Krankenversicherung. 1 Krankengeld. Wirtschafts und Sozialstatistisches Taschenbuch 2011

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1 Krankenversicherung Die Leistungen der Krankenversicherung werden entweder als Sachleistungen oder als Geldleistungen gewährt. Diese Leistungen sind je nach Versicherungsfall entweder Pflichtleistungen und zwar gesetzliche Mindestleistungen oder satzungsmäßige Mehrleistungen oder freiwillige Leistungen. Leistungen im Versicherungsfall der Krankheit und Arbeitsunfähigkeit infolge von Krankheit Sachleistungen: ärztliche Hilfe, Anstaltspflege und Heilmittel (Medikamente), medizinische Hauskrankenpflege und Rehabilitation, klinische Psychologie, Psychotherapie und Ergotherapie. Geldleistungen: Krankengeld, Kostenerstattung Leistungen im Versicherungsfall der Mutterschaft Sachleistungen: ärztlicher Beistand, Anstaltspflege oder Pflege in einem Entbindungsheim Hebammenbeistand und Beistand durch diplomierte Kinderkrankenund Säuglingsschwestern Heilmittel (Medikamente) und Heilbehelfe. Geldleistungen: Wochengeld Sonstige Leistungen und Aufgaben der Krankenversicherung Jugendlichenuntersuchungen,Vorsorge (Gesunden)untersuchungen und die Schwangeren und Neugeborenenuntersuchungen, Maßnahmen zur Festigung der Gesundheit und Krankheitsverhütung, Maßnahmen zur Erhaltung der Volksgesundheit und Gesundheitsförderung 1 Krankengeld Das Krankengeld hat im Versicherungsfall der Arbeitsunfähigkeit infolge von Krankheit eine Lohnersatzfunktion. Es ersetzt teilweise die Entgelteinbuße während der Zeit der Arbeitsunfähigkeit. Anspruch auf Krankengeld haben: Seite 1/6

2 Pflichtversicherte (Dienstnehmer und Lehrlinge), freie Dienstnehmer seit , pauschaliertes Krankengeld für Selbstversicherte bei geringfügiger Beschäftigung, Personen, die bereits aus der Pflichtversicherung ausgeschieden sind, aber noch anspruchsberechtigt sind, Empfänger einer Geldleistung aus der Arbeitslosenversicherung (Näheres unter Punkt 1.8.). Kein Anspruch auf Krankengeld besteht bei bloßer Selbstversicherung in der Krankenversicherung. 1.1 Dauer des Krankengeldanspruchs Krankengeld gebührt ab dem Ende des Entgeltanspruchs gegenüber dem Dienstgeber (frühestens ab dem 4. Tag der Arbeitsunfähigkeit). Besteht gegenüber dem Dienstgeber nur noch Anspruch auf halbes Entgelt, so gebührt auch halbes Krankengeld. Es gibt gesetzliche Höchstgrenzen der Bezugsdauer des Krankengeldanspruchs: Mindestanspruchsdauer für ein und denselben Versicherungsfall: 26 Wochen, Höchstanspruchsdauer: 52 Wochen, wenn innerhalb der letzten 12 Monate vor Beginn des Krankenstandes eine Vorversicherungszeit von 6 Monaten vorliegt, Satzungsabhängige Verlängerung der gesetzlichen Höchstanspruchsdauer von 52 Wochen um weitere 26 Wochen auf 78 Wochen. Die Krankenversicherungsträger können in der Satzung bestimmen, dass die gesetzliche Höchstanspruchsdauer des Krankengeldanspruchs von 52 Wochen um weitere 26 Wochen als satzungsgemäße Mehrleistung verlängert wird. 1.2 Fortsetzungserkrankung Eine Fortsetzungserkrankung aus dem Versicherungsfall der Arbeitsunfähigkeit infolge von Krankheit liegt vor, wenn innerhalb von 13 Wochen nach Ende des früheren Krankenstandes ein neuerlicher Krankenstand eintritt, wobei beide Krankenstände auf derselben Krankheit beruhen. In diesem Falle gebührt das Krankengeld auch während des 2. Krankenstandes in der ursprünglichen Höhe weiter. Ist die Höchstdauer des Krankengeldanspruchs abgelaufen, so kann ein neuer Anspruch auf Krankengeld infolge der Krankheit, für die der weggefallene Krankengeldanspruch bestanden hat, erst wieder entstehen, wenn der/die Seite 2/6

3 Erkrankte in der Zwischenzeit durch mindestens 13 Wochen in einer den Anspruch auf Krankengeld eröffnenden gesetzlichen Krankenversicherung versichert war oder mindestens 52 Wochen eine Leistung der Arbeitslosenversicherung bezogen hat. Nach Ausschöpfung des Krankengeldanspruchs übernimmt die Krankenkasse weiterhin die Kosten der Sachleistungen (ärztliche Hilfe, Medikamente und Spitalspflege etc). 1.3 Bemessungsgrundlage des Krankengeldes Bemessungsgrundlage für das Krankengeld ist das beitragspflichtige Bruttoentgelt des letzten Kalendermonats, für den noch volles Entgelt gebührte, zuzüglich eines Zuschlags von 17% für Sonderzahlungen. Für freie Dienstnehmer wird als Bemessungsgrundlage das durchschnittliche beitragspflichtige Bruttoentgelt der letzten 3 Monate herangezogen. Prozentuelle Bemessung des Krankengeldes: vom 4. Tag bis zum 42. Tag der Arbeitsunfähigkeit 50% der Bemessungsgrundlage, ab dem 43. Tag der Arbeitsunfähigkeit 60% der Bemessungsgrundlage. Für Leistungsbezieher aus der Arbeitslosenversicherung besteht ein Anspruch auf Krankengeld in der Höhe des letzten Leistungsbezuges aus dieser Versicherung. 1.4 Höhe des Krankengeldes (bei Entgeltfortbezug unter 50%) Die Auszahlung des Krankengeldes muss bei der Gebietskrankenkasse beantragt werden. Die Vorlage der vom Dienstgeber ausgestellten "Arbeitsund Entgeltbestätigung" ist notwendig. Die Untergrenze des monatlichen Bruttoverdienstes für die Auszahlung eines Krankengeldes liegt bei 374,02, (2011); das Krankengeld pro Monat beträgt hier brutto gleich netto 134,33. Die Obergrenze des Krankengeldes ab einem monatlichen Bruttoverdienst von 4.200, (2011) beträgt pro Kalendertag brutto 98,28 bzw netto 76,66. Das Krankengeld unterliegt der Lohnsteuerpflicht. Das Krankengeld ist bis zu 20, täglich lohnsteuerfrei. Vom übersteigenden Betrag zieht die Krankenkasse pauschal 22% an Lohnsteuer ab Höhe des Krankengeldes für Selbstversicherte bei geringfügiger Beschäftigung Für geringfügig beschäftigte Personen, die in die Kranken und Pensionsversicherung optiert haben, gebührt ab dem 4. Tag einer Arbeitsunfähigkeit ein tägliches Krankengeld brutto gleich netto von 4,47 (2011). Für den Kalendermonat beträgt das Krankengeld im Jahre , Seite 3/6

4 1.5 Vorzeitiges Ende des Krankengeldanspruchs Der Krankengeldanspruch endet in folgenden Fällen vorzeitig: Bei Zustellung des Bescheides über die Zuerkennung einer Alterspension, Invaliditäts /Berufsunfähigkeitspension vor Ende der 26. Woche des Krankengeldbezuges gebührt das Krankengeld höchstens für 26 Wochen. Bei Zustellung des Bescheides über die Zuerkennung einer Alterspension, Invaliditäts /Berufsunfähigkeitspension nach Ablauf der 26. Woche des Krankengeldbezuges gebührt das Krankengeld höchstens bis zur Bescheidzustellung. Fällt eine Pension aus den Versicherungsfällen der geminderten Arbeitsfähigkeit erst nach der Bescheidzustellung an, weil die Person die Tätigkeit, aufgrund welcher sie als invalid (berufsunfähig, dienstunfähig) gilt, nicht aufgegeben hat, wird das Krankengeld (unter Beachtung der Maximaldauer) bis zu dem Tag geleistet, an dem die Pension angefallen ist. 1.6 Ruhen des Krankengeldanspruchs Der grundsätzliche Anspruch auf Krankengeld ruht, wenn und solange der Krankenstand der Gebietskrankenkasse nicht gemeldet wird (im Regelfall erfolgt dies durch den behandelnden praktischen Arzt), wenn und solange der/die Versicherte sich einer Kontrolluntersuchung beim Arzt der Gebietskrankenkasse entzieht, wenn wiederholt Bestimmungen der Krankenordnung oder Anordnungen des behandelnden Arztes verletzt wurden, wenn und solange dienstrechtliche Ansprüche (Lohn oder Gehalt) vom Dienstgeber weiterbezahlt werden (halber Lohn /Gehalts anspruch bedeutet halbes Krankengeld), wenn und solange der/die Versicherte von seinem Dienstgeber noch eine Urlaubsentschädigung/ abfindung oder Kündigungsentschädigung erhält, wenn und solange der Versicherte Zivildienst oder Präsenzdienst leistet. 1.7 Verwirkung des Krankengeldanspruchs Der Anspruch auf Krankengeld ist in allen Fällen ausgeschlossen, wenn die Arbeitsunfähigkeit durch schuldhafte Beteiligung an einem Raufhandel (rechtskräftige Verurteilung), als unmittelbare Folge des Suchtgiftmissbrauchs, Seite 4/6

5 als unmittelbare Folge der Trunkenheit entstanden ist. Grundsätzlich keinen Anspruch auf Krankengeld haben PensionistInnen und BezieherInnen der bedarfsorientierten Mindestsicherung. 1.8 Krankengeldanspruch von Arbeitslosen Beziehern einer Leistung nach dem AlVG, die während des Leistungsbezuges erkranken oder sich in Anstaltspflege befinden, gebührt in den ersten 3 Tagen der Erkrankung oder des Aufenthaltes in einer Krankenanstalt die bisher bezogene Leistung weiter. Um einen Doppelbezug von Kranken und Arbeitslosengeld im Falle einer Fortsetzungserkrankung zu vermeiden, gebührt den Beziehern einer Leistung nach dem AlVG das Krankengeld im Falle einer Fortsetzungserkrankung erst ab dem 4. Tag der Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit. 2 Wochengeld Anspruch auf Wochengeld haben nur weibliche Pflichtversicherte. Seit haben auch freie Dienstnehmerinnen Anspruch auf Wochengeld. Für freie Dienstnehmerinnen besteht sowohl in der Berechnung als auch bezüglich der Gewährung von Wochengeld eine weitgehende Angleichung an echte Dienstnehmerinnen. Besteht die Pflichtversicherung bis zum Beginn der Schutzfrist, ist für den Anspruch auf Wochengeld keine bestimmte Vorversicherungszeit erforderlich. Wochengeld gebührt für die letzten 8 Wochen vor der voraussichtlichen Entbindung, für den Tag der Entbindung, für die ersten 8 Wochen nach der Entbindung. Mütter nach Frühgeburten, Mehrlingsgeburten oder Kaiserschnittentbindungen erhalten das Wochengeld jedenfalls 12 Wochen nach der Entbindung. 2.1 Höhe des Wochengeldes Das Wochengeld ersetzt das aus dem Versicherungsfall der Mutterschaft entfallende Einkommen. Zur Feststellung bzw Berechnung der Wochengeldhöhe benötigt die Gebietskrankenkasse für Dienstnehmerinnen eine "Arbeits und Entgeltbestätigung für Wochengeld". Diese stellt der Arbeitgeber aus. Die Höhe des Wochengeldes wird vom Nettoarbeitslohn der letzten vollen drei Kalendermonate vor dem Eintritt des Mutterschutzes berechnet. Dieser Arbeitsverdienst ist je nach Ausmaß der gebührenden Sonderzahlungen um 14%, um 17% oder um 21% zu erhöhen Seite 5/6

6 Vom erhöhten Nettoarbeitslohn ist der Tagesdurchschnitt zu errechnen, der als tägliches Wochengeld gebührt. Die Bezieherinnen von Arbeitslosengeld und Notstandshilfe erhalten ein Wochengeld in der Höhe des um 80% erhöhten letzten Bezuges aus der Arbeitslosenversicherung. Grundsätzlich haben auch Bezieherinnen von Kinderbetreuungsgeld Anspruch auf Wochengeld, die Höhe ist vom gewählten Modell des Kinderbetreuungsgelds abhängig. Geringfügig Beschäftigte, die sich in der Kranken und Pensionsversicherung selbstversichert (=optiert) haben, erhalten im Jahre 2011 ein Wochengeld in der Höhe eines Fixbetrages von 8, pro Tag. 2.2 Ruhen des Wochengeldes Das Wochengeld ruht bei Fortbezug von Sach und Geldleistungen von mehr als 50% der vollen Sach und Geldleistungen, bei Ausübung einer Erwerbstätigkeit. Das Wochengeld ruht in der Höhe des aus dieser Erwerbstätigkeit erzielten Einkommens Seite 6/6