Schmerzfreies Krankenhaus und die Rolle der Pflegenden

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1 Schmerzfreies Krankenhaus und die Rolle der Pflegenden Nadja Nestler Paracelsus Medizinische Privatuniversität Institut für Pflegewissenschaft und praxis Nadja Nestler

2 ? Paracelsus Medizinische Privatuniversität Institut für Pflegewissenschaft und -praxis Nadja Nestler 2

3 Ausgangssituation im Krankenhaus Die postoperative Verweildauer der Patienten im Krankenhaus wird zunehmend kürzer und hat sich seit 1995 um fast 30% verringert, die durchschnittliche Verweildauer betrug 2013 im Schnitt 7,5 Tage (Statistisches Bundesamt, 2014). Die Dauer der direkten Kontaktzeiten zwischen Patienten und Pflegenden sinkt (Statistisches Bundesamt, 2014). Die Zahl der im Krankenhaus behandelten Fälle ist seit 1995 um 40% gestiegen. (dip, 2014) Auch die Zahl betreuter Menschen mit Demenz im Krankenhaus steigt und stellt die Krankenhäuser vor zusätzliche konzeptionelle, organisatorische und personelle Herausforderungen (dip, 2014)

4 Ausgangssituation im Krankenhaus Die Relation zwischen der Zahl der Pflegenden und der Zahl der Ärzte verändert sich seit 1995 kontinuierlich zuungunsten der Pflege. Wies die Relation der Vollzeitkräfte 1995 noch 3,3 Pflegende im Allgemeinkrankenhaus auf einen Arzt aus, so waren es 2012 noch 2,1 Pflegende (dip, 2014) Es gibt in der Pflege einen zunehmenden Fachkräftemangel. Modellrechnungen zufolge stehen im Jahr 2025 einem Bedarf an Pflegekräften nur rund Pflegekräfte auf der Angebotsseite gegenüber (dbfk, 2012; Statistisches Bundesamt 2010)

5 Entwicklung Vollkräfte im Pflegedienst in allgemeinen Krankenhäusern von 1995 bis 2012 Quelle: dip 2014,

6 Maier C et al. Dtsch Arztebl Int Sep;107(36): Paracelsus Medizinische Privatuniversität Institut für Pflegewissenschaft und -praxis Univ.-Prof. Dr. Dr. h. c. Jürgen Osterbrink

7 Wie sieht die Versorgungsrealität aus? Gründe, warum die Versorgung optimierungsbedürftig ist Mangelnde Aus- und Weiterbildung in den Gesundheitsberufen Fehlende schriftliche Regelungen Ungenügende Abstimmung hinsichtlich der Zuständigkeiten zwischen den Berufsgruppen Daraus resultierende fehlende Therapiekonzepte Inter- und intraprofessionelle Kommunikationsbrüche Die Qualität der Pflege und damit der Gesamtversorgung hängt in hohem Maß von der Qualität der Ausbildung ab. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Institut für Pflegewissenschaft und -praxis Univ.-Prof. Dr. Dr. h. c. Jürgen Osterbrink

8 Definition Schmerz Schmerz ist das, was der Betroffene über die Schmerzen mitteilt, sie sind vorhanden, wenn der Patient mit Schmerzen sagt, dass er Schmerzen hat. (McCaffery 1997, Seite 12) Paracelsus Medizinische Privatuniversität Institut für Pflegewissenschaft und praxis Nadja Nestler 8

9 3 Monate Zeitliche Dimension 6 Monate Physische Komorbiditäten Chronischer Schmerz Psychische Komorbiditäten Angststörung Paracelsus Medizinische Privatuniversität Institut für Pflegewissenschaft und -praxis Nadja Nestler 9

10 Chronischer Schmerz hat häufig tiefgreifende Auswirkungen für die Betroffenen wird häufig zum Lebensmittelpunkt geht einher mit Angst, Bedrohung, Stress, Erhalt der Lebensqualität Chronischer Schmerz ist gekennzeichnet durch - Dauer des Schmerzes - Pathologie des Schmerzes - Zusammenspiel physischer und psychischer Faktoren Paracelsus Medizinische Privatuniversität Institut für Pflegewissenschaft und -praxis Nadja Nestler 10

11 Schmerz als multidimensionales Syndrom z. B. z. B. Arztbesuch Verzweiflung Medikamenteneinnahme Hilflosigkeit Vermeidung körperlicher Traurigkeit Aktivitäten Verhalten Emotionen Ärger Schmerz-Erleben Intensität Qualität Ort Zeit Biologische Prozesse Kognitionen z. B. z. B. Katastrophisierung Muskelverspannung Schonmythen Entzündung Überzeugung der Nervenkompression Nichtbeeinflussbarkeit Paracelsus Medizinische Privatuniversität Institut für Pflegewissenschaft und praxis Nadja Nestler 11

12 Bedarf der interprofessionellen Bearbeitung Paracelsus Medizinische Privatuniversität Institut für Pflegewissenschaft und -praxis Nadja Nestler 12

13 Das Aktionsbündnis Schmerzfreie Stadt Münster Wissenschaftliche Projektgruppe Zentrale Stelle Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg Koordinierende Stelle Gesundheitsamt Münster Haus-/ Fachärzte, Apotheker Weiterbildungsangebote Teilnehmende Einrichtungen Informationsangebote Einwohner Münster Krankenhäuser Stationäre Altenhilfe Ambulante Pflegedienste Schmerzpraxen Hospize Untersuchungsschwerpunkte Akuter Schmerz nach Operationen Chronischer/ Akuter Schmerz Tumorschmerz Chronischer Rückenschmerz Tumorschmerz Paracelsus Medizinische Privatuniversität Aktionsbündnis Schmerzfreie Stadt Münster Univ.-Prof. Dr. Dr. h.c. Jürgen Osterbrink

14 Warum Münster? soziodemographische Rahmenbedingungen» stabile Bevölkerungsentwicklung» Altersstrukturentwicklung» Geschlechterverhältnis» Krankheitsbild u. Todesursachen Gesundheits- und Pflegekonferenz medizinisches Umfeld Paracelsus Medizinische Privatuniversität Aktionsbündnis Schmerzfreie Stadt Münster Univ.-Prof. Dr. Dr. h.c. Jürgen Osterbrink

15 Projektförderung Mundipharma Stadt Münster Land Salzburg Paracelsus Medizinische Privatuniversität Aktionsbündnis Schmerzfreie Stadt Münster Univ.-Prof. Dr. Dr. h.c. Jürgen Osterbrink

16 Kooperationspartner Apothekerkammer Westfalen-Lippe BARMER / GEK Bezirksregierung Münster Certkom e.v. DBfK Deutsche Schmerzliga e.v. DGP Deutsche Schmerzgesellschaft

17 Kooperationspartner Facharzt Initiative Münster Hausärzteverbund Münster MEDICA Palliativnetz Münster e.v. Praxis für ganzheitliche Schmerztherapie Schmerztherapiezentrum Münster UKM

18 Design Untersuchung in 6 Krankenhäusern Fokus in diesem Forschungsstrang: Postoperativer Schmerz Erstevaluation Ergebnispräsentationen Intervention Zweitevaluation Zertifizierung

19 PatientInnenbefragung Netbook-gestützte Befragung von PatientInnen am ersten postoperativen Tag nach einem elektiven Eingriff Angestrebte Vollerhebung und Gelegenheitsstichprobe Befragungszeitraum: Ersterhebung Mai 2010 August 2010 Zweiterhebung September 2011 Februar 2012

20 MitarbeiterInnenbefragung Befragung von Stations- und OberärztInnen, AnästhesistInnen und examinierten Pflegenden der operativen Abteilungen Online-Befragung mit Zugangscode Angestrebte Vollerhebung und Gelegenheitsstichprobe Erhebungszeitraum: 3-6 Wochen, gleichzeitig mit Patientenbefragung

21 Rücklaufraten Erstevaluation Zweitevaluation Pflegende 278 / 522 (53,3%) 299 / 504 (59,3%) StationsärztInnen 102 / 244 (41,8%) 132 / 294 (44,9%) AnästhesistInnen 73 / 103 (70,9%) 78 / 113 (69,0%) PatientInnen 708 / 1486 (47,6%) 935 / 1416 (66%)

22 Verteilung ausgewählter Eingriffsgruppen

23 Schmerzerfassung

24 Schmerzerfassung Zweiterhebung 96,5% der Patientinnen werden postoperativ nach Schmerzen befragt 98% der Pflegenden erfassen bei Aufnahme der Patienten deren Schmerzen bzw. schmerzbedingte Probleme 97,7% der Stations- und Oberärztinnen erfassen bei Aufnahme der PatientInnen deren Schmerzen bzw. schmerzbedingte Probleme 88,5% der AnästhesistInnen fragen die PatientInnen beim Prämedikationsgesgepräch nach Schmerzen bzw. schmerzbedingten Problemen 98,7% der Pflegenden und alle ÄrztInnen fragen die Patienten im Verlauf der Behandlung nach der Lokalisation der Schmerzen Alle Pflegenden und 97,7% der ÄrztInnen dokumentieren die Schmerzen der Patienten

25 Schmerzeinschätzung bei PatientInnen mit unzureichenden Deutschkenntnissen Pflegende (n=279) 30,1% 47,3% 22,6% Erstevaluation ÄrztInnen (n=101) Pflegende (n=296) 33,7% 28,7% 37,6% 49,0% 31,4% 19,6% Erreichbar in 186 Tagen ja nein ÄrztInnen (n=132) 54,5% 13,6% 31,8% 0% 20% 40% 60% 80% 100% weiß ich nicht Zweitevaluation

26 Schmerzeinschätzung bei dementen, verwirrten oder wachkomatösen PatientInnen Pflegende (n=276) 19,2% 57,6% 23,2% Erstevaluation ÄrztInnen (n=101) Pflegende (n=294) 29,7% 30,7% 39,6% 42,5% 36,1% 21,4% ja nein Erreichbar in 186 Tagen ÄrztInnen (n=132) 51,5% 15,2% 33,3% 0% 20% 40% 60% 80% 100% weiß ich nicht Zweitevaluation

27 Medikamentöse Schmerztherapie

28 Wissen um Zuständigkeitsregelungen

29 Wissen um Therapiepläne

30 Medikamentöse Schmerztherapie 80,2% (absolut=239) der Pflegenden kennen einen Grenzwert zur Anpassung der Schmerztherapie (Erstevaluation: 53,6%, absolut=89) 62,9% (absolut=83) der Stations- oder OberärztInnen kennen einen Grenzwert zur Anpassung der Schmerztherapie (Erstevaluation: 25%, absolut=21) 93,5% (absolut=72) der AnästhesistInnen kennen einen Grenzwert zur Anpassung der Schmerztherapie (Erstevaluation: 61,6%, absolut=45)

31 Ruheschmerz selektierter Eingriffsgruppen im Prä-Post-Vergleich

32 Belastungsschmerz selektierter Eingriffsgruppen im Prä-Post-Vergleich

33 Zeitschema der Analgetikagabe kontinuierliche Gabe 2,0% 0,5% reine Bedarfsanordnung zusätzliche Bedarfsanordnung bei regelmäßiger Gabe 13,4% 9,2% 50,8% 32,2% Erstevaluation (n=130) Zweitevaluation (n=134) regelmäßige Gabe 81,8% 89,8% 0% 50% 100% Anmerkung: Mehrfachantworten möglich

34 Welche Maßnahmen wurden zur Verbesserung des Schmerzmanagements ergriffen?

35 Intervention 1-tägige In-House Schulungen für jedes Krankenhaus» Berufsgruppenübergreifend» Inhalte Schmerzerfassung Medikamentöse Schmerztherapie Nichtmedikamentöse Schmerztherapie Information, Anleitung von Patienten Organisation des Schmerzmanagements

36 Intervention: Bildung von Arbeitsgruppen Treffen der AG`s 2-11x (3-24 Stunden gesamter Zeitaufwand) ÄrztInnen Pflegende TeilnehmerInnen Weitere teilnehmende Professionen: ApothekerIn, PhysiotherapeutIn, PsychologIn, MitarbeiterIn physikalische Therapie, PsychoonkologIn, Pflegedienstleitung, QualitätsmanagerIn

37 Intervention: weitere Maßnahmen Klinikinterne Gespräche zwischen ProjektkoordinatorInnen und Klinikmitarbeitern/leitenden MitarbeiterInnen» 4-7 Gespräche in 5 Krankenhäusern Gespräche mit externen Experten» Organisation des postoperativen Schmerzmanagements» Inhalte von Verfahrensregelungen» Aufbau und Inhalte von Therapiekonzepten Fortbildungen zu verschiedenen Themenbereichen

38 und wo ist die Rolle der Pflegenden? Paracelsus Medizinische Privatuniversität Institut für Pflegewissenschaft und -praxis Nadja Nestler 38

39 Nationaler Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege bei akuten Schmerzen Nationaler Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege bei chronischen Schmerzen

40 ? Es bestehen Ideen, welche Aufgaben unterschiedliche Berufsgruppen haben. Es bestehen keine Ideen, welche Aufgaben Pflegende haben! Paracelsus Medizinische Privatuniversität Institut für Pflegewissenschaft und -praxis Nadja Nestler 40

41 Standardaussage und Begründung Jeder Patient/Bewohner mit chronischen Schmerzen erhält ein individuell angepasstes Schmerzmanagement, das zur Schmerzlinderung, zu Erhalt oder Erreichung einer bestmöglichen Lebensqualität und Funktionsfähigkeit sowie zu einer stabilen und akzeptablen Schmerzsituation beiträgt und schmerzbedingten Krisen vorbeugt. Chronischer Schmerz wirkt beeinträchtigend auf die Lebenssituation der Betroffenen und ihrer Angehörigen ein. Durch das Schmerzerleben sinkt die Lebensqualität, wird die Funktionsfähigkeit und die soziale Teilhabe erheblich eingeschränkt und es kann zu gesundheitlichen Krisen aufgrund von Destabilisierungen der Schmerzsituation kommen. Ein individuell angepasstes pflegerisches Schmerzmanagement leistet einen wichtigen Beitrag in der interprofessionell abgestimmten Schmerzbehandlung. DNQP 2014 Paracelsus Medizinische Privatuniversität Institut für Pflegewissenschaft und praxis Nadja Nestler 41

42 Zielsetzung Instabilität Lebensqualität Schmerzerleben Soziale Teilhabe Funktionsfähigkeit Stabilität Paracelsus Medizinische Privatuniversität Institut für Pflegewissenschaft und -praxis Nadja Nestler 42

43 Berücksichtigung des chronischen Schmerzes bei verschiedenen Patientengruppen Paracelsus Medizinische Privatuniversität Institut für Pflegewissenschaft und -praxis Nadja Nestler 43

44 und in verschiedenen Versorgungsbereichen Ambulante Pflege Altenpflege Akutpflege im Krankenhaus» Anteil an Patienten mit chronischen Schmerzen unterschiedlich hoch, abhängig vom Fachbereich (z. B. Orthopädie, Innere Medizin, Neurologie)» Meist nicht-tumorbedingte Schmerzen» Meist nicht Grund der Einweisung» Chronischer Schmerz hat Einfluss auf die pflegerische Versorgung» Notwendigkeit der Erhebung des Schmerzes und Evaluation der medikamentösen und nicht-medikamentösen Therapie Hospiz Paracelsus Medizinische Privatuniversität Institut für Pflegewissenschaft und -praxis Nadja Nestler 44

45 Ebenen des Expertenstandards Schmerzerfassung Planung und Koordination Information, Schulung und Beratung Durchführung des pflegerischen Schmerzmanagements Evaluation des pflegerischen Schmerzmanagements Paracelsus Medizinische Privatuniversität Institut für Pflegewissenschaft und -praxis Nadja Nestler 45

46 Beginn des pflegerischen Auftrags Ablauf des pflegerischen Schmerzassessment (Sirsch, Gnass, Ralic & Hübner-Möhler ) Initiales Assessment (kriteriengeleitet und versorgungsspezifisch) Kein Schmerz Akuter Schmerz Chronischer Schmerz Ggf. Verlaufskontrolle in individuell festgelegten Zeitabständen Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege bei akuten Schmerzen (DNQP 2011) Instabile Situation Stabile Situation Differenziertes Assessment angepasst an die instabile Situation Einbeziehung eines pflegerischen Schmerzexperten Einbeziehung des interdisziplinären Teams Differenziertes Assessment angepasst an die stabile Situation sofern notwendige Informationen nicht bereits bekannt sind Erstellung eines interdisziplinären Behandlungsplans unter Berücksichtigung der stabilisierenden und destabilisieren Faktoren Beibehalten des bisherigen Behandlungsplans unter Berücksichtigung der stabilisierenden und destabilisieren Faktoren Durchführung der pflegerischen Anteile des Behandlungsplans Verlaufskontrolle nach individuellen Erfordernissen

47 Fazit Notwendigkeit der Berücksichtigung chronischer Schmerzen im pflegerischen Schmerzmanagement Umfang der Erhebung und Einbeziehung in die Therapie abhängig vom Versorgungsauftrag Ggf. Weiterleitung des Patienten an weiterbetreuende Einrichtung notwendig Ggf. Notwendigkeit pflegerische Schmerzexpert*innen einzubeziehen» Bei instabiler Schmerzsituation Paracelsus Medizinische Privatuniversität Institut für Pflegewissenschaft und -praxis Nadja Nestler 47

48 Pain Nurse Qualifizierungsoffensive Münstersche Zeitung, Westfälische Nachrichten,

49 Ein Auszug aus dem Tätigkeitsbeschreibung der PN s Kriterien Umsetzung Zielsetzung im Aufgabenbereich Ausführung der individuellen patientenorientierten Pflege im Rahmen des Schmerzdienstes auf Stationen mit regulär häufigem Bedarf an komplexem und /oder umfangreichem Schmerzmanagement. Organisation und Gewährleistung von umfassendem Schmerzmanagement, das an die Patientenressourcen angepasst ist in den einzelnen spezifischen Versorgungsbereichen (Station, Wohnbereich, ambulante Pflege) Pflegerische MitarbeiterInnen in der Kompetenzentwicklung fördern, die ein adäquates Schmerzmanagement ermöglichen. Dies beinhaltet auch die Vermittlung von Neuerungen im pflegerischen Themenbereich des Schmerzmanagement (s. JCAHO 2010) Einfluss auf die Organisation nehmen: Strukturen und Prozeduren im Sinne einer zeitgemäßen, qualifizierten Schmerzversorgung für die jeweilige Patientengruppe reflektieren und anpassen. DNQP 2011

50 Pressegespräch im Clemenshospital (Juli 2010) Paracelsus Medizinische Privatuniversität Aktionsbündnis Schmerzfreie Stadt Münster Univ.-Prof. Dr. Dr. h.c. Jürgen Osterbrink

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