Primärindikation für die chirurgische Therapie

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1 Adipositas 2019: Mit oder ohne Chirurgie 28. Bochumer Fortbildungsveranstaltung, Primärindikation für die chirurgische Therapie Karl Rheinwalt Klinik für Adipositas-, Metabolische und Plastische Chirurgie St. Franziskus-Hospital Köln K.Rheinwalt

2 Primäre Indikation MDK-Forum Heft 4/2017: Die Tendenz geht dabei zu einem chirurgischen Eingriff bei niedrigerem BMI, insbesondere bei Menschen mit Diabetes mellitus. Eine Operation soll ebenfalls bei Betroffenen mit hohem BMI von über 50 kg/m² indiziert sein, auch wenn die konservative Therapie nicht ausgeschöpft wurde (primäre Indikation) K.Rheinwalt

3 Grundlage MDS-Gutachten von 2017: Kontrollierte randomisierte Studien OP versus konservative Therapie 14 Publikationen zu 10 solcher Studien K.Rheinwalt

4 Ergebnisse MDS-Gutachten 2017 Bei Gewicht / BMI, LQ, Absetzen der Medikation kurz- und mittelfristig Hinweise / erste Hinweise auf einen Nutzen der Adipositaschirurgie gegenüber einer konservativen Therapie Rückgang des Diabetes Mellitus Typ 2 und damit verbundener Begleiterkrankungen mittelfristig nur bedingt errreicht Schlafapnoe: keine Hinweise auf einen Nutzen / Schaden Adipositas I: keine Evidenz aus randomisierten Studien Adipositas II und III: Chirurgie als letztes Mittel nach Ausschöpfen konservativer Therapie BMI>50: genauso, Ausnahme nur unter bestimmten Umständen (z.b. Immobilität oder besonderer Schwere von begleiterkrankungen) K.Rheinwalt

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6 mehrere Berichte über Diabetesremission nach Magenoperationen

7 1955 Beginn Adipositaschirurgie

8 etliche Publikationen zeigen Diabetesremission nach Adipositaschirurgie

9 Effekte bariatrischer/ metabolischer Chirurgie: NASH mit Histologienormalisierung in 89 % (Barker 2006, Clark 2005, Dixon 2007, Silverman 1995 ) PCO Hirsutismus (Deitel 1987 Eid 2005 Teitelman 2006 ) Insulinsensitivität Glucoseentsorgung (Buchwald 2004 Cizmezioglu 2009 u.v.a.) freie Fettsäuren (Buchwald 2004 Cizmezioglu 2009 Tamakoshi 2003 u.v.a.) Adiponektinspiegel (Buchwald 2004 Cizmezioglu 2009 u.v.a.) Interleukin-6 (Buchwald 2004 Cizmezioglu 2009 u.v.a.) CRP (Buchwald 2004 Cizmezioglu 2009 u.v.a.) GLP-1 PYY-36 Ghrelin (Cummings 2004 u. 2007)

10 Pories WJ, Swanson MS, MacDonald KG, et al Who would have thought it? An operation proves to be the most effective therapy for adult-onset diabetes mellitus. Ann Surg. 1995;222:339-52

11 Experimentelle und klinische Forschung belegt den Zusammenhang zwischen bariatrischer Chirurgie und Glucosestoffwechsel

12 2007, Rom DSS-1 (Diabetes Surgery Summit)

13 u.a. 11 randomisierte Vergleichsstudien alleinige konservative versus operative Diabetestherapie alle Evidenzlevel 1a alle zeigen Überlegenheit chir. Therapie vs. Konv. Therapie publiziert u.a. in N Eng J Med, Nature, Diabetes Care

14 Endlich 2011: Dixon JB, Zimmer P, Alberti KG et al. Bariatric Surgery for Diabetes: The International Diabetes Federation takes a position J Diabetes. 2011;3(4):261-4

15 Swedish Obesity Study (SOS), 2012: Jahre nach Therapiebeginn Gewichtsänderung nach Adipositaschirurgie Gewichtsänderung unter alleiniger kons. Therapie -23% -17% -16% -18% 0% +1% -1% -1% Sjöström L et al.

16 Randomisierte Studien (Chir. vs. Pharma/Lifestyle BMI 35 Wentworth 2014 Liang 2013 Parikh 2014 Ikramuddin 2013 Ikramuddin 2015 Courcoulas 2014 Courcoulas 2015 BMI > 35 Halperin 2014 Ding 2015 Dixon 2008 Schauer 2012 Schauer 2014 Cummings 2015 Mingrone 2012 Mingrone 2015

17 New guidelines 2013 American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) The Obesity Society (TOS) Surgery for Obesity and Related Diseases Endocrine Practice Obesity,

18 2015, London DSS-II 48 Teilnehmer (aus 14 Staaten) 75% kons. Medizin, 25% Chirurgie

19 2016 u. 2017Guidelines for Surgical Treatment of Diabetes American Diabetes Association 2017

20 Obes Surg Aug;26(8): The Diabetes Surgery Summit II Guidelines: a Disease-Based Clinical Recommendation. Cohen RV, Shikora S, Petry T, Caravatto PP, Le Roux CW. There is mounting evidence, derived from mechanistic studies, RCTs, and other high-quality studies that there are weight loss independent antidiabetic effects of gastrointestinal surgery. Additionally, there appears to be no relation between the positive metabolic outcomes to baseline BMI. The outdated US National Health Institutes guidelines from 1991 were centered on BMI only criterion and often misleading. The Second Diabetes Surgery Summit held in collaboration with leading diabetes organizations and endorsed by a large group of international Professional Societies developed guidelines that defined eligibility based on the severity and degree of T2D medical control while referring to obesity as a qualifier and not the sole criterion. That is the first time that guidelines are provided to put metabolic surgery into the T2D treatment algorithms.

21 AWMF: Nationale Versorgungsleitlinie DM Typ2 (Stand 11/2014) Weiterhin weder Erwähnung noch Empfehlung metabolisch-chirurgischer Optionen

22 S3-Leitlinie: Chirurgie der Adipositas und metabolischer Erkrankungen Version 2.3 (Februar 2018) AWMF-Register Nr In Zusammenarbeit mit: Deutsche Adipositas Gesellschaft e.v. (DAG) Deutsche Diabetes Gesellschaft e.v. (DDG) Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin e.v. (DGEM) Deutsche Gesellschaft für Endoskopie und bildgebende Verfahren e.v. (DGE-BV) Deutsche Gesellschaft für Psycosomatische Medizin und ärztliche Psychotherapie e.v. (DGPM) Deutsche Gesellschaft der Plastischen, Rekonstruktiven und Ästhetischen Chirurgen e.v. (DGPRÄC) Deutsches Kollegium für Psychosomatische Medizin (DKPM) Verband der Diabetesberatungs- und Schulungsberufe in Deutschland e.v. (VDBD) Berufsverband Oecotrophologie e.v. (VDOE) Adipositaschirurgie-Selbsthilfe Deutschland e.v K.Rheinwalt

23 S3-Leitlinie: Chirurgie der Adipositas und Metabolischer Erkrankungen Version 2.3 (Februar 2018) AWMF-Register Nr Unter bestimmten Umständen kann eine Primärindikation zu einem adipositaschirurgischen Eingriff gestellt werden, ohne dass vorher ein konservativer Therapieversuch erfolgte. Die Primärindikation kann gestellt werden, wenn eine der folgenden Bedingungen gegeben ist: Bei Patienten mit einem BMI 50kg/m² Bei Patienten, bei denen ein konservativer Therapieversuch durch das multidisziplinäre Team als nicht erfolgversprechend bzw. aussichtslos eingestuft wurde Bei Patienten mit besonderer Schwere von Begleit- und Folgeerkrankungen, die keinen Aufschub eines operativen Eingriffes erlauben K.Rheinwalt

24 S3-Leitlinie: Chirurgie der Adipositas und Metabolischer Erkrankungen Version 2.3 (Februar 2018) AWMF-Register Nr Eine Primärindikation im Sinne der metabolischen Chirurgie kann gestellt werden bei BMI 40 kg/m² und koexistierendem jeglichem Diabetes mellitus Typ2, wenn als Behandlungsziel die Verbesserung der glykämischen Stoffwechsellage mehr im Vordergrund steht als die Gewichtsreduktion. Die adipositaschirurgischen und metabolischen Operationen sind den konservativen Therapieverfahren in Hinblick auf Gewichtsreduktion, Verbesserung der Komorbiditäten und der Lebensqualität signifikant überlegen (Boido et al 2015; Colquitt et al 2014, EL1++) K.Rheinwalt

25 S3-Leitlinie: Chirurgie der Adipositas und Metabolischer Erkrankungen Version 2.3 (Februar 2018) AWMF-Register Nr Patienten mit einem BMI 40 kg/m² und koexistierendem Typ 2 Diabetes Zur Stellung der OP-Indikation ist bei diesen Patienten der Nachweis einer ausgeschöpften konservativen Therapie im Sinne der Adipositaschirurgie nicht erforderlich (Rubino et al 2016; American Diabetes Association) K.Rheinwalt

26 S3-Leitlinie: Chirurgie der Adipositas und Metabolischer Erkrankungen Version 2.3 (Februar 2018) AWMF-Register Nr ABER: Unabhängig vom BMI müssen bei der Besprechung der Möglichkeit eines metabolischen Eingriffes mit dem Betroffenen wie vor jeder Operation alternative Therapiemethoden, hier konservative Optionen zur Gewichtsreduktion bzw. weiteren Diabeteseinstellung, besprochen werden. Prinzipiell muss der Patient für einen derartigen Eingriff geeignet sein und es dürfen keine Kontraindikationen (Substanzabhängigkeit, unbehandelte Essstörungen etc. siehe Abschnitt 4.2.4) bestehen K.Rheinwalt

27 S3-Leitlinie: Chirurgie der Adipositas und Metabolischer Erkrankungen Version 2.3 (Februar 2018) AWMF-Register Nr Metabolische Chirurgie: Empfehlung 4.11 : Ab einem BMI 40 kg/m² und koexistierendem Typ 2 Diabetes soll dem Betroffenen eine metabolische Operation als mögliche Therapieoption empfohlen werden, unabhängig von der glykämischen Kontrolle oder der Komplexität der antidiabetischen Medikation.. Betroffenen mit einem BMI 35 kg/m² und < 40 kg/m² und koexistierendem Typ 2 Diabetes soll eine Operation als mögliche Therapieoption empfohlen werden, wenn es nicht gelingt, die diabetesspezifischen individuellen Zielwerte gemäß der Nationalen Versorgungsleitlinie zur Therapie des Typ 2-Diabetes zu erreichen K.Rheinwalt

28 S3-Leitlinie: Chirurgie der Adipositas und Metabolischer Erkrankungen Version 2.3 (Februar 2018) AWMF-Register Nr Metabolische Chirurgie: Empfehlung 4.11 :... Als mögliche Therapieoption in Erwägung gezogen werden für Erwachsene mit einem BMI 30 kg/m² und < 35 kg/m² und koexistierendem Typ 2 Diabetes wenn es nicht gelingt, die diabetesspezifischen individuellen Zielwerte gemäß der Nationalen Versorgungsleitlinie zur Therapie des Typ 2- Diabetes zu erreichen. BMI < 35. nur im Rahmen wissenschaftlicher Studien..asiatischer Herkunft 2.5 BMI-Punkte niedriger BMI < 40.soll ein Diabetologie hinzugezogen werden sollen nur an einem Zentrum mit besonderer Expertise K.Rheinwalt

29 K.Rheinwalt

30 Zusammenfassung Primäre Indikation bleibt eine Kann - Bestimmung Aber bei BMI>40 plus Diabetes SOLL unabhängig von glykämischer Kontrolle Chirurgie empfohlen werden Bei BMI 35 bis 40 auch, wenn DM schlecht einstellbar Entscheidend ist S3-Leitlinie, nicht MDS- Leitfaden K.Rheinwalt

31 Danke K.Rheinwalt