Abdominelle Beschwerden in der Hausarztpraxis

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1 Abdominelle Beschwerden in der Hausarztpraxis mit Handlungsempfehlung Akuter Durchfall und Leitlinie Brennen beim Wasserlassen

2 Lerninhalte Anamnese und Untersuchung bei Bauchschmerzen Beratungsanlässe in der Hausarztpraxis Handlungsempfehlung Akuter Durchfall Leitlinie Brennen beim Wasserlassen Abwendbar gefährliche Verläufe Red flags Funktionelle Darmbeschwerden

3 Anamnese 1 Schmerzanamnese: - Dauer - Lokalisation - Charakter Stuhlgewohnheiten/Miktion Appetit/Gewichtsverlust Fieber Nachtschweiß Erbrechen Vorerkrankungen Schwangerschaft, gynäkologische Anamnese

4 Anamnese 2 Medikamente (Dauermedikation?) Alkohol/Nikotin/Drogenkonsum Allergien Auslandsaufenthalte Familienanamnese Psychosoziale Aspekte Erklärung des Patienten für die Beschwerden

5 Untersuchung 1 Inspektion Narben Bruchpforten Gefäßzeichnung Striae

6 Untersuchung 2 Auskultation Darmgeräusche: Verstärkte Peristaltik Metallisch/hochgestellt Fehlende Darmgeräusche

7 Untersuchung 3 Perkussion Tympanitisch Gedämpft

8 Untersuchung 4 Beispiel: Aszites

9 Untersuchung 5 Palpation Druckschmerz Appendizitiszeichen Abwehrspannung Resistenzen Bruchpforten Leber, Milz, Gallenblase, Nierenlager, Aorta Rektale Untersuchung

10 Normalbefund Abdomen Heller tympanitischer Klopfschall, gedämpfter Klopfschall über Organen; intermittierende gurgelnde Geräusche über allen vier Quadranten; weiche Bauchdecke

11 Apparative Diagnostik Hausarztpraxis Labor Urinuntersuchung Sonographie EKG

12 Fall 1 Patient in der Sprechstunde: Herr Meyer, 45 J., keine Vorerkrankungen, seit gestern Durchfall und Erbrechen Befund: guter AZ, normale Darmgeräusche, Abdomen weich, kein Druckschmerz, keine Resistenz, kein Fieber, keine Schmerzen

13 Fall 1 Patient in der Sprechstunde: Herr Meyer, 45 J., keine Vorerkrankungen, seit gestern Durchfall und Erbrechen Befund: guter AZ, normale Darmgeräusche, Abdomen weich, kein Druckschmerz, keine Resistenz, kein Fieber, keine Schmerzen V. a. Gastroenteritis Flüssigkeitszufuhr, Hygienemaßnahmen, bei selbstlimitierendem Verlauf keine weitere Diagnostik

14 Akuter Durchfall - Behandlungsalgorithmus [4-9] Dr. med. Nadja Becker Anamnese Dauer, Stuhlbeschaffenheit (Konsistenz, Farbe, Frequenz, Blut-/Schleimauflagerung), Begleitsymptome (Erbrechen, Bauchschmerzen, Fieber), Alter, Komorbiditäten (Malignome, Immunsuppression, aktive Infektion) Nahrungsmittel, Umgebung (Meldepflicht?), Medikamente ( Antibiotika, Laxantien), Ausland (Malariagebiet?), Allergien, Beruf (AU- Notwendigkeit/Isolationsnotwendigkeit?) symptomorientierte klinische Untersuchung blande symptomatische Therapie Re-Evaluation mittlerer - hoher Schweregrad positive Auslandsanamnese Verzehr von (rohen) Meerestieren Bauchschmerzen/Pseudoappendizitis-Symptome stattgehabte Antibiose (< 2 Monate) Erbrechen + Nahrungsmittelabhängigkeit blutige Stühle Stuhlkultur/Nachweis v. Enterotoxinen (ggf. wiederholen) negativ + Symptompersistenz positiv Meldepflicht nach IfSG? ambulant therapierbar erregergerechte Therapie Symptompersistenz stationäre Therapienotwendigkeit Re-Evaluation Labor (kleines Blutbild, Natrium, Kalium, Creatinin, CRP) ambulant therapierbar symptomatische Therapie Re-Evaluation stationäre Therapienotwendigkeit bei Symptompersistenz z. A. von u.a.: Malignom CED HIV Sprue stationäre Einweisung Überweisung zur weiteren ambulanten Abklärung Re-Evaluation Therapie: symptomatisch - Ausgleich des Flüssigkeitsdefizits oral (TM mind. 2l/d), ggf. i.v. Infusion - diätetische Ernährung/Stopfkost Reis, Banane, Zwieback, Tee, Brühe Kaffee, Säfte, Limonaden, Alkohol, fettige Speisen - Hygienemaßnahmen (Händewaschen, Toilettentrennung, Händedesinfektion, Isolation) - körperliche Schonung - AU-Notwendigkeit? - medikamentös: b. B. Antiemetika (z. B. MCP 3-4 x 10 mg/d), b. B. Antidiarrhoika (z. B. Loperamid 2 mg max. 6 mg/d nur bei unkompliziertem Verlauf und stark erhöhter Stuhlfrequenz - CAVE: NW + KI beachten!) supportiv Probiotika Meidung von Noxen kausal CAVE! ambulant keine Antibiotika ohne Keimnachweis (Toxinbildung ) bei vitaler Gefährdung oder fehlender ambulanter Therapiemöglichkeit sofortige stationäre Einweisung Quelle: DEGAM S1- Handlungsempfehlung: Akuter Durchfall

15 Fall 2 Ruf ins Altenheim: 86-jährige Frau Schmitt, seit Vortag Diarrhö und Erbrechen, kein Fieber, kompensierte Nieren- und globale Herzinsuffizienz, Hypertonie, sofortiger Besuch wegen zunehmender Somnolenz und Verwirrung. Befund: Schlechter AZ, RR 100/60, Puls 100/min., stehende Hautfalten, trockene Zunge, Temperatur 38,9 C, verwaschene und wirre Sprache

16 Fall 2 Ruf ins Altenheim: 86-jährige Frau Schmitt, seit Vortag Diarrhoe und Erbrechen, kein Fieber, kompensierte Nieren- und globale Herzinsuffizienz, Hypertonie, sofortiger Besuch wegen zunehmender Somnolenz und Verwirrung. Befund: schlechter AZ, RR 100/60, Puls 100/min., stehende Hautfalten, trockene Zunge, Temperatur 38,9 C, verwaschene und wirre Sprache V. a. Gastroenteritis mit Exsikkose Rehydrieren, Dauermedikation anpassen (z. B. Diuretika), Hygienemaßnahmen im Altersheim

17 Fall 3 Patientin in der Sprechstunde: Frau Schneider, 37 Jahre, Schmerzen im Unterbauch, Pollakisurie

18 Fall 3 Patientin in der Sprechstunde: Frau Schneider, 37 Jahre, Schmerzen im Unterbauch, Pollakisurie V. a. Harnwegsinfekt Typische Klinik und körperliche Untersuchung sind für die Diagnosestellung ausreichend!

19 Fall 3 Patientin in der Sprechstunde: Frau Schneider, 37 Jahre, Schmerzen im Unterbauch, Pollakisurie V. a. Harnwegsinfekt Antibiotische Therapie mit Trimethoprim 150 mg (2 x 1 Tbl. für 3 Tage), Nitrofurantoin oder Fosfomycin alternativ: Symptomatische Behandlung / pflanzliche Wirkstoffe und ggf. Analgetika

20 S3-Leitlinie Harnwegsinfekte - Unterscheidung Zystitis vs. Pyelonephritis Eine untere HWI (Zystitis) wird angenommen, wenn sich die Symptome nur auf den unteren Harntrakt begrenzen, z. B. Schmerzen beim Wasserlassen (Dysurie), imperativer Harndrang, Pollakisurie, Schmerzen oberhalb der Symphyse. Eine obere HWI (Pyelonephritis) wird dann angenommen, wenn sich bei den Symptomen z. B. auch ein Flankenschmerz, ein klopfschmerzhaftes Nierenlager und/oder Fieber (>38 C) finden.

21 DEGAM-Leitlinie Brennen beim Wasserlassen - abwendbar gefährliche Verläufe Entstehung einer Pyelonephritis/Sepsis insbesondere bei geriatrischen Patienten, gleichzeitig bestehender Obstruktion Schwangere: bereits bei asymptomatischer Bakteriurie erhöhte Gefahr einer Pyelonephritis Kinder: Bei fieberhaften Harnwegsinfekten Gefahr von bleibenden Nierenparenchymschäden Fertilitätstörung bei: - Frauen durch Urethritis (Chlamydieninfektion), Kolpitis mit stummer Adnexitis - Männern durch chronische Prostatitis

22 DEGAM-Leitlinie Brennen beim Wasserlassen - komplizierende Faktoren Kinder, Schwangere, Männer Harnabflussstörungen Z. n. OP an den Harnwegen Dauerkatheter Fieber/Flankenschmerz Chronische renale Erkrankung Immunsuppression

23 DEGAM-Leitlinie Brennen beim Wasserlassen - Diagnostik/Überweisung Urinstix: - Bei nicht eindeutiger Klinik - Als Vorsorgeuntersuchung bei Schwangeren (-> antibiotische Behandlung einer asymptomatischen Bakteriurie) Sonographie: - Im Einzelfall sinnvoll zum Ausschluss einer Obstruktion, Urolithiasis, Restharnnachweis Überweisung: - Männer mit rezidivierenden Infekten / V. a. Pyelonephritis - Kleinkinder/Säuglinge mit fieberhaften HWI - Unklare Diagnose

24 DEGAM-Leitlinie Brennen beim Wasserlassen - Therapie des unkomplizierten HWI Unkomplizierter HWI Antibiotische Behandlung anbieten: - TMP 2 x mg für 3 Tage - Nitrofurantoin ret 2 x 100 mg für 3 (-5) Tage (off-label) - alternativ auch Fosfomycin 1 x 3000 mg Alternativ: symptomatische Therapie Rezidivierender unkomplizierter HWI = innerhalb von 14 Tagen Wechsel auf ein anderes Erstwahlantibiotikum Anlegen einer Urinkultur und danach gezielter Wechsel des Antibiotikums Wechsel auf ein Reserveantibiotikum (Option abhängig von der Klinik) Neuinfektion (>14 Tage) wie Erstinfektion behandeln, ggf. Wechsel auf ein anderes Erstwahlantibiotikum >2 HWI/Jahr ggf. Langzeitprophylaxe

25 DEGAM-Leitlinie Brennen beim Wasserlassen - Therapie des komplizierten HWI Schwangere Asymptomatische Bakteriurie und HWI: Behandlung nach Kulturergebnis z.b. TMP, Nitrofurantoin, alternativ: Amoxicillin,Fosfomycin, Ceftibuten, KEINE Chinolone Therapiedauer: 5-7 Tage, Therapieerfolg kontrollieren Männer Behandlung nach Kulturergebnis, z.b. TMP 2 x mg oder Ciprofloxacin 2 x 500 mg für 7-14 Tage, weitere (urologische) Diagnostik Kinder Weitere Abklärung/Diagnostik Behandlung nach Kulturergebnis (z.b. TMP/ Nitrofurantoin 5-7 Tage) Patienten mit Dauerkatheter 7 Tage TMP 2 x mg oder Nitrofurantoin 2 x 100 mg keine Behandlung einer asymptomatischen Bakteriurie Pyelonephritis Anlegen einer Kultur, Ciprofloxacin 2 x 500 mg für 7 Tage Schwangere, Kinder: ggf. Einweisung

26 Fall 4 Patient in der Sprechstunde: Herr Damast, 48 J., Rechtsanwalt, 178 cm, 110 Kg, art. Hypertonie, Bewegungsmangel, chronisch überarbeitet, Medikation: Ramipril plus HCT 5/ , klagt über Bauchschmerzen Befund: Linksseitiger, leistennaher, tiefer Unterbauchschmerz, diffuse Abwehrspannung, Darmgeräusche spärlich

27 Fall 4 Patient in der Sprechstunde: Herr Damast, 48 J., Rechtsanwalt, 178 cm, 110 Kg, art. Hypertonie, Bewegungsmangel, chronisch überarbeitet, Medikation: Ramipril plus HCT 5/ , klagt über Bauchschmerzen Befund: Linksseitiger, leistennaher, tiefer Unterbauchschmerz, diffuse Abwehrspannung, Darmgeräusche spärlich V. a. Sigmadivertikulitis KH-Einweisung

28 Red flags bei Divertikulitis Akutes Abdomen SIRS Körpertemperatur > 38 C oder < 36 C Herzfrequenz > 90/min Tachypnoe > 20/min oder Hypokapnie mit pco2 < 33 mmhg Leukozyten >12.000/μl oder <4.000/μl o. Stabkernige/unreife Neutrophile >10 % Sepsis Stationäre Einweisung des Patienten

29 Fall 5 Patientin in der Sprechstunde: Frau Kiefer, 42 J., leichte Bauchschmerzen Befund: Guter AZ, lokaler Druckschmerz rechter Oberbauch

30 Fall 5 Patientin in der Sprechstunde: Frau Kiefer, 42 J., leichte Bauchschmerzen Befund: guter AZ, lokaler Druckschmerz rechter Oberbauch Cholezystolithiasis

31 Red Flags bei Cholezystolithiasis Cholezystitis, Cholangitis Pankreatitis Ileus SIRS Sepsis

32 Fall 6 Patientin in der Sprechstunde: Frau Atta, 22 J., Kauffrau, seit Monaten immer wieder Unterbauchschmerzen, kürzlich Endometriose laparoskopisch diagnostiziert und behandelt. Aktueller Anlass: Erneute Unterbauchschmerzen Befund: 38,3 C, spärliche Darmgeräusche, lokaler Druckschmerz über Lanz und McBurney, kontralateraler Loslassschmerz negativ, Rovsing Zeichen negativ, rektale Untersuchung wünscht sie nicht

33 Fall 6 Patientin in der Sprechstunde: Frau Atta, 22 J., Kauffrau, seit Monaten immer wieder Unterbauchschmerzen, kürzlich Endometriose laparoskopisch diagnostiziert und behandelt. Aktueller Anlass: Erneute Unterbauchschmerzen Befund: 38,3 C, spärliche Darmgeräusche, lokaler Druckschmerz über Lanz und Mc Burney, kontralateraler Loslassschmerz negativ, Rovsig Zeichen negativ, rektale Untersuchung wünscht sie nicht V. a. Appendizitis Einweisung ins Krankenhaus

34 Abwendbar gefährliche Verläufe Dr. med. Nadja Becker

35 Abwendbar gefährliche Verläufe Magen-/Darm-Ulcus Cholezystitis Pankreatitis Appendizitis Divertikulitis Ileus Mesenterialinfarkt Pyelonephritis Nephrolithiasis Gynäkologische Ursachen (z. B. Extrauteringravidität, Adnexitis) Myokardinfarkt

36 Fall 7 Patientin in der Sprechstunde: Frau Ott, 67 J., Hausfrau, 154 cm, 78 Kg, Gonarthrose, Hüft-TEP links, hat seit Jahren immer wieder Bauchschmerzen Befund: Adipositas, diffuser Druckschmerz im linken Ober- und Unterbauch, Darmgeräusche spärlich, keine Abwehrspannung.

37 Fall 7 Patientin in der Sprechstunde: Frau Ott, 67 J., Hausfrau, 154 cm, 78 Kg, Gonarthrose, Hüft TEP links, hat seit Jahren immer wieder Bauchschmerzen Befund: Adipositas, diffuser Druckschmerz im linken Ober- und Unterbauch, Darmgeräusche spärlich, keine Abwehrspannung. - V. a. Obstipation

38 Allgemeine Maßnahmen bei Obstipation Ballaststoffreiche Nahrung, Trockenobst Viel trinken Viel bewegen Defäkationsreiz nicht unterdrücken Osmotische Laxantien (Macrogol/Laktulose) Komedikation (Prophylaxe) bei Opiattherapie (z.b. Macrogol)

39 Fall 8 Patient in der Sprechstunde: Herr Friedrich, 48 Jahre alt, seit Jahren Beschwerden mit dem Stuhlgang, manchmal Bauchschmerzen, keine Vorerkrankung. Beruf: Banker in Frankfurt. Ängstlich vorsichtiger Typ, Furcht vor Krebs, überfordert auf der Arbeit. Im Urlaub keine Probleme. Befund: Abdomen weich, Peristaltik regelrecht, keine Resistenzen.

40 Fall 8 Patient in der Sprechstunde: Herr Friedrich, 48 Jahre alt, seit Jahren Beschwerden mit dem Stuhlgang, manchmal Bauchschmerzen, keine Vorerkrankung. Beruf: Banker in Frankfurt. Ängstlich vorsichtiger Typ, Furcht vor Krebs, überfordert auf der Arbeit. Im Urlaub keine Probleme. Befund: Abdomen weich, Peristaltik regelrecht, keine Resistenzen. V. a. funktionelle Darmbeschwerden

41 Funktionelle Darmbeschwerden - Krankheitsbild Diagnosekriterien - Beschwerden im mittleren und unteren Gastrointestinaltrakt (Bauchschmerzen, Blähungen, Stuhlunregelmäßigkeiten, Durchfall, Verstopfung) - Erstmaliges Auftreten vor mind. sechs Monaten, Beschwerden an mind. drei Tagen während der letzten drei Monate Häufigkeit - Chron. Bauchschmerzen und Stuhlunregelmäßigkeiten sind bei der Hälfte der betroffenen Erwachsenen durch funktionelle Darmstörungen bedingt Häuser W, Layer P, Henningsen P, Kruis W: Functional bowel disorders in adults. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(5): DOI: /arztebl

42 Funktionelle Darmbeschwerden - Basisdiagnostik (1) Ausführliche Anamnese : - Beschwerdeschilderung - Gezielte Fragen nach somatischen und psychosozialen Krankheitsfaktoren Körperliche Untersuchung (inkl. rektaler Untersuchung) Häuser W, Layer P, Henningsen P, Kruis W: Functional bowel disorders in adults. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(5): DOI: /arztebl

43 Funktionelle Darmbeschwerden - Basisdiagnostik (2) Basislabor: - Blutbild - Blutsenkungsgeschwindigkeit, CRP - Urinstatus Ultraschall des Abdomens Gynäkologische Untersuchung bei Frauen Häuser W, Layer P, Henningsen P, Kruis W: Functional bowel disorders in adults. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(5): DOI: /arztebl

44 Funktionelle Darmbeschwerden - Red flags (1) Leitsymptom Durchfall Fieber Blut im Stuhl Gewichtsverlust Nächtliche Symptome Häuser W, Layer P, Henningsen P, Kruis W: Functional bowel disorders in adults. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(5): DOI: /arztebl

45 Funktionelle Darmbeschwerden - Red flags (2) Kolonkarzinom in der Familie Erstmanifestation nach dem 50. Lebensjahr Kurze (<6 bis 12 Monate) Anamnese und/oder progrediente Symptomatik Im Basislabor: Anämie, Entzündungszeichen Häuser W, Layer P, Henningsen P, Kruis W: Functional bowel disorders in adults. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(5): DOI: /arztebl

46 Funktionelle Darmbeschwerden - Therapie Diagnoseübermittlung: - Legitimität der Beschwerden - positive Beschreibung (funktionelle Darmbeschwerden, Reizdarm) Vermittlung eines biopsychosozialen Modells der Beschwerden Maßvolle körperliche Aktivierung beziehungsweise Stärkung der Ressourcen Erarbeiten realistischer Therapieziele: - Verbesserung der Lebensqualität - Symptomreduktion statt Beschwerdefreiheit Häuser W, Layer P, Henningsen P, Kruis W: Functional bowel disorders in adults. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(5): DOI: /arztebl

47 Fall 9 Hausbesuch: Frau Meyer, 80 J., alleinstehend, seit dem Morgen Druck und leichte Schmerzen im Oberbauch, fühlt sich müder und erschöpfter als sonst. Eine Nachbarin hat Sie zum Hausbesuch gerufen. Befund: Leicht reduzierter AZ, Hf 90/min, RR 140/90, normale Darmgeräusche, Abdomen weich, kein Druckschmerz, keine Resistenz, kein Fieber

48 Fall 9 Dr. med. Nadja Becker

49 Fall 9 Hausbesuch: Frau Meyer, 80 J., alleinstehend, seit dem Morgen Druck und leichte Schmerzen im Oberbauch, fühlt sich müder und erschöpfter als sonst. Eine Nachbarin hat Sie zum Hausbesuch gerufen. Befund: Leicht reduzierter AZ, Hf 90/min, RR 140/90, normale Darmgeräusche, Abdomen weich, kein Druckschmerz, keine Resistenz, kein Fieber Hinterwandinfarkt Notfallmaßnahmen und mit Notarzt ins KH

50 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!