der Therapie-Stufe 3 oder 4 erreichbar Notwendigkeit der Therapie-Stufe 5 zur Asthmakontrolle oder schwer nicht kontrolliertes Asthma unter hochdosierter ICS-LABA- Therapie ± Tiotropium 11

12 Der Asthma Schweregrad richtet sich nach dem Ansprechen der Therapie und kann daher nicht bei Erstdiagnose bestimmt werden. Der Schweregrad basiert auf der Therapiestufe, die zur Erhaltung der Symptomkontrolle und Prävention von Exazerbationen bei adhärenten Patienten erforderlich ist. Der Schweregrad kann sich im Verlauf der Erkrankung ändern. 12

13 Reduktion Asthma-Stufentherapie Erwachsene Erhöhung Stufe 5 Stufe 3 Stufe 4 Additiv: Stufe 1 Stufe 2 Tiotropium 1. Wahl ICS (niedrige Dosis ICS/LABA (niedrige Dosis) ICS/LABA (mittlere hohe Dosis Anti-IgE oder Anti-IL-5 Alternative niedrige ICS-Dosis erwägen Indikation für SIT prüfen LTRA Indikation für SIT prüfen mittlere/hohe ICS-Dosis ICS+LTRA + Tiotropium hohe ICS-Dosis ± LABA / LTRA niedrigste effektive Dosis oraler Kortikosteroide Bedarf kurzwirksames Beta 2 - Sympathomimetikum (SABA) bei Bedarf SABA oder ICS/Formoterol (niedrig dosiert) bei Bedarf

14 Allergene Schadstoffe, Mikroben, Glycolipide Bronchial- Epithel Becherzellen Alternativ aktivierte Makrophagen Herzlich Willkommen IL-33 IL-25 TSLP DC IL-33 IL-25 TSLP IL-33 Ym1 NKT-Zellen MHCII TCR TSLPR Mastzellen Naive T-Zelle IL-25R ILC2 GATA-3 RORα IL-33R PGD 2 IL-9 CRTH2 T H 2 GATA-3 IgE IL-9R IL-4, IL-13 IL-5 IL-5 IL-9 Lipoxin A 4 IL-13 IL-13 Eosinophile B-Zellen Bronchiale Hyperreagibilität Modifiziert nach Lambrecht BN & Hammad H. Nat Immunol 2015; 16:45 56 Samstag, 1. September

15 therapeutisches Target zugelassene Therapie Therapie in klinischer Entwicklung injizierbar oral inhalativ Downstream- Mediatoren Immunglobulin Zytokine Benralizumab Rezeptorantagonist Upstream- Mediatoren Transkriptions- faktor Alarmin mod. Pepper et al., J Allergy Clin Immunol Pract, 2017; 5(4): !15

16 Zur Zeit sind in Deutschland zwei Anti-IL-5-Antikörper und ein Anti-IL-5-Rezeptor-Antikörper* verfügbar. Mepolizumab Reslizumab Benralizumab* Herzlich Willkommen Wirksamkeit Dosierung 100 mg s. c. 3 mg/kg KG i. v. 30 mg s. c. Applikationsintervall alle 4 Wochen alle 4 Wochen alle 4/8 Wochen Darreichungsform lyophylisiertes Pulver Lösung Fertigspritze Zulassung > 2 Jahre 2 Jahre 8 Monate!16

17 Anti-IgE, Anti-IL-5 Empfehlungen/Statements für Erwachsene Ein Therapieversuch mit Omalizumab für mindestens 4 Monate soll bei Erwachsenen in Stufe 5 empfohlen werden, wenn folgende Kriterien vorliegen: schweres IgE-vermitteltes allergisches Asthma und positiver Hauttest oder in-vitro Reaktivität gegen ein ganzjährig auftretendes Aeroallergen und IgE-Serumkonzentration unter Berücksichtigung des Körpergewichts im therapierbaren Bereich und erfolgte Eliminierung vermeidbarer Allergenexpositionen. Ein Therapieversuch mit Mepolizumab, Reslizumab oder Benralizumab für mindestens 4 Monate sollte bei Erwachsenen in Stufe 5 erwogen werden, wenn folgende Kriterien vorliegen: schweres eosinophiles Asthma und 2-maliger Nachweis einer Konzentration von > 300 Eosinophilen/μl Blut außerhalb von Exazerbationen in den vergangenen 2 Jahren. (letzter Zugriff: )!17

18 GOLD-Empfehlungen COPD -Leitlinie der Deutschen Atemwegsliga COPD Nationale Versorgungsleitlinie COPD 18 DMP-Richtlinie COPD

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20 Mortalität nach 1. schwerer Exazerbation nach 1. Herzinfarkt 23 % nach 1 Jahr1* 8 % STEMI 19 % NSTEMI nach 1 Jahr2 31 % 47 % nach 7 Jahren3 ~70 % nach 7 Jahren1* NSTEMI : Nicht-ST-Hebungsinfarkt, STEMI = ST-Hebungsinfarkt. *Daten von Patienten in Quebec, Kanada mit einer 1. schweren COPD Exazerbation mit Hospitalisierung, Daten von 5383 Patienten i n Worcester, USA mit einem Herzinfarkt mit Hospitalisierung, Daten von Patienten in England mit Hospitalisierung wegen akutem Herzinfarkt und Überleben > 30 Tage. Darstellung beruht auf indirekten Vergleich der Studien: 1Suissa et al., Thorax, 2012; 67: ; 2McManus et al., Am J Med, 2011; 124:40-47; 3Smolina et al., Circ Cardiovasc Qual Outcomes, 2012; 5: !20

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22 Diagnose post-bd FEV 1 /FVC < 0,7 Bewertung der Obstruktion Bewertung von Symptomen/ Exazerbationsrisiko Herzlich Willkommen Schweregrad Kriterium für Exazerbationen nach FEV 1 (post- Obstruktion BD) IV (sehr schwer) FEV 1 /FVC < LLN < 30 % Soll 2 oder 1 + Krankenhausbehandlung C D III (schwer) II (mittelgradig) 30 % - 49 % Soll 50 % - 79 % Soll 1 ambulant behandelt A B I (leicht) 80 % Soll mmrc 0-1 CAT < 10 CCQ < 1 mmrc 2 CAT 10 CCQ 1 *mod. nach GOLD 2018 Symptome BD: bronchodilatatorisch, CAT: COPD Assessment Test, CCQ: Clinical COPD Questionnaire Score, FEV 1 : Einsekundenkapazität, FVC: forciertes Vitalvolumen, GOLD: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, LLN: Lower Limit of Normal, mmrc: modified Medical Research Council!22

23 ABCD assessment tool 2019 Global Initiative for23chronic Obstructive Lung Disease

24 Treatment of stable COPD Definition of abbreviations: eos: blood eosinophil count in cells per microliter; mmrc: modified Medical Research Council dyspnea questionnaire; CAT : COPD Assessment Test Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2019 Global Initiative for24chronic Obstructive Lung Disease

25 Management of Exacerbations COPD exacerbations are defined as an acute worsening of respiratory symptoms that result in additional therapy. They are classified as: Mild (treated with short acting bronchodilators only, SABDs) Moderate (treated with SABDs plus antibiotics and/or oral corticosteroids) or Severe (patient requires hospitalization or visits the emergency room). Severe exacerbations may also be associated with acute respiratory failure Global Initiative for25 Chronic Obstructive Lung Disease

26 2019 Global Initiative for26chronic Obstructive Lung Disease

27 Group D In some patients, initial therapy with LABA/ICS may be the first choice. This treatment has the greatest likelihood of reducing exacerbations in patients with blood eosinophil counts 300 cells/µl. LABA/ICS may also be first choice in COPD patients with a history of asthma. ICS may cause side effects such as pneumonia, so should be used as initial therapy only after the possible clinical benefits versus risks have been considered Global Initiative for27chronic Obstructive Lung Disease

28 Treatment of stable COPD Following implementation of therapy, patients should be reassessed for attainment of treatment goals and identification of any barriers for successful treatment (Figure 4.2). Following review of the patient response to treatment initiation, adjustments in pharmacological treatment may be needed Global Initiative for28chronic Obstructive Lung Disease

29 GOLD 2019 Pharmakologischer Ansatz Inhalator Technik & Adhärenz, Nichtmdikamentöse Optionen Initiale pharmakologische Behandlung Management Zyklus Anwenden, Überprüfen, Anpassen Nachbeobachtung der pharmakologischen Behandlung 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, all rights reserved. Use is by express license from the owner. GOLD. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD Available from: goldcopd.org [accessed November 2018]. 29

30 GOLD 2019 Nachbeobachtung der pharmakologischen Behandlung Bestehende Therapie SABA, LAMA, LABA, LAMA/LABA, ICS/LABA Behandlung nach dem dominierenden behandelbaren Merkmal (Dyspnoe oder Exazerbation) Dyspnoe Exazerbation Management Zyklus 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, all rights reserved. Use is by express license from the owner. GOLD. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD Available from: goldcopd.org [accessed November 2018]. 30

31 GOLD 2019 Nachbeobachtung der pharmakologischen Behandlung DYSPNOE Bestehende Therapie SABA, LAMA, LABA, LAMA/ LABA, ICS/LABA Dyspnoe Bedenke den Wechsel des Inhalators oder der Moleküle Bedenke (behandle) andere Ursachen der Dyspnoe ** Bedenke eine ICS Deeskalation oder einen Wechsel der Therapie, wenn eine Pneumonie auftritt, die ursprüngliche Indikation nicht passend ist oder das Ansprechen auf die Therapie ausbleibt Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, all rights reserved. Use is by express license from the owner. GOLD. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD Available from: goldcopd.org [accessed November 2018].

32 GOLD 2019 Nachbeobachtung der pharmakologischen Behandlung EXAZERBATIONEN Exazerbation Bedenke wenn EOS < 100 Bestehende Therapie SABA, LAMA, LABA, LAMA/ LABA, ICS/LABA ICS+LABA+LAMA Bedenke wenn EOS 100 ehemalige Raucher Chronische Bronchitis *Bedenke wenn EOS 300 Zellen/µL oder 100 Zellen/µL + 2 moderate Exazerbationen oder 1 Hospitalisierung ** Bedenke eine ICS Deeskalation oder einen Wechsel der Therapie, wenn eine Pneumonie auftritt, die ursprüngliche Indikation nicht passend ist oder das Ansprechen auf die Therapie ausbleibt Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, all rights reserved. Use is by express license from the owner. GOLD. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD Available from: goldcopd.org [accessed November 2018].!32

33 Take Home Message 1. ICS sind Basismedikation bei Asthma in allen Schweregraden 2. ICS sind bei COPD nur in Gruppe C und D unter bestimmten Bedingungen (Exazerbierer, EOS über 300) indiziert 33

34 Training bei obstruktiven Atemwegserkrankungen Verordnung KG-Atemtherapie Verordnung Lungensport 34

35 Ausdauertraining bei COPD Einfluss von Musik Patienten mit COPD (n = 19): prospektiv, randomisiert, cross-over Patienten Ausdauer-Lauftest selbstgewählte Musik Ausdauer-Lauftest selbstgewählte Musik Beurteilung: SpO 2, Dyspnoe, Herzrate, Ausdauerzeit Ausdauer-Lauftest ohne Musik Ausdauer-Lauftest ohne Musik Ausdauer Lauftest Randomisierung (1:1) + selbstgewählte Musik Primäres Studienziel: Trainingszeit bis zur Limitierung durch Symptome mit und ohne Musik FEV 1 : Einsekundenkapazität, SpO2: perkutane Sauerstoffsättigung Lee et al., Chest, 2018; 153(5):

36 Ausdauertraining bei COPD Einfluss von Musik 1,10 [95 % KI, p 0,41 = **- 1,78] 8 5,9 7,0 Ausdauerzeit (min) ohne Musik mit Musik Das Hören von Musik hatte positive Auswirkungen auf die Ausdauerzeit. KI: Konfidenzintervall Lee et al., Chest, 2018; 153(5):

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38 Danke für die Aufmerksamkeit 38

39 Überschrift American Thoracic Society Herzlich Willkommen European Respiratory Society American Academy of Sleep Medicine European Academy of Allergy and Clinical Immunology DGAIK ÄDA DGP DGSM Quellenangabe einfügen 39