Rettungsdienstliche Algorithmen

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1 Rettungsdienstliche Algorithmen Stand 2013

2 Inhaltsverzeichnis 1. Erstmassnahmen 2. Bewusstseinsstörungen 3. Kreislauf und Hypothermie 4. Atemweg 5. Trauma 6. Varia 7. Anhang 1. Primäres ABC: Situationsbeurteilung, Erstuntersuchung 2. Zweituntersuchung, Bodycheck 1. GCS < 8 ohne Trauma 2. Krampfanfall 3. Stroke (CVI, TIA, Hirnblutung, etc.) 1. Kreislaufstillstand: ALS 2. Kreislaufstillstand beim Kind: PALS 3. Geburt und Neugeborenenversorgung 4. Neugeborenenreanimation 5. ABCD-Massnahmen beim Neugeborenen 6. ACS 7. Herzinsuffizienz 8. Herzrhythmusstörung: Bradykardie 9. Herzrhythmusstörung: Tachykardie mit Puls 10. Hypertensive Kreislaufstörung 11. Hypothermie 1. Asthma / COPD 2. Allergische Reaktion 3. Atemwegssicherung: Fentanyl/Etomidate 4. Atemwegssicherung: Ketalar/Dormicum 5. Schwieriger Atemweg 6. Verlegung beatmeter Patienten 1. Schmerzen nichtkardialer Ursache 2. Extremitätentrauma, Frakturen, Luxationen 3. Verbrennung, Verätzung 4. Hämorrhagischer Schock, bedrohliche Blutung 5. Schädelhirntrauma 6. Wirbelsäulentrauma 7. Hängetrauma 1. Vergiftungen 1. Opiate 2. Benzodiazepine 3. CO/CO2 2. Pädiatrische Notfälle 1. Asthma / Croup 2. Bolus-Aspiration 1. Care-Einsatz 2. Nasale Medikamentenapplikation (MAD) 3. Einstellungen Oxylog 4. Nichtinvasive Beatmung (NIV) Notfalltabelle Kinder Medikamentenliste

3 1.1. Primäres ABC Situationsbeurteilung und Erstuntersuchung Situationsüberblick (3 S: Sicherheit, Schauplatz, Situation) Akute oder drohende Gefahren für Retter/Patient? Selbstschutz & Sofortmassnahmen Hauptproblem? Patientenzahl (ggf. Pre-triage)? Ggf. Unfallmechanismus ergründen Unterstützung erforderlich? Frühe Nachalarmierung Versorgungsstrategie festlegen, kommunizieren und fortlaufend überprüfen Ggf. frühzeitig Zielspital informieren A Airway? Atemwege frei? Atemwege freimachen Ggf. HWS - Fixation B Breathing? Atmung suffizient? Frequenz Hautkolorit Tiefe / Thoraxexkursionen Seitenvergl. Auskultation Sauerstoff Beatmen Ev. Entlastung Spannungspneumothorax C D Circulation? Disability? Puls (Frequenz, Qualität, Rhythmus) Hauttemperatur, -Kolorit Rekapillarisierungszeit Blutungszeichen: - Äussere Blutung? - Brust & Bauch - Becken (open book?) - Beine & Arme Bewusstseinslage Pupillen prüfen Blutung stoppen Reanimation E Exposure? Patient entkleiden Ggf. Logroll Vor Witterung schützen Versorgungsstrategie festlegen spez. Alg. Secondary Survey (s. 1.2): Bodycheck & Anamnese Reassessment bei Veränderung Basisversorgung Beruhigung, Lagerung Sauerstoff Ggf. venöser Zugang (Elektrolytlösung) angepasstes Monitoring (Sp02, BD, EKG, BZ)

4 1.2. Zweituntersuchung - Bodycheck 1.1 Untersuchung Von Kopf bis Fuss Zügig, systematisch, vollständig Unterbrechung bei VitalfunKtionsstörung Abdomen Kontusionsmarken Schmerz-Lokalisation (& OPQRST) Abwehrspannung, Pulsationen Nierenlogen Kopf Blutungen/Liquorfluss aus Nase/Ohr Verletzungen im Mund/Rachenraum Foetor Augenverletzung Brillen- oder Monokelhämatom BIickrichtung, Augenbewegung Pupillenkontrolle: - Grösse - Seitenvergleich - Lichtreaktion Becken Stabilität Femoralispulse Extremitäten (im Seitenvergleich) Puls, Sensibilität, Motorik Haut (Farbe, Temperatur etc.) Hals MiIttellinie Halsvenenstauung Hautemphysem HWS Verletzung Rücken & Wirbelsäule Verletzungen Prellmarken Erforderliche Massnahmen ableiten Schultergürtel & Thorax Hautemphysem Thoraxbewegungen Einziehungen Paradoxe oder inverse Bewegungen Atemabhängige Brustschmerzen Kontusionsmarken (Sicherheitsgurte etc.) Kontinuierliches Reassessment bei Veränderung sofort ABCDE Anamnese - Begleitend und angepasst S Symptome A Allergien M Medikation P Vorerkrankungen (Pathologie) L Letzte orale Einnahme E Ereignisse Hauptsymptom: O Beginn (Onset) P Linderung bzw. Verschlechterung? (Palliation/Provocation) Q Qualität (Quality) R Ausstrahlung (Radiation) S Intensität (Severity) T Zeitlicher Verlauf (Time)

5 2.1. GCS 8 ohne Trauma 1.1 Atemwegssicherung Ggf. O2 Blutzucker < 3 mmol/l od. > 22 mmol/l? Hypoglykämie Glukose 20% nach Wirkung i.v Hyperglykämie NaCl i.v. Opiatintoxikation? Benzodiazepinintoxikation? Anhaltender Krampfanfall? 2.2 Stroke? 2.3 Körpertemp. > 41 C / < 35 C? 3.11 Erneute Anamnese & Untersuchung Überwachung / Transport / Übergabe DD: Intrakranielle Raumforderung, ICP Hypotonie Andere Intoxikation (Tel. 145) Toxidrome Metabolische Entgleisung Infekte (z.b. Meningoenzephalitis) Psychischer Ausnahmezustand Postiktaler Dämmerzustand Erwäge andere Intoxikationen, Mischintoxikationen, Koma anderer Genese Wenn GCS < 8 bleibt: Atemwegssicherung erwägen, Expertenrat einholen!

6 2.2. Krampfanfall 1.1 Hochdosiert O Schutz vor Selbstverletzung Bei kindlichem Fieberkrampf Erwäge physikalische Kühlung mg / kg KG Paracetamol Blutzucker < 3 mmol/l? Midazolam 1-5 mg i.v. * Glukose 20% nach Wirkung i.v Besserung bei Normoglykämie? 2.1 Krampf sistiert? Midazolam 1-5 mg i.v. * Überwachung / Transport / Übergabe DD: Hypoxie Epilepsie Zerebrales Ereignis ICP Intoxikation Entzugssymptomatik Eklampsie Meningoenzephalitis Intrakranieller Tumor Elektrounfall Elektrolytstörung Fieberkrampf * alternativ Midazolam nasal oder rectal 5 od. 10 mg Bei Schwangeren oder Frauen bis 6 Wochen nach Entbindung ev. 2g Magnesium i.v.

7 2.3. Stroke (CVI, TIA, Hirnblutung, etc.) 1.1 Ggf. O 2 Neurologische Beurteilung (Mimik, Sprache, Armbewegung) Bei Exikose zügige Volumengabe i.v. Checkliste Lyse: 1. Alter 2. Zeitpunkt Symptombeginn 3. Aktuelle Symptomatik 4. Begleiterkrankungen 5. Gerinnungshemmer 6. Operation in den letzten 3 Monaten 7. Tel. von Zeugen / Angehörigen 8. Ankunftszeit Spital Blutzucker < 3 mmol/l? Glukose 20% nach Wirkung i.v *BDsyst >220 mmhg und / oder *BDdiast >120 mmhg? Urapidil i.v. Temp. > 38 C? Temperatursenkung Zusage Kontakt Stroke Unit wg. Lyse? Absage Überwachung / Transport Zentrum mit Stroke Unit / Übergabe Überwachung / Transport in das nächste Spital / Übergabe * Blutdrucksenkung: Zieldruck systolisch / diastolisch mmhg Analgesie, wenn nötig Urapidil i.v. (s ) Flachlagerung bis eine relevante Carotisstenose ausgeschlossen werden kann

8 3.1. Kreislaufstillstand / ALS Advanced Life Support Keine Reaktion? Atemstillstand oder nur Schnappatmung Alarmieren! Tel. 144 CPR 30 : 2 Defibrillator anschließen EKG- Rhythmus beurteilen Defibrillierbar (VF/pulslose VT) Nicht defibrillierbar (PEA/Asystolie) 1 Schock (200J / 200J /360J) Wiedereinsetzender Spontankreislauf Sofort weiter CPR für 2 min Sofortige Behandlung ABCDE-Methode Sauerstoffgabe+Beatmung (Normokapnie) 12-Kanal-EKG Auslösende Faktoren behandeln Therapeutische Hypothermie (32-34ºC) Sofort weiter CPR für 2 min Während CPR Hochqualifizierte CPR sicherstellen: Frequenz, Tiefe, Entlastung Handlungen planen vor CPR-Unterbrechung Sauerstoff geben Atemwegsmanagement und Kapnographie in Erwägung ziehen Herzdruckmassage ohne Unterbrechung, wenn Atemweg gesichert Gefäßzugang: intravenös, intraossär Adrenalin 1mg-weise alle 3 5 min i.v. Amiodarone 300 mg nach 3. Defibrillation i.v., ev. später mit 150 mg wiederholen Reversible Ursachen behandeln Reversible Ursachen Hypoxie Hypovolämie Hypo-/Hyperkaliämie Hypothermie Herzbeuteltamponade Intoxikation Thrombose (AMI, LAE) Spannungspneumothorax Aus ERC-Guidelines 2010

9 3.2. Kreislaufstillstand beim Kind / PALS Keine Reaktion? Keine Atmung bzw. Schnappatmung? CPR: 5 initiale Beatmungen, dann 15 : 2) Defibrillator anschließen EKG-Rhythmus beurteilen Defibrillierbar (VF/pulslose VT) Nichtdefibrillierbar (PEA/Asystolie) 1 Schock mit 4 J/kgKG Wiedereinsetzender Spontankreislauf Sofort weiter CPR für 2 min Sofortige Behandlung ABCDE-Methode Sauerstoffgabe+Beatmung (Normokapnie) Diagnostik Auslösende Faktoren behandeln Therapeutische Hypothermie (32-34ºC) Sofort weiter CPR für 2 min Während CPR Hochqualifizierte CPR sicherstellen: Frequenz, Tiefe, Entlastung Handlungen planen vor CPR-Unterbrechung Sauerstoff geben Atemwegsmanagement und Kapnographie in Erwägung ziehen Herzdruckmassage ohne Unterbrechung, wenn Atemweg gesichert Gefäßzugang: intravenös, intraossär Adrenalin 0.01 mg/kg/kg alle 3 5 min i.v. Amiodarone 5 mg/kg/kg nach 3. Defibrillation i.v., ev. später 1x wiederholen Reversible Ursachen behandeln Reversible Ursachen Hypoxie Hypovolämie Hypo-/Hyperkaliämie Hypothermie Herzbeuteltamponade Intoxikation Thromboembolie Spannungspneumothorax Aus ERC-Guidelines 2010

10 3.3. Geburt und Neugeborenenversorgung 1.1 Wievielte Geburt, bzw. Schwangerschaft? Welche SSW? Laufende Geburt? Bekannte Komplikationen? Lage des Kindes? Fruchtwasser- / Blutabgang? Dauer < 1 min und Abstand > 5 min Wehentätigkeit? Dauer > 1 min und Abstand < 5 min 37 Schwangerschaftswoche? Beckenhochlagerung Linksseitenlage Einladen: Füsse voraus" Rascher Transport Tokolyse erwägen (Hexoprenalin 5 mcg-weise alle 2-3 Min.) > 37 Am Ort bleiben Hebamme organisieren* Geburt vorbereiten Beim Pressen unterstützen Dammschutz Rosig, effektive Atmung, HF>100/min? > 30 s Atemwege freimachen Beatmung nach 30 s HF > 60/min? CPR 3:1 Frequenz 120/min Nach der Geburt: Ggf. absaugen Kind abtrocknen Abnabeln, Geburtszeit dokumentieren APGAR nach 1, 5 und 10 min Wärmen Mutter versorgen (auf Nachblutungen achten) 3.4 Überwachung / Transport / Übergabe * RSE Burgdorf: 1. Dienst-Hebamme 2480 RSE Langnau: 1. Piroska Hebammen-Praxis ( ) Normalwerte bei Termingeburt Puls /min Atmung 30 60/min BD syst mmhg BD diast mmhg

11 3.4. Neugeborenenreanimation Trocknen Feuchte Tücher entfernen und in warme Tücher wickeln Uhr starten und Zeit notieren Geburt Beurteilung von Muskeltonus, Atmung und Herzfrequenz 30 s Bei Schnappatmung oder fehlender Atmung: Atemwege öffnen, 5 initiale Beatmungen Sättigungs-Monitoring erwägen 60 s Wiederbeurteilen Kein Anstieg der Herzfrequenz? Thoraxbewegungen überprüfen Keine Thoraxbewegungen? Kopfposition überprüfen und ggf. repositionieren Zweihelfer-Esmarch-Handgriff oder Hilfsmittel zum Öffnen der Atemwege erwägen Wiederholung der initialen Beatmungen Sättigungs-Monitoring erwägen Anstieg der Herzfrequenz oder Spontanatmung? Akzeptable präduktale SpO2 2 min : 60% 3 min : 70% 4 min : 80% 5 min : 85% 10 min : 90% Kein Anstieg der Herzfrequenz? Thoraxbewegungen überprüfen Wenn Thoraxbewegungen sichtbar, aber keine Herzfrequenz feststellbar oder < 60/min Herzdruckmassage beginnen 3 Thoraxkompressionen : 1 Beatmung Wiederbeurteilung der Herzfrequenz alle 30 s Keine Herzfrequenz feststellbar oder < 60/min? Zugang und Medikamentengabe erwägen Aus ERC-Guidelines 2010 Normalwerte bei Termingeburten Puls /min Atmung 30 60/min BD syst mmhg BD diast mmhg 120 Events/Min 1 : 3

12 3.5. ABCD-Massnahmen beim Neugeborenen ( bei CPR 30) pro Min, FiO 2 100%, Flow 4-5 l/min evtl. initial 5 blähende Beatmungen über 2 3 Sekunden mit einem Druck von cm H 2 O durchführen Beatmung Pulskontrolle Herzmassage/CPR Kompression : Ventilation Technik Bei plötzlichem SpO 2 -Abfall unter Beatmung: Denke an DOPES und Fehlbildungen (z.b. Zwerchfellhernie)! Displacement of the tracheal tube = Tubus-Dislokation Obstruction of the tracheal tube = Verstopfter Tubus Pneumothorax Equipment failure Stomach Nabel, Auskultation (evtl. A. brachialis, A. femoralis) 120 Events/Min (90 Kompressionen + 30 Ventilationen) 3 : 1 (= 3 Kompressionen + 1 Ventilation in 2 Sekunden) 2-Daumen-Technik unteres Sternum-Drittel, unterhalb intermamilläre Linie Tiefe ca. 1/3 des anterior-posterioren-thoraxdurchmessers Intubation Geburtsgewicht (g) SSW Tubusgrösse (ID, mm) Tubustiefe oral (Faustregel: Gewicht kg + 6 cm) <1000 < cm cm cm >3000 > cm Medikamente Adrenalin g/kg i.v. oder i.o. Atropin 0.02 mg / kg i.v. oder i.o. Naloxon 0,1 mg/kg iv oder im Glucose 20% Volumen-Bolus NaCl 0,9% 200 mg/kg iv ml/kg iv über 5 10 min danach nach Klinik

13 3.6. ACS ACS O 2 -Gabe, Zielsättigung 94 98% Oberkörper hochlagern Kontinuierliches, vollständiges Monitoring i.v. Zugang, NaCl zum Offenhalten 12-Kanal-EKG Non-STEMI / kein Infarkt STEMI (ST-Hebung) Inferior? NICHT inferior? 2.1 Acetylsalicyssäure 250 mg i.v. Morphin i.v. 2 mg-weise 1-3 Sprühstösse Nitrat à 1.25mg solange RR syst. > 100 Acetylsalicyssäure 250 mg i.v. Morphin i.v. 2 mg-weise Heparin 5000 IE i.v. Ticagrelor 180 mg p.o Nitrate nur bei BD syst. > ml NaCl Acetylsalicyssäure 250 mg i.v. Morphin i.v. 2 mg-weise 1-3 Sprühstösse Nitrat à 1.25mg solange RR syst. > 100 Heparin 5000 IE i.v. Ticagrelor 180 mg p.o Überwachung / Transport / Übergabe Überwachung / Transport / Übergabe Koro-Labor Suche und versorge andere Ursachen thorakaler Schmerzen: Lungenembolie Hypertensiver Notfall (3.10) Spannungspneumothorax Aortendissektion Rippenfraktur/-Kontusion Perikarditis, Pleuritis etc. ACHTUNG, keine Nitrate bei: Viagra (24 h), Cialis (72 h), Levitra (24 h) BD syst. < 100 mmhg Stand Januar 2013

14 3.7. Herzinsuffizienz Herzinsuffizienz O 2 -Gabe, Zielsättigung 94 98% Oberkörper hochlagern Kontinuierliches, vollständiges Monitoring i.v. Zugang, NaCl zum Offenhalten 12-Kanal-EKG BD syst. > 100 mmhg? links Insuffizienzseite? rechts Morphin i.v. 2 mg-weise 2.1 Phenylephrin mcg i.v NaCl 250 ml i.v. Furosemid mg i.v Überwachung / Transport / Übergabe

15 3.8. Herzrhythmusstörungen: Bradykardie Untersuchung nach ABCDE Sauerstoffgabe und venöser Zugang EKG, Blutdruck, SaO2 12-Kanal-EKG Reversible Ursachen behandeln Auf bedrohliche Zeichen prüfen 1.Schock 2.Synkope 3.myokardiale Ischämie 4.Akute Herzinsuffizienz Atropin 0,5 mg i. v. Ausreichende Reaktion Überbrückungsmaßnahmen: Atropin 0,5 mg i.v. wiederholt bis max 3 mg Adrenalin 10 mcg-weise i.v. oder Transkutaner Schrittmacher Gefahr der Asystolie? Kürzlich Asystolie AV-Block Mobitz II Totaler AV-Block mit breitem QRS- Komplex Ventrikuläre Pausen > 3 s Expertenrat einholen beobachten Aus ERC-Guidelines 2010 Cave: kein Atropin bei höhergradigen AV-Blockierungen

16 3.9. Herzrhythmusstörungen: Tachykardie mit Puls Untersuchung nach ABCDE Sauerstoffgabe und venöser Zugang EKG, Blutdruck, SaO 2 Synchronisierte Kardioversion bis zu 3 Versuche Amiodaron 300 mg i.v. über min und weitere Kardioversion, gefolgt von Amiodaron 900 mg/24 h Mögliche Ursachen: unregelmäßig Expertenrat einholen Vorhofflimmern mit Schenkelblock wie Schmalkomplextachykardie behandeln Vorhofflimmern bei Präexzitation: Amiodaron erwägen Polymorphe ventrikuläre Tachykardie (z. B. Torsade de pointes): Magnesium 2 g über 10 min geben breit Breiter QRS-Komplex, regelmäßig? 12-Kanal-EKG Reversible Ursachen behandeln Auf bedrohliche Symptome prüfen 1. Schock 2. Synkope 3. myokardiale Ischämie 4. Herzinsuffizienz regelmäßig Bei Kammertachykardie (oder unklarem Herzrhythmus): Amiodaron 300 mg i.v. über min; dann 900 mg über 24 h Bei zuvor gesicherter supraventrikulärer Tachykardie mit Schenkelblock Adenosin wie bei regelmäßiger schmaler QRS-Tachykardie regelmäßig Vagale Stimulation Adenosin 6 mg Bolus Falls erfolglos 12 mg Falls erfolglos weitere 12 mg EKG-Überwachung Normaler Sinusrhythmus wiederhergestellt? Wahrscheinlich Reentrytachykardie 12-Kanal-EKG unter Sinusrhythmus Bei Rückfall erneut Adenosin und Antiarrhythmikaprophylaxe erwägen Schmaler QRS-Komplex (<0,12 s)? schmal Schmaler QRS- Komplex, regelmäßig? unregelmäßig Unregelmäßige Schmalkomplextachykardie Vermutlich Vorhofflimmern Frequenzkontrolle mit Betablocker oder Diltiazem bei Herzinsuffizienzzeichen Digoxin oder Amiodaron Antikoagulation falls > 48 h Dauer Expertenrat einholen Vorhofflattern möglich Frequenzkontrolle (z. B. Betablocker)

17 ) Hypertensive Kreislaufstörung 1.1 Ggf O 2 BD erhöht? Endorganstörung? 1) Strokezeichen? 2.3 Kopfschmerz Linksherzinsuffizienz Lähmung, Bewusstseinstrübung Urapidil 5 mg-weise i.v. 1-3 Sprühstösse Nitrat à 1.25 mg Besserung? Urapidil 5 mg-weise i.v. Furosemid mg i.v. 3.6 Überwachung / Transport / Übergabe Cave: Keine Blutdrucksenkung unter 180/100 mmhg Cave: Nitrate s.3.6 1) Zeichen einer Endorganstörung Kopfschmerzen, Bewusstseinsstörungen,Sehstörungen, Atemnot, Lungenödem Cave: Die absolute Blutdruckhöhe ist KEIN Entscheidungskriterium zur Intervention

18 3.11. Hypothermie 1.1 Nasse Kleidung entfernen Schutz vor Wärmeverlust Horizontale Position Bewegungen Vermeiden (Cave: Bergungstod!) Ansprechbar? Passive Erwärmung Aktive externe Erwärmung Kreislaufstillstand? Schutzreflexe? Körperkerntemperatur? Atemwegssicherung 30 C < 30 C Passive Erwärmung Aktive externe Erwärmung des Körperstammes < 30 C Körperkerntemperatur? 30 C Reanimation fortführen Medikamente mit doppeltem Zeitintervall Defibrillation fortführen Geeignetes Spital für weitere Versorgung auswählen (Extrakorporale Zirkulation, Peritoneallavage, Dialyse) ReanimatIon fortführen Max. 1 Defibrillation Keine i.v. Medikation 3.1 Transport erwägen 3.2 Überwachung / Transport / Übergabe

19 4.1. Asthmaanfall / COPD Sauerstoff verabreichen (4-10 l): Ziel SpO 2 > 92% 2. Eigene Medikamente verabreichen 3. Inhalation mit Salbutamol 5 mg Besserung? Inhalation mit Ipratropium 0.5mg Inhalation mit Adrenalin 3 mg, unverdünnt evtl. Adrenalin 0.3mg s.c Magnesium 2g in Kurzinfusion Theophyllin 200 mg in Kurzinfusion NaCl Infusion ml; falls die kardiozirkuläre Situation die zulässt Methylprednisolon mg i.v. Überwachung und Transport Besserung? Atemwegssicherung Variante Ketamin / Midazolam Achtung: Asthmaanfall bei älteren Patienten: Verwechslungsgefahr mit exazerbierter COPD oder Linksherzinsuffizienz/Lungenödem

20 4.2. Allergische Reaktion 1.1 Leitsymptom? Hautreaktion Bronchokonstriktion Kreislaufreaktion RR syst < 90 mmhg Salbutamol 5 mg inh. Volumengabe i.v. Schnelle Volumenzufuhr NaCl ml, je nach Klinik ev. 2. venöser Zugang Adrenalin 3mg inh. Adrenalin 0.3mg s.c. Adrenalin i.m. / i.v. 0.5mg / mcg Weise Clemastin 2 mg i.v. Methylprednisolon 125 mg i.v. Überwachung und Transport Besserung? Atemwegssicherung Variante Ketamin / Midazolam Adrenalin mcg i.v. NaCl / Voluven 500ml Weise im Verhältnis 3:1 Bei Atemwegssicherung auf Airway-Probleme vorbereitet sein. Algorithmus Difficult Airway!

21 4.3. Atemwegssicherung mit Fentanyl/Etomidate Notwendige Atemwegssicherung beim nicht Bewusstlosen O 2 10l/min über Maske Kontinuierliches, vollständiges Monitoring Schwierigkeiten abschätzen Larynxtubus, Alternativen und Absaugung vorbereiten 2 i.v. Zugänge NaCl 0.9% zum offen halten Patient 5 min präoxigenieren (möglichst passiv) 0.1 mg Fentanyl i.v. 20 mg Etomidat i.v. Nach ca. 45 sec. Lidreflex/Kieferwinkeldruck prüfen Ggf. BURP wenn endotracheale Intubation erfolgt Larynxtubus einlegen Tubuskontrolle und Tubusfixierung mit Thomasholder Kontrollierte Beatmung mit 100% O 2 Aufrechterhaltung: Alle min mg Fentanyl i.v. Alle min. 2-4 mg Midazolam i.v. Transport zur Zielklinik

22 4.4. Atemwegssicherung mit Ketalar/Dormicum Notwendige Atemwegssicherung beim nicht Bewusstlosen O 2 10l/min über Maske Kontinuierliches, vollständiges Monitoring Schwierigkeiten abschätzen Larynxtubus, Alternativen und Absaugung vorbereiten 2 i.v. Zugänge NaCl 0.9% zum offen halten Patient 5 min präoxigenieren (möglichst passiv) 2 mg Midazolam i.v. 3 5 mg/kg Ketamin i.v. Nach ca. 45 sec Lidreflex/Kieferwinkeldruck prüfen Ggf. BURP wenn endotracheale Intubation erfolgt Larynxtubus einlegen Tubuskontrolle und Tubusfixierung mit Thomasholder Kontrollierte Beatmung mit 100% O 2 Aufrechterhaltung: Alle min mg/kg Ketamin i.v. Alle min. 2 mg Midazolam i.v. Transport zur Zielklinik

23 4.5. Schwieriger Atemweg Schwieriger Atemweg optimale Lagerung verbesserte Jackson Position / BURP Intubationsversuch durch erfahrensten Helfer Erfolg? Maskenbeatmung möglich? 1 min. Beutel-Masken Beatmung Larynxtubus denkbar? Larynxtubus Larynxtubus Notkoniotomie Erfolg? Erfolg? Beutel-Masken- Beatmung ggf. nochmaliger LT- Versuch nach Optimierung / Helferwechsel Beatmung und weitere Versorgung nach entsprechendem Algorithmus Intubation wann immer möglich unter direkter Sicht der Stimmbänder Lagekontrolle immer durch Auskultation und Kapnographie Erwäge Einsatz des Respirators

24 4.6. Verlegung beatmeter Patienten Organisatorische Vorbereitungen Zeitpunkt und Dauer des Transportes Verfügbarkeit Anästhesie Anmeldebestätigung im Zielspital einholen Genügend Sauerstoff, Medikamente, Strom Kompatibilität des Materials Strassenzustand und Verkehrssituation Spitäler für Zwischenlandungen? Übergabe / Übernahme Verlegungsgrund Diagnose und Nebendiagnosen Bisheriger Verlauf & momentaner Zustand Infektionskrankheit? Kopien aller Unterlagen Patienteneffekten Mögliche Komplikationen Therapie-Limiten Material und Medikamente vorbereiten Anschluss des Patienten an Transportmonitor und Oxylog (möglichst an O 2 -Zentralversorgung) Vor und nach Respiratorwechsel: CO 2 -Kontrolle, ev. Anpassung der Respiratoreinstellung Ggf. Reduktion oder Erweiterung des Monitoring Reduktion verzichtbarer Spritzen- und Infusionspumpen Reduktion oder Übernahme von Sonden und Drainagen Umlagerung Dokumentation aller Messgrössen Anmeldung im Zielspital mit voraussichtlicher Eintreffzeit Transportbeginn Die letzte Entscheidung zur Durchführung eines Verlegungstransportes trifft der patientenverantwortliche Begleiter!

25 5.1. Schmerzen nichtkardialer Ursache 1.1 Ggf. O 2 Ursache behebbar? VAS > 3? Einfache Massnahmen möglich? Med. Analgesie notwendig? Analgetikum i.v. / i.o. Geeignete Massnahmen Immobilisation Kühlung Lagerung etc. Besserung? Repetition (bis maximale Dosis) Übelkeit, Erbrechen? Tropisetron 2 mg i.v. Überwachung / Transport / Übergabe Kolikartig / abdominelle Schmerzen Scopolamin mg i.v. oder Metamizol 1g in KI i.v. Ev. Fentanyl mcg i.v. Andere Schmerzen Wenn RRsyst > 90 mmhg: Morphin 2 mg-weise i.v. alle 5 Min. bei Atemfrequenz > 12 / Min. (max. 20 mg) Fentanyl i.v mcg (max. 200 mcg) Bei traumabedingten Schmerzen ev. 1-2 mg Midazolam i.v. Ketamin10-25 mg-weise i.v. alle 3-10 Min. bis max. 200 mg Frühzeitig zusätzlich Opiate erwägen

26 5.2. Extremitätentrauma 1.1 VAS > 3? 5.1 Prüfe: Puls, Motorik, Sensibilität Verletzungslokalisation? OSG Patellaluxation Fraktur in Fehlstellung Schulter Hüfte Knie Erwäge je nach Transportzeit Reposition Keine Reposition Steriler Verband bei offener Fraktur Immobilisation und Kühlung Überwachung / Transport / Übergabe CAVE: An betroffener Extremität Ringe etc. entfernen Keine Reposition ohne Analgosedierung Reposition unter achsengerechtem Längszug Extensionsschienen oder anderes spezifisch geeignetes Immobilisationsmaterial benützen, Extremität stabilisieren Amputation Amputate suchen und geeignet transportieren eventuelle Fremdkörper nicht entfernen! trocken verpacken! Amputat anschreiben (mit Zeitangabe)

27 5.3. Verbrennung / Verätzung 1.1 Selbstschutz Personenrettung Ggf. Ursache bekämpfen Inhalationstrauma? Schockzeichen? Hochdosiert O 2 Ev. Atemwegssicherung 5.4 Initiale Kühlung nach Analgesie beenden Verbrennung Volumenzufuhr (Elektrolytlösung ~ 1000 ml in der ersten Stunde) Ereignis? Verätzung Ggf. spezifischer Selbstschutz Intensive Spülung mit Wasser oder NaCl Weitere Verletzungen suchen und versorgen VAS > 3? 5.1 Verbrennungsgrad und Ausdehnung abschätzen (Luft-)Transport in Verbrennungszentrum abklären (Expertenrat einholen) Überwachung / Transport / Übergabe Verbrannte Körperoberfläche kühlen bis medikamentöse Analgesie wirkt. Kühlung bis maximal 10% KOF, Hypothermie vermeiden Begleitende Intoxikationen? CO, CN (ggf. Antidot verabreichen Tel 145) Kinder: Bolus von 20 ml/kgkg NaCl innert 20 min, bei Bedarf 1-2 x wiederholen

28 5.4. Hämorrhagischer Schock / Bedrohliche Blutung 1.1 Hochdosiert O 2 Blutverlust nach aussen? Instabile Beckenfraktur? «open book» Blutung stillbar? Blutung stoppen Kompressionsverband Ggf. Tourniquet Beckenschlinge 2 grosslumige venöse Zugänge (Wenn innert nützlicher Frist nicht möglich, erwäge i.o.) ml Voluven oder NaCl rasch i.v. Ziel: BDsyst mmhg (bei SHT > 120 mmhg) Früher Entscheid für Zielspital / Transportmittel VAS > 3 Analgesie? Überwachung / Transport / Übergabe Rascher Transport hat bei unstillbarer Blutung Priorität Atemwegssicherung bei relevanter Bewusstseinsstörung Permissive Hypotonie (nicht bei Kindern) Auf dem Transport ggf. Blutentnahme für Kreuzblut Frühzeitige Information des Zielspitals (Schockraum- / Traumateam)

29 5.5. Schädelhirntrauma 1.1 O 2 -Gabe nach Bedarf Ggf. Immobilisation (Alg. 5.7) Volumen und Vasopressiva i.v. Neurogener Schock?* Begleitendes Wirbelsäulentrauma? 5.6 GCS 8? Erbrechen, Mittelgesichtsfrakturen oder Agitiertheit? VAS > 3? 5.1 erwäge Atemwegssicherung (Alg. 4.3./4.4.) Normoventilation (EtCO2) Überwachung / Transport / Übergabe Bergung / Fixation mittels Schaufeltrage, Vakuummatratze, Rettungsbrett, KED, Kopffixationssystem etc. * Neurologische Ausfälle, Bradykardie & Hypotonie? Ziele: BDsyst > 120 mmhg, SpO2 94%, EtCO mm Hg Geeignetes Zielspital (Neuroradiologie, Neurochirurgie) Erwäge rechtzeitig Helitransport

30 5.6. Wirbelsäulentrauma 1.1. Ggf. O 2 Immobilisation Kolloide oder NaCl Phenylephrin 100µg-weise i.v. Neurogener Schock?* Begleitendes SHT? 5.5. Weitere Verletzungen suchen und versorgen VAS > 3? 5.1. Überwachung / Transport / Übergabe * Neurologische Ausfälle, Bradykardie & Hypotonie? Ziele: BDsyst > 120 mmhg, SpO2 94%, EtCO mm Hg Kontinuierliche neurologische Überwachung BeI isoliertem Rückenmarkstrauma mit neurologischen Ausfällen: erwäge Methylprednisolon i.v. (nach Absprache mit Zielspital!) Cave. Bei Läsionen ab C3 und höher Ateminsuffizienz erwarten! Frühzeitig Helikoptertransport und/oder Transport in Spezialklinik erwägen und organisieren

31 5.7. Hängetrauma A Sitzende Lagerung B Liegende Lagerung Immobillisation mit KED oder Spineboard Anti- Trendelenburg C D Primary Survey Atemweg frei machen Immobillisation mit Spineboard Anti- Trendelenburg Hochdosiert O 2 Peripherer Venenkatheter Katecholamine Volumentherapie langsam nach Minuten Diuretika Trauma? SHT? SHT hat Vorrang Algorithmus SHT Reversible Ursachen? 12 Kanal EKG (Hyperkaliämie) ggf. Natrium-Bicarbonat verabreichen Airway Sicherung Herz- Kreislaufstillstand (HKS)? Nach Algorithmus HKS Überwachung und Transport in Zentrumsspital (Intensivstation, Dialyse, CT) Der Transport sollte wenn möglich in sitzender oder kauernder Stellung erfolgen

32 Opiatintoxikation 1.1. Vd. a. Opiatintoxikation bei Bewusstsein? Bewusstseinstrübung? Ateminsuffizient? Beatmung Atemwege frei? GCS > 8? Naloxon 0.1 mg Weise i.v. Naloxon mg i.n. Besserung? O 2 -Gabe 12l/min 100% Maske Repetition Naloxon bis max. 1.6 mg Wenn kein Erfolg : Atemwegssicherung / Beatmung Überwachung und Transport Achtung: Halbwertszeit von Naloxon ist geringer als die der meisten Opiate Rebound Effekt! Hospitalisation! An Mischintoxikationen denken Naloxon kann einen Entzug auslösen! Patienten nicht komplett «wecken» - renitente Patienten Polizei? Bei Problemem / Fragen : Tox-Zentrum 145

33 Benzodiazepin-Intoxikation 1.1. V.a. Benzodiazepinintoxikation bei Bewusstsein? Bewusstseinstrübung? Ateminsuffizient? Beatmung Atemwege frei? GCS > 8? Flumazenil 0.2 mg i.v. Besserung? O 2 -Gabe 12l/min 100% Maske Repetition Flumazenil 0.1mgweise bis max. 2 mg Wenn kein Erfolg Atemwegssicherung / Beatmung Überwachung und Transport Achtung: Halbwertszeit von Flumazenil ist geringer als die der meisten Benzodiazepine Rebound Effekt! Hospitalisation! Keine Antagonisation bei mit Benzodiazepinen behandelten Epileptikern Krampfauslösung An Mischintoxikationen denken

34 CO- / CO 2 -Intoxikation 1.1. Vd. a. CO / CO 2 Intoxikation bei Bewusstsein? Bewusstseinstrübung? Ateminsuffizient? Beatmung Atemwege frei? GCS > 8? Atemwegssicherung und Beatmung mit PEEP O 2 -Gabe 12l/min 100% Maske evtl. CPAP Überwachung und Transport Achtung: CO 2 ist schwerer als Luft. Es bilden sich CO 2 -Seen! Rettung nur mit Atemschutz möglich! CO ist leicht flüchtig! Es besteht jedoch Expolsionsgefahr SpO 2 ist bei CO nicht verwertbar! Bei Problemem / Fragen : Tox-Zentrum 145

35 Asthma / Croup beim Kind Hochdosierte O 2 -Gabe 2. Eigene Medikamente verabreichen Inhalation mit Salbutamol 5 mg * Inhalation mit Adrenalin 3-5 mg, unverdünnt Inhalation Ipatropium 0.25mg * NaCl Infusion 10-20ml kg/kg Methylprednisolon 2 mg kg/kg i.v. Besserung? Inhalation mit Salbutamol wiederholen * Magnesium 50 mg kg/kg in Kurzinfusion max. 2g * Überwachung und Transport Beatmung / Atemwegssicherung Achtung: Narkoseinleitung nur durch Anästhesie / REGA Beim Croup Anfall initial Inhalation mit NaCl * Nur bei Asthma, nicht bei Croup

36 Bolusaspiration beim Kind 1.1. Bolusgeschen aktives Husten unterstützen effektives Husten? Patient bewusstlos? Patienten auf harte Oberfläche legen 30 Thoraxkompressionen Kind / Erw. Alter? Säugling Atemwege frei? Heimlich Manöver 5 Schläge zwischen die Schulterblätter 5 Thoraxkompressionen 2 Beatmungen 30 Thoraxkompressionen Atemwege frei? Atemwege frei? Zyklen von Thorakkompression und beatmung bis Atemwege frei oder Intubation gerichtet Fremdkörper manuell / Magillzange entfernen Atemwege frei? Bolus in den Hauptbronchus vorschieben weitere Versorgung symptomatisch Überwachung und Transport

37 7.1. CARE-Einsatz Aktuelles traumatisches Ereignis (z.b. Lebensgefahr oder beobachteter Tod) Kein CARE-Einsatz (z.b. Psychiatrischer Patient) Basis: 5 A Anreden Anschauen (Blickkontakt) Anfassen (Arm) Atmen (kontrolliert) Anhören Eigenschutz beachten KlientIn abschirmen (Lärm / aufgeregte Personen etc.) Sicherheit bieten direktiv sein verständnisvoll sein soweit möglich Informieren Normalisieren auf momentane Bedürfnisse eingehen bei organisatorischen Dingen unterstützen Grundbedürfnisse (Trinken & Essen beruhigt) KlientIn stabilisiert? Familie / Umfeld beiziehen Informieren Leistungen wertschätzen Reaktionen normalisieren Perspektive schaffen Stressreduktionstechniken verrmitteln Broschüre überreichen Innerhalb RSE? Care Team Kt. Bern Aufgebot via 144 Care Team RSE Aufgebot via

38 7.2. Nasale Medikamentenapplikation mit MAD (Mucosal Atomization Device) Anwendung: Medikament 1ml bzw. 0,5ml Weise in je 1 Nasenloch einspritzen Repetition möglich aber erst nach ca. 10 Minuten sinnvoll

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41 7.4. Nichtinvasive Beatmung (NIV) Indikation: COPD / akutes Kardiales Lungenödem / Pneumonie / Asthma Bronchiale Entsprechender Algorithmus angewandt Siehe Algorithmus für die jeweilige Erkrankung Besserung Patient hat Symptome von: Dyspnoe / Zyanose O2-Sättigung trotz 100% Maske < 88% Tachypnoe > 30/min Setzt Atemhilfsmuskulatur ein Beginn im RTW Oberkörper 60 hochlagern Volle Monitorisierung: EKG / NIBD / Pulsoxymetrie / Kapnometrie Ev. Sedation mit Morphin Geräteeinstelleung: - FiO2 100% - PEEP max. 5mbar - P supp 6-12mbar * Kontraindikation Durchführung der NIV-Therapie im Zweifelsfall den ärztlichen Rat der Anästhesie einholen Transport Ständige Überwachung: EKG / NIBD / Pulsoxymetrie / Atemfrequenz / Kapnometrie / Klinik des Patienten Absolute Kontraindikationen: Atemstillstand, Schnappatmung; der sichere Atemweg kann nicht gewährleistet werden, die Schutzmechanismen (Reflexe) fehlen; fixierte oder funktionelle Verlegung der Atemwege, z.b. durch einen Fremdkörper; gastrointestinale Blutung oder Ileus. Relative Kontraindikationen: vermindertes Bewusstsein wie Somnolenz, Koma oder Erregung und Verwirrtheit; arterielle Hypotonie; fehlende Patientencompliance; massiver Sekretverhalt; lebensbedrohliche Hypoxämie oder Azidose; hämodynamische Instabilität (Schock); anatomische und/oder subjektive Interface-Inkompatibilität: Anomalien/Verletzungen/ erst durchgeführte Operationen im Gesicht oder der oberen Atemwege (hier sollte NIV wegen der eng anliegender Maske nicht durchgeführt werden); übermässige Sekretbildung kann zur Aspiration führen; Spannungspneumothorax Stand Dezember 2013

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