Diplomarbeit. Perforationen im Bereich des Gastrointestinaltraktes beim Neu- und Frühgeborenen

Transkript

1 Diplomarbeit Perforationen im Bereich des Gastrointestinaltraktes beim Neu- und Frühgeborenen eingereicht von Jörg Hirschmann zur Erlangung des akademischen Grades Doktor der gesamten Heilkunde (Dr. med. univ.) an der Medizinischen Universität Graz ausgeführt an der Universitätsklinik für Kinder- und Jugendheilkunde, Abteilung für Neonatologie unter der Anleitung von Dr.med.univ. Mirjam Pocivalnik und Univ.-Prof. Dr.med.univ. Berndt Urlesberger Graz,

2 Eidesstattliche Erklärung Ich erkläre ehrenwörtlich, dass ich die vorliegende Arbeit selbstständig und ohne fremde Hilfe verfasst habe, andere als die angegebenen Quellen nicht verwendet habe und die den benutzten Quellen wörtlich oder inhaltlich entnommenen Stellen als solche kenntlich gemacht habe. Graz, am Jörg Hirschmann eh i

3 Vorwort Medizinisches Wissen ist zu einem großen Teil leider nicht frei zugänglich. zahlreiche nationale und internationale Journale sind kostenpflichtig. Da die Medizinische Universität Graz kaum Lizenzen vor 1995 besitzt und nur einige Journale nach diesem Zeitpunkt lizenziert sind, musste bei Erstellung dieser Diplomarbeit auf einige Quellen aus Kostengründen verzichtet werden. Ich hoffe, dass in naher Zukunft medizinisches Wissen in digitaler Form frei zugänglich ist und damit eine kontinuierliche verlustfreie Weitergabe der Erkenntnisse und Ergebnisse möglich sein wird. ii

4 Danksagungen Ich danke allen Menschen die mich während meinem Studium unterstützt haben. Ihnen gilt mein Dank auch wenn ich sie hier nicht alle namentlich erwähnen kann. Mein erster Dank gilt meiner Familie, besonders meinen Eltern Ulrike und Karl Hirschmann, die mich zu der Entscheidung Medizin zu studieren ermutigt haben, sowie im Studium persönlich und finanziell unterstützt haben. Ohne diese Unterstützung wäre es mir nicht möglich gewesen Medizin zu studieren. Einen großen Dank möchte ich an Frau Dr. med. univ. Mirjam Pocivalnik richten für die Bereitschaft mich bei dieser Arbeit zu betreuen und zu unterstützen und auch an Herrn Univ.-Prof. Dr.med.univ. Berndt Urlesberger. Ich danke allen Freunden und Studienkollegen, die mich in der Zeit meines Studiums unterstützt haben. Namentlich erwähnen möchte ich Alexander Reisinger, Thomas Gaisch, Heidrun Hargassner, Peter Eyb, Thomas Nestelberger, Stefan Gutmann, Peter Schöllauf, Dominik Sporer, Hannes Baumgartner, Philipp Wünscher und Florian Pfeiler. Ich bedanke mich beim Medinercorps Graz für die unendlich wertvolle Ausbildung und Erfahrung die ich dort machen konnte. Sowie bei allen Kollegen die mich während der Ausbildung zum Rettungsmediziner unterstützt haben. iii

5 Zusammenfassung Ziel Das Ziel dieser Arbeit war, einen systematischen Überblick über Perforationen im Bereich des Gastrointestinaltraktes bei Neu- und Frühgeborenen zu geben. Dabei wurde auf die verschiedenen Abschnitte des Gastrointestinaltraktes eingegangen und ein Hauptaugenmerk auf die Inzidenz und das Outcome dieser Erkrankung gelegt. Hintergrund Bei Perforationen im Bereich des Gastrointestinaltraktes bei Neu- und Frühgeborenen handelt es sich um eine seltene, aber schwerwiegende Erkrankung, die von einer möglichst frühen Diagnose und Therapie profitiert. Bisher gibt es keine Übersichtsarbeiten die sich mit dieser Erkrankung im Hinblick auf Inzidenz und Outcome beschäftigen. Methoden Es wurden, sofern für die Medizinische Universität Graz lizenziert, medizinische Artikel aus der Datenbank pubmed in Form einer Literaturrecherche ausgearbeitet. Außerdem wurden Lehrbücher und medizinische Leitlinien herangezogen. Resultate Die einzelnen Abschnitte des Gastrointestinaltraktes wurden in praktikable Kapitel zusammengefasst. Diese Aufteilung wurde in den meisten Kapiteln sofern sinnhaft wie folgt gegliedert: Überblick Inzidenz der jeweiligen Perforation bei reifen Neugeborenen Inzidenz der jeweiligen Perforation bei Frühgeborenen Klinische Präsentation Diagnose Therapie Outcome iv

6 Diskussion Die Perforation im Bereich des Gastrointestinaltraktes bei Neu- und Frühgeborenen ist eine seltene Erkrankung mit hoher Mortalität. Eine frühe Diagnose ist wegen einer zu Beginn unspezifischen Symptomatik schwierig, aber wichtig um ein möglichst gutes Outcome zu gewährleisten. v

7 Abstract Aim The aim of this thesis was to give a systematic overview of perforations of the gastrointestinal tract in term and preterm infants. There was focus on every single part of the gastrointestinal tract with a main target on incidence and outcome of this disease. Background Perforation of the gastrointestinal tract in term and preterm infants is a rare but severe disease, which benefits from an early diagnosis and treatment. At this moment there is no systematic review dealing with this disease according to incidence and outcome. Methods For this thesis papers of the medical database pubmed were reviewed in form of literature research, in the case that they are licensed by the Medical University of Graz. In addition educational books and guidelines were summarized. Results The single parts of the gastrointestinal tract were summarized into practicable chapters. Overview Incidence of each GI perforation in term infants Incidence of each GI perforation in preterm infants Clinical presentation Diagnosis Treatment Outcome vi

8 Discussion The perforation of the gastrointestinal tract in term and preterm infants is a rare disease with high mortality. An early diagnosis is difficult, because of a nonspecific presentation, but is important to provide a good outcome. vii

9 Inhaltsverzeichnis VORWORT... II DANKSAGUNGEN...III ZUSAMMENFASSUNG... IV ABSTRACT... VI INHALTSVERZEICHNIS... VIII GLOSSAR UND ABKÜRZUNGEN... X ABBILDUNGSVERZEICHNIS... XI 1 EINLEITUNG ZIELSETZUNG ANATOMIE Mundhöhle und Pharynx Ösophagus Magen Duodenum Dünndarm Dickdarm Rektum MATERIAL UND METHODEN ERGEBNISSE RESULTATE PERFORATION IM BEREICH MUND UND ÖSOPHAGUS Reife Neugeborene Frühgeborene Klinische Präsentation Diagnose Therapie Outcome PERFORATIONEN IM BEREICH DES MAGENS Reife Neugeborene Frühgeborene Klinische Präsentation Diagnose Therapie...19 viii

10 3.2.6 Outcome PERFORATIONEN IM BEREICH DES DÜNN-/DICKDARMS Dünndarm Colon Rektum Reife Neugeborene Frühgeborene NEK SIP Klinische Präsentation NEK SIP Diagnose NEK SIP Therapie NEK Unterstützende Maßnahmen Antibiotische Therapie Chirurgisches Management SIP Outcome DISKUSSION LITERATURVERZEICHNIS ix

11 Glossar und Abkürzungen Abkürzung Langform CT Computertomographie ELBW Extremely-Low-Birthweight, <1000g GIT Gastrointestinaltrakt IRDS Infant-Respiratory-Distress-Syndrom NEK Nekrotisierende Enterokolitis SIP Spontante intestinale Perforation VLBW Very-Low-Birthweight <1500g zb Zum Beispiel x

12 Abbildungsverzeichnis ABB. 1 MUNDHÖHLE, DUALE REIHE ANATOMIE, ABB. 2 ÖSOPHAGUS, DUALE REIHE ANATOMIE, ABB. 3 MAGEN, WALDEYER ANATOMIE DES MENSCHEN, ABB. 4 DUODENUM UND PANKREAS, WALDEYER ANATOMIE DES MENSCHEN, ABB. 5 INTESTINUM, WALDEYER ANATOMIE DES MENSCHEN, ABB. 6 REKTUM, WALDEYER ANATOMIE DES MENSCHEN, ABB. 7 JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY ABB. 8 ANNALS OF SURGERY ABB xi

13 1 Einleitung 1.1 Zielsetzung Im Rahmen dieser Diplomarbeit wurden Perforationen des Gastrointestinaltraktes im Früh- und Neugeborenenalter in Form einer Literaturrecherche untersucht. Dabei wurde im Genauen auf die Epidemiologie, verschiedene Ursachen, Symptome und auf die diagnostischen Besonderheiten eingegangen. Des Weiteren sollte die Therapie und das damit in Zusammenhang gesetzte Outcome dargestellt werden. Das Ziel der Arbeit war, einen aktuellen Überblick über gastrointestinale Perforationen im Früh- und Neugeborenenalter zu geben und damit dem Arzt/ der Ärztin im klinischen Alltag eine Hilfestellung bei dieser seltenen Erkrankung anzubieten. Die Diplomarbeit wurde dabei folgendermaßen gegliedert: Anatomie des Gastrointestinaltraktes Anatomische Aufteilung mit: Epidemiologie und Pathophysiologie Klinische Manifestation Diagnose Therapie Outcome 1

14 1.2 Anatomie Mundhöhle und Pharynx Die Mundhöhle bildet den Anfang des Verdauungstraktes. Sie wird beim zahnlosen Neugeborenen nach vorne von den Lippen begrenzt. Im Mund beginnt mit dem Speichel der erste Schritt der Verdauung. Von der Mundhöhle wird die Nahrung über den Pharynx in den Ösophagus mittels Schluckakt transportiert. Der Pharynx wird in eine Pars nasalis pharyngis, eine Pars oralis pharyngis und eine Pars laryngea pharyngis unterteilt. Der Pharynx dient des Weiteren der Luftleitung als ein Teil des Atemtraktes und der Immunabwehr mit dem Waldeyer-Rachenring. (1) Abb. 1 Mundhöhle, Duale Reihe Anatomie,

15 1.2.2 Ösophagus Der Ösophagus ist ein muskulärer Schlauch und verbindet den Pharynx mit dem Magen und ist bei Neugeborenen 8 10 cm lang. Man unterscheidet eine Pars cervicalis, thoracica und abdominalis. Funktionell unterscheidet man einen oberen Ösophagussphinkter, ein Ösophaguskorpus und einen unteren Ösophagussphinkter. Nach dem Schluckakt wird im Pharynx eine primäre peristaltische Welle ausgelöst die feste Nahrungsbestandteile in weniger als 10 Sekunden und flüssige in etwa 1 Sekunde zum Magen transportiert. Der Verschluss des Ösophagus beim Übergang in den Magen muss einerseits fest genug sein um den retrograden Übertritt von Mageninhalt in den Ösophagus zu verhindern, andererseits der Nahrung zeitgerecht den Übergang zum Magen zu erlauben. (1) Abb. 2 Ösophagus, Duale Reihe Anatomie,

16 1.2.3 Magen Den Übergang vom Ösophagus zum Magen bildet die Pars cardiaca. Die weiteren Strukturen des Magens sind der Fundus ventriculi, der Corpus ventriculi und die Pars pylorica. Der Magen eines Neugeborenen fasst ml. Bis zum Ende des ersten Lebensmonats vergrößert er sich auf 100 ml. Der Magen hat mechanische und chemische Aufgaben. Zum einen die Vermischung des Nahrungsbreis mit dem Magensaft, zum anderen die Produktion des sauren Magensafts selbst. Wenn der Nahrungsbrei vollständig mit dem Magensaft vermischt ist, wird der vom Magen mit peristaltischen Stößen in kleinen Mengen in das Duodenum weitertransportiert. In der Ruhephase sondert der Magen Schleim ab der die Selbstverdauung des Magens verhindert. Der Magen produziert den intrinsic factor welcher für die Resorption von Vitamin B12 notwendig ist sowie Gastrin zur Stimulation der Magensaftsekretion. (1) Abb. 3 Magen, Waldeyer Anatomie des Menschen,

17 1.2.4 Duodenum Der erste Teil des Duodenums ist die Pars superior die in der Flexura duodeni superior in die Pars descendens übergeht. In die Pars descendens mündet die Papilla Vateri, die die Verbindung zum Ductus choledochus und Ductus pancreaticus darstellt. An der Flexura duodeni inferior beginnt die Pars horizontalis und diese geht in die Pars ascendens über die mit der Flexura duodenojejunalis den Übergang zum Dünndarm bildet. Im Duodenum findet die langsame Neutralisierung des sauren Mageninhalts statt. Durch die Sekrete der Leber und des Pankreas werden Kohlenhydrate, Fette und Proteine zu resorbierbaren, wasserlöslichen Fraktionen aufgespalten. (1) Abb. 4 Duodenum und Pankreas, Waldeyer Anatomie des Menschen,

18 1.2.5 Dünndarm Zum Dünndarm gehören Jejunum, Ileum und eigentlich auch das Duodenum. Das intraperitoneale Jejunoileum hängt am Mesenterium und liegt in der Pars infracolica der Bauchhöhle. Die Jejunalschlingen befinden sich vorwiegend im linken oberen und die Ileumschlingen im rechten unteren Bauchraum. Die Pendel- und Segmentationsbewegungen des Dünndarms dienen der Durchmischung des Darminhaltes. Die peristaltischen Bewegungen befördern den Inhalt in Richtung Dickdarm. Reguliert werden diese Bewegungen vom vegetativen Nervensystem. Die Hauptaufgabe des Dünndarms ist die Aufnahme resorbierbarer Stoffe und deren Weiterleitung an das Gefäßsystem. Er transportiert nicht resorbierbare Stoffe weiter zum Dickdarm und produziert enterokrine Hormone und leistet durch das reichliche lymphatische Gewebe einen Teil zur Immunabwehr. (1) Dickdarm Der Übergang vom Dünndarm zum Dickdarm wird von der Bauhin-Klappe gebildet. Sie verhindert das Bakterien vom Dickdarm in den Dünndarm gelangen. Der Dickdarm beginnt im rechten Unterbauch mit dem Caecum und seinem Wurmfortsatz. Cranial setzt sich das Colon ascendens fort und geht in der Flexura coli dextra in das Colon tranversum über. Die Flexura coli sinistra ist weiter kranial gelegen als die Flexura coli dextra und bildet den Übergang zum Colon descendens. Der Dickdarm endet mit dem Colon sigmoideum und geht in das Rektum über. Der Dickdarm scheidet keine Enzyme mehr aus, resorbiert aber Kohlenhydrate und Salze. Ein Teil der Spaltprodukte wird hier resorbiert und der andere Teil wird durch Gärung und Fäulnis zerstört. Der Dickdarm beheimatet eine physiologische Flora von Bakterien. Sie spalten Kohlenhydrate und Proteine zu Abbauprodukten die für den Menschen unbrauchbar sind. 6

19 Der Darminhalt ist nach seinem Aufenthalt im Dünndarm noch dünnflüssig. Im Dickdarm wird Wasser resorbiert und er wird auf 1/3 bis ¼ seines Volumens reduziert. (1) Abb. 5 Intestinum, Waldeyer Anatomie des Menschen,

20 1.2.7 Rektum Das Rektum ist die Fortsetzung des Colon sigmoideum. Es zeigt 2 Krümmungen in der Sagittalebene. Die obere Flexura sacralis legt sich der Facies pelvina ossis sacri an und biegt im Bereich des Centrum perinei nach dorsal in die Flexura anorectalis um, die nach vorne gerichtet ist. Das Rektum ist beim Neugeborenen ca. 2 bis 5 cm lang. Dehnungsrezeptoren in der Wand des Rektums registrieren dessen Füllzustand. Rezeptoren im Canilis analis unterscheiden zwischen Kot und Gasen. Der äußere Sphinkter wird beim Neugeboren, im Gegensatz zum Erwachsenen, noch nicht willkürlich gesteuert. Der autonome innere Sphinkter dient hauptsächlich dem Wasser- und Gasdichten Verschluss des Analkanals. (1) Abb. 6 Rektum, Waldeyer Anatomie des Menschen,

21 2 Material und Methoden Diese Diplomarbeit stellt eine Literaturrecherche dar. Beim Verfassen wurde auf verschieden Quellen zurückgegriffen, beginnend bei Lehrbüchern, über Leitlinien bis hin zu wissenschaftlichen Publikationen. Da im Rahmen der Diplomarbeit das Thema Perforationen im Bereich des GI- Traktes beim Neu- und Frühgeborenen behandelt wurde, wurde die Literatur speziell aus pädiatrischen bzw. neonatologischen Quellen entnommen. Wörtliche Zitate wurden direkt an der verwendeten Stelle zitiert. Andere Quellen wurden am Ende des Satzes bzw. Absatzes/Kapitels zitiert und wurden im Literaturverzeichnis detailliert angegeben. Die Literatursuche ist über die medizinische Datenbank pubmed erfolgt. Die systematische Literaturrecherche wurde bis zum unter den unten angeführten Suchbegriffen durchgeführt. ("newborn") OR ( preterm infant ) OR ( neonate ) AND ("perforation") AND ("intestinal") AND ("spontaneous") OR ( iatrogenic ) AND ("risk") results 44 ("newborn") OR ( preterm infant ) OR ( neonate ) AND ("perforation") AND ("pharynx") results 43 ("newborn") OR ( preterm infant ) OR ( neonate ) AND ("perforation") AND ("esophagus") results 111 ("newborn") OR ( preterm infant ) OR ( neonate ) AND ("perforation") AND ("stomach") results 362 ("newborn") OR ( preterm infant ) OR ( neonate ) AND ("perforation") AND ("duodenum") results 56 9

22 ("newborn") OR ( preterm infant ) OR ( neonate ) AND ("perforation") AND ("small intestine") results 147 ("newborn") OR ( preterm infant ) OR ( neonate ) AND ("perforation") AND ("colon") results 215 ("newborn") OR ( preterm infant ) OR ( neonate ) AND ("perforation") AND ("rectum") results 79 Dabei wurden die gefundenen Abstracts auf ihre Relevanz zum Thema untersucht und bei lizenzierter bzw. freier Verfügbarkeit der Medizinischen Universität Graz verwendet. Dabei wurde der studentische Zugang der Bibliothek sowie die elektronische Zeitschriftenbibliothek genutzt. Es wurden nur Artikel in deutscher und englischer Sprache verwendet. 10

23 3 Ergebnisse Resultate 3.1 Perforation im Bereich Mund und Ösophagus Perforationen im Bereich des Mundes bis einschließlich des Ösophagus sind selten. Eine der größten Studien, die sich mit Perforationen dieser Bereiche bei Kindern beschäftigte, beschrieb nur 24 Fälle über 20 Jahre hinweg. Das Alter der PatientInnen in dieser Studie erstreckte sich von 1 Tag bis 19 Jahre. 14 der PatientInnen hatten eine ösophageale Grunderkrankung wie z.b. eine Atresie oder einen gastroösophagealen Reflux (2). In einer Übersichtsarbeit (über einen Zeitraum von 14 Jahren) wurden Fälle mit Endoskopie des oberen GIT bearbeitet. Nur 2 wiesen eine ösophageale Perforation auf (0,006%). Wenn bei der Endoskopie jedoch eine therapeutische Handlung gesetzt wurde, wie z.b. die Dilatation einer Striktur, erhöhte sich die Inzidenz auf 73 von Fällen (0.6%) (3). Die Ursachen für eine Perforation im Bereich des Mundes bis einschließlich des Ösophagus können iatrogen, spontan oder traumatisch sein und werden im Folgenden näher beschrieben (4). Es hat sich gezeigt, dass die überwiegende Mehrheit aller Perforationen in diesem Bereich iatrogen, wie zb bei der Dilatation einer Striktur, verursacht werden (71 84%) (5) Reife Neugeborene Bei Neugeborenen liegt die häufigste Lokalisation einer Ruptur am pharyngoösophagealen Übergang proximal des M. cricopharyngealis (6, 7). Es gibt zwei Hypothesen für eine Perforation in diesem Bereich: 1. Hierbei handelt es sich um die engste Stelle und eine Manipulation in diesem Bereich, wie zb eine Manipulation im Rahmen einer Intubation, kann zu einer reflektorischen Konstriktion und somit zu einem Verschluss 11

24 des Ösophagus führen. Nach einer reflektorischen Konstriktion könnten weitere Intubationsversuche dann zu einer Perforation führen. Abb Bei einer Hyperextension des Nackens kommt es zu einer Kompression der hinteren Ösophaguswand gegen die Halswirbelsäule und dadurch bei dem Versuch der Intubation leichter zu Perforationen (8). Abb. 7 Journal of pediatric surgery Frühgeborene Frühgeborene, besonders unter 1500g Geburtsgewicht, sind besonders anfällig für ösophageale Perforationen. Bei diesen PatientInnen sind die häufigsten Ursachen das Setzen von nasogastralen Sonden, wiederholte Intubationsversuche und nasotracheale Absaugung (6, 9). In einer Studie von 1980 bis 1995 wurden 10 Frühgeborene mit pharyngoösophagealer Perforation untersucht. 6 von 10 hatten ein Geburtsgewicht von weniger als 1500g. In 3 von 10 Fällen wurde die Perforation 12

25 durch wiederholte Intubationsversuche und in 7 von 10 Fällen durch übermäßiges postnatales Absaugen bzw. durch nasogastrale Sonden verursacht. Der Zeitpunkt des Auftretens der Perforation wurde in dieser Studie nicht angegeben (6) Klinische Präsentation Die Symptome einer Perforation hängen von der Lokalisation ab: PatientInnen mit einer Perforation im thorakalen Bereich weisen Tachypnoe, Tachykardie, Stöhnen und Einsatz der Atemhilfsmuskulatur auf. Bei einer Perforation im cervicalen Bereich kann es zu einem Weichteilemphysem im Bereich des Nackens kommen (10). Liegt die Perforation im abdominalen Bereich kann es zu einer Peritonitis mit dementsprechenden Zeichen führen (11). Besonders bei Frühgeborenen ist die Diagnose schwer zu stellen, da sie sich mit verschiedenen klinischen Zeichen und Symptomen präsentiert. Dazu gehören Hypersalivation mit Würgen und Husten oder Zyanose beim Füttern (6). Bei Verdacht auf eine Perforation im Bereich des Ösophagus sollte Augenmerk auf die Anamnese gelegt werden. Eine stattgehabte schwierige Intubation oder die Anlage einer nasogastralen Sonde können hinweisend sein. Kaffeesatzartiges Aspirat aus der Sonde kann ebenfalls ein Hinweis auf ein ösophageales Trauma mit Blutung sein. Des Weiteren kann sich ein Pneumothorax entwickeln (8). In einer weiteren Studie in der Kinder mit Perforationen (Alter variierend von 8 Monaten bis 13 Jahren) aufgearbeitet wurden, stellte Fieber ein häufiges Symptom in den ersten 24 Stunden nach Perforation dar (10). Da Fieber bei Frühund Neugeborenen insgesamt extrem selten ist, kann dieses Symptom nicht als typisches Zeichen bei Perforation für dieses Lebensalter übernommen werden. 13

26 3.1.4 Diagnose Eine frühe Diagnose ist wichtig für das bestmögliche Outcome. PatientInnen die nach einer Manipulation im genannten Bereich symptomatisch werden, sollten auf das Vorhandensein einer Perforation untersucht werden (12). 1. Als diagnostische Maßnahme sollte ein Thoraxröntgen in AP angefertigt werden. Die Zeichen die zum Verdacht einer ösophagealen Perforation führen sind (11): Abnormale Lage der nasogastralen Sonde Pneumothorax Pleuraerguss Hautemphysem Pneumopericard Pneumomediastinum Ein linksseitiger Pneumothorax und Erguß sind häufiger durch eine höher gelegene Perforation und ein rechtsseitiger eher durch eine tiefer gelegene Perforation verursacht. Eine ursächliche Angabe dieser Verteilung wurde in dieser Arbeit nicht angeführt (10). Wenn im nativen Thoraxröntgen keine sicheren Zeichen zu finden sind können wasserlösliche Kontrastmittel hilfreich bei der Diagnosestellung sein (13). Drei Typen der Verletzung wurden beschrieben: I. Alle Ansammlungen von Kontrastmittel in einer retropharyngealen Tasche mit lokalisierter cervikaler Läsion. II. Submucosale Perforation die sich als paralleler und posteriorer Trakt zum Ösophagus darstellt. III. Freie Perforation in den pleuralen Spalt. Die Unterscheidung ist wichtig da die Art der Verletzung die Therapie beeinflussen kann (8). 14

27 2. Ein CT des Thorax kann bei der Diagnosestellung ebenfalls hilfreich sein. Zeichen die bei einer Perforation mitunter gefunden werden können sind: mediastinale Luft und Flüssigkeit und eine Verdickung des Ösophagus (14). 3. Eine weitere Hilfestellung zur Diagnosefindung ist die flexible Endoskopie. Der Vorteil dabei ist, dass im Rahmen dieser Untersuchung eventuell schon eine Intervention bei Vorliegen einer ösophagealen Perforation durchgeführt werden kann. In einer Studie mit 3 Frühgeborenen mit einem Gewicht von g wurde die ultradünne flexible Endoskopie (Durchmesser 3mm) erfolgreich eingesetzt um den Verdacht der Perforation zu diagnostizieren und um eine Ernährungssonde distal der Perforationsstelle zu setzten (9). Eine wichtige Differenzialdiagnose zur ösophagealen Perforation ist die Ösophagusatresie. In beiden Fällen sind nasogastrale und orogastrale Sonden schwierig zu setzen (6). Der Verdacht dass eine ösophageale Perforation vorliegt sollte geäußert werden, wenn es sich um ein symptomatisches Frühgeborenes handelt bei dem multiple oder traumatische Intubationsversuche oder Anlagen von orogastralen/nasogastralen Sonden notwendig waren, bei blutigem Aspirat und wenn in radiologischen Aufnahmen die Lage der Sonde abnormal ist (15) Therapie Die Behandlung hängt von der Art und der Ausdehnung der Verletzung ab, sowie auch vom allgemeinen Zustand des Neugeborenen. Wenn die Perforation submucosal liegt, oder wenn sich nur eine kleine retropharyngeale Flüssigkeitsansammlung in der Kontrastmittelösophagographie darstellt, muss in den meisten Fällen keine chirurgische Intervention stattfinden. In 15

28 einer Studie mit Fällen von 9 Neugeborenen wurden 5 konservativ und 4 operativ behandelt (8). Thorakale Komplikationen, wie ein Pneumothorax oder ein Pleuraerguss bedürfen möglicherweise einer Thoraxdrainage. Pleurale oder mediastinale Kulturen weisen meist eine polymikrobielle Flora auf (16). Aus diesem Grund werden für einen Zeitraum von 7 14 Tagen Breitbandantibiotika verabreicht. Die genaue Dauer der antibiotischen Therapie ist nicht untersucht. Es ist nicht erwiesen, dass die antibiotische Therapie nach Versorgung der Perforation das Outcome verbessert. (6, 17) Wenn sich der Zustand verschlechtert, die ösophageale Leckage trotz Therapie persistiert, oder massive intrapleurale bzw. retropharyngeale Verschattungen zu sehen sind, sollte eine operative Exploration erwogen werden (8). Die meisten Handlungsempfehlung basieren auf retrospektiven Studien oder Expertenmeinungen und nicht auf kontrolliert-randomisierten Studien Outcome Größere Studien zeigen bei Frühgeborenen eine Mortalität von bis zu 23% und in der Gesamtheit aller Früh- und Neugeborenen eine Mortalität bis zu 28% (6, 17). Es wird angenommen, dass die meisten dieser Todesfälle auf Begleiterkrankungen der Frühgeburtlichkeit, wie NEK oder IRDS zurück zu führen sind. Es ist nicht bewiesen, welche Erkrankung den größten Einfluss auf das Outcome hat. Die möglichst frühe Diagnose und Behandlung sind die wichtigsten Faktoren für das Überleben dieser PatientInnen. Eine Verzögerung der Therapie von mehr als 24 Stunden resultierte in einer erhöhten Mortalität von 33% (bezogen auf alle Altersgruppen) (16). 16

29 3.2 Perforationen im Bereich des Magens Perforationen im Bereich des Magens sind selten. In einer Studie von 1969 bis 1979 konnten bei 16 Neu- und Frühgeborenen Perforationen des Magens nachgewiesen werden (18). In einer großen retrospektiven Studie von 1991 bis 2010 wurden bei bis lebend Geborenen pro Jahr, in Summe Neugeborene auf einer neonatologischen Station aufgenommen. Davon wurde bei PatientInnen eine chirurgische Therapie durchgeführt (8,8%). Davon machten Operationen bei einer Perforation des Magens 0,76% aus. Perforationen des gesamten Gastrointestinaltraktes beliefen sich auf 10,2% (19). Es gibt mehrere Theorien zur Ätiologie und Pathogenese der Perforation des Magens, jedoch keine gesicherten Ursachen. Es wird vermutet, dass es sich um ein Zusammenspiel mehrerer Faktoren handelt: kongenitale Reduktion von Muskelmasse, vermehrte Magensäure, Trauma, intestinale Ischämie aufgrund von Asphyxie und erhöhter intragastraler Druck aufgrund von distaler Obstruktion und Aerophagie (18, 20, 21). Seit 1988 ist die Zahl der gastrointestinalen Perforationen bei Früh- und Neugeborenen angestiegen, vermutlich aufgrund der höheren Anzahl an Frühgeborenen. Der Anteil der Magenperforationen von Perforationen des gesamten GIT hat sich in den letzten 30 Jahren stark verändert: 1973 machten Magenperforationen 75,8% aus, 2008 hingegen nur noch 8,8%. Da sich die perinatale Versorgung in dieser Zeit sehr weiterentwickelt hat, wird vermutet dass die verbesserte Versorgung einen starken Einfluss auf dieses Krankheitsbild genommen hat. (19). 17

30 3.2.1 Reife Neugeborene In den zitierten Studien betrug das durchschnittliche Gestationsalter der PatientInnen 37 bis 38 Schwangerschaftswochen und das durchschnittliche Geburtsgewicht 2.478g bis 2.625g. Der Zeitpunkt der Perforation wurde mit einem Mittel von 3.9 ± 1.2 Tage und 3.3 ± 2.1 Tagen angegeben (19, 22). Da es keine Studien mit größeren Fallzahlen zur Magenperforation gibt, ist es schwierig, eine präzise Aussage über die Inzidenz zu stellen. In den Studien handelte es sich bei den meisten Fällen von nachgewiesenen Magenperforationen um reife Neugeborene. Frühgeburtlichkeit wird jedoch als Risikofaktor angegeben (19) Frühgeborene Mit der derzeitigen Datenlage ist es nicht möglich eine genaue Aussage über die Inzidenz der Magenperforationen explizit bei Frühgeborenen zu treffen. Die Inzidenz variiert stark in retrospektiven Studien und Fallserien. Sie wird mit 25 67% angegeben. Das durchschnittliche Gestationsalter bei dieser Erkrankung war Schwangerschaftswochen. Somit ist die Perforation des Magens eher eine Erkrankung des reifen Neugeborenen (19, 22-25) Klinische Präsentation Neugeborene mit Magenperforation präsentieren sich mit schlechter Nahrungsaufnahme bzw. Nahrungsverweigerung, geblähtem Abdomen, Erbrechen und/oder Atemnotsymptomatik. Die Symptomatik zeigt sich in den Lebenstagen 1 bis 9, im Mittel bei einem Alter von 3,3 Tagen (22). 18

31 3.2.4 Diagnose Da die Symptome bei einer Magenperforation im Früh- und Neugeborenenalter sehr unspezifisch sein können, ist in den meisten Fällen eine gesicherte Diagnose erst im Zusammenhang mit einem chirurgischen Eingreifen möglich (19, 23). Zeichen sind freie Luft im abdominalen Röntgen, kardiorespiratorische Instabilität, sowie ein geblähtes Abdomen (19, 22, 23). Abb. 8 Annals of surgery Hilfestellend bei der Diagnosefindung kann die Anamnese sein: Bei Maßnahmen wie einer manuellen Beatmung und der Gabe von Corticosteroiden gibt es Hinweise auf einen Zusammenhang mit Perforationen des Magens. Hier wird nicht angegeben aus welchem Grund diese Maßnahmen stattgefunden haben und in welchem Zusammenhang sie stehen (19). Differenzialdiagnostisch kommen bei dieser Symptomatik auch Perforationen anderer Abschnitte des GIT in Frage. Die Symptomatik ist jedoch unspezifisch, differentialdiagnostisch muss auch an eine Perforation in einem anderen Darmabschnitt gedacht werden Therapie Die Therapie einer Magenperforation ist primär der chirurgische Verschluss der Perforation. Debridement der Ränder mit zweilagigem Verschluss des Defekts ist eine adäquate Therapie. Eine ausgedehnte Nekrose der Magenwand kann eine partielle Gastrektomie erfordern, was selten notwendig ist. Eine totale Gastrektomie ist in den meisten Fällen nicht notwendig. Eine anschließende Inspektion des Magens auf weitere Perforationen sollte durchgeführt werden. Außerdem sollte der gesamte GIT untersucht werden, um mögliche weitere Perforationen auszuschließen. 19

32 Ein massives Pneumoperitoneum kann eine respiratorische Insuffizienz hervorrufen. Mittels Nadelpunktion kann eine Aspiration der abdominellen Luft zur Entspannung der Situation beitragen (22) Outcome Seit 1980 befindet sich die Mortalität in einem Bereich von 25 67% (18-20). Die Mortalität der Magenperforation ist im Vergleich zu Perforationen des gesamten GIT von 25% noch immer hoch. Wie sich in einer retrospektiven Studie zeigte, ist die frühe Erkennung und rasche Therapieeinleitung entscheidend für ein gutes Outcome. Reife Neugeborene hatten in dieser Studie keinen Überlebensvorteil im Vergleich zu Frühgeborenen (26). 20

33 3.3 Perforationen im Bereich des Dünn-/Dickdarms Im Folgenden wird genauer auf die Perforation vom Jejunum bis zum Rektum eingegangen. Die nekrotisierende Enterokolitis (NEK) und die spontane Intestinale Perforation (SIP) sind die Hauptgründe für Perforationen im Bereich des Dünnund Dickdarms. Im Folgenden wird genauer auf diese beiden Krankheitsbilder eingegangen. Um die Lesbarkeit zu verbessern wurden die Unterteilungen der folgenden Punkte zusammengefasst Dünndarm In einer großen Studie von 1996 bis 2006 wurden 8285 Neugeborene untersucht die auf einer Neugeborenen-Intensivstation aufgenommen wurden. 67 (0,8%) dieser PatientInnen hatten eine intestinale Perforation und 50 davon benötigten eine chirurgische Intervention (27). Perforationen im Bereich des Dünndarms entstehen bei reifen Neu- bzw. Frühgeborenen meist aufgrund von NEK, ischämischen Prozessen, intestinalen Anomalien oder einfach spontan (SIP) (27). In einer Studie, die Frühgeborene mit verzögertem Mekoniumabgang untersuchte, wurden 127 Frühgeborene eingeschlossen. Davon entwickelten 7 Frühgeborene eine Perforation im distalen Ileum (5,5%). Bei keinem dieser Fälle wurde Cystische Fibrose oder Morbus Hirschsprung angegeben (28). Die NEK ist eine entzündliche Erkrankung, die im gesamten GIT disseminiert und fleckförmig bis kontinuierlich auftreten kann. Die meisten Fälle sind sporadisch, aber endemisches Auftreten wurde in Assoziation mit aeroben und anaeroben Bakterien sowie Viren berichtet. 21

34 Die SIP ist eine singuläre Perforation die meist im terminalen Ileum lokalisiert ist. Sie kommt meist bei Frühgeborenen mit VLBW und ELBW vor und ist von der NEK abzugrenzen Colon Die Perforation des Colon ist bei Neugeborenen eine seltene Erkrankung die mit hoher Mortalität einhergeht (29). Verursacht wird diese Perforation durch verschiedene Erkrankungen wie z.b. durch NEK, Mekoniumilleus, mechanische Obstruktionen wie Colonatresie, Mb. Hirschsprung oder andere unbekannte Ätiologien, sowie auch iatrogen. Die Lokalisation der Perforation kann das ganze Colon betreffen, kommt aber gehäuft im Caecum vor (30). Die größeren Studien in diesem Bereich befassten sich mit der Perforation im Zusammenhang mit anorektalen Malformationen (29, 31). Eine weitere Studie untersuchte Perforationen im Zusammenhang mit Coloskopie. Die Coloskopie ist eine sichere Untersuchung und gehört zur Routine in vielen pädiatrischen Zentren. Es wird von einer Inzidenz einer Perforation bis 1% bei den diagnostischen und 2-3% bei den interventionellen Coloskopien berichtet (32). Die Arbeiten die sich mit einer Perforation des Colon bei Neugeborenen befassten, sind nicht umfangreich genug um eine Aussage über die Inzidenz zu treffen. Z.B. berichteten Komuro et al., dass es sich bei 2 der 8 retrospektiv analysierten Fälle einer spontanen Perforation des Colon um Frühgeborene handelte (36+1 und 36+4 SSW) (30). Die meisten Studien bezogen sich auf das Alter bei Perforation bzw. Diagnosestellung und geben kein genaues Gestationsalter an. Durchschnittlich tritt eine Perforation in einem Alter von 48 Stunden auf (32, 33). 22

35 Eine Studie befasste sich mit Perforationen bei Frühgeborenen mit Mekoniumileus, die einen Einlauf benötigten. Die Komplikationsrate von Einläufen bei 42 Patienten betrug 13% (34). Zur Gesamtheit aller Perforationen des Colons gibt es keine aussagekräftigen Arbeiten. Da die NEK eine häufig auslösende Erkrankung ist, wird vermutet, dass es bei Frühgeboren vermehrt zu Perforationen des Colons kommt (30) Neugeborene mit Colonperforation präsentieren sich mit geblähtem Abdomen, Tachypnoe, Hypothermie, schlechtem Allgemeinzustand und eventuell cardiorespiratorischer Insuffizienz. Es handelt sich hierbei nicht um spezifische Symptome der Colonperforation. In einem Fall kam es bei einem männlichen Neugeborenen zu einem Pneumoscrotum (35) Rektum Auch hierbei handelt es sich um eine seltene Erkrankung. Anorektale Malformationen, NEK sowie iatrogene Perforationen sind der häufigste Grund. In einer Fallserie wurden 4 iatrogene Perforationen nach rektaler Fiebermessung beschrieben. Der Grund für die Perforation war ein zu Bruch gegangenes Fieberthermometer aus Glas. Des Weiteren wurden Perforationen angegeben bei denen das Fieberthermometer im falschen Winkel eingeführt wurde und dadurch die Rektumwand perforierte (36). 23

36 3.3.2 Reife Neugeborene Die Inzidenz der NEK liegt bei 0,1-0,3% aller Neugeborenen. Die NEK ist in ca. 63% aller Fälle der Auslöser für eine intestinale Perforation (37-39). Risikofaktoren für die Entwicklung einer NEK sind (40, 41): Frühgeburtlichkeit mit niedrigem Geburtsgewicht, intestinale mikrobielle Überbesiedelung, beeinträchtigte mukosale Abwehr und eine zirkulatorische Instabilität des GIT. In einer Studie mit 8 Fällen einer Colonperforation betrug das Gestationsalter Schwangerschaftswochen und das Geburtsgewicht g (30). In einer multizentrischen Studie von 1994 bis 2010 wurden 149 PatientInnen mit anorektaler Malformation untersucht. Dabei handelte es sich um 97 männliche und 52 weibliche PatientInnen. Die Inzidenz einer Ruptur betrug dabei 5,9%, 5 männliche und 3 weibliche PatientInnen (35). Weitere Studien zeigten ähnliche Zahlen bei PatientInnen mit anorektalen Malformationen: Turowski et al.: 2 Perforationen bei 99 Patienten, Inzidenz 2% (42) Mathur et al.: 5 Perforationen bei 77 Patienten, Inzidenz 6,5% (43) Chalapathi et al.: 2 Perforationen bei 125 Patienten, Inzidenz 1,6% (44) Eine frühe Diagnose der anorektalen Malformation ist prognostisch wichtig. Eine verspätete Diagnosestellung (> 48 Stunden) erhöhte die Inzidenz in einer Studie mit 99 Patienten auf 9,5% (42). 24

37 3.3.3 Frühgeborene NEK Die NEK ist der häufigste gastrointestinale und kinderchirurgische Notfall bei Frühgeborenen und ist gehäuft mit einem septischen Schock assoziiert: Sie tritt häufiger bei niedrigem Gestationsalter und niedrigem Geburtsgewicht auf: 11% bei g 9% bei g 6% bei g 4% bei g Insgesamt liegt die Inzidenz bei etwa 7%. Die Letalität beträgt 15-30%, die Morbidität 13/ lebend Geborene. Die NEK tritt nur postnatal auf und ist bei Totgeburten nicht beobachtet worden. (45) SIP Die SIP tritt meist nur bei Frühgeborenen mit VLBW und ELBW auf. Das Risiko liegt bei 2-3% bei VLBW und bei ca. 5% bei ELBW. Das durchschnittliche Gestationsalter liegt bei Schwangerschaftswochen und das mediane Geburtsgewicht liegt bei 670g 973g (24, 46, 47). Lokalisiert ist die Perforation typischer Weise im terminalen Ileum, es traten aber auch schon Fälle im Jejunum und Colon auf (46, 48). Frühgeburtlichkeit ist der einzige etablierte Risikofaktor. Ein weiterer vermuteter Risikofaktor ist der Einsatz von Glukokortikoiden (48). 25

38 Die Gabe von Indomethacin wurde früher mit einem erhöhten Risiko assoziiert. Eine große multizentrische Studie besagt jedoch, dass kein Zusammenhang besteht (49) Klinische Präsentation NEK Eine Veränderung der Nahrungstoleranz ist ein frühes Zeichen für eine NEK. Ungefähr 25% der Fälle treten mit einem Alter von 30 Tagen auf. Der Zeitpunkt des Auftretens von Symptomen hängt vom Gestationsalter ab. Bei einem Gestationsalter von weniger als 26 Schwangerschaftswochen treten die Symptome im Median am 23. Lebenstag und bei einem Gestationsalter von über 31 Wochen am 11. Lebenstag auf (41, 50, 51). Folgende Symptome können auftreten, sind aber nicht spezifisch oder obligatorisch: Steigendes Magenvolumen (Magenreste) Galliger oder blutiger Mageninhalt Spucken, Erbrechen Zunehmender Bauchumfang Druckschmerzhaftes Abdomen Abwehrspannung (besonders bei sehr unreifen Kindern nicht obligatorisch) Blutiger Stuhl Gespannte, ödematöse oder gerötete Bauchwand (auch Ödem der Labien bzw. des Skrotums) Sowie im weiteren Verlauf Zeichen einer Sepsis 26

39 SIP Die Zeichen der SIP sind der NEK sehr ähnlich. Folgende Befunde weisen eher in Richtung einer SIP (46, 52, 53): Auftreten der Symptome wie bei der NEK, aber innerhalb der ersten Lebenswoche Abdominelle Spannung mit schwarz-bläulicher Verfärbung der Region (Abb. 9) Das abdominale Röntgen zeigt ein Pneumoperitoneum, ohne die typischen Zeichen der NEK. Typisch für NEK wären Pneumatosis intestinalis und portal-venöses Gas. Abb

40 3.3.5 Diagnose NEK Die Diagnose der NEK basiert auf den charakteristischen Symptomen wie dem blutigen Stuhl, Pneumatosis abdominalis und zunehmendem Bauchumfang. Zu den Untersuchungen bei Verdacht auf NEK gehören: Abdominale Bildgebung Laboranalyse Stuhlanalyse Sepsis Evaluation Die Ergebnisse dieser Untersuchungen können wegweisend für die Diagnose sein, sind aber oft unspezifisch. Die wichtigste Untersuchung ist die abdominale Bildgebung. Das Abdomenröntgen kann die Verdachtsdiagnose NEK bestätigen und gibt Aufschluss über das Fortschreiten der Erkrankung. Die Bildgebung ist meist nützlich bei der Diagnosestellung, jedoch kann der Befund manchmal auch unspezifisch sein. Die Einleitung einer Therapie sollte daher auf dem klinischen Verdacht basieren (54). Radiologische Zeichen die eine NEK vermuten lassen, sind (55, 56): Abnormale Gasansammlungen mit dilatierten Darmschlingen im Einklang mit Ileus. Dieses Zeichen ist typisch für frühe Stadien der NEK. Pneumatosis intestinalis, stellt sich dar als Gasblasen in der Dünndarmwand. Vorhanden bei den meisten NEK-Patienten in den Stadien II und III nach Bell. Pneumoperitoneum tritt typischerweise bei Perforation im Stadium IIIb auf. Eine Ansammlung von Luft intraperitoneal zeigt sich als Football-Zeichen bei Abdomenröntgen in Rückenlage. Dieses Zeichen stellt sich als strahlendurchlässiges Areal im zentralen Abdomen dar. 28

41 Fixierte Darmschlingen weisen auf nekrotischen Darm und/oder Perforation in Abwesenheit der Pneumatosis intestinalis hin. Bluttests werden in der Regel nicht zur Diagnose und zum Staging der NEK herangezogen. Laborchemische Parameter können jedoch eine zusätzliche Hilfe zur Diagnosestellung und Behandlung sein. Im speziellen sind Thrombozytopenie, metabolische Azidose und erhöhte Serumglukose mit NEK vergesellschaftet (57, 58) Bei Verdacht auf NEK sollte eine Stuhluntersuchung auf okkultes Blut erfolgen. Ein positiver Befund erhärtet den Verdacht, ist aber nicht spezifisch für die Erkrankung. Okkultes Blut im Stuhl ist bei ca. 50% aller Frühgeborenen mit NEK zu finden (59). Eine weitere häufige Begleiterkrankung ist die Sepsis. Daher sollten Kulturen von Blut, Stuhl und eventuell Liquor sowie Aszites angefertigt werden. Die Ergebnisse der Kultur können hilfreich für die Fortführung der antibiotischen Therapie sein. Bei einer Kultur des Aszites kann der Nachweis von Bakterien der normalen Darmflora hinweisend auf eine Perforation sein (60, 61). 29

42 SIP Die Diagnose der SIP basiert auf den klassischen Symptomen von Frühgeborenen innerhalb der ersten 10 Lebenstage (62): Hypotension Abdominelle Spannung mit der klassischen schwarz-bläulichen Verfärbung Abwesenheit von abdominellem Erythem und Krepitationen Therapie NEK Die Therapie der NEK sollte unmittelbar wenn der Verdacht besteht eingeleitet werden. Sie setzt sich aus folgenden Punkten zusammen (63): Unterstützende Maßnahmen Antibiotische Therapie Engmaschige Überprüfung des Labors und der radiologischen Untersuchungen Die unterstützenden Maßnahmen und die antibiotische Therapie sollen ein Fortschreiten der Erkrankung verhindern. Die engmaschige Überwachung soll zeigen ob es zu einer Besserung oder Verschlechterung kommt und ob chirurgische Maßnahmen indiziert sind. 30

43 Unterstützende Maßnahmen Entlastung des Verdauungsapparates durch Aussetzen der oralen Nahrungszufuhr und intermittierende nasogastralen Absaugungen. Die Entlastung mittels geöffneter großlumiger Nasogastralsonde sollte fortgesetzt werden bis es zur klinischen Besserung kommt, der Ileus sich löst und die Pneumatosis intestinalis in der Bildgebung nicht mehr nachweißbar ist. Totalparenterale Ernährung, die gegebenenfalls mittels ZVK verabreicht werden muss. Die orale Nahrungsaufnahme kann erst fortgesetzt werden wenn es der klinische Zustand des/der Patienten/in erlaubt. Flüssigkeitsersatz um die Verluste in den dritten Raum zu kompensieren. Überwachung und Unterstützung des kardiorespiratorischen Systems. Unterstützung kann in Form von inotroper Therapie, Sauerstoffgabe bzw. maschineller Beatmung erfolgen. Korrektur von hämatologischen und metabolischen Veränderungen Antibiotische Therapie Die empirische Therapie die bei der NEK zum Einsatz kommt beinhaltet folgende Wirkstoffe (64): Ampicillin, Gentamicin und Metronidazol Ampicillin, Cefotaxim und Metronidazol Piperacillin-Tazobactam und Gentamicin Vancomycin, Piperacillin-Tazobactam und Gentamicin Meropenem 31

44 Die Therapie ist nicht durch diese Wirkstoffe limitiert. Vancomycin kann anstatt von Ampicillin in Zentren verwendet werden, in denen eine hohe Prävalenz von MRSA oder ampicillin-resistenten Enterokokken herrscht. Fluconazol oder Amphotericin B sollte in Fällen mit Verdacht auf Pilzinfektionen zum Einsatz kommen. Die empirsche Therapie sollte nachdem die Ergebnisse der Blutkultur vorliegen angepasst werden. Eine 10 bis 14-tägige Therapie ist üblicher Weise suffizient, es sei denn es liegt die Komplikation in Form eines abdominalen Abszesses vor. Orale Aminoglykoside werden nicht empfohlen da diese Behandlung mit einer signifikanten Toxizität und Bildung von Resistenzen einhergeht. Außerdem zeigt die Therapie mit Aminoglykosiden keine Vorteile im Vergleich zur Standardtherapie (65, 66) Chirurgisches Management Bei Verdacht auf NEK sollte rasch ein/e Kinderchirurg/in hinzugezogen werden. Der Zeitpunkt der chirurgischen Intervention muss klinisch abgewogen werden: Das Ziel ist möglichst viel Darm zu erhalten. Ein/e instabile/r Patient/in könnte jedoch den chirurgischen Eingriff nicht tolerieren (67). Absolute Indikation zur chirurgischen Intervention ist die Perforation (Pneumoperitoneum) (68-70). Relative Indikationen zur chirurgischen Intervention sind dilatierte Darmschlingen, persistierende Darmschlingen, die 24 h und länger fixiert bleiben, portalvenöses Gas, palpabler Bauchtumor, Bauchwanderythem und das klinische Fortschreiten des Erkankungsbildes. (71). 32

45 SIP Das initiale Management der SIP zielt auf die Stabilisierung des Neugeborenen ab: Beendigung der Nahrungszufuhr und der enteralen Medikation Nasogastrale Absaugung/Dekompression mit Nasogastralsonde um das Abdomen zu entlasten Unterstützende Maßnahmen wie Flüssigkeitstherapie und inotrope Medikation zur Kreislaufstabilisierung Intravenöse Antibiose Die chirurgische Therapie ist bei der SIP Therapie der Wahl. Das traditionelle Verfahren ist die explorative Laparotomie mit Resektion (52, 53, 72). Ein alternatives Verfahren ist die primäre peritoneale Drainage. Wenn dieses Verfahren erfolgreich ist, vermeidet man für diese sehr unreifen und meist kritisch kranken Frühgeborenen die Laparotomie, sowie die Allgemein-Narkose. Einige KinderchirurgInnen unterstützen den Einsatz der primären peritonealen Drainage bei PatientInnen mit SIP, da sich viele ohne weitere chirurgische Maßnahmen erholen (73) Outcome Eine Studie verglich VLBW PatientInnen mit perforierter NEK, die entweder mit einer lokalen Drainage oder operativ versorgt wurden. 63% der PatientInnen mit lokaler Drainage überlebten und 75% derer die operiert wurden überlebten (74). Fortschritte in der neonatalen Intensivbehandlung, frühe Diagnosestellung und aggressive Behandlung haben das Outcome der NEK verbessert. Ungefähr % der Neugeborenen mit NEK überleben. (75). 33

46 Eine Analyse von Neugeborenen mit NEK, bei der 26% chirurgisch und 74% konservativ behandelt wurden, zeigt, dass PatientInnen die eine chirurgische Intervention benötigten eine höhere Mortalität aufwiesen (30,8% vs. 6,8%) und einen längeren Aufenthalt im Krankenhaus hatten (62 Tage vs. 36 Tage) (76). In einer großen prospektiven Studie mit PatientInnenn mit VLBW, entwickelten 9% eine NEK mit einer Mortalität von 28%. In der Studie wurden 48% konservativ behandelt und 52% chirurgisch. Die PatientInnen die einer chirurgischen Intervention bedurften, hatten eine höhere Mortalität (35% vs. 21%) (77). In einer retrospektiven Studie mit Frühgeborenen zeigte sich, dass sich das Risiko und die Mortalität der NEK mit abnehmendem Geburtsgewicht erhöhen (78): 501g bis 750g Risiko 12%, Mortalität 42% 751g bis 1000g Risiko 9%, Mortalität 29% 1001g bis 1250g Risiko 6%, Mortalität 21% 1251g bis 1500g Risiko 3%, Mortalität 16% Etwa 50% der PatientInnen die eine NEK überleben haben keine Langzeitbeeinträchtigung. Bei 10% entwickeln sich spätere gastrointestinale Morbiditäten wie zb chronische Diarrhoe oder Veränderungen der intestinalen Beweglichkeit. Die Mehrheit der PatientInnen bei denen eine chirurgische Resektion nötig war, hatten eine normale gastrointestinale Funktion im Alter von 7 Jahren (79). Das Langzeitüberleben von PatientInnen mit SIP hat sich über die letzten 30 Jahre verbessert. Unabhängig von der Art der chirurgischen Therapie (primäre peritoneale Drainage oder Laparotomie) zeigte sich eine gesteigerte Überlebensrate von 64% auf 90% (39, 52, 80, 81). In einer retrospektiven Studie mit 9507 ELBW Neugeborenen die zwischen 2000 und 2005 geboren wurden, wurden 472 PatientInnen chirurgisch aufgrund einer 34

47 NEK und 282 PatientInnen aufgrund einer SIP behandelt. Die Mortalität betrug 54% bei NEK und 39% bei SIP (82). In einer Arbeit aus dem Vermont Oxford Network wurde die Mortalität bei PatientInnen mit VLBW von laparotomisch bestätigter NEK vs. SIP verglichen. Die Mortalität bei NEK betrug 39% und die bei SIP 19%. Die Mortalität beider Gruppen sank mit zunehmendem Geburtsgewicht. PatientInnen die eine bestätigte NEK oder SIP hatten, haben ein erhöhtes Risiko zu sterben oder an einer neurologischen Entwicklungsstörung zu erleiden (82, 83). 35

48 4 Diskussion Ziel dieser Diplomarbeit war es einen Überblick aus der Literatur über Perforationen des Gastrointestinaltraktes bei Früh- und Neugeborenen zu geben. Dabei handelt es sich um ein seltenes Krankheitsbild, welches im klinischen Alltag eine große diagnostische und therapeutische Herausforderung darstellt. Die Besonderheit dieser Erkrankung liegt in der Anfangs noch relativ unspezifischen Symptomatik, die aber wenn sie zu spät erkannt wird mit einer erhöhten Mortalität einhergeht. Es wurde besonderer Wert darauf gelegt, die Inzidenzen von Früh- und Neugeborenen zu unterscheiden, sofern es in der Literatur dazu differenzierte Angaben gab. Hauptauslöser einer gastrointestinalen Perforation bei Früh- und Neugeborenen ist mit 63% aller Fälle die nekrotisierende Enterokolitis. Bei Frühgeborenen kommt es mit sinkendem Geburtsgewicht zu einer Häufung der spontanen intestinalen Perforation. Aus diesem Grund wurden diese beiden Erkrankungen im Rahmen dieser Diplomarbeit genauer dargestellt. Hier soll noch einmal ein kurzer Überblick über die Ergebnisse gegeben werden. Perforationen können verschiedene Ursachen haben. Dazu gehören vor allem: iatrogen/traumatisch bei diagnostischen bzw. interventionellen Eingriffen spontan die spontane intestinale Perforation bei Frühgeborenen Krankheitsassoziiert bei nekrotisierender Enterokolitis, Mb. Hirschsprung, Anomalien des Gastrointestinaltraktes, Mekoniumileus, etc. Zu den Risikofaktoren, welche die Inzidenz der gastrointestinalen Perforation erhöhen, gehört bewiesenermaßen nur die 36

49 Frühgeburtlichkeit. Weitere angenommene aber nicht bewiesene Risikofaktoren sind: Einsatz von Glukokortikoiden intestinale mikrobielle Überbesiedelung, beeinträchtigte mukosale Abwehr zirkulatorische Instabilität des Gastrointestinaltraktes Klinisch kann sich eine Perforation wie folgt präsentieren: Zunehmender Bauchumfang Druckschmerzhaftes Abdomen Abwehrspannung (besonders bei sehr unreifen Kindern nicht obligatorisch) Blutiger Stuhl Gespannter, ödematöser oder verfärbter Bauchwand Zeichen der Sepsis Diagnostisch ist die wichtigste angegebene Maßnahme das Röntgen des Thorax bzw. des Abdomens. Bei einer Perforation sind meist Zeichen von freier Luft erkennbar. Die Therapie hängt von der Lokalisation und von der Schwere der Perforation ab: Ösophagus Meist reicht eine konservative Therapie aus. In Fällen mit persistierender Perforation, Verschlechterung des Allgemeinzustandes und ausgehdehnten radiologischen Verschattungen sollte eine operative Exploration erwogen werden. Magen Ziel ist der primäre chirurgische Verschluss der Perforation. Respiratorische Insuffizienz kann durch ein Pneumoperitoneum verursacht werden. Zur Entspannung der Situation kann eine Nadelpunktion mit Aspiration der abdominellen Luft hilfreich sein. Darm Die Perforation des Dünn- bzw. des Dickdarms bei nekrotisierender Enterokolitis sollte chirurgisch versorgt werden. 37