Abdominelle Beschwerden in der Hausarztpraxis

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1 Abdominelle Beschwerden in der Hausarztpraxis mit Handlungsempfehlung Akuter Durchfall und Leitlinie Brennen beim Wasserlassen Dr. med. M. Philipp, Institut für Allgemeinmedizin Frankfurt am Main,

2 Lerninhalte Anamnese und Untersuchung bei Bauchschmerzen Beratungsanlässe in der Hausarztpraxis Handlungsempfehlung Akuter Durchfall Leitlinie Brennen beim Wasserlassen Abwendbar gefährliche Verläufe Redflags Funktionelle Darmbeschwerden Cave: Abkürzungen können trügerisch sein! HWI steht in dieser Vorlesung für Harnwegsinfekt HWI kann auch der Hinterwandinfarkt sein!

3 Anamnese 1 Schmerzanamnese: Dauer Lokalisation Charakter Stuhlgewohnheiten/Miktion Appetit/Gewichtsverlust Fieber Nachtschweiß Erbrechen Vorerkrankungen Schwangerschaft, gynäkologische Anamnese

4 Anamnese 2 Medikamente (auch Bedarfsmedikation!) Alkohol/Nikotin/Drogenkonsum Allergien Auslandsaufenthalte Familienanamnese Psychosoziale Aspekte Erklärung des Patienten für die Beschwerden

5 Untersuchung 1 Inspektion Narben Bruchpforten Gefäßzeichnung Striae

6 Untersuchung 2 Auskultation Verstärkte Peristaltik Metallisch/hochgestellt Fehlende Darmgeräusche Perkussion Tympanitisch Gedämpft

7 Untersuchung 5 Palpation Druckschmerz Appendizitiszeichen Abwehrspannung pathologische Resistenzen Bruchpforten Leber, Milz, Gallenblase, Nierenlager, Aorta Rektale Untersuchung Bildquelle:

8 Normalbefund Abdomen Heller tympanitischer Klopfschall, gedämpfter Klopfschall über Organen; intermittierende gurgelnde Geräusche über allen vier Quadranten; weiche Bauchdecke; keine pathologischen Resistenzen

9 Apparative Diagnostik Hausarztpraxis Labor Urinuntersuchung Sonographie EKG

10 Fall 1 Patient in der Sprechstunde: Herr Meyer, 45 J., keine Vorerkrankungen, seit gestern Durchfall und Erbrechen Befund: guter AZ, normale Darmgeräusche, Abdomen weich, kein Druckschmerz, keine Resistenz, kein Fieber, keine Schmerzen

11 welche weiteren Maßnahmen führen Sie durch? 1. Stuhluntersuchung 25% 2. Labor und Stuhluntersuchung 28% 3. Weitere Anamnese (Medikamente, Auslandsaufenthalt, Angehörige erkrankt? 32% 4. Weitere Anamnese und Labor 15%

12 Fall 1 Patient in der Sprechstunde: Herr Meyer, 45 J., keine Vorerkrankungen, seit gestern Durchfall und Erbrechen Befund: guter AZ, normale Darmgeräusche, Abdomen weich, kein Druckschmerz, keine Resistenz, kein Fieber, keine Schmerzen V. a. Gastroenteritis Flüssigkeitszufuhr, Hygienemaßnahmen, bei selbstlimitierendem Verlauf keine weitere Diagnostik

13 Akuter Durchfall - Behandlungsalgorithmus [4-9] Anamnese Dauer, Stuhlbeschaffenheit (Konsistenz, Farbe, Frequenz, Blut-/Schleimauflagerung), Begleitsymptome (Erbrechen, Bauchschmerzen, Fieber), Alter, Komorbiditäten (Malignome, Immunsuppression, aktive Infektion) Nahrungsmittel, Umgebung (Meldepflicht?), Medikamente ( Antibiotika, Laxantien), Ausland (Malariagebiet?), Allergien, Beruf (AU- Notwendigkeit/Isolationsnotwendigkeit?) symptomorientierte klinische Untersuchung blande symptomatische Therapie Re Evaluation mittlerer - hoher Schweregrad positive Auslandsanamnese Verzehr von (rohen) Meerestieren Bauchschmerzen/Pseudoappendizitis-Symptome stattgehabte Antibiose (< 2 Monate) Erbrechen + Nahrungsmittelabhängigkeit blutige Stühle Stuhlkultur/Nachweis v. Enterotoxinen (ggf. wiederholen) negativ + Symptompersistenz positiv Meldepflicht nach IfSG? ambulant therapierbar erregergerechte Therapie Symptompersistenz stationäre Therapienotwendigkeit Re Evaluation Labor (kleines Blutbild, Natrium, Kalium, Creatinin, CRP) ambulant therapierbar symptomatische Therapie Re Evaluation stationäre Therapienotwendigkeit bei Symptompersistenz z. A. von u.a.: Malignom CED HIV Sprue stationäre Einweisung Überweisung zur weiteren ambulanten Abklärung Re Evaluation Therapie: symptomatisch - Ausgleich des Flüssigkeitsdefizits oral (TM mind. 2l/d), ggf. i.v. Infusion - diätetische Ernährung/Stopfkost Reis, Banane, Zwieback, Tee, Brühe Kaffee, Säfte, Limonaden, Alkohol, fettige Speisen - Hygienemaßnahmen (Händewaschen, Toilettentrennung, Händedesinfektion, Isolation) - körperliche Schonung - AU-Notwendigkeit? - medikamentös: b. B. Antiemetika (z. B. MCP 3-4 x 10 mg/d), b. B. Antidiarrhoika (z. B. Loperamid 2 mg max. 6 mg/d nur bei unkompliziertem Verlauf und stark erhöhter Stuhlfrequenz - CAVE: NW + KI beachten!) supportiv Probiotika Meidung von Noxen kausal CAVE! ambulant keine Antibiotika ohne Keimnachweis (Toxinbildung ) bei vitaler Gefährdung oder fehlender ambulanter Therapiemöglichkeit sofortige stationäre Einweisung Quelle: DEGAM S1 Handlungsempfehlung: Akuter Durchfall

14 Fall 2 Ruf ins Altenheim: 86 jährige Frau Schmitt, seit Vortag Diarrhö und Erbrechen, kein Fieber, kompensierte Nieren und globale Herzinsuffizienz, Hypertonie, sofortiger Besuch wegen zunehmender Somnolenz und Verwirrung. Befund: Schlechter AZ, RR 100/60, Puls 100/min., stehende Hautfalten, trockene Zunge, Temperatur 38,9 C, verwaschene und wirre Sprache

15 welche weiteren Maßnahmen führen Sie durch? 1. Flüssigkeitszufuhr p.o. (wie Fall 1) 22% 2. Flüssigkeitszufuhr s.c. 19% 3. Flüssigkeitszufuhr s.c. und Stuhluntersuchung 26% 4. Flüssigkeitszufuhr s.c. und Labor 33%

16 Fall 2 Ruf ins Altenheim: 86 jährige Frau Schmitt, seit Vortag Diarrhoe und Erbrechen, kein Fieber, kompensierte Nieren und globale Herzinsuffizienz, Hypertonie, sofortiger Besuch wegen zunehmender Somnolenz und Verwirrung. Befund: schlechter AZ, RR 100/60, Puls 100/min., stehende Hautfalten, trockene Zunge, Temperatur 38,9 C, verwaschene und wirre Sprache V. a. Gastroenteritis mit Exsikkose Rehydrieren, Dauermedikation anpassen (z. B. Diuretika), Hygienemaßnahmen im Altersheim

17 Fall 3 Patientin in der Sprechstunde: Frau Schneider, 37 Jahre, Schmerzen im Unterbauch, Pollakisurie

18 welche weiteren Maßnahmen führen Sie durch? 1. Körperliche Untersuchung 33% 2. Körperliche Untersuchung + U Stix 33% 3. Körperliche Untersuchung + U Stix + Sono 33%

19 Fall 3 Patientin in der Sprechstunde: Frau Schneider, 37 Jahre, Schmerzen im Unterbauch, Pollakisurie V. a. Harnwegsinfekt Typische Klinik und körperliche Untersuchung sind für die Diagnosestellung ausreichend!

20 Fall 3 Patientin in der Sprechstunde: Frau Schneider, 37 Jahre, Schmerzen im Unterbauch, Pollakisurie V. a. Harnwegsinfekt Antibiotische Therapie mit Trimethoprim 150 mg (2 x 1 Tbl. für 3 Tage), Nitrofurantoin oder Fosfomycin alternativ: Symptomatische Behandlung / pflanzliche Wirkstoffe und ggf. Analgetika

21 S3-Leitlinie Harnwegsinfekte - Unterscheidung Zystitis vs. Pyelonephritis Eine untere HWI (Zystitis) wird angenommen, wenn sich die Symptome nur auf den unteren Harntrakt begrenzen, z. B. Schmerzen beim Wasserlassen (Dysurie), imperativer Harndrang, Pollakisurie, Schmerzen oberhalb der Symphyse. Eine obere HWI (Pyelonephritis) wird dann angenommen, wenn sich bei den Symptomen z. B. auch ein Flankenschmerz, ein klopfschmerzhaftes Nierenlager und/oder Fieber (>38 C) finden. Inhalte/Dokumente/DEGAM S3 Leitlinien/LL 01_Langfassung_mit_KV_ZD.pdf Arbeitsbereich Ausbildung

22 DEGAM-Leitlinie Brennen beim Wasserlassen - abwendbar gefährliche Verläufe Entstehung einer Pyelonephritis/Sepsis insbesondere bei geriatrischen Patienten, gleichzeitig bestehender Obstruktion Schwangere: bereits bei asymptomatischer Bakteriurie erhöhte Gefahr einer Pyelonephritis Kinder: Bei fieberhaften Harnwegsinfekten Gefahr von bleibenden Nierenparenchymschäden Fertilitätstörung bei: Frauen durch Urethritis (Chlamydieninfektion), Kolpitis mit stummer Adnexitis Männern durch chronische Prostatitis

23 DEGAM-Leitlinie Brennen beim Wasserlassen - komplizierende Faktoren Kinder, Schwangere, Männer Harnabflussstörungen Z. n. OP an den Harnwegen Dauerkatheter Fieber/Flankenschmerz Chronische renale Erkrankung Immunsuppression

24 DEGAM-Leitlinie Brennen beim Wasserlassen - Diagnostik/Überweisung Urinstix: Bei nicht eindeutiger Klinik Als Vorsorgeuntersuchung bei Schwangeren ( > antibiotische Behandlung einer asymptomatischen Bakteriurie) Sonographie: Im Einzelfall sinnvoll zum Ausschluss einer Obstruktion, Urolithiasis, Restharnnachweis Überweisung: Männer mit rezidivierenden Infekten / V. a. Pyelonephritis Kleinkinder/Säuglinge mit fieberhaften HWI Unklare Diagnose

25 DEGAM-Leitlinie Brennen beim Wasserlassen - Therapie des unkomplizierten HWI Unkomplizierter HWI (Auszug) Antibiotische Behandlung vs. symptomatische Therapie anbieten TMP 2 x mg für 3 Tage, lokale Resistenzen! Nitrofurantoin ret 2 x 100 mg für 3 ( 5) Tage (off label) Fosfomycin 1 x 3000 mg Arbeitsbereich Ausbildung

26 DEGAM-Leitlinie Brennen beim Wasserlassen - Therapie des unkomplizierten HWI Rezidivierender unkomplizierter HWI (= innerhalb von 14 Tagen) Wechsel auf ein anderes Erstwahlantibiotikum Anlegen einer Urinkultur gezielter Wechsel Wechsel auf ein Reserveantibiotikum Neuinfektion (>14 Tage) wie Erstinfektion behandeln, ggf. Wechsel auf ein anderes Erstwahlantibiotikum >2 HWI/Jahr ggf. Langzeitprophylaxe Arbeitsbereich Ausbildung

27 DEGAM-Leitlinie Brennen beim Wasserlassen - Therapie des komplizierten HWI Schwangere Asymptomatische Bakteriurie und HWI: Behandlung nach Kulturergebnis z.b. TMP, Nitrofurantoin, alternativ: Amoxicillin, Fosfomycin, Ceftibuten, KEINE Chinolone. Therapiedauer: 5 7 Tage, Therapieerfolg kontrollieren Männer Behandlung nach Kulturergebnis, z.b. TMP 2 x mg oder Ciprofloxacin 2 x 500 mg für 7 14 Tage, weitere (urologische) Diagnostik Kinder Rasche Abklärung bei fieberhaftem HWI, Sonographie (Ausschluss Obstruktion, Nierenparenchymschäden) Behandlung nach Kulturergebnis (z.b. TMP/ Nitrofurantoin 5 7 Tage) Arbeitsbereich Ausbildung

28 DEGAM-Leitlinie Brennen beim Wasserlassen - Therapie des komplizierten HWI Patienten mit Dauerkatheter 7 Tage TMP 2 x mg oder Nitrofurantoin 2 x 100 mg keine Behandlung einer asymptomatischen Bakteriurie Pyelonephritis Anlegen einer Kultur, Ciprofloxacin 2 x 500 mg für 7 Tage Schwangere, Kinder: ggf. Einweisung Arbeitsbereich Ausbildung

29 Fall 4 Patient in der Sprechstunde: Herr Damast, 48 J., Rechtsanwalt, 178 cm, 110 Kg, art. Hypertonie, Bewegungsmangel, chronisch überarbeitet, Medikation: Ramipril plus HCT 5/ , klagt über Bauchschmerzen Befund: Linksseitiger, leistennaher, tiefer Unterbauchschmerz, diffuse Abwehrspannung, Darmgeräusche spärlich

30 wie lautet Ihre Verdachtsdiagnose? 1. Appendizitis 25% 2. (Sigma )Divertikulitis 25% 3. Obstipation 25% 4. Ileus 25%

31 Fall 4 Patient in der Sprechstunde: Herr Damast, 48 J., Rechtsanwalt, 178 cm, 110 Kg, art. Hypertonie, Bewegungsmangel, chronisch überarbeitet, Medikation: Ramipril plus HCT 5/ , klagt über Bauchschmerzen Befund: Linksseitiger, leistennaher, tiefer Unterbauchschmerz, diffuse Abwehrspannung, Darmgeräusche spärlich V. a. Sigmadivertikulitis KH Einweisung

32 Red flags bei Divertikulitis Akutes Abdomen und/oder V.a. SIRS/Sepsis (Hyper /Hypothermie, Tachykardie, Tachypnoe, Leukozyten?) Stationäre Einweisung des Patienten Arbeitsbereich Ausbildung

33 Fall 5 Patientin in der Sprechstunde: Frau Kiefer, 42 J. (3 Kinder), keine Vorerkrankungen, keine Dauermedikation. Sie ist gestern aus zweiwöchigem Urlaub zurück gekommen. Dort habe sie zweimal für ca. je einen Tag heftige, krampfartige Bauchschmerzen gehabt. Sie seien spontan abgeklungen, seit 1 Woche habe sie keine Beschwerden mehr. Sie sei aber verunsichert, weil es heftige Schmerzen waren. Befund: Guter AZ, mässige Adipositas, sonst opb Arbeitsbereich Ausbildung

34 Wie lautet Ihre Verdachtsdiagnose? 1. Appendizitis 27% 2. Cholezystolithiasis 23% 3. Gastritis 26% 4. Pankreatitis 24%

35 Fall 5 Cholezystolithiasis, V.a. stattgehabte Choledocholithiasis Risikofaktoren für Cholezystolithiasis 6 F : fair (hellhäutig), forty, fertile, fat, female, family Arbeitsbereich Ausbildung

36 Gefährlich abwendbare Verläufe bei Cholezystolithiasis Choledocholithiasis, Cholezystitis, Cholangitis Pankreatitis Ileus SIRS, Sepsis Arbeitsbereich Ausbildung

37 Fall 6 Patientin in der Sprechstunde: Frau Atta, 22 J., Kauffrau, seit Monaten immer wieder Unterbauchschmerzen, kürzlich Endometriose laparoskopisch diagnostiziert und behandelt. Aktueller Anlass: Erneute Unterbauchschmerzen Befund: 38,3 C, spärliche Darmgeräusche, lokaler Druckschmerz über Lanz und McBurney, kontralateraler Loslassschmerz negativ, Rovsing Zeichen negativ, rektale Untersuchung wünscht sie nicht

38 wie ist Ihr weiteres Vorgehen? 1. V. a. Appendizitis stationäre Einweisung 33% 2. V. a. Endometriose Rezidiv gyn. Abklärung 33% 3. V. a. Gastroenteritis konservative Therapie und Wiedervorstellung 33%

39 Fall 6 Patientin in der Sprechstunde: Frau Atta, 22 J., Kauffrau, seit Monaten immer wieder Unterbauchschmerzen, kürzlich Endometriose laparoskopisch diagnostiziert und behandelt. Aktueller Anlass: Erneute Unterbauchschmerzen Befund: 38,3 C, spärliche Darmgeräusche, lokaler Druckschmerz über Lanz und Mc Burney, kontralateraler Loslassschmerz negativ, Rovsig Zeichen negativ, rektale Untersuchung wünscht sie nicht V. a. Appendizitis Einweisung ins Krankenhaus Arbeitsbereich Ausbildung

40 Bauchschmerzen : Abwendbar gefährliche Verläufe (Auszug) Differentialdiagnose Magen /Darm Ulcus Pankreatitis Cholezystitis Choledocholithiasis Appendizitis Divertikulitis Ileus Mesenterialinfarkt Pyelonephritis Gyn. Ursachen Myokardinfarkt Anamnese/Befund Reflux, Nahrungsabhängigkeit, NSAR Einnahme Gallensteine, Alkohol, gürtelförmiger Schmerz Schmerzen im re. Oberbauch, Murphy Zeichen Kolikartiger Schmerz im re. Oberbauch, Ikterus Palpation rechter Unterbauch, Fieber Palpation linker Unterbauch, Fieber Voroperationen, Hyperperistaltik, fehlende Peristaltik postprandiale Schmerzen, Cave: Beschwerdefreies Intervall Flankenschmerz, Fieber Unklare Unterbauchschmerzen Oberbauchschmerzen bei Hinterwandinfarkt Arbeitsbereich Ausbildung

41 Fall 7 Patientin in der Sprechstunde: Frau Ott, 67 J., Hausfrau, 154 cm, 78 Kg, Gonarthrose, Hüft TEP links, hat seit Jahren immer wieder Bauchschmerzen Befund: Adipositas, diffuser Druckschmerz im linken Ober und Unterbauch, Darmgeräusche spärlich vorhanden, keine Abwehrspannung. Arbeitsbereich Ausbildung

42 welche weiteren Maßnahmen führen Sie durch? 1. U-Stix, Labor 33% 2. Überweisung zur Gastro- und Koloskopie 3. Anamnese (Stuhl? Krebsvorsorge?), rektale Untersuchung, ggf. Sonographie 33% 33%

43 Fall 7 Patientin in der Sprechstunde: Frau Ott, 67 J., Hausfrau, 154 cm, 78 Kg, Gonarthrose, Hüft TEP links, hat seit Jahren immer wieder Bauchschmerzen Befund: Adipositas, diffuser Druckschmerz im linken Ober und Unterbauch, Darmgeräusche spärlich vorhanden, keine Abwehrspannung. V. a. Obstipation Arbeitsbereich Ausbildung

44 Allgemeine Maßnahmen bei Obstipation Ballaststoffreiche Nahrung, Trockenobst Viel trinken Viel bewegen Defäkationsreiz nicht unterdrücken Osmotische Laxantien (Macrogol/Laktulose) Komedikation (Prophylaxe) bei Opiattherapie (z.b. Macrogol)

45 Fall 8 Patient in der Sprechstunde: Herr Friedrich, 48 Jahre alt, seit Jahren Beschwerden mit dem Stuhlgang, manchmal Bauchschmerzen, keine Vorerkrankung. Beruf: Banker in Frankfurt. Ängstlich vorsichtiger Typ, Furcht vor Krebs, überfordert auf der Arbeit. Im Urlaub keine Probleme. Befund: Abdomen weich, Peristaltik regelrecht, keine Resistenzen.

46 Fall 8 Patient in der Sprechstunde: Herr Friedrich, 48 Jahre alt, seit Jahren Beschwerden mit dem Stuhlgang, manchmal Bauchschmerzen, keine Vorerkrankung. Beruf: Banker in Frankfurt. Ängstlich vorsichtiger Typ, Furcht vor Krebs, überfordert auf der Arbeit. Im Urlaub keine Probleme. Befund: Abdomen weich, Peristaltik regelrecht, keine Resistenzen. V. a. funktionelle Darmbeschwerden Arbeitsbereich Ausbildung

47 Funktionelle Darmbeschwerden - Krankheitsbild Diagnosekriterien Beschwerden im mittleren und unteren Gastrointestinaltrakt (Bauchschmerzen, Blähungen, Stuhlunregelmäßigkeiten, Durchfall, Verstopfung) Erstmaliges Auftreten vor mind. sechs Monaten, Beschwerden an mind. drei Tagen während der letzten drei Monate Häufigkeit Chron. Bauchschmerzen und Stuhlunregelmäßigkeiten sind bei der Hälfte der betroffenen Erwachsenen durch funktionelle Darmstörungen bedingt Häuser W, Layer P, Henningsen P, Kruis W: Functional bowel disorders in adults. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(5): DOI: /arztebl

48 Funktionelle Darmbeschwerden - Basisdiagnostik Ausführliche Anamnese : Beschwerdeschilderung Gezielte Fragen nach somatischen und psychosozialen Krankheitsfaktoren Körperliche Untersuchung (inkl. rektaler Untersuchung) Basislabor: Blutbild Blutsenkungsgeschwindigkeit, CRP Urinstatus Ultraschall des Abdomens Gynäkologische Untersuchung bei Frauen Häuser W, Layer P, Henningsen P, Kruis W: Functional bowel disorders in adults. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(5): DOI: /arztebl Arbeitsbereich Ausbildung

49 Funktionelle Darmbeschwerden - Red flags Leitsymptom Durchfall Fieber Blut im Stuhl Gewichtsverlust Nächtliche Symptome Kolonkarzinom in der Familie Erstmanifestation nach dem 50. Lebensjahr Kurze (<6 bis 12 Monate) Anamnese und/oder progrediente Symptomatik Im Basislabor: Anämie, Entzündungszeichen Häuser W, Layer P, Henningsen P, Kruis W: Functional bowel disorders in adults. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(5): DOI: /arztebl Arbeitsbereich Ausbildung

50 Funktionelle Darmbeschwerden - Therapie Diagnoseübermittlung: Legitimität der Beschwerden positive Beschreibung (funktionelle Darmbeschwerden, Reizdarm) Vermittlung eines biopsychosozialen Modells der Beschwerden Maßvolle körperliche Aktivierung beziehungsweise Stärkung der Ressourcen Erarbeiten realistischer Therapieziele: Verbesserung der Lebensqualität Symptomreduktion statt Beschwerdefreiheit Häuser W, Layer P, Henningsen P, Kruis W: Functional bowel disorders in adults. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(5): DOI: /arztebl

51 Fall 9 Hausbesuch: Frau Meyer, 80 J., alleinstehend, seit dem Morgen Druck und leichte Schmerzen im Oberbauch, fühlt sich müder und erschöpfter als sonst. Eine Nachbarin hat Sie zum Hausbesuch gerufen. Befund: Leicht reduzierter AZ, Hf 90/min, RR 140/90, normale Darmgeräusche, Abdomen weich, kein Druckschmerz, keine Resistenz, kein Fieber

52 welche weiteren Maßnahmen führen Sie durch? 1. Verschreibung eines PPI 33% 2. Rektale Untersuchung 33% 3. EKG 33%

53 Fall 9 Hausbesuch: Frau Meyer, 80 J., alleinstehend, seit dem Morgen Druck und leichte Schmerzen im Oberbauch, fühlt sich müder und erschöpfter als sonst. Eine Nachbarin hat Sie zum Hausbesuch gerufen. Befund: Leicht reduzierter AZ, Hf 90/min, RR 140/90, normale Darmgeräusche, Abdomen weich, kein Druckschmerz, keine Resistenz, kein Fieber Hinterwandinfarkt Notfallmaßnahmen und mit Notarzt ins KH Arbeitsbereich Ausbildung

54 Zusammenfassung: Lerninhalte Anamnese und Untersuchung bei Bauchschmerzen Beratungsanlässe in der Hausarztpraxis Handlungsempfehlung Akuter Durchfall Leitlinie Brennen beim Wasserlassen Abwendbar gefährliche Verläufe Redflags Funktionelle Darmbeschwerden

55 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!