Implementierungsforschung

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1 Versorgungsforschung g g für demenziell erkrankte Menschen Health Services Research for People with Dementia Symposium Bonn Dezember 2008 (World Conference Center Bonn) Symposium S-9: NUTZENBEWERTUNG, QUALITÄTSENTWICKLUNG UND IMPLEMENTIERUNGSFORSCHUNG BEI DEMENZERKRANKUNGEN Implementierungsforschung Abstract (aus Abstractheft): Wichtige Erkenntnisse zum Krankheitsbild Demenz und zur angemessenen Begleitung der Betroffenen und ihrer Familien werden durch Professionelle im Gesundheitswesen (z.b. Haus- und Fachärzte, ambulant und stationär Pflegende in Krankenhaus und Altenheim) nur unzureichend in der Versorgung von Patienten umgesetzt. Die Veröffentlichung und Verbreitung von evidenzbasierten Leitlinien und Rahmenempfehlungen reicht nicht aus, um neues Wissen dauerhaft in der Alltagspraxis zu verankern und das Handeln zu verändern. Die Implementierungsforschung hat auch nach 35 Jahren noch keinen Königsweg für eine gelungene Implementation gefunden. Multimodale komplexe Interventionen scheinen überlegen zu sein. Anhand von aktuellen Implementierungsstudien zur Versorgung von Menschen mit Demenz werden Barrieren und Probleme aufgezeigt Stefan Wilm, Dr., Institut für Allgemeinmedizin und Familienmedizin, Private Uni-versität Witten/Herdecke, Witten stefan.wilm@uni-wh.de 1 1

2 Implementierungsforschung Implementation Research Dr. med. Stefan Wilm Institut für Allgemeinmedizin und Familienmedizin, Universität Witten/Herdecke Bonn,

3 implere (lat.) = anfüllen, erfüllen, ergänzen; schwängern; vollenden Implementierung ist die Umsetzung von festgelegten t Strukturen und (Arbeits-)Abläufen in einem System unter Berücksichtigung von Rahmenbedingungen, Regeln und Zielvorgaben. Implementierung von neuen Erkenntnissen in die Versorgung aktuellen Wissens von Leitlinien von Qualitätsindikatoren von Ergebnissen von Maßnahmen neuer Versorgungskonzepte von Versorgungsstrukturen von diagnostischen Methoden von klinischen Zentren von komplexen Interventionen im Praxisalltag Multimodale Interventionen zur Implementierung der Ergebnisse klinischer Forschung in die Alltagspraxis in randomisierten klinischen Studien 3 3

4 Probleme der Implementierungsforschung für demenziell erkrankte Menschen Begriffsunschärfe und Begriffsinflation (oder: Die Basis ist das Fundament aller Grundlagen) 4 4

5 Entwicklung und Evaluation komplexer Interventionen Campbell, M. et al. BMJ 2000;321: Copyright 2000 BMJ Publishing Group Ltd. 5 5

6 Craig, P. et al. BMJ 2008;337:a1655 Copyright 2008 BMJ Publishing Group Ltd. 6 6

7 Klinische i Forschung und RCTs ohne anschließende Implementierung im Gesundheitssystem unter Nachweis von Effektivität und Effizienz unter Alltagsbedingungen (prognostizierte Einsparungen ) ODER Implementierung von Konzepten und Maßnahmen ohne vorausgegangenen g g RCT zum Nachweis der Wirksamkeit 7 7

8 Probleme der Implementierungsforschung für demenziell erkrankte Menschen 1. Begriffsunschärfe und Begriffsinflation (oder: Die Basis ist das Fundament aller Grundlagen) 2. Implementierung ins System, Dissemination und Langzeitbeobachtung folgen (normalerweise) dem klassischen RCT (sind aber möglicherweise für Forscher nicht sexy) 8 8

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10 Probleme der Implementierungsforschung für demenziell erkrankte Menschen 1. Begriffsunschärfe und Begriffsinflation (oder: Die Basis ist das Fundament aller Grundlagen) 2. Implementierung ins System, Dissemination und Langzeitbeobachtung folgen (normalerweise) dem klassischen RCT (sind aber möglicherweise für Forscher nicht sexy) 3. Implementierung erfolgt in einem komplexen System (mit komplexen Barrieren) 10 10

11 Indikatoren des Erfolgs von Implementierung in einem komplexen System Professionellenseitig? Patientenseitig? Angehörigenseitig? Systemseitig? Evidence based set of quality indicators to enhance implementation of clinical research into routine practice (Esme Moniz-Cook) und die müssen zur Maßnahme, zur Implementierung und zum System passen (Beispiele: IDA; Elmar Grässel) Trainingsprogramm für Fachpflegende; Johann Behrens) 11 11

12 Probleme der Implementierungsforschung für demenziell erkrankte Menschen 1. Begriffsunschärfe und Begriffsinflation (oder: Die Basis ist das Fundament aller Grundlagen) 2. Implementierung ins System, Dissemination und Langzeitbeobachtung folgen (normalerweise) dem klassischen RCT (sind aber möglicherweise für Forscher nicht sexy) 3. Implementierung erfolgt in einem komplexen System (mit komplexen Barrieren) 4. Erfolg der Implementierung misst sich an komplexen Indikatoren (und eine komplexe Intervention ist immer auch eine black box) 12 12

13 Probleme der Implementierungsforschung für demenziell erkrankte Menschen 1. Begriffsunschärfe und Begriffsinflation (oder: Die Basis ist das Fundament aller Grundlagen) 2. Implementierung ins System, Dissemination und Langzeitbeobachtung folgen (normalerweise) dem klassischen RCT (sind aber möglicherweise für Forscher nicht sexy) 3. Implementierung erfolgt in einem komplexen System (mit komplexen Barrieren) 4. Erfolg der Implementierung misst sich an komplexen Indikatoren (und eine komplexe Intervention ist immer auch eine black box) 5. Standardisierung der Struktur/Maßnahme versus Anpassung an lokale l Rahmenbedingungen (Beispiel: Occupational therapy; Marcel Olde-Rikkert) 13 13

14 Implementierung von evidenzbasierten Leitlinien und Rahmenempfehlungen Einsatz von Leitlinien i im ärztlichen Alltag und ihr Einfluss auf die Versorgungsqualität sind begrenzt 1 Veröffentlichen und Verbreiten reichen nicht aus, um neues Wissen dauerhaft in der Alltagspraxis zu verankern und das Handeln zu verändern Es gibt keine kohärente Evidenzbasis für Entscheidungen über Disseminations- und Implementierungswege 2 Systematische Erinnerungshilfen, patientenzentrierte Interventionen; Unterlagen zur Edukation, Audit, Feedback zeigen Effekte 3 Multimodale Interventionen mit educational outreach visit zeigen z.t. Effekte 4 Beispiel: Parkinson-Leitlinie; Karla Eggert et al. 1 Wollny A, Rieger MA, Wilm S Grimshaw J et al Vollmar HC Waldorff FB et al

15 Probleme der Implementierungsforschung für demenziell erkrankte Menschen 1. Begriffsunschärfe und Begriffsinflation (oder: Die Basis ist das Fundament aller Grundlagen) 2. Implementierung ins System, Dissemination und Langzeitbeobachtung folgen (normalerweise) dem klassischen RCT (sind aber möglicherweise für Forscher nicht sexy) 3. Implementierung erfolgt in einem komplexen System (mit komplexen Barrieren) 4. Erfolg der Implementierung misst sich an komplexen Indikatoren (und eine komplexe Intervention ist immer auch eine black box) 5. Standardisierung der Struktur/Maßnahme versus Anpassung an lokale l Rahmenbedingungen 6. Auch nach 35 Jahren Implementierungsforschung gibt es keinen Königsweg g der (Leitlinien-)Implementierung 15 15

16 Wissensvermittlung zur Demenz in der Allgemeinmedizin (WIDA): Ein clusterrandomisierter Vergleich zweier Fortbildungskonzepte Vollmar HC et al

17 Richtig beantwortete Fragen t0, t1 und t2 47 vs. 82 t0 t1 t2 CI: 0,20 2,14; p=0,

18 Probleme der Implementierungsforschung für demenziell erkrankte Menschen 1. Begriffsunschärfe und Begriffsinflation (oder: Die Basis ist das Fundament aller Grundlagen) 2. Implementierung ins System, Dissemination und Langzeitbeobachtung folgen (normalerweise) dem klassischen RCT (sind aber möglicherweise für Forscher nicht sexy) 3. Implementierung erfolgt in einem komplexen System (mit komplexen Barrieren) 4. Erfolg der Implementierung misst sich an komplexen Indikatoren (und eine komplexe Intervention ist immer auch eine black box) 5. Standardisierung der Struktur/Maßnahme versus Anpassung an lokale Rahmenbedingungen 6. Auch nach 35 Jahren Implementierungsforschung gibt es keinen Königsweg der (Leitlinien-)Implementierung 7. Effekte der Implementierung sind klein; Nachhaltigkeit ist wichtig 18 18

19 Probleme der Implementierungsforschung für demenziell erkrankte Menschen 1. Begriffsunschärfe und Begriffsinflation (oder: Die Basis ist das Fundament aller Grundlagen) 2. Implementierung ins System, Dissemination und Langzeitbeobachtung folgen (normalerweise) dem klassischen RCT (sind aber möglicherweise i für Forscher nicht sexy) 3. Implementierung erfolgt in einem komplexen System (mit komplexen Barrieren) 4. Erfolg der Implementierung misst sich an komplexen Indikatoren (und eine komplexe Intervention ist immer auch eine black box) 5. Standardisierung di i der Struktur/Maßnahme versus Anpassung an lokale l Rahmenbedingungen 6. Auch nach 35 Jahren Implementierungsforschung gibt es keinen Königsweg der (Leitlinien-)Implementierung 7. Effekte der Implementierung sind klein; Nachhaltigkeit ist wichtig 8. Implementierung muss Handeln verändern, nicht nur Wissen 19 19

20 InDemA Leuchtturmprojekt: Interdisziplinäre Implementierung von Qualitätsinstrumenten zur Versorgung von Menschen mit Demenz in Altenheimen InDemA Laufzeit: Leitung: Prof. Dr. Sabine Bartholomeyczik / Dr. med. Stefan Wilm 20 20

21 Charité Universitätsmedizin Berlin Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Guideline Implementation for Behavioral Symptoms of Dementia in Nursing Homes: VIDEANT Michael A. Rapp MD, PhD Hans Gutzmann, MD Funded by the Federal Ministry of Health

22 Effectiveness of the German Version of the Serial Trial Intervention for the Reduction of Challenging Behaviours in People with Dementia (STI-D) Funding body: Federal Ministry of Health (Programme: Leuchtturmprojekt Demenz ) Duration: April 2008 to February 2010 Research Team Thomas Fischer, MPH (Project Manager), Johanna Nordheim, Dipl.-Psych, in co-operation with Frankfurt School of Finance and Management, Frankfurt

23 Implementierungsforschung: Projekte der Zukunft Einführung des Risikostrukturausgleichs zusammen mit dem Gesundheitsfond d zum : 1 Weltweit größte Implementierung ohne Phase 2-/Phase 3- Studien in Deutschland Was wird aus HMG049 Demenzerkrankungen (Zuschlag 86,8783)? 23 23