Akuter Durchfall. AWMF-Registernr. 053/030 Klasse S1

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1 Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin Akuter Durchfall AWMF-Registernr. 053/030 Klasse S1 Autor: Martin Sander, Katharina Gerlach Paten: Jean-F. Chenot, Adrian Roth, Albrecht Stein, Guido Schmiemann Konzeption und wissenschaftliche Redaktion: M. Scherer, C. Muche-Borowski, A. Wollny Autorisiert durch das DEGAM-Präsidium Stand: 09/2013 Gültig bis: 09/2018 Für die Aktualisierung sind die Autoren und Paten verantwortlich. Interessenkonflikte wurden mit dem AWMF-Formblatt eingeholt. Nach Bewertung durch ein Gremium der SLK wurden keine Interessenkonflikte festgestellt. Schlüsselwörter: DEGAM, S1, Durchfall, akut, Behandlung

2 DEGAM S1-Handlungsempfehlung Akuter Durchfall Epidemiologie, diagnostische und therapeutische Empfehlungen Definition Akuter Durchfall ist ein Ungleichgewicht zwischen Sekretion und Resorption im Darm und kann durch unterschiedliche Ursachen hervorgerufen werden. Die Symptomatik dauert nicht länger als 14 Tage. Kriterien [1-3]: 3 ungeformte Stühle/24 Std. oder Wassergehalt 75 % oder Stuhlgewicht 250g Epidemiologie / Versorgungsproblem Durchfall gehört zu den 20 häufigen Beratungsanlässen in der Hausarztpraxis (Häufigkeit in SESAM-4: 3,4 %, in CONTENT-Studie: 4,0 % [6, 10]). Durchfallerkrankungen treten gehäuft in den Herbst- und Wintermonaten auf [11]. Davon betroffen sind eher jüngere Patienten [6]. Einteilung des Schweregrades [4]: mild (keine körperliche Beeinträchtigung) moderat (Beeinträchtigung der Alltagsaktivitäten) schwer (schwere körperliche Beeinträchtigung) Prognose / Verlauf In der Mehrheit der Fälle handelt es sich um kurze (bis max. 14 Tage) und milde Krankheitsverläufe ohne bleibende Gesundheitsschäden. Davon abzugrenzen sind chronische Verläufe, welche länger als 14 Tage dauern. Die vorliegende Handlungsempfehlung beschränkt sich auf akute Durchfälle (bis 14 Tage). Abwendbar gefährliche Verläufe Hypotonie mit prärenalem Nierenversagen Schwere Elektrolytverschiebungen mit neurologischen (u.a. Vigilanzverlust) oder kardialen Komplikationen Verschlechterung einer Grunderkrankung bei fehlender Wirksamkeit bestehender Medikation Maligne Grunderkrankung Pseudomembranöse Kolitis bei Antibiotika-assoziierter Diarrhoe Sepsis bei Durchwanderungsperitonitis Ausbildung eines HUS bei EHEC-Infektion Vorgehen: siehe DEGAM S1-Leitlinie EHEC/ HUS [5] Klassische Symptome: AZ-Reduktion, Blässe, Ödeme, Hämaturie, Hämolytische Anämie, Thrombopenie, Niereninsuffizienz Diagnostik Die Diagnostik in der Betreuungsepisode wird mehrheitlich durch die Anamnese und die gezielte, symptombezogene klinische Untersuchung gebildet [4]. Bei Beschwerdepersistenz, Verdacht auf einen schweren Krankheitsverlauf, Hinweise für eine maligne Grunderkrankung, Aufenthalt in den Tropen oder Immunsupression (Chemotherapie, HIV, Organtransplantation) sollten erweiterte Diagnostikmaßnahmen initiiert werden (mikrobiologische Stuhlkultur, Labor, Sonographie des Abdomens,) [4]. Die Überweisung zu anderen Fachärzten oder die stationäre Abklärung/ bleibt abwendbar gefährlichen Verläufen bzw. therapieresistenten Fällen vorbehalten [6, 7]. Im Vordergrund steht die symptomatische Behandlung, der Umfang hängt vom klinischen Befund ab. Typische maßnahmen sind: Anordnung einer ausreichenden oralen Flüssigkeits-/Elektrolytaufnahme, ärztliches Beratungsgespräch zur diätetischen Ernährung, Hygiene- sowie Verhaltensmaßnahmen (Händedesinfektion, Meidung von Gemeinschaftseinrichtungen, ggf. Arbeitsverbot im Gastronomie-/Lebensmittelgewerbe), bei Bedarf die Verordnung von Antidiarrhoika sowie bei Bedarf Antiemetika und Probiotika [6, 7]. Die Einnahme von Probiotika (bspw. Lactobacillus GG, S. boulardii) zeigte eine Verkürzung der Krankheitsdauer (um etwa 1 Tag) und kann in Erwägung gezogen werden. Erschwert wird eine eindeutige Empfehlung durch die hohe Diversität der verschiedenen eingesetzten Bakterien-Stämme und Inhomogenität der Studien [14,15]. Im Vordergrund steht die Vermeidung eines Flüssigkeits- und Elektrolytdefizits. Auf eine ausreichende, erhöhte Flüssigkeitsmenge (zum Beispiel Suppe, Tee) ist zu achten insbesondere Elektrolytund Glukosereiche Produkte [16]. Während akutem Durchfall sollte eine intensive sportliche Aktivität vermieden werden [13]. Bei Verdacht oder Nachweis von Rota-/Noro-Viren bzw. Salmonellen sind Gemeinschaftseinrichtungen bzw. lebensmittelverarbeitende Gewerbe zu meiden. Eine antibiotische sollte nur bei Verdacht auf bestimmte bakterielle Erreger oder Nachweis dieser dem Resistogramm entsprechend erfolgen (z.b. bei Clostridium difficile, Typhus, Shigellen, Amöben, Cholera) [8, 17]. Bei HUS ist keine Verordnung einer probatorischen Antibiose nötig, da die Gefahr einer Verschlimmerung der Symptomatik durch evtl. vermehrte Toxinfreisetzung besteht [12]. Eine spezifische antivirale bei nachgewiesen viralen Durchfallerregern steht derzeit nicht zur Verfügung [8].

3 Behandlungsalgorithmus [4-9] Anamnese Dauer, Stuhlbeschaffenheit (Konsistenz, Farbe, Frequenz, Blut-/Schleimauflagerung), Begleitsymptome (Erbrechen, Bauchschmerzen, Fieber), Alter, Komorbiditäten (Malignome, Immunsuppression, aktive Infektion) Nahrungsmittel, Umgebung (Meldepflicht?), Medikamente ( Antibiotika, Laxantien), Ausland (Malariagebiet?), Allergien, Beruf (AU- Notwendigkeit/Isolationsnotwendigkeit?) symptomorientierte klinische Untersuchung mittlerer - hoher Schweregrad positive Auslandsanamnese Verzehr von (rohen) Meerestieren Bauchschmerzen/Pseudoappendizitis-Symptome stattgehabte Antibiose (< 2 Monate) Erbrechen + Nahrungsmittelabhängigkeit blutige Stühle Stuhlkultur/Nachweis v. Enterotoxinen (ggf. wiederholen) blande positiv Meldepflicht nach IfSG? symptomatische ambulant therapierbar erregergerechte Symptompersistenz negativ + Symptompersistenz stationäre notwendigkeit Labor (kleines Blutbild, Natrium, Kalium, Creatinin, CRP) ambulant therapierbar symptomatische stationäre notwendigkeit bei Symptompersistenz z. A. von u.a.: Malignom CED HIV Sprue stationäre Einweisung Überweisung zur weiteren ambulanten Abklärung : symptomatisch - Ausgleich des Flüssigkeitsdefizits oral (TM mind. 2l/d), ggf. i.v. Infusion - diätetische Ernährung/Stopfkost Reis, Banane, Zwieback, Tee, Brühe Kaffee, Säfte, Limonaden, Alkohol, fettige Speisen - Hygienemaßnahmen (Händewaschen, Toilettentrennung, Händedesinfektion, Isolation) - körperliche Schonung - AU-Notwendigkeit? - medikamentös: b. B. Antiemetika (z. B. MCP 3-4 x 10 mg/d), b. B. Antidiarrhoika (z. B. Loperamid 2 mg max. 6 mg/d nur bei unkompliziertem Verlauf und stark erhöhter Stuhlfrequenz - CAVE: NW + KI beachten!) supportiv Probiotika Meidung von Noxen kausal CAVE! ambulant keine Antibiotika ohne Keimnachweis (Toxinbildung ) bei vitaler Gefährdung oder fehlender ambulanter möglichkeit sofortige stationäre Einweisung Autoren: M. Sander, K. Gerlach Stand 2013 DEGAM DEGAM Leitlinien Hilfen für eine gute Medizin

4 DEGAM S1-Handlungsempfehlung Akuter Durchfall Abkürzungsverzeichnis und Literaturangaben Abkürzungsverzeichnis AM Allgemeinmediziner AZ Allgemeinzustand BA Beratungsanlass BEACH Bettering the Evaluation And Care of Health Bspw. beispielsweise CED chronisch entzündliche Damerkrankung CONTENT CONTinuous morbidity registration Epidemiologic NeTwork EHEC Enterohämorrhagische Escherischia Coli HUS Hämolytisch-urämisches Syndrom IfSG Infektionsschutzgesetz KI Kontraindikation NW Nebenwirkung SESAM Sächsische Epidemiologische Studie in der Allgemeinmedizin TM Trinkmenge z.a. zum Ausschluss ZNS Zentrales Nervensystem Literaturangaben 1. Imhoff B, et al: Burden of self-reported acute diarrheal illness in FoodNet surveillance areas, ClinInfectDis 2004, 38 Suppl 3:S Jones TF, et al: A population-based estimate of the substantial burden of diarrhoeal disease in the United States; FoodNet, EpidemiolInfect 2007, 135(2): Sandholzer H: Allgemeinmedizin eine vorlesungsbegleitende probelmorientierte Darstellung, 1. Aufl. Niebüll: videel; DuPont H: Guidelines on acute infectious diarrhea in adults. The practice parameters committee of the American College of Gastroenterology. Am J Gastroenterol 1997, 92: Kochen M, Kaduszkiewicz H, Scherer M: S-1 Leitline EHEC/ HUS Epidemiologische und klinische Informationen Gerlach K: Durchfall als Beratungsanlass in der allgemeinmedizinischen Sprechstunde. Dresden: Technische Universität Dresden; Britt H, Valenti L, Miller G, Charles J: Presentations of diarrhoea in Australian general practice. AustFamPhysician 2005, 34(4): Eiffert H, Nau R: Noroviren - häufigste Ursache der akuten Gastroenteritis. Z Allg Med 2010, 86(6): Beaugerie L, Sokol H. Diarrhées infectieuses aigues de l'adulte : epidemiologie et prise en charge. Presse Med. 2013;42(1): Epub 2012/12/ Laux G, Kühlein T, Gutscher A, Szecesenyi J: Versorgungsforschung in der Hausarztpraxis - Ergebnisse aus dem CONTENT-Projekt München: Springer Medizin Urban und Vogel GmbH; Robert Koch-Institut: Jahresstatistik meldepflichtiger Krankheiten nach Bundesland, Deutschland, 2007 und In: Infektionsepidemiologisches Jahrbuch meldepflichtiger Krankheiten für Deutsche e.v.: EHEC und Antibiotikabehandlung.; Gesellschaft für Infektiologie 13. de Oliveira EP, Burini RC. The impact of physical exercise on the gastrointestinal tract. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2009;12(5): Epub 2009/06/ Guandalini S. Probiotics for prevention and treatment of diarrhea. J Clin Gastroenterol. 2011;45 Suppl:S Epub 2011/10/ Allen SJ, Martinez EG, Gregorio GV, Dans LF. Probiotics for treating acute infectious diarrhoea. Cochrane Database Syst Rev. 2010(11):CD Epub 2010/11/ WHO. Diarrhoeal disease. Facts sheet. 2013; letzter Zugriff World Gastroenterology Organisation Global Guidlines. Acute diarrhea in adults and children: a global perspective. February 2012; letzter Zugriff Autoren: M. Sander, K. Gerlach Konzeption und wissenschaftliche Redaktion: M. Scherer, C. Muche-Borowski, A. Wollny Stand 2013 DEGAM DEGAM Leitlinien Hilfen für eine gute Medizin

5 Leitlinie: Akuter Durchfall Registernr: 053/030 1 Berater- bzw. Gutachtertätigkeit oder bezahlte Mitarbeit in einem wissenschaftlichen Beirat eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft (z.b. Arzneimittelindustrie, Medizinproduktindustrie), eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts oder einer Versicherung 2 Honorare für Vortrags- und Schulungstätigkeiten oder bezahlte Autoren- oder Co-Autorenschaften im Auftrag eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft, eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts oder einer Versicherung 3 Finanzielle Zuwendungen (Drittmittel) für Forschungsvorhaben oder direkte Finanzierung von Mitarbeitern der Einrichtung von Seiten eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft, eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts oder einer Versicherung 4 Eigentümerinteresse an Arzneimitteln/Medizinprodukten (z. B. Patent, Urheberrecht, Verkaufslizenz) 5 Besitz von Geschäftsanteilen, Aktien, Fonds mit Beteiligung von Unternehmen der Gesundheitswirtschaft 6 Persönliche Beziehungen zu einem Vertretungsberechtigten eines Unternehmens Gesundheitswirtschaft 7 Mitglied von in Zusammenhang mit der Leitlinienentwicklung relevanten Fachgesellschaften/Berufsverbänden, Mandatsträger im Rahmen der Leitlinienentwicklung Martin Sander Katharina Gerlach Adrian Roth Jean-F. Chenot Firma Böhringer Ingelheim, AQUA, WIdO, Elsevier Health Care Consulting, Bertelsmann Stiftung Gutachten MdK Mecklenburg- Vorpommern Sächsische Gesellschaft für Allgemeinmedizin, DEGAM, DGIM, Marburger Bund DEGAM, DNebM, Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft, Hausärzteverband 8 Politische, akademische (z.b. Zugehörigkeit zu bestimmten Schulen ), wissenschaftliche oder persönliche Interessen, die mögliche Konflikte begründen könnten 9 Gegenwärtiger Arbeitgeber, relevante frühere Arbeitgeber der letzten 3 Jahre DEGAM, DNebM Ärztegemeinschaft am Strelasund Eigene Niederlassung, Stralsund Krankenhaus Bautzen, Bautzen Ärztezentrum am Oez, München, zuvor: Praxis Willerding, München Kassenarzt in Niedersachsen, Uni Göttingen, Uni Greifswald, Kassenarzt Mecklenburg- Vorpommern

6 Leitlinie: Akuter Durchfall Registernr: 053/030 1 Berater- bzw. Gutachtertätigkeit oder bezahlte Mitarbeit in einem wissenschaftlichen Beirat eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft (z.b. Arzneimittelindustrie, Medizinproduktindustrie), eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts oder einer Versicherung Guido Schmiemann Albrecht Stein 2 Honorare für Vortrags- und Schulungstätigkeiten oder bezahlte Autorenoder Co-Autorenschaften im Auftrag eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft, eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts oder einer Versicherung 3 Finanzielle Zuwendungen (Drittmittel) für Forschungsvorhaben oder direkte Finanzierung von Mitarbeitern der Einrichtung von Seiten eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft, eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts oder einer Versicherung 4 Eigentümerinteresse an Arzneimitteln/Medizinprodukten (z. B. Patent, Urheberrecht, Verkaufslizenz) 5 Besitz von Geschäftsanteilen, Aktien, Fonds mit Beteiligung von Unternehmen der Gesundheitswirtschaft 6 Persönliche Beziehungen zu einem Vertretungsberechtigten eines Unternehmens Gesundheitswirtschaft 7 Mitglied von in Zusammenhang mit der Leitlinienentwicklung relevanten Fachgesellschaften/Berufsverbänden, Mandatsträger im Rahmen der Leitlinienentwicklung 8 Politische, akademische (z.b. Zugehörigkeit zu bestimmten Schulen ), wissenschaftliche oder persönliche Interessen, die mögliche Konflikte begründen könnten DEGAM DEGAM 9 Gegenwärtiger Arbeitgeber, relevante frühere Arbeitgeber der letzten 3 Jahre Niedergelassener Vertragsarzt Niedergelassener Vertragsarzt