Update Asthma & COPD 2019

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1 Herzlich Willkommen Update Asthma & COPD 2019 DE-17865/18 Möhnesee 9.Januar

2 Fahrplan -Asthma Update -COPD Update -Geht es auch einfacher? -Neues aus der Pneumologie Ende Foliennummer 55 2

3 SABA SAMA LABA LAMA GOLD GINA COPD Asthma OCS ICS 3

4 GINA Asthma-Leitlinie der Deutschen Atemwegsliga Asthma DMP-Richtlinie Asthma Nationale Versorgungsleitlinie Asthma 4

5 S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit Asthma herausgegeben von der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin und der Deutschen Atemwegsliga, unter Beteiligung der Gesellschaft für Pädiatrische Pneumologie und der Österreichischen Gesellschaft für Pneumologie, unter Mitwirkung der Deutschen Gesellschaft für Arbeitsmedizin und Umweltmedizin, der Deutschen Gesellschaft für Rehabilitationswissenschaften und der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe R. Buhl et al. S2k-Leitlinie zur Diagnostik Pneumologie ; 71:

6 Kontrolliertes Asthma bei Kindern Kontrolliertes Asthma bei Erwachsenen Teilweise kontrolliertes Asthma Unkontrolliertes Asthma Kriterium 1 2 Kriterien erfüllt mindestens 3 Kriterien erfüllt Symptome tagsüber keine 2 x / Woche > 2 x / Woche Symptome nachts Keine keine jedes Symptom Bedarfsmedikation Keine 2 x / Woche > 2 x / Woche Aktivitäts- Einschränkung Keine keine jede Einschränkung FEV 1 normal normal vermindert Exazerbation keine keine mindestens 1 x / Jahr aktuell 6

7 Asthma Schweregrade bei Erwachsenen Asthma- Schweregrad Charakteristika leicht Asthmakontrolle unter Medikation der Therapie-Stufe 1 oder 2 erreichbar mittelgradig Asthmakontrolle unter Medikation der Therapie-Stufe 3 oder 4 erreichbar Notwendigkeit der Therapie-Stufe 5 zur Asthmakontrolle oder schwer nicht kontrolliertes Asthma unter hochdosierter ICS-LABA- Therapie ± Tiotropium 7

8 Der Asthma Schweregrad richtet sich nach dem Ansprechen der Therapie und kann daher nicht bei Erstdiagnose bestimmt werden. Der Schweregrad basiert auf der Therapiestufe, die zur Erhaltung der Symptomkontrolle und Prävention von Exazerbationen bei adhärenten Patienten erforderlich ist. Der Schweregrad kann sich im Verlauf der Erkrankung ändern. 8

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10 Reduktion Asthma-Stufentherapie Erwachsene Erhöhung Stufe 5 Stufe 3 Stufe 4 Additiv: Stufe 1 Stufe 2 Tiotropium 1. Wahl ICS (niedrige Dosis ICS/LABA (niedrige Dosis) ICS/LABA (mittlere hohe Dosis Anti-IgE oder Anti-IL-5 Alternative niedrige ICS-Dosis erwägen Indikation für SIT prüfen LTRA Indikation für SIT prüfen mittlere/hohe ICS-Dosis ICS+LTRA + Tiotropium hohe ICS-Dosis ± LABA / LTRA niedrigste effektive Dosis oraler Kortikosteroide Bedarf kurzwirksames Beta 2 - Sympathomimetikum (SABA) bei Bedarf SABA oder ICS/Formoterol (niedrig dosiert) bei Bedarf

11 Biologika (monoklonale Antikörper) Anti-IgE: Omalizumab Kinder ab 6 Jahren, Jugendliche und Erwachsene, bei schwerem allergischem Asthma (ganzjährige Allergene) Dosierung: nach Körpergewicht und IgE Spiegel Anti-IL-5: Mepolizumab und Reslizumab 18 Jahre, schwergradiges eosinophiles Asthma Eosinophilenzahl: Mepolizumab >150/µL, Reslizumab >400/µL Dosierung: Mepolizumab: 100 mg alle 4 Wochen s.c. Reslizumab: 0,3 mg/kg KG alle 4 Wochen i.v. 11

12 (Allergen )spezifische Immuntherapie (SIT) Indikation zur spezifischen Immuntherapie (SIT) bei allergischem Asthma prüfen Sekundärpräventive Aspekte bei bestehender allergischer Rhinokonjunktivitis berücksichtigen! 12

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14 Schadstoffe, Mikroben, Glycolipide Allergene Becherzellen Alternativ aktivierte Makrophagen BronchialEpithel Ym1 IL-33 IL-25 TSLP IL-33 IL-25 TSLP DC IL-33 Herzlich Willkommen NKT-Zellen MHCII TCR TSLPR Naive T-Zelle Mastzellen IL-25R ILC2 GATA-3 RORα IL-33R PGD2 IL -9 CRTH2 TH2 GATA-3 IgE IL-9R -5 IL IL -4, -5 IL -1 3 IL Lipoxin A4 IL-9 3 IL IL Eosinophile B-Zellen Modifiziert nach Lambrecht BN & Hammad H. Nat Immunol 2015; 16:45 56 Samstag, 1. September 2018 Bronchiale Hyperreagibilität 14

15 Orale Kortikosteroide Empfehlungen/Statements für Erwachsene Empfehlungsgrad Die Langzeittherapie mit systemischen Kortikosteroiden soll bei Erwachsenen in Stufe 5 wegen der Gefahr schwerer Nebenwirkungen nicht empfohlen werden, es sei denn, die Asthmakontrolle ist trotz kombinierten Einsatzes der verschiedenen!! Therapieoptionen der vorherigen Stufe sowie zusätzlich monoklonaler Antikörper (sofern indiziert und wirksam) unzureichend.!15

16 therapeutisches Target zugelassene Therapie Therapie in klinischer Entwicklung injizierbar Immunglobulin oral inhalativ DownstreamMediatoren T2 High Asthma Zytokine Benralizumab Rezeptorantagonist UpstreamMediatoren Transkriptionsfaktor Alarmin CRTH2: Chemoattractant Rezeptor-homologes Molekül exprimiert auf TH2 Zellen, DP2: Prostaglandin D2 Rezeptor, IgE: Immunglobulin E, IL: Interleukin, TSLP: Thymic Stromal Lymphopoeitin mod. Pepper et al., J Allergy Clin Immunol Pract, 2017; 5(4): !16

17 Zur Zeit sind in Deutschland zwei Anti-IL-5-Antikörper und ein Anti-IL-5-Rezeptor-Antikörper* verfügbar. Mepolizumab Reslizumab Benralizumab* Herzlich Willkommen Wirksamkeit Dosierung 100 mg s.c. 3 mg/kg KG i.v. 30 mg s.c. Applikationsintervall alle 4 Wochen alle 4 Wochen alle 4/8 Wochen Darreichungsform lyophylisiertes Pulver Lösung Fertigspritze Zulassung > 2 Jahre 2 Jahre 8 Monate!17

18 Anti-IgE, Anti-IL-5 Empfehlungen/Statements für Erwachsene Herzlich Willkommen Ein Therapieversuch mit Omalizumab für mindestens 4 Monate soll bei Erwachsenen in Stufe 5 empfohlen werden, wenn folgende Kriterien vorliegen: schweres IgE-vermitteltes allergisches Asthma und positiver Hauttest oder in-vitro Reaktivität gegen ein ganzjährig auftretendes Aeroallergen und IgE-Serumkonzentration unter Berücksichtigung des Körpergewichts im therapierbaren Bereich und erfolgte Eliminierung vermeidbarer Allergenexpositionen. Ein Therapieversuch mit Mepolizumab, Reslizumab oder Benralizumab für mindestens 4 Monate sollte bei Erwachsenen in Stufe 5 erwogen werden, wenn folgende Kriterien vorliegen: schweres eosinophiles Asthma und 2-maliger Nachweis einer Konzentration von > 300 Eosinophilen/μl Blut außerhalb von Exazerbationen in den vergangenen 2 Jahren. IgE: Immunglobulin E (letzter Zugriff: )!18

19 schweres unkontrolliertes Asthma mit Exazerbationen trotz optimaler Therapie gemäß Leitlinie allergiebedingtes Asthma gegen perenniale Allergene Gesamt-IgE innerhalb des zulässigen Gesamtbereichs für eine Omalizumab-Behandlung ja nein 16-wöchiger Therapieversuch mit Omalizumab wirksam nicht wirksam hohe Eosinophilenzahl im Blut Anti-IL-5-mAB 1 Jahr lang wirksam Fortsetzung mit Omalizumab nicht wirksam Fortsetzung mit Anti-IL-5-mAB!19

20 Biologika sind sicher Studiendesign: randomisiert, doppelblind, placebo-kontrolliert (n = 250) Studienziel: Überprüfung, ob eine 2-jährige Behandlung mit Omalizumab (Anti-IgE) von 2-3- jährigen Kindern mit hohem Asthmarisiko die Progression zu Asthma verhindern kann. Studienparameter: Reduktion der aktiven Asthmaprävalenz nach Behandlung in den letzten 12 Monaten während der 2-jährigen Beobachtungszeit. NCT (letzter Zugriff )!20

21 GOLD-Empfehlungen COPD -Leitlinie der Deutschen Atemwegsliga COPD Nationale Versorgungsleitlinie COPD DMP-Richtlinie COPD 21

22 Diagnose post-bd FEV 1 /FVC < 0,7 Bewertung der Obstruktion Bewertung von Symptomen/ Exazerbationsrisiko Herzlich Willkommen Schweregrad Kriterium für Exazerbationen nach FEV 1 (post- Obstruktion BD) IV (sehr schwer) FEV 1 /FVC < LLN < 30% Soll 2 oder 1 + Krankenhausbehandlung C D III (schwer) II (mittelgradig) 30% - 49% Soll 50% - 79% Soll 1 ambulant behandelt A B I (leicht) 80% Soll mmrc 0-1 CAT < 10 CCQ < 1 mmrc 2 CAT 10 CCQ 1 *mod. nach GOLD 2018 Symptome BD: bronchodilatatorisch, CAT: COPD Assessment Test, CCQ: Clinical COPD Questionnaire Score, FEV 1 : Einsekundenkapazität, FVC: forciertes Vitalvolumen, GOLD: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, LLN: Lower Limit of Normal, mmrc: modified Medical Research Council!22

23 mmrc Dyspnoe Skala Beurteilung der Atemnot anhand von einer 5-stufigen Skala mmrc, Modified British Medical Research Council Dyspnea Scale Abb. modifiziert nach Bestall JC et al. Thorax 1999; 54:

24 Symptome - Ausmaß der Lungenfunktionseinschränkungen berücksichtigen Medikamentöse Therapie wenig (z. B. mmrc< 2) GOLD Gruppe A viel (z. B. mmrc 2) GOLD Gruppe B keine SABA und/oder SAMA LABA oder LAMA LABA oder LAMA LABA + LAMA Exazerbationen > 1 oder Exazerbation mit Hospitalisierung GOLD Gruppen C und D nicht vorbehandelt vorbehandelt LAMA oder LAMA + LABA LAMA + LABA Eskalation/Wechsel LABA + LAMA LAMA + LABA +ICS ± Roflumilast (Phänotyp chronische Bronchitis)!24

25 Treatment of Stable COPD! Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

26 GOLD 2019 Pharmakologischer Ansatz Initiale pharmakologische Behandlung Inhalator Technik & Adhärenz, Nichtmdikamentöse Optionen Management Zyklus Anwenden, Überprüfen, Anpassen Nachbeobachtung der pharmakologischen Behandlung 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, all rights reserved. Use is by express license from the owner. GOLD. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD Available from: goldcopd.org [accessed November 2018]. 26

27 GOLD 2019 Nachbeobachtung der pharmakologischen Behandlung Bestehende Therapie SABA, LAMA, LABA, LAMA/LABA, ICS/LABA Behandlung nach dem dominierenden behandelbaren Merkmal (Dyspnoe oder Exazerbation) Dyspnoe Exazerbation Management Zyklus 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, all rights reserved. Use is by express license from the owner. GOLD. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD Available from: goldcopd.org [accessed November 2018]. 27

28 GOLD 2019 Nachbeobachtung der pharmakologischen Behandlung DYSPNOE Bestehende Therapie SABA, LAMA, LABA, LAMA/ LABA, ICS/LABA Dyspnoe Bedenke den Wechsel des Inhalators oder der Moleküle Bedenke (behandle) andere Ursachen der Dyspnoe ** Bedenke eine ICS Deeskalation oder einen Wechsel der Therapie, wenn eine Pneumonie auftritt, die ursprüngliche Indikation nicht passend ist oder das Ansprechen auf die Therapie ausbleibt Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, all rights reserved. Use is by express license from the owner. GOLD. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD Available from: goldcopd.org [accessed November 2018].

29 GOLD 2019 Nachbeobachtung der pharmakologischen Behandlung EXAZERBATIONEN Exazerbation Bedenke wenn EOS < 100 Bestehende Therapie SABA, LAMA, LABA, LAMA/ LABA, ICS/LABA ICS+LABA+LAMA Bedenke wenn EOS 100 ehemalige Raucher Chronische Bronchitis *Bedenke wenn EOS 300 Zellen/µL oder 100 Zellen/µL + 2 moderate Exazerbationen oder 1 Hospitalisierung ** Bedenke eine ICS Deeskalation oder einen Wechsel der Therapie, wenn eine Pneumonie auftritt, die ursprüngliche Indikation nicht passend ist oder das Ansprechen auf die Therapie ausbleibt Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, all rights reserved. Use is by express license from the owner. GOLD. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD Available from: goldcopd.org [accessed November 2018].!29

30 Geht das auch einfacher? 30

31 Modif. n. Voshaar T, Idzko M, Münks-Lederer C, Sandow P, Töpfer V, Vogelmeier CF. COPD: Einsatz inhalativer Mono- und Kombinationstherapien. Dtsch Ärztebl 2016; 113(24):4 31

32 Modif. n. Voshaar T, Idzko M, Münks-Lederer C, Sandow P, Töpfer V, Vogelmeier CF. COPD: Einsatz inhalativer Mono- und Kombinationstherapien. Dtsch Ärztebl 2016; 113(24):4 32

33 Modif. n. Voshaar T, Idzko M, Münks-Lederer C, Sandow P, Töpfer V, Vogelmeier CF. COPD: Einsatz inhalativer Mono- und Kombinationstherapien. Dtsch Ärztebl 2016; 113(24):4 33

34 Modif. n. Voshaar T, Idzko M, Münks-Lederer C, Sandow P, Töpfer V, Vogelmeier CF. COPD: Einsatz inhalativer Mono- und Kombinationstherapien. Dtsch Ärztebl 2016; 113(24):4 34

35 STIKO Infektionsrisiko bei Kontakt mit einer infizierten Person = 50 % Grippeschutzimpfung 2018/2019: empfohlen wird ein quadrivalenter Influenzaimpfoff mit aktueller, von der WHO empfohlener Antigenkombination Empfehlung: für alle Personen, für die die saisonale Influenzaimpfung empfohlen wird 2017/2018 in Deutschland: Impfung vorwiegend mit dem trivalenten Influenzaimpfstoff wöchentlich Neuinfektionen, 1800 Todesfälle, die unmittelbar im Zusammenhang mit einer Influenzainfektion standen STIKO: Ständige Impfkommission, WHO: Weltgesundheitsorganisation!35

36 Training bei COPD Herzlich Willkommen + Verordnung Lungensport + Verordnung KG-Atemtherapie 36

37 Trainingsempfehlungen bei COPD Ausdauertraining Dauermethode Intervallmethode Häufigkeit: 3-4 Tage/Woche Modus: kontinuierlich Intensität: initial % von PWR, progressiv steigern bis ~80-90 % von Baseline-PWR Dauer: initial min, steigern auf min Ziel Wahrnehmung Belastung: Borg Skala 4-6 Atemtechnik: Lippenbremse, PEP-Geräte Häufigkeit: 3-4 Tage/Woche Modi: 30 s Übung, 30 s Pause oder 20 s Übung, 40 s Pause Intensität: initial % vom PWR, progressiv steigern bis ~150 % Baseline-PWR Dauer: initial min, steigern auf: min Ziel Wahrnehmung Belastung: Borg Skala 4-6 Atemtechnik: Lippenbremse, PEP-Geräte PWR=Peak work rate FEV 1 : Einsekundenkapazität, PEP: positiver exspiratorischer Druck, PWR: Spitzenarbeitsrate mod. nach Glöckl et al., Eur Respir Rev, 2013; 122(128):

38 Trainingsempfehlungen bei COPD Ausdauertraining Radtraining Gehtraining geringere Auslastung (VO 2 ) geringere Dyspnoe späterer SpO 2 -Abfall machbar trotz eingeschränkter Gehfähigkeit höhere Auslastung (VO 2 ) geringere Erschöpfung alltagsnah Verbesserung der Koordination bei starker Dyspnoe besser tolerierbar alltagsnahes Ganzkörpertraining Die Art des Trainings sollte individuell dem Patienten angepasst werden. SpO 2 : perkutane Sauerstoffsättigung, VO 2 : Sauerstoffaufnahme mod. nach Murray et al., Chest, 2009; 135(2):

39 Trainingsmethoden bei COPD Vergleich zwischen Dauer- und Intervallmethode Dyspnoe modifizierte Borg Skala (0-10) Intervallmethode Dauermethode Trainingseinheiten 60 COPD Prä-LTx-Patienten (FEV 1 = 25 %) Vergleichbare Verbesserung der Leistungsfähigkeit durch beide Trainingsmethoden. LTx: Lungentransplantation Glöckl et al., J Heart Lung Transplant, 2012; 31:934-41

40 Ausdauertraining bei COPD Einfluss von Musik Patienten mit COPD (n = 19): prospektiv, randomisiert, cross-over Patienten Ausdauer-Lauftest selbstgewählte Musik Ausdauer-Lauftest selbstgewählte Musik Beurteilung: SpO 2, Dyspnoe, Herzrate, Ausdauerzeit Ausdauer-Lauftest ohne Musik Ausdauer-Lauftest ohne Musik Ausdauer Lauftest Randomisierung (1:1) + selbstgewählte Musik Primäres Studienziel: Trainingszeit bis zur Limitierung durch Symptome mit und ohne Musik FEV 1 : Einsekundenkapazität, SpO2: perkutane Sauerstoffsättigung Lee et al., Chest, 2018; 153(5):

41 Ausdauertraining bei COPD Einfluss von Musik 1,10 [95 % KI, p 0,41 = **- 1,78] 8 5,9 7,0 Ausdauerzeit (min) ohne Musik mit Musik Das Hören von Musik hatte positive Auswirkungen auf die Ausdauerzeit. KI: Konfidenzintervall Lee et al., Chest, 2018; 153(5):

42 Take Home Messages 1. Unterscheide Asthma von COPD 2. Behandle Asthma immer mit ICS 3. Kombination vor Einzelsubstanz 4. Vermeide den Device-Dschungel (MART) 5. Verordne nie zwei Kombinationspräparate 6. Behandle COPD nie mit OCS auf Dauer 7. Spreche das Rauchen jedesmal an 8. Asthmapatienten mit OCS: Biologika 9. Denke an Trainingstherapie 10.Frage deinen Pneumologen 42

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44 Danke für die Aufmerksamkeit 44