Psychopharmakatherapie bei Kindern und Jugendlichen. OA. Dr. Hans Andritsch LSF - Graz

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1 Psychopharmakatherapie bei Kindern und Jugendlichen OA. Dr. Hans Andritsch LSF - Graz

2 Indikation für medikamentöse Behandlung Therapie mit Neuro-Psychopharmaka ist bei speziellen Symptomen und psychiatrischen Erkrankungen Teil eines mehrere Ebenen umfassenden Behandlungsplanes, der immer auch begleitende psycho- soziotherapeutische Maßnahmen (Familie, Schule, berufliches Umfeld, Peer-Group Group,, Freizeitgestaltung ) einschließt.

3 Indikation für medikamentöse Behandlung Dies gilt im Besonderen für die Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit: ADHS Tics, insbesondere Tourette-Syndrom Psychosen Persönlichkeitsstörungen Zwangs- und Panikstörungen Angsterkrankungen Depressionen (Herpetz-Dahlmann,, 2003; Schulz und Fleischhacker, 2003)

4 Indikation für medikamentöse Behandlung Ausschlaggebend für die Entscheidung zu einer Pharmakotherapie sind: Wissen über den Verlauf der zu behandelnden Erkrankung Gefahr der Chronifizierung Rückfallrisiko Entwicklung von komorbiden Störungen Mortalität Schweregrad der Symptomatik Aus Symptomatik resultierende Beeinträchtigung im Befinden des Patienten und der daraus erwachsenden Einschränkungen der sozial adaptiven Fähigkeiten und der sozialen Integration für das Kind / Jugendlichen.

5 Indikation für medikamentöse Behandlung Ausschlaggebend für die Entscheidung zu einer Pharmakotherapie sind: Grad der Selbst- und Fremdgefährdung (Suizidalität) Alter des Patienten (z.b. keine Psychostimmulantien bei 2jährigem Kind) Einwilligung und Compliance von Patient und Bezugspersonen

6 Besonderheiten der Medikamentenverordnung im Kindes- Jugendalter Medikamente die bei Erwachsenen in ihrer Wirksamkeit untersucht wurden können nicht in analoger Weise bei Kindern / Jugendlichen angewandt werden Wirksamkeitsprüfung in Altersgruppen Dosisfindung in Altersgruppen Zulassungsprüfungen für Altersgruppen Individuelle Heilbehandlung Empfehlungen von Expertenkommissionen

7 Einteilung der Psychopharmaka Antidepressiva Neuroleptika Antipsychotika - Major Tranquilizer Anxiolytika (Benzodiazepine) Minor Tranquilizer Hypnotika Stimulanzien Mood-Stabilizer Antiepileptika

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9 Psychostimulanzien Amphetamie Methylphenidat - Ritalin / Concerta Amphetamin Metamphetamin selektiver NARI - Atomoxetin Strattera Nicht-Amphetamine Clonidine Catapresan Modafinil - Modasomnil (Narkolepsie) Pemolin Coffeinderivate

10 Psychostimulanzien Methylphenidat - Ritalin / Concerta Paradoxe Wirkung bei ADHS (bei 70-80% der Patienten) Ruhe Müdigkeit Konzentrationsverbesserung Verbesserung der Impulskontrolle Verringerung der Ablenkbarkeit schneller Wirkungseintritt

11 Psychostimulanzien NW sind Dosisabhängig: Appetitminderung Kopf- Bauchschmerzen Puls- Blutdruckerhöhung Bei sachgerechter Anwendung nebenwirkungsarme Medikation Selten: Sehr selten: Depressive Verstimmung Vegetative Blässe Auslösung / Verstärkung von Tics Psychotische Reaktionen bei Hoch-/Überdosierung Konvulsion, Blutbildveränderungen,, LF-Störungen, SD-Dysfunktionen Dysfunktionen

12 Psychostimulanzien Bei sachgerechter Anwendung Keine Abhängigkeitsentwicklung Protektion vor Suchtentwicklung (Alkohol, Drogen) Verminderung von sekundären psychiatrischen Erkrankungen (Depression, Delinquenz) Keine Verminderung des Wachstums (ev. ggr. Verzögerung) Keine negativen Langzeitfolgen (AACCP Official Action, 2002) Keine Parkinsonentwicklung

13 Antidepressiva Substanz Zulassung ab Alter von: Häufigste Nebenw. Toxizität Johanniskraut Jarsin 300mg Remotiv RIMA Aurorix 150mg 12.LJ Lichtempfindlichk. Interferenz mit Med. Kontrazeptiva!! Mundtrockenheit Schwindel Wechselw.. mit Med. > 5000mg/kg LD mg/kg (Maus) 1300mg/kg(Ratte kg(ratte) Tretrazyklika Ludiomil 25/75mg Mundtrockenheit, Akkomodationsst., Obstipation, Orthostase LD50 700mg/kg (Maus) 300mg/kg (Katze) 30mg/kg (Hund) Überdos 72 Std zu überwachen

14 Antidepressiva Substanz Zulassung ab Alter von: Häufigste Nebenw. Toxizität Trizyklika Amitryptilin Saroten10/25/75mg Clomipramin Anafranil10/25/75mg unter 16.LJ Dosis mg mav 4-5mg/kg Mundtrockenheit Hypotonie Akkomodatiosst. Obstipation Kardiale NW Gewichtszunahme LD mg/kg oral 13-22mg/kg i.v. Vergiftungsmax = nach 24Std 4-66 Tage vitale Gefahr Antidot: Physiostigmin Bes.Geahr bei (Klein-)Kindern

15 Antidepressiva Substanz Zulassung ab Alter von: Häufigste Nebenw. Toxizität SSRI Fluoxetin Fluctine Paroxetin Seroxat Citalopram Seropram Cipralex Sertralin Gladem Tresleen >8.LJ bei MD wenn PT ohne Erfolg nicht geeignet, da kein Wirksamkeitsnachweis nicht geeignet, da kein Wirksamkeitsnachweis 6 17jährige ähnliches Verhalten wie bei Erw. Übelkeit (ersten 14 Tage) Erbrechen Inappetenz Kopfschmerzen Libidoabnahme Unruhe (bei zu hoher Dosis) >letal nur in Kombination >2000g (100 Tbl.) ohne Folgeschäden >13,5g (270 Tbl.) überlebt

16 Antidepressiva Substanz Zulassung ab Alter von: Häufigste Nebenw. Toxizität SNRI Venlaflaxin Effectin75mg Milnacipran Ixel 25/50mg NARI Reboxetin Edronax 4mg >15.LJ nicht geeignet, da Wirksamkeit nicht überprüft Übelkeit Erbrechen Inappetenz Kopfschmerzen Tremor, Fieber Unruhe Gerinnungsst (K) Tachykardie Tachycardie Hypotonie Schwitzen Mundtrockenheit Schalfreduktion Keine genauen Angaben Unter Venlaflaxin ev. erhöhte Suizidalität bei Jugendlichen Überdos bis 240mg (60Tabl) nicht tödlich

17 Antidepressiva Substanz Zulassung ab Alter von: Häufigste Nebenw. Toxizität NASSA Mirtazapin Remeron Mirtabene Serotonerge AD Trazodon Trittico75mg Trittico150mg Wirksamkeit in Studien bei Jugendlichen nachgewiesen Appetitsteigerung Gewichstzunahme Müdigkeit Mundtrockenheit, Akkomodationsst., Obstipation, Orthostase Sedierung Libidozunahme Träume Überdos nur rel leichte Symptome Geringer als Trizyklika LD50 460mg/kg(Hund) 690mg/kg(Ratte Keine Todesfälle bei Monointoxikation

18 Antidepressiva Substanz Zulassung ab Alter von: Häufigste Nebenw. Toxizität Andere Tetra- /Trizyklika Doxepin Sinequan Mianserin Tolvon Antidepressiv wirksame Neuroleptika Thioridazin Melleril25-200mg ret >12.LJ Kinder keine 100mg zugelassen 1-2mg/kg Mundtrockenheit, Akkomodationsst., Obstipation, Orthostase Sedierung QT-Verlängerung w.o. + EPS / MNS / Krampfneigung Galaktorrhoe Erhebliche akute Toxizität, Kinder und Jugendliche besonders gefährdet LD mg/kg (Maus, Ratte)

19 Antidepressiva Substanz Zulassung ab Alter von: Häufigste Nebenw. Toxizität Buprobion Wellbutrin (Zyban ) Agomelatin Valdoxan Deutliche akute Toxizität, EKG- Veränderungen Magen/Darm Blutdruckanstieg Krampfneigung ZNS (Seh- /,Sensitivitätsst Sensitivitätsst. Cave : Suizidgedanken ggr.leberferment- erhöhung Schwindel Magen/Darm Darm-NW Wechselwirkung mit Antibiotika Starke Überdosierungen ohne letale Folgen berichtet

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25 Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie e. V. Zum Einsatz von selektiven Serotoninwiederaufnahmehemmern (SSRI) bei depressiven Kindern und Jugendlichen Aufgrund des deutlich günstigeren Nebenwirkungsprofils im Vergleich zu den Trizyklika haben sich in den letzten Jahren immer mehr Kinder- und Jugendpsychiater für die off-lable-verordnung der in Deutschland für die Indikation Depression nicht zugelassenen SSRI entschieden. Im Mai 2003 lagen der englischen Zulassungsbehörde Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA), sowie der Food and Drug-Administration, USA (FDA) der Bericht einer Expertenkommission vor, die Daten der Fa. Glaxo-Smith- Kline zu einer erhöhten Suizidalität bei Kindern und Jugendlichen unter der Behandlung mit Paroxetin kritisch bewertete.. Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie e.v. Homepage aktuelle Leitlinien

26 Niederpotente Neuroleptika Substanz Zulassung ab Alter von: Haupt- Indikation Häufigste Nebenw. Chlorprothixen Truxal >3.LJ Unruhe, Erregung Schlafstörungen Entzug Müdigkeit kognitive Einschr. EPS/ Krampfschwelle Levopromazin Nozinan Keine Alters- beschrenkung Unruhe, Erregung Schlafstörungen Psychosen Schmerzen Müdigkeit kognitive Einschr. EPS/ Krampfschwelle Melperon Buronil >12.LJ Unruhe, Erregung Schlafstörungen Neurosen Müdigkeit kognitive Einschr. EPS/ Krampfschwelle

27 Hochpotente Neuroleptika Substanz Zulassung ab Alter von: Haupt- Indikation Häufigste Nebenw. Haloperidol Haldol >3.LJ Psychosen Erregung Dyskinesie/Tics Erbrechen, Schmerz Müdigkeit kognitive Einschr. EPS/ Krampfschwelle Fluphenazin Dapotum DapotumDepot >12.LJ Psychomotorische Erregugszustände Psychosen EPS Krampfschwelle Temperaturschw. Flupentixol Fluanxol FluanxolDepot Psychosen Depression/Angst in niederer Dosis EPS Krampfschwelle Müdigkeit Prolaktinerh. Antichokinerge NW

28 Hochpotente Neuroleptika Substanz Zulassung ab Alter von: Haupt- Indikation Häufigste Nebenw. Perphenazin Decentan Psychosen Erregung therapieres. Erbrechen Müdigkeit kognitive Einschr. EPS/ Krampfschwelle Pimozid Orap k.a Kinder ½ Dosis empfohlen Psychosen mit Minussymptomatik Tics EPS Krampfschwelle Müdigkeit Angst Zuclopenthixol Cisordinol Cisordinol- Acutard/ / Depot Psychosen Depression/Angst in niederer Dosis EPS Krampfschwelle Müdigkeit Gewichtszunahne

29 Atypische Neuroleptika Substanz Zulassung ab Alter von: Haupt- Indikation Häufigste Nebenw. Clozapin Leponex Lanolept >16.LJ Psychose-2.Wahl Manie Hämatologische NW Agranulozytose Müdigkeit Speichelfluss, RR Risperidone Risperda RisperdalConsta >5.LJ bei Aggressiven VST bei geistiger Ret. Psychosen Erregung Aggressives Verhalten Psychosen Müdigkeit kognitive Einschr. EPS/ Krampfschw. Gewichtszun Prolaktin Amisulprid Solian LJ 18.LJ Anwendung nach kritischer Prüfung Psychosen bes. bei Minussymptomatik Unruhe.RR RR QT selten EPS Gewichtszunahme Prolaktin

30 Atypische Neuroleptika Substanz Zulassung ab Alter von: Haupt- Indikation Häufigste Nebenw. Olanzapin Zyprexa ZyprexaVelotab Psychose MDK Manie Gewicht Müdigkeit RR Ggr. Prolaktin Quetiapin Seroquel Psychosen Minussymptomatik Initial Müdigkeit EPS/ Krampfschw. Ggr. Gewichtszun anticholinerge NW Ziprasidon Zeldox Psychosen bes. bei Minussymptomatik Unruhe.RR RR QT selten EPS Obstipation

31 Atypische Neuroleptika Substanz Zulassung ab Alter von: Haupt- Indikation Häufigste Nebenw. Aripiparazol Abilify Schmelztab i..m.. (D) in USA Zulassung im Jugendbereich Psychose Tourette (MDK Manie) Gewicht neutral Unruhe Nausea EPS Sertindol Serdolect 4.Wahl Psychosen Minussymptomatik QT- Zeitverlöngerung RR Zotepin Nipolept vom Markt Psychosen bes. bei Minussymptomatik

32 Neuroleptika Nebenwirkungen Extrapyramidal motorische Symptome (EPS) Parkinsonoid Zittern, Muskelsteifigkeit Akathisie körperliche Unruhe Akute Dystonien Mukskelkrämpfe,, Blickkrämpfe (Akineton sofortiges Antidot) Spätdyskinesien Herz-/ / Kreislauf- Nebenwirkungen QT Zeit Verlängerungen (Herzrythmusstörungen( Herzrythmusstörungen) Tachykardie Hypotonie

33 Neuroleptika Nebenwirkungen Endokrinologische Prolaktinerhöhung Menstruationszyklus-Anomalien Galaktorrhoe Osteoporose? Hypothalamushormone Temperaturregulation, Durstregulation Metabolische Gewichtszunahme Blutzuckererhöhungen Leberfermentinduktionen Toxisch / allergische Blutbildveränderungen Agranulozytose (Clozapin)

34 Benzodiazepine: Anxiolytika Temesta, Rohypnol, Lexotanil, Valium, Praxiten, Xanor, Halcion... Schnelle Angstlösung gegen Suizidalität Schnelle Gewöhnung Rebound Phänomene Abhängigkeitsetwicklung Paradoxe Wirkung bes bei ADHS Konditionierung zu Medikamenteneinnahme

35 Hypnotika Grundsätze vor Verordnung von schlafinduziernder Meikation (A.Warnke, M.Gerlach 2004) : Ausschließung von Substanzmissbrauch bei Risikopatienten Art der Schlafstörung (Ein-, Durschschlafstörung / S-W-S Rhythmus, Paramonie Dauer, Schwere der Schlafstörung Klärung der Alltagsbeschwerden, Leistungsfähigkeit Alter des Patienten Berücksichtigung der bisherigen Medikationen Berücksichtigung der psychiatrische Grunderkrankung Psychose, Depression, Angst Suizidalität

36 Hypnotika Grundsätze vor Verordnung von schlafinduziernder Medikation (A.Warnke, M.Gerlach 2004) Aufklärung der Eltern und Patiente über Absetzeffekte, Wechselwirkung mit Alkohol Vermeidung hoher Dosen Kurzfristige Medikation < 2Wochen, wenn möglich intermittierend Kein Abruptes Absetzen bei Anwendung >2 Wochen Vermeidung der Sedierung in den Tag hinein Festlegung der genauen Dosis Verordung der gesamttablettenzahl bei ambulanten für max 3-4 Wochen Berücksichtigung der Kontraindikationen

37 Pharamakotherapie von Antidepressiva Hypnotika Bezodiazepine andere Neuroleptika Pflanzliche Rezepturen: Baldrian Melisse Hopfen >50% Plazeboeffekt Schlafstörungen

38 Hypnotika Benzodiazepin Schlafmittel Rohypnol, Mogadon, Noctamid (), Halzion (Vorsicht( bei Kindern) Neuroleptika Prothipendyl - Dominal (bei( Kindern keine bes Risiken behannt), Truxal (>3.LJ) Antihistaminika Andere Noctor (nicht( bei Kleinkindern, Säuglingen) Zolipidem - Ivadal (), Zoldem

39 Mood Stabilizer Lithium Valproinsäure Carbamazepin Lamotrigin Atypische Neuroleptika