Asthma von banal zu komplex. Thomas Rothe CA Zürcher RehaZentrum Davos Ltd. Arzt Pneumologie Spital Davos

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1 Asthma von banal zu komplex Thomas Rothe CA Zürcher RehaZentrum Davos Ltd. Arzt Pneumologie Spital Davos

2 Die Diagnose des Asthmas ist nicht durch eine spezifische anamnestische Angabe oder einen speziellen Test möglich. Auch das Ansprechen auf eine Asthma-Therapie unterstützt die Diagnose! Kommt es nicht zur Besserung, muss an Differenzialdiagnosen gedacht werden Vocal cord dysfunction (VCD) Hyperventilation BPCO cf.

3 Pflegefachfrau, 32 jährig Allergisches Asthma seit der Kindheit Exazerbation ohne erkennbaren Grund Kein Wiedererlangen der Asthmakontrolle trotz 40 mg Prednison oral über 4 Wochen Zuweisung der Patientin durch den Hausarzt an die Höhenklinik

4 Refraktäre Asthma-Symptome trotz intensiver Therapie Nach 2 Hüben Ventolin T. Rothe

5 Vocal cord dysfunction

6 69 jährige Raucherin Persistierender Nikotinkonsum von kumulativ 50 py Seit 5 Jahren progrediente Belastungsdyspnoe Im HRCT Nachweis eines Emphysem: Diagnose «COPD» 11/14 «Erkältung». Seither rezidivierende Exazerbationen mit Ruhedyspnoe und massivstem Husten Bis 4/15 dreimalige Hospitalisation mit Steroidstoss/Antibiose FEV1 bei Eintritt in die Reha: 0.98 L vor und 1.2 L nach Ventolin Bluteosinophilie von 12.6% FEV1 nach Steroidstoss: 2.0 L (94%), FEV1/VC = 66% Seither stabil unter ICS und 5 mg Prednison tgl. Diagnose bei Entlassung: ACOS

7 Drifter Typ des Asthmas eosinophiles nicht-allergisches, adult onset Asthma (inflammatory predominant) Turner-Warwick Br J Dis Chest 1977 Haldar et al. ERJ 2008 Kontrollieren Sie in der Exazerbation die Eosinophilen im Differenzialblutbild! Nach einem Steroidstoss immer die Spirometrie kontrollieren!

8 Asthma kann COPD imitieren = drifter Asthma Haldar. Am J Respir Crit Care Med 2008

9 Eosinophiles, nicht allergisches late onset Asthma (Intrinsic Asthma) Die Hälfte aller Asthma-Erkrankungen wird nicht durch eine allergische Reaktion unterhalten! (Wüthrich /SAPALDIA, Int Arch Allergy Immunol 1995, Arbes JACI 2007) Red flags! (an Intrinsic Asthma denken): Manifestation meist erst im Erwachsenenalter Ganzjährige Symptomatik Anamnestisch keine Bezüge zu möglicher Allergen- Exposition, keine klinisch aktuelle Sensibilisierung Eosinophilie > 10% im Blut (v.a. in Exazerbationsphasen) Steroidbedürftigkeit, sonst spontane Exazerbation Nasenpolypen und Intoleranz auf ASS + NSAR Spontane Exazerbation, wenn individuelle Steroiddosis unterschritten wird

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11 Faktoren, die für Asthma sprechen Anamnese (morgendliche Enge, nächtlicher Husten, Atemnot beim Sport und anhaltend danach) Nachweis einer Sensibilisierung vom IgE-Typ mit klinischer Relevanz Nachweis der Eosinophile (Sputum, Blut, FeNO) Bronchiale Obstruktion in der Spirometrie mit Nachweis einer signifikanten Reversibilität auf Ventolin Nachweis der bronchialen Hyperreaktitvität (Methacholin- Test, Anstrengungsasthma-Test Ansprechen auf anti-asthmatische Therapie Assoziierte nasale Symptome Early-onset: allergische Rhinitis Adult-onset: Chronic hyperplastic eosinophilic sinusitis (CHES)

12 Identifikation des individuellen Asthma-Phänotyps Eosinophil versus Neutrophil Eosinophil: allergisch (early-onset) vs nicht-allergisch (adult-onset) Discordanz vom Grad der Symptome und Entzündung (paucigranulocytic): Non-atopic female obese asthma Inflammatory predominant asthma Asthma des Athleten ACOS

13 Asthma und Allergie Mögliche Zusammenhänge Keine Sensibilisierung nachweisbar Klinisch latente Sensibilisierung Klinisch relevante Sensibilisierung Asthma-Symptome nur bei Allergenkontakt Akute Asthmabeschwerden bei Allergenkontakt, klar aber auch Asthmaaktivität ohne bestehenden Allergenkontakt

14 Asthma-Exazerbationen Ursachen: Infektion mit Rhinoviren bzw. Grippeviren Allergenexposition Intoleranzen: Sulfit, ASS bzw. pharmakolog. Interaktion (β-blocker) Massive Feinstaub-Exposition Reduktion der Dosis therapeutischer Steroide (kann beim eosinophilen adult-onset Asthma einen Virusinfekt imitieren) Behandlung: Steroidstoss um die individuell beste FEV1 wieder zu erreichen Danach Stopp der oralen Steroide, auch wenn Symptomatk noch vermehrt: Die bronchiale Hyperreaktivität wird besser mit höher dosierten topischen Steroiden behandelt (Woolcock, JACI 1989)

15 Nicht zu verwechseln: Schweregrad und Asthmakontrolle Schweres Asthma kann gut kontrolliert sein Symptomatisches Asthma kann Nicht-kontrolliertes Asthma sein Exazerbiertes Asthma sein Schweres Asthma sein, das sich nicht kontrollieren lässt

16 Peak flow Profile Ungenügend kontrolliertes Asthma Akute Exazerbation

17 GINA Stufentherapie

18 Monitoring der Asthmakontrolle GINA-Fragen (die auch FEV1 enthält) Asthma-Kontroll-Test (ACT) Peak flow Protokoll Exhaliertes Nitrit-Oxid (FeNO)

19 FeNO und Asthma Kein guter Parameter in der Asthma-Diagnostik Erhöht auch beim Heuschnupfen Nicht erhöht beim neutrophilen Asthma Der initiale Wert lässt nicht auf den Steroidbedarf schliessen Falls erhöht, lässt sich daraus ein Ansprechen auf eine Steroidtherapie ableiten (Petsky, Thorax 2012) Die Sputum-Eosinophilenzahl stellt den besten Labor- Parameter zur Beurteilung der Kontrolle der eosinophilen Entzündung dar (Green, Lancet 2002) Bester Surrogat-Maker ist die Anzahl der Eos im Blutbild (Wagener Thorax 2015) Fast genauso gut ist das FeNO (Wagener Thorax 2015)

20 Asthma-Kontrolle (GINA 09)

21 Wahl der richtigen Therapiestufe Arbiträr über Asthma-Schweregrad Einfacher über die Dosis, die zur Erreichung einer guten Asthmakontrolle notwendig ist Identifikation der Therapiestufe nach GINA anhand der aktuellen Medikation Step up Ausnahme: Nicht Medikation erhöhen, wenn Faktoren vorliegen, die das Asthma komplizieren und eliminiert werden können

22 Faktoren, die die Asthmakontrolle erschweren/verunmöglichen Steroidphobie Persönlichkeitsstörungen Unzureichende Inhalationstechnik Kontinuierliche Allergenexposition Häufige virale Atemwegsinfekte Chronische Sinusitis GERD Intoleranz gegen ASS/NSAR, Sulfit (E ), Betablocker ) obstruktives Schlafapnoe-Syndrom (ten Brinke, ERJ 2005) Vocal cord dysfunction (oft Reflux-assoziiert)

23 Das «schwere Asthma» identifizieren Trotz Therapie refraktäre Asthma-Symptome: Syndrome, die Asthma imitieren Vocal cord dysfunction COPD/ACOS Mucoviscidose, Hyperventilation ABPA, Churg Strauss Das «difficult-to-control» Asthma Schweres Asthma Symptomatisch unter Therapie gemäss GINA 4+5 Asymptomatisch unter Therapie GINA 4+5, aber beim Versuch der Therapiereduktion sofortige Exazerbation Chung et al. ATS/ERS consensus report on severe asthma. Eur Respir. J 2014

24 Spirometrie FEV1 = 4.36 Lit. (101% d.norm) Vor Bronchospasmolyse: FEV1 = 4.36 Lit. (101% d.n.) FVC = 5,24 Lit. (115% d.n.) FEV1/FVC = 73,2 Nach Bronchospasmolyse: FEV1 = 5,24 Lit. (122% d.n) FVC = 6,16 Lit. (120% d.n.) FEV1/FVC = 85,1%

25 Réadaptation pulmonaire et carence d allergène à Dept. de médecine interne et pneumologie