Schilddrüsenkrankheiten Medikationsmanagement einer Volkskrankheit

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1 Schilddrüsenkrankheiten Medikationsmanagement einer Volkskrankheit Margit Schlenk Fachapothekerin für Offizinpharmazie, Ernährungsberatung, Homöopathie und Naturheilverfahren, Prävention und Gesundheitsförderung, Geriatrische Pharmazie, Medikationsmanager BaKlinPharm MoritzApotheke Nürnberg NM VITAL Apotheke Neumarkt

2 Gliederung 1. Anatomie 2. Funktion, Grundsätzliches 3. Erkrankungen, Diagnostik und Therapie a) Unterfunktion b) Überfunktion c) Hashimoto Thyreoiditis 4. Ausblick und Zusammenfassung

3 Aktuelles (Quelle PTA heute ) In Dt. mehr als Schilddrüsenoperationen pro Jahr

4 Schilddrüse 1. ANATOMIE

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6 Schilddrüse 2.FUNKTIONEN, GRUNDSÄTZLICHES

7 Der Regelkreis TRH Zwischenhirn Hirnanhangsdrüse TSH FT 3, FT 4 T 3,T 4 FT 3, FT 4 T 3,T 4 Schilddrüse T 3 = Trijodthyronin T 4 = Thyroxin Blut (Transportsystem) Körperzellen (Verbraucher)

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9 Physiologie Der aktive Transport der Schilddrüsenhormone durch die Blut Hirn Schranke erfolgt über die Monocarboxylat Transporter (MCT 8 und 10) sowie das Organic Anion Transporting Polypeptide 1C1. Letzteres wird primär in den Blutkapillaren des Gehirns exprimiert und transportiert bevorzugt T4 (Abb.[2] ) [23]. Für das T4 gibt es offenbar einen weiteren Aufnahmeweg über die Cerebrospinalflüssigkeit [21]. Etwas Entsprechendes scheint für T3 nicht zu existieren. Die notwendige Dejodierung von T4 zu T3 erfolgt nicht erst in den eigentlichen Zielzellen, also den unterschiedlichen Gehirnneuronen, sondern bereits vorgelagert in den mit Neuronen direkt interagierenden und diese stützenden und ernährenden Astrozyten (Abb.[2]). Es wird geschätzt, dass allein durch die in den Astrozyten über die Dejodinase 2 aus T4 umgewandelte T3 Menge etwa 80 % des im Gehirn benötigten T3 angeliefert wird [23]. Vor diesem Hintergrund wird klar, dass bereits moderate Rückgänge des ft4 in der Zirkulation (wie sie bei Jod Defizienz auftreten und bei Jodgabe reversibel beeinflussbar sind [8]) zu einer Minderversorgung der Neurone mit Schilddrüsenhormonen führen können. Hierbei muss das Gesamt T4 noch keineswegs verändert sein, da dessen Konzentration im Wesentlich vom Thyroxin bindenden Globulin bestimmt wird. Entsprechende ft4 Rückgänge, lassen sich jedoch nicht durch einen prozentual entsprechenden ft3 Anstieg kompensieren, da der ft3 Konzentrationsbereich per se um ein mehrfaches niedriger ist als derjenige des ft4 und Letzteres primär für die im Gehirn benötigte T3 Menge verantwortlich ist. Des Weiteren werden dem T4 verschiedene direkte nicht genomische Funktionen (d. h. solche, die unabhängig von nuklearen T3 Rezeptoren vermittelt werden) zugeschrieben, wie z. B. die Aktin Polymerisation, die essentiell für die Organisation des neuronalen Zytoskeletts ist [23].

10 Jodversorgung in Deutschland (Messung mit 24 h Jodurie) 1994: 59 µg/tag 2001: 118 µg/tag (Ziel laut DGE 120 µg/tag) : Rückgang der Zufuhr (DONALD Studie) < 100 µg/tag (2009: 80 µg/tag) 2013: Spiegel online: Jodversorgung in Deutschland wird immer schlechter jedes vierte Kind hat eine zu geringe Jodzufuhr LANCET Studie mit neuseeländischen Kindern: höherer Intelligenzquotient bei Kindern mit zusätzlicher Jodversorgung: Bei der jüngsten Untersuchung hierzu handelt es sich um eine prospektive Placebo kontrollierte, doppelblinde Studie, in der durch tägliche Verumgabe von 150 μgjodid an 10 bis 13 jährige Schulkinder in Neuseeland über ein halbes Jahr eine signifikante Verbesserung kognitiver Funktionen erzielt wurde

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12 Essenz Auch ein Jodmangel nach der pränatalen und frühen postnatalen Phase kann sich auf die Gehirnfunktion auswirken. Eine besondere Rolle spielt das ft4 bei der Neuronen Differenzierung und Entwicklung. Kognitions beeinträchtigende ft4 Rückgänge können bereits ohne erkennbare Struma auftreten. Daher sollten Begriffe wie euthyreote Struma oder Euthyreose zur Beschreibung einer Situation mit nicht adäquater Jodzufuhr (jedoch mit kompensatorischer Schilddrüsenvolumenzunahme) hinterfragt werden.

13 Studienergebnisse Eine Confounder kontrollierte Studie aus Bangladesh (Jodmangelgebiet I II) belegt signifikante Unterschiede zwischen Schulkindern mit hohem und solchen mit niedrigem T4 (Thyroxin) hinsichtlich ihrer Schul und kognitiven Leistungen (Unterversorgung assoziiert mit niedrigerer Intelligenz)

14 Essenz In Deutschland führt der Jodgehalt der Muttermilch (ohne Jodsupplementierung) häufig zu Exkretionsraten gestillter Säuglinge von kaum mehr als 50 % des von der WHO angestrebten Jodurielevels (100 μg/l). Beim Säugling ist durch die sehr eingeschränkte Jodspeicherkapazität seiner Schilddrüse und die dadurch hohe Sensitivität gegenüber Schwankungen in der Jodzufuhr ein möglichst gleichmäßiges adäquates Jodangebot von Bedeutung. Für den jungen Säugling (< 4. Lebensmonat) erscheinen die derzeitigen DACH Referenzwerte (Jodzufuhrempfehlungen) als nicht adäquat.

15 Problem v.a. Stillzeit und Beikostzeit Die Jodzufuhr reicht bei Stillenden, wenn sie nicht supplementieren, nicht aus, um auf die notwendigen Zufuhrmengen zu kommen: bis 4.LM: 60 µg/tag JodZufuhr für Säugling Besonders problematisch: selbsthergestellte Beikost Breie (die aus bio Aspekten meist ideal sind) enthalten zuwenig Jod Selbst hergestellte Beikost ist sehr jodarm. Bei gleichzeitig unzureichender Jodversorgung der (noch) stillenden Mutter und bevorzugter Verwendung jodärmerer Biomilch droht Joddefizienz, die die zusätzliche Gabe eines Jodsupplements dringend nahe legt. => 50 µg/tag für Säugling mit Beikost

16 Schilddrüse 3. ERKRANKUNGEN, DIAGNOSTIK, THERAPIE

17 Ärztliche Untersuchungen Krankengeschichte und Tastbefund Ultraschall Blutuntersuchungen Szintigraphie Punktion der Schilddrüse Röntgen

18 Blutuntersuchungen TSH T 3 T 4 Antikörper TRH- Test Steuerhormon der Schilddrüse Trijodthyronin Thyroxin (TSH Rezeptor Antikörper TRAK Schilddrüsenperoxidase Antikörper anti-tpo AK Thyreoglobulin Antikörper

19 Schilddrüsenerkrankungen, Diagnostik und Therapie A) UNTERFUNKTION

20 Leider immer noch ein Problem in Deutschland: Jodmangel Warum? Die Böden sind naturbedingt jodarm Die von diesen Böden stammenden Nahrungsmittel sind ebenfalls jodarm Jodhaltige Nahrungsmittel wie Seefisch werden nicht genug gegessen

21 Der Jodmangelkropf Jodmangel führt zu einer Vergrößerung der Schilddrüse (Kropf / Struma) Bei mäßig ausgeprägtem Jodmangel ist die Schilddrüsenfunktion meist noch normal euthyreot )

22 Der Jodmangelkropf Häufigste Schilddrüsenerkrankung in der BRD (80% aller Schilddrüsenerkrankungen, Frauen : Männer 4 : 1) Jährliche Kosten von etwa 2,2 Mrd. DM für Diagnose, Therapie etc. von Jodmangelkrankheiten Einfach durch Gabe von Jodidtabletten und/ oder jodiertem Speisesalz vermeidbar oder zu behandeln Jährlich etwa jodmangelbedingte Schilddrüsen-Operationen

23 Wie entsteht ein Jodmangelkropf? Mangel an Jod + erbliche Veranlagung Wachstumsfaktoren Vergrößerung des Organs normale Größe: Männer bis 25 ml, Frauen bis 18 ml

24 Folgen eines langanhaltenden Jodund Schilddrüsenhormon-Mangels Schwangerschaft Verschlechterung der mütterlichen Schilddrüsenfunktion Erhöhtes Risiko für Fehl- und Totgeburten Störung der Entwicklung des ungeborenen Kindes Stillzeit Verschlechterung des Schilddrüsenstatus der Mutter Produktion einer jodarmen Milch: Entwicklungsstörungen des Kindes Wachstumsalter Lern- und Merkschwierigkeiten Entwicklungsstörungen Jodid ist ein sog. Brain- Nutrient!

25 Tipp für Veganer Cave bei Meeresalgenprodukten: z.t. Jodidgehalte bis mg / 100 g Trockengewicht ) v.a. bei den Algen Arame und Kombu => empfohlene Maximalwerte von 500µg /Tag können überschritten werden Nori enthält nur mäßige Mengen Jodid Quelle: BfR

26 Risiken durch Jod? Kropf: Stoppt weitere Vergrößerung Stoppt gewebliche Veränderungen Teilweise oder vollständige Rückbildung (bei Kindern und Jugendlichen) Morbus Basedow: Keine negative Beeinflussung (hohe Zufuhr vermeiden) Unterfunktion, Entzündung oder Operation der Schilddrüse: Nahrungsjod kann Hormonproduktion verbessern Verminderung jodmangelbedingter Gewebeschäden

27 Risiken durch Jod? Allergien oder Akne Können durch die winzigen Mengen ( μg) an Nahrungsjod nicht ausgelöst oder verschlimmert werden. Schilddrüsenüberfunktion / heißer Knoten Jodaufnahme bis zu 200 μg/tag ist ungefährlich. Schilddrüsenunterfunktion in Schwangerschaft oder Stillzeit Zusätzlich zur notwendigen Behandlung mit Schilddrüsenhormonen wird Jod zur Versorgung des Kindes benötigt.

28 Therapie der Jodmangelstruma Medikamentös: Jodid oder Hormon + Jodid Operation oder Radiojodtherapie bei sehr großer Struma Knoten mechanischen Behinderungen (z.b. der Luftröhre)

29 Schilddrüsenunterfunktion (= Hypothyreose) Zuwenig an Schilddrüsen-Hormonen Typische Symptome: Kältegefühl, Müdigkeit, Antriebsmangel, Gewichtszunahme, Verstopfung, Leistungsminderung Neugeborenenhypothyreose: Jodmangel, Entwicklungsstörung Jodfehlverwertung erworbene (primäre) Hypothyreose: Entzündungen, Operationen Radiojodtherapie, Medikamente sekundäre Hypothyreose: Hirnanhangdrüse

30 Schilddrüsenerkrankungen, Diagnostik und Therapie B) ÜBERFUNKTION

31 Schilddrüsenüberfunktion (= Hyperthyreose) Zuviel an Schilddrüsen-Hormonen Typische Symptome: Schwitzen, Zittern, Nervosität, Durchfall, Heißhunger, Gewichtsverlust, Herzklopfen, feuchte Haut Gründe: heiße (autonome) Knoten, Basedow - Erkrankung

32 Heiße (autonome) Knoten Folge einer langjährigen Jodmangelstruma Autonomie: Knoten, die nicht mehr dem normalen Regelkreis gehorchen Therapie: Operation oder Radiojodtherapie

33 Basedow - Erkrankung Typische Symptome einer Überfunktion Psychische Unruhe eventuell Augensymptome Grund: Autoantikörper gegen die TSH Rezeptoren der Schilddrüse (TRAK), dadurch wird die Hormonproduktion unkontrolliert gesteigert Cave : Antikörper sind plazentagängig! => Gefahr für Struma und Hypothyreose bei Säugling

34 Behandlung der Basedow - Erkrankung (oder auch Morbus Basedow) Früher: häufig eine tödliche Erkrankung Heute: Gabe von Schilddrüsenhemmern (Thyreostatika), Operation oder Radiojodtherapie Nicht Rauchen, keine zusätzliche Jodzufuhr

35 Abb. PTA heute

36 Therapie nach Operationen THERAPIE NACH OPERATION

37 Substitutionstherapie nach Operationen an Schilddrüse und Nebenschilddrüse Häufig Hypothyreose und Hypokalziämie Interdisziplinäre Zusammenarbeit Chirurg Allgemeinmediziner Innere Med. Endokrinologe Apotheker Patient für Therapieerfolg notwendig

38 Substitutionstherapie Themen Richtige Auswahl des Präparates (nur T4 oder T4/T3) Kombination mit Jodid (ja/nein) Definition von TSH Zielbereichen (v.a. postoperativ nach SD Malignomen) Bedeutung/Umfang von Rest Strumagewebe, Interaktionen der Medikamente, Autidem Fähigkeit Bei Hypoparathyreoidismus: richtiges Calcium u. Vitamin D Derivat, Definition therapeutischer Ziele, Therapie von Hyperkalizurie/Hyperphosphatämie Option rekombinanter Parathormon Therapie

39 Schäffler, Andreas Substitutionstherapie nach Operationen an Schilddrüse und Nebenschilddrüsen Dtsch Arztebl Int 2010; 107(47): ; DOI: /arztebl

40 Schäffler, Andreas Substitutionstherapie nach Operationen an Schilddrüse und Nebenschilddrüsen Dtsch Arztebl Int 2010; 107(47): ; DOI: /arztebl

41 Pharmakokinetik der SD Hormone T4 wird zu 80 Prozent resorbiert und erreicht zwei bis vier Stunden nach oraler Einnahme die Spitzenspiegel. Anstiege der Serumkonzentrationen um 20 bis 40 Prozent sind die Folge. T4 hat eine lange Halbwertszeit von 190 Stunden. Eine fettreiche Mahlzeit reduziert die Resorption um 40 Prozent, der Genuss von Kaffee reduziert die Resorption um 27 bis 36 Prozent Schilddrüsenhormone sind nüchtern mit Wasser 30 bis 60 Minuten vor dem Frühstück einzunehmen Die Resorption von T3 beträgt 90 Prozent, hier werden ein bis zwei Stunden nach oraler Einnahme die Spitzenspiegel erreicht. Anstiege der Serumkonzentration von 250 bis 600 Prozent sind möglich. T3 hat eine kurze Halbwertszeit von nur 19 Stunden.

42 Schäffler, Andreas Substitutionstherapie nach Operationen an Schilddrüse und Nebenschilddrüsen Dtsch Arztebl Int 2010; 107(47): ; DOI: /arztebl

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44 Tipps für optimale Einstellung nach Op. Hinsichtlich der Häufigkeit von TSH Kontrollen bei Neueinstellung oder sich ändernden Gegebenheiten werden Intervalle von vier bis sechs Wochen nach einer erfolgten Dosismodifikation empfohlen. Bei benignen Schilddrüsenerkrankungen liegt der TSH Zielbereich bei 1 bis 2 mu/l

45 Tipps Die Blutentnahme für ft4 sollte am frühen Vormittag vor der Einnahme von L Thyroxin erfolgen. Die Bestimmung von ft3 zur Kontrolle der Substitution ist im Allgemeinen nicht erforderlich (kann allerdings im Einzelfall, zum Beispiel beim Schilddrüsen Karzinom, eine sinnvolle Ergänzung für die Erkennung einer T3 Hyperthyreose sein). Die orale Einnahme erfolgt morgens, nüchtern, 30 bis 60 Minuten vor dem Frühstück mit Wasser. Die Standard Dosierung beträgt 1,5 µg/kgkg L Thyroxin. Eine vergessene Tablette in der Substitution ist vernachlässigbar, es sollte keine Ersatz Einnahme am Folgetag stattfinden

46 Tipps Die Gabe von T3 in der Substitutionstherapie ist unphysiologisch, schlechter verträglich und kann nicht routinemäßig empfohlen werden Im Einzelfall wird es Patienten geben, die unter einer Kombinationstherapie über ein besseres psychisches und kognitives Befinden berichten, ggf. genetische Ursache in Dejodase Aktivität: Eine verminderte Aktivität dieser Selenoprotein Enzyme erklärt die verminderte Metabolisierung von T4 zu T3 und damit ein eventuelles Ansprechen auf eine kombinierte Substitutionstherapie

47 Tipps Bei Dysphagie beziehungsweise bei enteraler Sondenernährung kann auf flüssige L Thyroxin Präparationen ausgewichen werden (zum Beispiel L Thyroxin Tropfen Henning; 1 Tropfen = 5 µg).

48 Aut idem? Die Bioverfügbarkeit verschiedener Handelspräparate ist entgegen der landläufigen Meinung nicht identisch : Kein Austausch!

49 Zustand nach Operation bei Struma diffusa und Struma nodosa Hypothyreose bereits unmittelbar postoperativ bestehend oder Restvolumen < 6 ml: Kombination von L Thyroxin (1 µg/kgkg) mit Jodid 100 bis 150 µg/tag bei gesunden Erwachsenen beziehungsweise 200 µg in der Schwangerschaft. TSH Kontrollen alle vier Wochen (Ziel TSH: 1 2 mu/l). Euthyreose postoperativ und Restvolumen > 6 ml: Jodid 100 bis 150 µg/tag bei gesunden Erwachsenen beziehungsweise 200 µg in der Schwangerschaft. TSH Kontrollen alle vier bis sechs Wochen (Ziel TSH: 1 2 mu/l).

50 Essenz

51 Quelle Ptaheute

52 Schäffler, Andreas Substitutionstherapie nach Operationen an Schilddrüse und Nebenschilddrüsen Dtsch Arztebl Int 2010; 107(47): ; DOI: /arztebl

53 Schilddrüsenerkrankungen, Diagnostik und Therapie C) HASHIMOTO THYREOIDITIS

54 Schilddrüsenentzündungen allgemein Ursachen: Bakterien, Pilze, Viren, Strahlen, Antikörper Krankheitsbilder: Hashimoto-Erkrankung (am häufigsten) Autoantikörper De Quervain-Entzündung (subakut) Viren akute Thyreoiditis (sehr selten) Bakterien oder Pilze, z.b. bei AIDS

55 Hashimoto Thyreoiditis Autoimmunerkrankung der Schilddrüse 80 % der Patienten sind Frauen Fallzahlen steigen ( 8 10 % der Frauen, ca. 2 % der Männer betroffen) T Zellen zerstören das Schilddrüsengewebe mithilfe von Antikörpern gegen die Thyreoperoxidase (TPO)

56 Behandlung Hashimoto: Ausgleich einer möglichen Unterfunktion sonstige Entzündungen: ursächliche Behandlung

57 Monitoring Zu Therapiebeginn Horminspiegelbestimmung alle 4 Wochen, dann halbjährlich

58 Tipps Keine Immunstimulantien geben Keine NEM mit Jodid Keine stark jodhaltigen Algen Stressreduktion

59 Zustand nach Operation bei Autoimmunthyreopathien (M.Basedow und Hashimoto) L Thyroxin Substitution ohne Iodid. TSH Kontrollen alle vier bis sechs Wochen (Ziel TSH: 1 2 mu/l)

60 Die Rolle von Selenit Entzündungshemmung Auch bei M. Basedow (ebenso Autoimmunerkrankung) Die Zahl der Antikörper gegen TPO lässt sich mit Selengaben senken! Gabe von zgl. 200 µg Natriumselenit, k e i n organisches Selen (Selenhefe erhöht Diabetes Typ2 Risiko)

61 Physiologische Funktion von Selen im SD Stoffwechsel Selen ist für die normale Funktion der Schilddrüse unverzichtbar. Es liegt im Schilddrüsengewebe in hohen Konzentrationen vor. Als Bestandteil der Glutathionperoxidase schützt es das Organ vor Wasserstoffperoxid, das bei der Synthese von Schilddrüsenhormonen entsteht. Zudem ist Selen ein Baustein der Dejodasen, die das Prohormon Thyroxin (T4) zum aktiven Hormon Trijodthyronin (T3) dejodieren. Bei unzureichender Selenversorgung erhöht sich das Verhältnis von T4 zu T3 im Serum. Das kann die Schilddrüsenfunktion stören.

62 Autoimmuner Krankheitskreis

63 Schilddrüsenerkrankungen in der Schwangerschaft Bei der gesunden Schwangeren: Jodidprophylaxe (200 μg) für die Schilddrüse von Mutter und Kind Hyperthyreose: Thyreostatika so niedrig dosiert wie möglich Radiojodtherapie obsolet Hashimoto-Entzündung: Hormonsubstitution und Jodid Basedow: Eventuell schon vor Eintritt der Schwangerschaft Operation anstreben

64 Schilddrüsenkrebs SELTEN! 25 Fälle auf 1 Mio. Einwohner pro Jahr verschiedene Formen (papillär, follikulär, medullär, anaplastisch) Früherkennung: Jeder rasch wachsende Knoten der Schilddrüse sollte untersucht werden. (Ultraschall, Labor, Punktion, Szintigrafie) Behandlung: Operation (meist mit nachfolgender Radiojodtherapie)

65 Zustand nach totaler Thyreoidektomie bei benigner Erkrankung, medullärem SD Karzinom und anaplastischem SD Karzinom L Thyroxin Substitution ohne Jodid. TSH Kontrollen alle vier bis sechs Wochen (Ziel TSH: 1 2 mu/l).

66 Zustand nach totaler Thyreoidektomie bei papillärem und follikulärem SD Karzinom Kurzfristig geplante, ablative Radiojod Therapie: keine Therapie (endogene TSH Stimulation gewünscht). Mittelfristig geplante, ablative Radiojod Therapie: T3 Substitution (zum Beispiel Thybon R, 3 x 20 µg) für die Überbrückung bis zur Radiojod Therapie (kürzere Halbwertszeit verkürzt die Phase der endogenen TSH Stimulation).

67 Schilddrüse 4. AUSBLICK UND ZUSAMMENFASSUNG

68 Beachte die Zusammenhänge Diabetes Typ 1 : häufig assoziierte SD Dysfunktion mit Rückkopplung auf BZ Spiegel ( 1 x jährlich SD Werte messen lassen (T4/TSH) (Quelle: DDG) AD(H)S: SD Unterfunktion: dopaminerger Regelkreis gestört => Symptome verstärkt

69 Berate vorausschauend Lithiumtherapie: hemmen Freisetzung von SD Hormonen => Gefahr der Hypothyreose (Zeichen?) Amiodaron (organisches Jod wird im Therapieverlauf freigesetzt) : kann Hypo/Hyperthyreose begünstigen Iodhaltige Kontrastmittel: cave bei Pat. mit heißen Knoten (Thyreotoxikose/ Hyperthyreose mgl.) Iodhaltige Desinfektionsmittel (z.b. Betaisodona, Braunol ) pro 100 ml ca. 10 % verfügbares Jod: Iodresorption bei langfristig/großflächiger Anwendung mgl. => nicht bei manifesten SD Erkrankungen=> Alternativen nutzen (z.b. Octenidin) Einnahme kann auch abends erfolgen! (Compliance)

70 Interaktionen Cave mehrwertige Kationen (Calcium, Magnesium, Eisen, Zink) Einnahme mit Leitungswasser Bei Therapie mit Protonenpumpenblockern durch Absenkung der Acidität des Magens geringere Resorptionsraten mgl. (TSH Kontrolle)

71 Tipps Infos und Hilfe z.b. Gründung lokaler Selbsthilfegruppen

72 Quellennachweis Schäffler A: Hormone replacement after thyroid and parathyroid surgery. Dtsch Arztebl Int 2010; 107(47): DOI: /arztebl Vortragsskript Fa. Merck Forum Schilddrüse e.v. Vortrag vom lindert entzuendung hashimoto thyreoiditis.html Remer, T., Johner, S.A., Gärtner, R., Thamm, M., Kriener, E. Iodine deficiency in infancy a risk for cognitive development [Jodmangel im Säuglingsalter ein Risiko für die kognitive Entwicklung] (2010) Deutsche Medizinische Wochenschrift, 135 (31 32), pp