Eine Information für Männer, die an Prostatakrebs erkrankt sind

Transkript

1 PREFERE Eine Information für Männer, die an Prostatakrebs erkrankt sind

2 Die PREFERE-Studie ist ein gemeinsames Projekt von: Dr. h.c. Fritz Pleitgen Präsident der Deutschen Krebshilfe e.v. und Schirmherr der PREFERE-Studie Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen Prostatakrebs ist die häufigste Krebsart bei Männern in Deutschland. Wir möchten, dass jeder betroffene Mann eine wirksame und sichere Behandlung bekommt. Leider wissen wir bis heute nicht, ob die derzeit gängigen Behandlungsarten dies im gleichen Maße gewährleisten. Das wird jetzt in einer Langzeitstudie, der PREFERE-Studie, untersucht. Viele Organisationen arbeiten in dieser Studie zusammen: die Deutsche Krebshilfe, die gesetzlichen und privaten Krankenversicherungen, die Deutsche Gesellschaft für Urologie, der Berufsverband Deutscher Urologen, die Deutsche Gesellschaft für Radioonkologie, die Deutsche Krebsgesellschaft und der Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe. Ich lade Sie ein, an der PREFERE-Studie teilzunehmen. Sie profitieren von einer Behandlung in ausgewiesenen Studienzentren mit intensiven medizinischen Kontrollen. Die Ergebnisse der PREFERE-Studie werden langfristig allen Patienten mit einem Tumor in einem frühen Stadium zu Gute kommen. Ihr 2 Kapitelüberschrift 3

3 Sehr geehrter, lieber Patient, Sie haben vor kurzer Zeit erfahren, dass Sie an einem lokal begrenzten Prostatakrebs erkrankt sind. Das ist eine Nachricht, die Sie sicher erst einmal verarbeiten mussten. Viele Männer empfinden in dieser Situation eine große Unsicherheit und oft auch Angst oder gar Panik. Sie verbinden mit einer Krebserkrankung eine Bedrohung des Lebens. Prostatakrebs in einem frühen Erkrankungsstadium ist sehr gut behandelbar. Die meisten Männer mit einem lokal begrenzten Prostatakarzinom können trotz dieser Diagnose ein langes Leben führen und zwar unabhängig davon, wie der Tumor behandelt wurde. Die wichtigste Frage ist jetzt: Wie kann mir geholfen werden? Für die Erstbehandlung des lokal begrenzten Prostatakarzinoms werden in der wissenschaftlich begründeten deutschen Leitlinie vier Strategien empfohlen: die Entfernung der Prostata, die Strahlentherapie von außen über die Haut, die Bestrahlung durch dauerhaft in der Prostata platzierte Strahlenquellen und die aktive Überwachung mit regelmäßigen medizinischen Kontrollen, bei der die Behandlung einsetzt, wenn die Erkrankung fortschreitet. Die verzögerte invasive ( eingreifende ) Behandlung zielt auf eine unverminderte Heilungschance ab. Jede dieser Behandlungsmöglichkeiten ist wirksam und käme in Ihrem Fall in Frage. Für keine dieser Erstbehandlungen gibt es jedoch bisher einen gesicherten Nachweis, dass sie in Bezug auf die Tumorheilung besser ist als eine der anderen. Das soll jetzt in der PREFERE-Studie untersucht werden. Das Ziel dieser Studie ist es, mit größtmöglicher Zuverlässigkeit Erkenntnisse zur Wirksamkeit und Sicherheit für alle vier derzeit beim lokal begrenzten Prostatakarzinom angewendeten Behandlungen zu gewinnen. Wir möchten Sie dazu einladen, an der PREFERE-Studie teilzunehmen. Sie werden in dieser Broschüre erfahren, warum und wie diese Studie durchgeführt wird und lernen den Nutzen, aber auch die Nebenwirkungen der vier Möglichkeiten zur Erstbehandlung genau kennen. Sie sollten noch etwas genau kennen lernen: Ihre eigenen Bedürfnisse und Sorgen in Verbindung mit der Erkrankung und Behandlung. Das ist wichtig, wenn Sie sich für die Teilnahme an der Studie entscheiden sollten. Auch dabei möchten wir Sie unterstützen. Fremdwörter und Fachbegriffe haben wir im angehängten Wörterbuch für Sie erklärt. Sicher sind für Sie auch nach dem Lesen noch viele Fragen offen. Das können Fragen sein, die häufig gestellt werden, wie Sie sie beispielsweise als Anregung im Anhang finden, oder Ihre ganz persönlichen Fragen und Probleme. Scheuen Sie sich nicht, diese mit Ihren behandelnden Ärzten zu besprechen. Im Anhang der Broschüre finden Sie eine Übersicht zu verlässlichen Informationen und ein Adressverzeichnis von Beratungsstellen und Selbsthilfegruppen. Auch dort können Sie sich jederzeit Rat holen. Sprechen Sie Ihre behandelnden Ärzte auch an, wenn Sie oder Ihre Angehörigen eine psychologische Begleitung oder Unterstützung wünschen. Es muss nicht sofort gehandelt werden! Nehmen Sie sich ausreichend Zeit, sich gut zu informieren und mit Ihren behandelnden Ärzten alle Fragen zu klären, ehe Sie sich für eine Teilnahme an der PREFERE- Studie entscheiden. Mit dieser Broschüre und dem PREFERE-Patientenvideo möchten wir Sie dabei unterstützen. Prof. Dr. med. Michael Stöckle Direktor der Klinik für Urologie, Universitätsklinikum Homburg/Saar Studienleitung Prof. Dr. med. Thomas Wiegel Direktor der Klinik für Strahlentherapie, Universitätsklinikum Ulm Studienleitung 4 Vorwort Vorwort 5

4 Inhalt Seite Seite Warum werden Studien durchgeführt? 8 Darum geht es in der PREFERE-Studie 14 Die Erkrankung 26 Aufbau und Funktion der Prostata 26 Prostatakrebs 27 Tumorstadium 27 Der PSA-Wert 29 Der Gleason Score 30 Das Risiko 30 Die Behandlungsmöglichkeiten 33 Radikale Prostatektomie 37 Fragen Sie Ihren Arzt oder Ihre Ärztin! 53 Meine Präferenzen 59 An der PREFERE-Studie teilnehmen 66 Beratungsangebote 74 Internetadressen 76 Wörterbuch 77 Notizen 84 Impressum 86 Quellenverzeichnis 88 Zum Weiterlesen: Bestellformular 89 Mein Studienzentrum 91 Perkutane Strahlentherapie 41 Permanente Seed Implantation (Brachytherapie) 45 Aktive Überwachung 49 6 Kapitelüberschrift Inhalt Kapitelüberschrift Inhalt 7

5 Warum werden Studien durchgeführt? Wer krank ist, möchte eine Behandlung, die sicher, wirksam und verträglich ist und möglichst nicht schadet. Für viele Erkrankungen weiß man bisher noch nicht, welche Behandlung die beste ist. Klinische Studien sind das Herz des medizinischen Fortschritts. Sie sind die beste Möglichkeit, zuverlässige und wissenschaftlich abgesicherte Antworten auf spezielle Fragen zu Behandlungen zu finden, üblicherweise dazu, wie wirksam und sicher diese Behandlungen sind. Prof. Dr. Meinhard Kieser Direktor des Instituts für Medizinische Biometrie und Informatik am Universitätsklinikum Heidelberg und Mitglied der wissenschaftlichen Studienleitung der PREFERE-Studie An das klinische Prüfverfahren der Behandlungen, die auf Wirksamkeit und Sicherheit untersucht werden sollen, werden hohe Anforderungen gestellt. Bei einer klinischen Studie kommt es darauf an, dass die Ergebnisse auch tatsächlich durch die Behandlung erzielt werden. Sie dürfen nicht durch andere Einflüsse oder Störfaktoren verfälscht werden. Das wird durch verschiedene Maßnahmen erreicht: 1 Durch Erstellung eines Studienprotokolls. Das ist eine Art fester Ablaufplan, der sicherstellt, dass die Behandlungen in der Studie in allen teilnehmenden Studienzentren an verschiedenen Orten in identischer Weise durchgeführt werden. 2 Durch die ausschließliche Aufnahme von Patienten in die Studie, die bestimmte Voraussetzungen bzw. die für die Studie festgelegten Einschlusskriterien erfüllen. 3 Durch eine zufallsgesteuerte Festlegung der Behandlung für den einzelnen Patienten, die sogenannte Randomisierung. Die Ergebnisse einer klinischen Studie müssen ein höchstmögliches Maß an Verlässlichkeit haben. Schließlich sollen sie, wenn die Studie abgeschlossen ist, die Grundlage für Behandlungsentscheidungen sein. Nur auf der Grundlage von Ergebnissen aus qualitativ hochwertigen klinischen Studien können Patienten wirksam und sicher behandelt werden. 8 Warum werden Studien durchgeführt? Kapitelüberschrift 9

6 Das Studienprotokoll Die Behandlung in einer Studie erfolgt für jeden Patienten nach einem genau festgelegten Vorgehen, dem Studienprotokoll. Auf diese Weise wird sichergestellt, dass die Behandlung bei allen Patienten nach den gleichen Standards und mit gleicher Sorgfalt durchgeführt wird. Das Vorgehen nach einem festgelegten Protokoll ist besonders wichtig, wenn Studien an verschiedenen Orten gleichzeitig durchgeführt werden (multizentrische Studien). Das genaue Vorgehen nach dem Studien protokoll ist eine wichtige Voraussetzung dafür, dass am Ende der Studie die Ergebnisse der unterschiedlichen Studienzentren vergleichbar und zusammengenommen aussagekräftig sind. Die Einschlusskriterien Die Leiter der Studie legen die Merkmale fest, die für alle Patienten gelten müssen, die in die Studie aufgenommen werden. Dazu gehören zum Beispiel das Erkrankungsstadium oder das Alter. Diese Merkmale sind die Einschlusskriterien. Die Leiter der Studie legen auch die Merkmale fest, mit denen Patienten auf keinen Fall in die Studie aufgenommen werden dürfen, sogenannte Ausschlusskriterien. Diese Festlegungen sind notwendig, damit nur Patienten in die Studie eingeschlossen werden, die für die zu prüfenden Behandlungen grundsätzlich geeignet sind. Die Randomisierung In einer klinischen Studie muss garantiert sein, dass Behandlungseffekte nicht durch Einflüsse anderer Faktoren (wie z.b. dem Lebensalter oder andere, eventuell unbekannte Eigenschaften des Patienten) überlagert werden. Die einzige Möglichkeit, dieses Ziel zu erreichen, ist die zufällige Zuordnung der Patienten zu den Behandlungen, die Randomisierung. In einer klinischen Studie, bei der mehrere Behandlungen miteinander verglichen werden, bekommen meist gleich viele Patienten eine Behandlung. Wenn vier Behandlungen untersucht werden, gibt es vier gleich große Patientengruppen. Jede dieser Patientengruppen erhält eine der Behandlungen, deren Wirksamkeit und Sicherheit in der Studie überprüft werden. Um sicherzustellen, dass jede Gruppe in etwa gleich zusammengesetzt ist, was das Lebensalter, die Erkrankungsstadien und mögliche weitere Erkrankungen der Patienten angeht, erfolgt die Aufteilung in die unterschiedlichen Behandlungsgruppen nach einem Zufallsprinzip und zwar mit Hilfe eines Computerprogramms. Dieser Vorgang wird Randomisierung genannt. Eine zufällige Zuteilung der Behandlung zu den Patienten sorgt dafür, dass auch unbekannte Einflussgrößen in jeder Behandlungsgruppe etwa gleich häufig sind. Randomisierung Behandlung 1 Behandlung 2 Behandlung 3 Behandlung 4 Die unterschiedlichen Gruppen von Patienten, die die verschiedenen Behandlungen erhalten, müssen vergleichbar sein. Dazu ist eine Randomisierung notwenig. Die Figuren in unterschied lichen Farben verdeutlichen Patienten mit verschiedenen Eigenschaften. 10 Warum werden Studien durchgeführt? Warum werden Studien durchgeführt? 11

7 Weitere Voraussetzungen für eine klinische Studie Bevor eine Studie durchgeführt werden darf, wird ihr Konzept auf Herz und Nieren geprüft. Das ist die Aufgabe einer unabhängigen Gruppe von Experten, der Ethikkommission. Sie überprüft, ob die Patienten in der Studie keinen unzumutbaren Risiken ausgesetzt werden und ob ihre Rechte gewahrt bleiben. Nur wenn das der Fall ist, darf die Studie durchgeführt werden. Nach der gründlichen Aufklärung durch den Arzt / die Ärztin erhält jeder Patient, der an einer Studie teilnehmen möchte, eine Einwilligungserklärung, die er persönlich mit Angabe des Datums unterschreibt. Was für die Teilnahme an einer klinischen Studie spricht Nicht immer sind die Behandlungen, die im Einzelfall empfohlen werden, auch die wirksamsten und sichersten Behandlungen. Welche Behandlungen tatsächlich die größte Wirksamkeit und Sicherheit haben, kann wissenschaftlich begründet nur in randomisierten Studien ermittelt werden. Deshalb haben Patienten ein Recht darauf, über klinische Studien informiert zu werden, die zu ihrer Erkrankung durchgeführt werden. Sie sollen die Möglichkeit haben, an diesen Studien teilzunehmen. Mehr über klinische Studien Das Wohl der Patienten Das Wohl der Patienten steht bei einer klinischen Studie immer im Vordergrund. Patienten, die an einer Studie teilnehmen, haben das Recht, jederzeit und ohne Angabe von Gründen ihre Teilnahme zu beenden. Die Studienleiter jeder klinischen Studie sind verpflichtet, die Ergebnisse der aktuellen Forschung ständig wissenschaftlich zu überprüfen. Wenn sich im Verlauf der Studie zeigt, dass es nachweislich bessere Behandlungsmethoden gibt, muss die Studie sofort beendet werden. Wenn sich nach Abschluss der Studie herausstellt, dass mit einer der untersuchten Behandlungsmethoden bessere Ergebnisse erzielt wurden als mit den anderen, dann wird diese Behandlung in Zukunft zum Standard für alle Betroffenen. Deutsche Krebshilfe (Hrsg.) Klinische Studien. Aus der Reihe Blaue Ratgeber, frei zugänglich unter: unter Sie können die Broschüre Klinische Studien auch kostenfrei bestellen. Das Formular hierzu finden Sie im Anhang dieser Broschüre. 12 Warum werden Studien durchgeführt? Warum werden Studien durchgeführt? 13

8 Darum geht es in der PREFERE-Studie In der wissenschaftlich und klinisch begründeten deutschen Leitlinie zur Behandlung des Prostatakarzinoms werden zur Erstbehandlung beim lokal begrenzten Prostatakrebs vier Behandlungsmöglichkeiten empfohlen: 1 Entfernung der Prostata Strahlentherapie von außen über die Haut (Radikale Prostatektomie, RP) 2 (Perkutane Strahlentherapie, RT) die vollständige Entfernung der Prostata (radikale Prostatektomie) die Strahlentherapie von außen über die Haut (perkutane Strahlentherapie) die Bestrahlung durch dauerhaft in der Prostata platzierte, kleine Strahlenquellen (permanente Seed Implantation oder Brachytherapie) eine aktive Überwachung (Active Surveillance) mit regelmäßigen medizinischen Kontrollen, bei der die Behandlung einsetzt, wenn die Erkrankung fortschreitet. Die einzigen Behandlungsmethoden, die bisher gemeinsam in einer randomisierten Studie getestet wurden, sind die vollständige Entfernung der Prostata und die abwartende Beobachtung. Im Gegensatz zur aktiven Überwachung bedeutet abwartende Beobachtung den völligen Verzicht auf eine Behandlung. Für alle anderen Methoden gibt es zwar auch Untersuchungen, sie haben aber eine geringere Aussagekraft, weil es keine randomisierten Studien waren. 3 Bestrahlung durch dauerhaft in der Prostata platzierte Strahlenquellen (Permanente Seed Implantation, PSI, Brachytherapie) 4 Aktive Überwachung (Active Surveillance, AS) 14 Darum geht es in der PREFERE-Studie Darum geht es in der PREFERE-Studie 15

9 Weniger invasive ( eingreifende ) Behandlungen als die Operation haben ebenfalls ihre Berechtigung. Dazu zählen die Strahlentherapie von außen über die Haut oder die Bestrahlung durch dauerhaft in der Prostata platzierte, kleine Strahlenquellen. Da auch ohne jede Behandlung mehr als zehn Jahre nach Diagnose vergehen können, bis sich Krankheitsanzeichen bemerkbar machen würden, kann eine aktive Überwachung mit Behandlung bei Fortschreiten der Erkrankung eine Alternative sein. Auch die aktive Überwachung hat, wie die übrigen drei Behandlungsmethoden, den Anspruch, die Patienten möglichst davor zu bewahren, an ihrem Tumor zu versterben. Man nimmt an, dass die Lebenserwartung bei allen Behandlungsmethoden etwa gleich sein wird. Helmut S an Prostatakrebs erkrankt. Ich wusste, dass die Problematik der Inkontinenz und Impotenz besteht, aber ich bin jemand, der sehr optimistisch mit Lebenssituationen umgeht und auch mit bevorstehenden Entscheidungen. 16 Darum geht es in der PREFERE-Studie Kapitelüberschrift 17

10 Der tatsächliche Nutzen der vier Therapieverfahren bei Pros tata krebs in frühem Stadium ist bisher noch unzureichend erforscht. Das wollen wir mit der PREFERE-Studie ändern. Prof. Dr. Stefan Wellek Institut für Medizinische Biometrie, Epidemiologie und Informatik der Universität Mainz und Mitglied der wissenschaftlichen Studienleitung der PREFERE-Studie behandlungen akzeptieren können, desto zuverlässiger kann man am Ende der PREFERE-Studie eine Aussage dazu machen, ob wirklich alle Behandlungen gleich gut sind. Wenn Sie nicht alle vier Behandlungsstrategien in gleicher Weise mit ihren eigenen Zielen, Wünschen und Lebensplänen vereinbaren können, können Sie trotzdem an der PREFERE- Studie teilnehmen. In diesem Fall haben Sie die Möglichkeit, eine, maximal aber zwei der vier angebotenen Behandlungsmöglichkeiten von vorneherein abzulehnen. Wenn Sie also eine Behandlungsmöglichkeit ablehnen, entscheiden Sie sich dafür, einer der verbliebenen drei Behandlungsmöglichkeiten zugeordnet zu werden. Wenn Sie zwei der vier Optionen ablehnen, werden Sie eine der beiden verbliebenen Behandlungsmöglichkeiten erhalten. Sollten Sie eine ganz bestimmte Behandlung wünschen, erhalten Sie diese selbstverständlich. Sie können dann aber nicht an der PREFERE- Studie teilnehmen. Es ist derzeit noch unklar, von welcher der in Frage kommenden Behandlungsoptionen der Patient unter Berücksichtigung der Nebenwirkungen und Komplikationen auf lange Sicht am meisten profitiert. In der Vergangenheit gab es zwar Studien, die die Ergebnisse einzelner Behandlungsmöglichkeiten untersucht haben, aber noch nie wurden bisher alle vier Methoden in einer randomisierten Studie miteinander verglichen. Das geschieht jetzt in der PREFERE-Studie. Wer an der PREFERE-Studie teilnehmen möchte, sollte jeder der vier in Frage kommenden Behandlungsoptionen offen gegenüberstehen. Je mehr Männer für ihre eigene Behandlung alle vier Standard- 18 Darum geht es in der PREFERE-Studie Kapitelüberschrift 19

11 Was spricht dafür, an der PREFERE-Studie teilzunehmen? Wir möchten Ihnen mögliche Ängste und Vorurteile vor der Entscheidung für die Behandlung nach dem Zufallsprinzip (Randomisierung) nehmen, denn: Den Patienten, die an der PREFERE-Studie teilnehmen, wird nur eine Entscheidung abgenommen und zwar die, welche der vier möglichen Erstbehandlungen sie erhalten. Dabei werden nur die Behandlungen berücksichtigt, für die die Patienten nach sorgfältiger Information und Abwägung auch offen und geeignet sind. Die Behandlung, die der Patient nach der Randomisierung erhält, wird entsprechend den wissenschaftlich begründeten Leitlinien von erfahrenen Ärzten durchgeführt. Jeder Patient ist ein aktives Mitglied des Studienteams. Sie selbst können sich am besten beobachten und mögliche Nebenwirkungen oder Komplikationen der Therapie sofort mit Ihren Ärzten besprechen, sodass diese behandelt werden können. Auch bei der Einhaltung der Nachsorgetermine ist Ihre aktive Mitarbeit gefragt: Alles was Ihnen Sorgen bereitet, oder Sie verunsichert, sollten Sie ebenfalls Ihren Ärzten mitteilen. Viele Menschen haben Angst, an einer Studie teilzunehmen. Sie fürchten, dass sie dann vielleicht keine optimale Behandlung bekommen oder dass sie durch die Randomisierung einer Willkürlichkeit ausgesetzt sind und keinerlei Einfluss mehr auf ihre Behandlung nehmen können. Darum geht es in der PREFERE-Studie 21

12 Es werden keine Behandlungen an Ihnen ausprobiert : Es werden nur die Therapien in der PREFERE-Studie angewandt, die auch in den wissenschaftlichen Leitlinien zur Erstbehandlung beim lokal begrenzten Prostatakrebs empfohlen werden. Die vier möglichen Erstbehandlungen sind bisher noch nie in einer randomisierten Studie gegeneinander verglichen worden. Damit fehlt der qualitativ höchste Nachweis der Gleichwertigkeit der vier Behandlungsstrategien in Bezug auf die Tumorheilung. Durch die PREFERE-Studie wird für die Zukunft Entscheidungssicherheit geschaffen. Ihr Wohl liegt uns ganz besonders am Herzen: Die Patienten erhalten eine sehr sorgfältige Beobachtung und ärztliche Betreuung. Die intensive Nachbeobachtungszeit innerhalb der Studie beträgt mindestens 13 Jahre. Dabei haben Sie durch die enge Zusammenarbeit Ihres Urologen und/oder Strahlentherapeuten mit dem Studienzentrum einen doppelten Boden der Betreuung während der Nachsorge! Während der Studie werden Sie von den Ärztinnen und Ärzten Ihres Studienzentrums regelmäßig zu Ihrer Lebensqualität und Zufriedenheit mit der Behandlung befragt. Nebenwirkungen und Komplikationen werden, wie bei allen anderen Therapien auch, nach dem Stand aktueller Leitlinien behandelt. Prof. Dr. Dr. Martin Härter Direktor des Instituts für Medizinische Psychologie am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf und Mitglied der wissenschaftlichen Studienleitung der PREFERE-Studie Wenn es für Sie oder Ihre Angehörigen wichtig ist, im umgang mit Ihrer Erkrankung unterstützt zu werden, fragen Sie Ihre behandelnden Ärzte nach einer psychologischen Begleitung oder nach Selbsthilfegruppen in Ihrer Nähe. 22 Kapitelüberschrift Darum geht es in der PREFERE-Studie 23

13 Den entscheidenden Schwerpunkt legen wir bei dieser Studie auf die Behandlungsqualität: Die Behandlung erfolgt ausschließlich durch erfahrene Spezialisten in ausgewiesenen Studienzentren mit nachgewiesen hoher Behandlungsqualität. Durch einen spezialisierten Pathologen erfolgt eine zusätzliche Zweitbegutachtung (Referenzpathologie) des Gewebes, das zur Diagnosefindung entnommen wurde. Die folgende Abbildung soll Ihnen noch einmal deutlich machen, wie die PREFERE-Studie genau abläuft: Überprüfung, ob die Studie unter ethischen Gesichtspunkten durchgeführt werden darf (Ethikkommission). bereits abgeschlossen Information der Patienten, die an der Studie teilnehmen können. Die Information erfolgt durch das Arztgespräch, durch schriftliche Informationen und ein Patientenvideo. Jeder Patient hat ausreichend Zeit, sich zu entscheiden, ob er an der Studie teilnimmt. Die Zweitbegutachtung des Gewebes, das bei der Biopsie entnommen wurde, erfolgt durch besonders spezialisierte Pathologen. Sie haben dadurch eine größere Sicherheit bei der Diagnose und damit auch bei der Therapie. Prof. Dr. Glen Kristiansen Direktor des Instituts für Pathologie am Universitätsklinikum Bonn und Mitglied der wissenschaftlichen Studienleitung der PREFERE-Studie Patienten, die an der Studie teilnehmen, unterzeichnen eine Einwilligungserklärung. Sie bestätigen damit, dass sie den Nutzen und die Risiken jeder Behandlung genau verstanden haben und bereit dazu sind, eine dieser Behandlungen durch eine zufällige Zuteilung zu erhalten. Randomisierung Jedem Patienten, der an der Studie teilnimmt, wird nach einem Zufallsverfahren per Computer eine von vier empfohlenen Behandlungen zugeteilt. Nur so sind die Ergebnisse der Studie zuverlässig. Behandlung 1 Behandlung 2 Behandlung 3 Behandlung 4 Das Ziel der PREFERE-Studie ist es, mit größtmöglicher Zuverlässigkeit Daten zur Wirksamkeit und Sicherheit für alle vier derzeit beim lokal begrenzten Prostatakarzinom angewendeten Behandlungen zu gewinnen. Nur so haben Männer und ihre Familien künftig mehr Sicherheit bei Entscheidungen zur Wahl ihrer Behandlung. Die PREFERE-Studie ist vollständig unabhängig von industriellen und kommerziellen Interessen. Die wichtigsten Förderer sind die Deutsche Krebshilfe sowie die gesetzlichen und die privaten Krankenkassen. Qualitätsgesicherte und leitliniengerechte Durchführung der Behandlung Intensive medizinische Betreuung und Nachkontrollen über den in der Studie festgelegten Studienzeitraum. Behandlungsergebnis 24 Darum geht es in der PREFERE-Studie Darum geht es in der PREFERE-Studie 25

14 Die Erkrankung Aufbau und Funktion der Prostata Die Prostata (auch Vorsteherdrüse) gehört zu den inneren Geschlechtsorganen des Mannes. Sie ist etwa so groß wie eine Kastanie und befindet sich direkt unter der Harnblase. Das Prostatagewebe umschließt die Harnröhre. In der Prostata wird ein Sekret gebildet, das die Funktions tüchtigkeit und Beweglichkeit der Spermien erhöht. Beim Samenerguss verschließt die Prostata die Harnröhre und beim Wasser lassen die Samenwege. In der Nähe der Prostata befindet sich eine Vielzahl von Nerven. Sie steuern die Fähigkeit des Mannes, eine Versteifung des Gliedes (Erektion) zu bekommen sowie Harn zu lassen oder auch zurückzuhalten. Hinter der Prostata verläuft der Mastdarm. Deshalb kann die Prostata bei einer Untersuchung vom Darm aus mit einem Finger ertastet werden. Harnblase Schambein Samenleiter Penis Enddarm Samenbläschen Prostata Prostatakrebs Jede Zelle entwickelt sich nach ihrem eigenen Bauplan und hat eine festgelegte Lebensdauer. Wenn dieser Wachstums-Zyklus gestört wird, kann Krebs entstehen. In einem fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung können sich Krebszellen über die Blut- und Lymphbahnen verbreiten und an anderen Stellen im Körper ansiedeln. Bei etwa jedem zehnten Mann über fünfzig wird heute in Deutschland Prostatakrebs festgestellt. Die meisten Männer mit einem lokal begrenzten Prostatakarzinom haben trotz dieser Diagnose ein langes Leben und zwar unabhängig davon, welche der vier Standardbehandlungen sie erhalten haben. Es gibt eine Reihe von Messwerten, mit deren Hilfe man einschätzen kann, wie aggressiv ein Tumor ist, das heißt, wie hoch das Risiko ist, dass der Tumor wachsen oder sich in andere Organe ausbreiten könnte. Zu diesen Messwerten gehören das Tumorstadium, die Höhe des PSA-Wertes und der Gleason Score Erklärung auf Seite In der PREFERE-Studie wird ausschließlich die optimale Behandlung von Patienten mit einem Prostatakarzinom von niedrigem Risiko (PSA 10 ng/ml und Gleason Score 6 und ct-kategorie 1c oder 2a) oder frühem intermediären Risiko (PSA 10 ng/ml und Gleason Score = 7a und ct-kategorie 1c oder 2a) untersucht. Tumorstadium Eine Tumorerkrankung wird in verschiedene Erkrankungsstadien eingeteilt. Bei der Einschätzung des Tumorstadiums spielt es eine Rolle, wie groß der Tumor ist, ob Lymphknoten befallen sind und ob der Tumor sich im Körper ausgebreitet (Metastasen gebildet) hat. Harnröhre Anus Die in der PREFERE-Studie betrachteten Tumorstadien sind in den nachfolgenden Tabellen blau hinterlegt. Hoden Nebenhoden 26 Die Erkrankung Die Erkrankung 27

15 Ausdehnung des Tumors (T) Aufnahme in die PREFERE-Studie Nachweis von Tumorzellen in Lymphknoten (N) Aufnahme in die PREFERE-Studie T1 Der Tumor ist nicht zu tasten und nicht sichtbar durch bildgebende Verfahren. N0 Lymphknoten sind nicht befallen. Ja T1a Der Tumor wurde zufällig in entferntem Gewebe gefunden und ist in weniger als fünf Prozent des Gewebes nachweisbar. Nein N1 Lymphknoten sind befallen. Nein T1b Der Tumor wurde zufällig in entferntem Gewebe gefunden und ist in mehr als fünf Prozent des Gewebes nachweisbar. Nein Nx Ob Lymphnoten befallen sind, wurde nicht untersucht oder kann nicht beurteilt werden. Ja T2 T1c Der Tumor wurde durch eine Stanzbiopsie bei erhöhtem PSA-Wert nachgewiesen. Der Tumor ist auf die Prostata begrenzt. Ja Ausbreitung des Tumors im Körper (Metastasen, M) Aufnahme in die PREFERE-Studie T2a Der Tumor nimmt weniger als die Hälfte des Prostata-Lappens ein. Ja M0 Es sind keine Metastasen vorhanden. Ja T2b T2c Der Tumor nimmt mehr als die Hälfte eines Prostata-Lappens ein. Der Tumor ist in beide Prostata-Lappen eingewachsen. Nein Nein M1 Es sind Metastasen vorhanden. Nein Mx Es kann nicht beurteilt werden, ob Metastasen vorhanden sind. Nein T3 T4 T3a Der Tumor hat die Kapsel durchbrochen. Der Tumor hat die Kapsel ein- oder beidseitig durchbrochen. Nein T3b Der Tumor ist in die Samenblase eingewachsen. Nein Der Tumor wächst in die umliegenden Organe (Blasenhals, Blasenschließmuskel, Enddarm, Beckenwand) ein. Nein Der PSA-Wert Das prostataspezifische Antigen (PSA) ist ein Eiweiß, das in den Schleimhautzellen der Prostata gebildet wird und zwar nur dort. Es leitet die Verflüssigung der Samen vor dem Samenerguss ein und erhöht die Beweglichkeit der Spermien. Die Bestimmung des PSA-Wertes erfolgt durch einen Bluttest. In die PREFERE-Studie werden nur Patienten mit einem PSA-Wert bis maximal 10 ng/ml aufgenommen. 28 Die Erkrankung Die Erkrankung 29

16 Der Gleason Score Der Gleason Score (auch Gleason Grad) ist ein Maß für die Bösartigkeit eines Prostatakarzinoms. Er wird von einem Pathologen durch mikroskopische Betrachtung des Tumors bestimmt. Prostatakrebs kann im Gewebe sehr unterschiedliche Wachstumsmuster zeigen. Zur Bestimmung des sogenannten Gleason Scores wertet der Pathologe aus, welche Wachstumsmuster im untersuchten Gewebe vorkommen. Für diese Wachstumsmuster werden in Stanzbiopsien Gradeinteilungen (sog. Gleasonmuster) angegeben (3, 4 oder 5; die Grade 1 und 2 sind äußerst selten). Der Gleason Score ist die Summe zweier Gradeinteilungen/Gleasonmuster und reicht von dem für die Vorhersage der weiteren Entwicklung der Erkrankung (Prognose) günstigsten Wert: = 6 bis zu dem für die Prognose ungünstigsten Wert: = 10. Das häufigste Gleasonmuster wird immer zuerst angeben, die zweite Zahl bezieht sich auf das zweithäufigste Gleasonmuster. Wenn drei verschiedene Muster vorliegen, wird das häufigste und das ungünstigste Muster miteinander zum Gleason Score kombiniert. Aufnahme in die PREFERE-Studie: Gleason Score bis maximal 7a (Wachstumsmuster 7a =3+4) Das Risiko Die unterschiedlichen Risikogruppen beschreiben, wie aggressiv ein Tumor ist. Anhand des Tumorstadiums, des PSA-Wertes und des Gleason Scores werden die Risikogruppen niedriges Risiko, mittleres Risiko und hohes Risiko definiert. An der PREFERE-Studie können auch Patienten teilnehmen, bei denen das Tumorstadium zwischen dem niedrigen und dem mittleren Risiko liegt. Man nimmt an, dass die Behandlung von Prostatakrebs mit diesem frühen intermediären Risiko ebenso erfolgen kann wie die Behandlung von Prostatakrebs mit niedrigem Risiko. Niedriges Risiko Frühes intermediäres Risiko Mittleres Risiko Tumor stadium Gleason Score CT1 bis 2a und 6 und CT1 bis 2a und 7a (3+4) und CT2b oder 7 oder Hohes Risiko CT2c bis 4 oder 8 bis 10 oder Risikogruppen PSA- WERT weniger als 10 ng/ml bis zu 10 ng/ml 10 bis 20 ng/ml mehr als 20 ng/ml Aufnahme in die PREFERE-Studie Ja Ja Nein Nein Bei Ihnen wurde ein bösartiger Tumor der Prostata in einem frühen Stadium der Erkrankung festgestellt. Das Risiko, dass die Erkrankung so schnell fortschreitet, dass keine Heilung mehr möglich ist, ist sehr gering und damit die Chance auf Heilung sehr groß. 30 Die Erkrankung Kapitelüberschrift 31

17 Die Behandlungsmöglichkeiten Sie wissen bereits, dass man davon ausgeht, dass die Lebenserwartung bei allen vier Behandlungsmöglichkeiten vergleichbar ist. Die Annahme der PREFERE-Studie aufgrund der bisher vorliegenden Daten ist, dass bei allen Behandlungsmöglichkeiten ungefähr 90 von 100 Patienten zehn Jahre nach der Diagnosestellung am Leben sein werden. Wir stellen Ihnen nachfolgend die vier Behandlungsoptionen für das lokal begrenzte Prostatakarzinom mit ihren Risiken und Nebenwirkungen vor. Zur Abschätzung der Risiken und Nebenwirkungen der Behandlungen wurden zahlreiche Studien herangezogen. Das Problem dabei ist, dass diese Studien teilweise erhebliche unterschiede aufweisen. Das betrifft den Typ der Studien und damit auch ihre Aussagekraft, die Ein- und Ausschlusskriterien oder die Studiendauer. Helmut S. erhielt 2012 die Diagnose Prostatakrebs. Ich würde an einer Studie teilnehmen, weil ich ein neugieriger Mensch bin. Auch denke ich, dass der ganze medizinische Fortschritt nur aufgrund von Studien stattfinden kann. Prof. Dr. Meinhard Kieser Direktor des Instituts für Medizinische Biometrie und Informatik am Universitätsklinikum Heidelberg und Mitglied der wissenschaftlichen Studienleitung der PREFERE-Studie Die Behandlungsmöglichkeiten 33

18 Die Angaben aus den verschiedenen Untersuchungen schwanken mitunter sehr stark. Wir haben uns darauf beschränkt, für die entsprechende Nebenwirkung immer nur den größten, also den ungünstigsten in den jeweiligen Untersuchungen ermittelten Wert anzugeben. Bitte lassen Sie sich davon nicht verunsichern. Nebenwirkungen und Komplikationen können unterschiedliche Schweregrade haben. Hinzu kommt, dass eine Nebenwirkung mit einem bestimmten Schweregrad von verschiedenen Männern unterschiedlich beeinträchtigend empfunden wird. Das Ausmaß möglicher Nebenwirkungen hängt auch vom Alter und weiteren Erkrankungen des Patienten ab. Die Erfahrung der behandelnden Ärztinnen und Ärzte spielt eine große Rolle. Diese Erfahrung ist an allen Studienzentren vorhanden. Betrachten Sie daher bitte die jeweils angegebenen Zahlen für das Auftreten von Nutzen und Risiken lediglich als einen Anhaltspunkt für Ihre Entscheidungen, denn: Es handelt sich um Ergebnisse aus nationalen und internationalen Studien. Einige dieser Studien wurden vor längerer Zeit durchgeführt, seitdem haben sich die Behandlungsmöglichkeiten verbessert. Die Quellen, auf die wir uns bei den Angaben der Zahlen gestützt haben, finden Sie am Ende dieser Broschüre. Auch wenn die angegebene Wahrscheinlichkeit für eine Nebenwirkung oder Komplikation groß ist, kann man nicht sagen, zu welcher Gruppe Sie selbst gehören werden: zu der Gruppe von Männern, die eine bestimmte Nebenwirkung oder Komplikation erleidet oder zu der Gruppe, die diese nicht erleidet. Sie erhalten durch die Angabe der Zahlen aber einen guten Eindruck, ob es mehr oder weniger wahrscheinlich ist, dass die entsprechende Nebenwirkung oder Komplikation überhaupt auftritt. Mehr zu allen Standardtherapien unter: Prostatakrebs I Lokal begrenztes Prostatakarzinom. Ein evidenzbasierter Patientenratgeber zur S3-Leitlinie Früh erkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms, frei zugänglich unter: unter Deutsche Krebshilfe (Hrsg.) Prostatakrebs. Antworten, Hilfen, Perspektiven. Aus der Reihe Blaue Ratgeber, verfügbar unter: unter Sie können die beiden oben genannten Broschüren zur Behandlung des Prostatakrebses auch kostenfrei bestellen. Das Formular hierzu finden Sie im Anhang dieser Broschüre. 34 Die Behandlungsmöglichkeiten Die Behandlungsmöglichkeiten 35

19 Auch Nebenwirkungen können gut behandelt werden! Mit Medikamenten und anderen Hilfsmitteln kann in manchen Fällen die Fähigkeit, eine Versteifung des Gliedes (Erektion) zu bekommen und aufrecht zu erhalten, wiedererlangt werden. Der Verlust oder die Einschränkung der Fähigkeit, den Harnabgang selbst zu kontrollieren (Harninkontinenz) kann häufig durch gezieltes Beckenbodentraining (Schließmuskeltraining) deutlich gemindert werden. Außerdem besteht die Möglichkeit, einen künstlichen Schließmuskel einzusetzen. Schmerzen, die durch die Tumortherapie auftreten, können wirksam behandelt werden. Oft vergehen sie von selbst wieder. Auch chronische Entzündungen von Blase oder Darm als Nebenwirkung der Therapie sind gut behandelbar. Prof. Dr. Peter Albers Direktor der Urologischen Klinik am Universitätsklinikum Düsseldorf und Mitglied der wissenschaftlichen Studienleitung der PREFERE-Studie 1 Radikale Prostatektomie Ziel der radikalen Prostatektomie ist die Heilung durch die vollständige Entfernung der tumortragenden Prostata. Die radikale Prostatektomie ist eine Operation, bei der Prostata und Samenblasen vollständig entfernt werden. Beim lokal begrenzten Prostatakrebs versucht der Operateur, die angrenzenden Nerven, die für die Erektionsfähigkeit zuständig sind, zu erhalten. Der Pathologe untersucht unter dem Mikroskop, ob an den Schnitträndern des entfernten Gewebes noch Tumorzellen zu finden sind oder nicht. Manchmal werden bei der Operation auch Lymphknoten im kleinen Becken entnommen. Bei Tumoren mit niedrigem Risiko ist dies jedoch nicht erforderlich. Zur Entfernung der Prostata gibt es verschiedene Operationstechniken: durch einen Hautschnitt am Damm, durch einen Schnitt am Unterbauch oberhalb des Schambeins oder Die Angst vor Komplikationen und Nebenwirkungen ist oft unbegründet, weil man diese in der Regel sehr gut und wirkungsvoll behandeln kann. Es ist wichtig, dass Sie mit Ihren behandelnden Ärzten reden, wenn Nebenwirkungen und Komplikationen auftreten sollten. durch eine sogenannte Schlüsselloch-Operation, bei der durch kleine Schnitte die Operationsinstrumente, eine Kamera und eine Lichtquelle in den Körper eingeführt werden. Diese Form der Operation wird als minimal invasiv bezeichnet, was soviel wie möglichst wenig verletzend bedeutet. Diese minimal invasive Operationstechnik kann auch Roboter-unterstützt zum Beispiel mit dem DaVinci Operationsroboter erfolgen. 36 Die Behandlungsmöglichkeiten Die Behandlungsmöglichkeiten 37

20 Nutzen, Risiken und Nebenwirkungen Mögliche Folgen der Operation Die radikale Prostatektomie bietet eine gute Chance auf Heilung. Durch die Untersuchung des entfernten Prostatagewebes ist eine genaue Bestimmung des Erkrankungsstadiums möglich. Die radikale Prostatektomie ist die einzige Standardbehandlung, die sich bisher in einer randomisierten Studie gegenüber der Nicht behandlung als überlegen erwiesen hat. Die Behandlung ist in absehbarer Zeit abgeschlossen. Es gibt keine Garantie für eine Heilung. Die Operation kann Risiken und Nebenwirkungen haben. Impotenz: Ob es nach der radikalen Prostatektomie zu einer Impotenz kommt, hängt wesentlich vom Alter des Patienten ab, ob nervenschonend operiert werden kann und davon, wie die Potenz vor der Operation war. Bei bis zu 80 von 100 Männern, die jünger als 60 Jahre sind, bleibt nach einer nervenschonenden Operation die Erektionsfähigkeit erhalten. Ungefähr die Hälfte aller älteren Patienten (über 60 Jahre) muss auch bei einer nervenerhaltenden Operation mit Potenzverlust rechnen. Harn-Inkontinenz: Bis zu 20 von 100 Patienten haben 13 Monate nach der Prostataentfernung Probleme den Harn zu halten, bis zu 80 von 100 Männern haben keine Probleme. Meist haben diese Beschwerden ein Ausmaß, mit dem die betroffenen Männer gut zurechtkommen. Probleme beim Wasserlassen: Durch Narbenbildung kann es bei weniger als fünf von 100 Männern zu einer Verengung am Blasenhals kommen, die Probleme beim Wasserlassen verursachen kann. Mögliche Komplikationen bei einer Operation Risiko, eine Bluttransfusion zu benötigen: Dieses Risiko ist sehr gering. Weniger als zehn von 100 Patienten benötigen eine Bluttransfusion. Risiko, während der Operation oder an den Folgen der Operation zu versterben: Dieses Risiko stellt heute die absolute Ausnahme dar. Seltene Risiken, die bei jeder Operation auftreten können: Solche Risiken sind Infektionen, das Narkoserisiko, die Entstehung einer tiefen Beinvenenthrombose oder einer Lungenembolie. 38 Die Behandlungsmöglichkeiten Die Behandlungsmöglichkeiten 39

21 Aufwand Zeitlicher Aufwand: Die meisten Patienten bleiben nach dem Eingriff für vier bis sieben Tage im Krankenhaus. Zwei bis sechs Wochen nach der Behandlung können die Patienten ihren Beruf wieder ausüben. Anderer Aufwand: Die meisten Patienten brauchen bis zu sieben Tage nach der Operation einen Urinkatheter. Die Patienten werden für die Dauer der Behandlung krank geschrieben. Männer, die nach der Operation an Inkontinenz leiden, benötigen (aber nur über einen begrenzten Zeitraum) Einlagen. 2 Perkutane Strahlentherapie Ziel der perkutanen Strahlentherapie ist die Heilung durch Zerstörung der Tumorzellen. Ionisierende Strahlen beeinflussen die Zellteilung und führen dazu, dass die Tumorzellen im bestrahlten Gebiet zerstört werden und absterben. Bei der perkutanen Strahlentherapie wird mit einem Linearbeschleuniger von außen über die Haut hindurch energiereiche, ionisierende Strahlung direkt auf die Prostata gerichtet. Dabei soll das benachbarte, gesunde Gewebe in der Nähe der Krebszellen (wie zum Beispiel Enddarm oder Blase) möglichst vor Schäden geschützt werden. Deshalb erfolgt vor der Therapie eine genaue Bestrahlungsplanung. Das Zielgebiet für die Bestrahlung wird mit Hilfe einer Computertomographie ermittelt. Durch die moderne Technik der Präzisionsbestrahlung kann das Gewebe um die Prostata herum besser geschont werden als dies früher der Fall war. Die Aufteilung der Strahlendosis in viele kleine Einzelportionen (Fraktionen) verbessert zusätzlich die Verträglichkeit der Strahlentherapie. Krebszellen können den Strahlenschaden schlechter reparieren als gesunde Körperzellen. Durch die Aufteilung der Be strahlung in etwa 40 Sitzungen können sich die Zellen im gesunden Gewebe über Nacht erholen, während die Tumorzellen täglich mehr geschädigt werden. Die Behandlungsmöglichkeiten 41

22 Die bei der perkutanen Strahlentherapie insgesamt verabreichte Dosis beträgt je nach Tumorstadium 76 Gy oder 78 Gy (Gy=Gray, Maßeinheit der Energiedosis bei Bestrahlung). Pro Sitzung werden zwei Gy verabreicht. Die Behandlung wird in der Regel an fünf Tagen pro Woche über einen Zeitraum von ungefähr acht Wochen durchgeführt. Eine Sitzung dauert etwa 45 Minuten, die reine Strahlzeit etwa ein bis zwei Minuten. Nutzen, Risiken und Nebenwirkungen Die perkutane Bestrahlung bietet eine gute Chance auf Heilung. Es gibt keine Garantie für eine Heilung. Mehr zur Strahlentherapie unter: Die Behandlung ist in absehbarer Zeit abgeschlossen. Die perkutane Bestrahlung kann Risiken und Nebenwirkungen haben. Deutsche Krebshilfe (Hrsg.) Strahlentherapie Antworten, Hilfen, Perspektiven. Aus der Reihe Blaue Ratgeber,frei zugänglich unter: unter Sie können die Broschüre der Deutschen Krebshilfe zur Strahlentherapie auch kostenfrei bestellen. Das Formular hierzu finden Sie im Anhang dieser Broschüre. Mögliche Komplikationen der perkutanen Bestrahlung Sofort auftretende (akute) Nebenwirkungen (bis zu zwölf Wochen nach Beginn der Behandlung) In den ersten drei Wochen nach der Behandlung kann es sehr selten zu Hautrötungen kommen. Während der Strahlentherapie und in den ersten Wochen danach leidet etwa ein Drittel der bestrahlten Männer an (meist leichten) Entzündungen von Blase und Harnröhre. In den ersten Wochen nach der Bestrahlung leiden bis zu 30 von 100 Patienten unter Durchfall oder anderen Darmproblemen, zum Beispiel Entzündungen der Enddarmschleimhaut mit Schmerzen, Blutungen und Schleimabgang. Meist klingen die Beschwerden nach wenigen Wochen ab. Die Behandlungsmöglichkeiten 43

23 Spätfolgen der Bestrahlung Impotenz: Bei bis zu 60 von 100 Männern kommt es innerhalb von fünf Jahren nach der Strahlentherapie zunehmend zu Impotenz durch die Unfähigkeit, eine Erektion zu bekommen oder zu erhalten. Harn-Inkontinenz: Bis zu sechs von 100 Männern haben nach der Bestrahlung dauerhaft Probleme mit unfreiwilligem Abgang von Urin, die sich mehr oder weniger stark äußern. Das kann ein gelegentlicher Urinabgang zum Beispiel beim Husten oder Niesen sein (sehr selten), aber auch eine dauerhafte Inkontinenz. Darmprobleme: Bis zu acht von 100 Patienten bekommen eine dauerhafte (chronische) Entzündung des Enddarms mit wiederkehrenden Blutabgängen und bis zu vier von 100 Patienten leiden unter immer wiederkehrendem (chronischem) Durchfall. Als langfristige Spätfolge einer Bestrahlung kann es zu einem Zweittumor kommen. Dieses Risiko ist sehr gering, kann derzeit aber nicht genau abgeschätzt werden. Aufwand Zeitlicher Aufwand: Die Dauer einer Bestrahlungssitzung beträgt täglich Minuten. Die perkutane Strahlentherapie wird fünf Tage pro Woche über einen Zeitraum von ungefähr acht Wochen durchgeführt. Anderer Aufwand: Die Patienten werden für die Dauer der Behandlung krank geschrieben. 3 Permanente Seed Implantation (Brachytherapie) Die Bestrahlung durch dauerhaft innerhalb der Prostata platzierte kleine Strahlenquellen wird auch permanente Seed Implantation oder Brachytherapie genannt. Ziel der permanenten Seed Implantation ist die Heilung durch Zerstörung des Tumors. Bei dieser Form der Bestrahlung werden unter Narkose über Hohlnadeln kleine Mengen radioaktiven Materials in das Prostatagewebe eingebracht. Die Strahlenquellen ähneln in Form und Größe Reiskörnern (Englisch: seeds). Sie sind üblicherweise in kleine Titankapseln eingeschlossen. Die Reichweite der Strahlung ist gering. Für gesundes, von den Strahlenquellen weiter entfernt liegendes Gewebe ist die Strahlenbelastung daher gering. Die Strahlendosis, die nach Seed Implantation vom Patienten ausgeht, gefährdet die Umgebung nicht. Aus Gründen des Strahlenschutzes sind jedoch einige Vorsichtsmaßnahmen sinnvoll, über die die Patienten ausführlich aufgeklärt werden. Die Anzahl der benötigten Seeds und auch ihre Verteilung in der Prostata werden für jeden Patienten individuell in einer sorgfältigen Therapie planung mit Hilfe einer Ultraschallsonde ermittelt. Bevor die Seeds eingesetzt werden, erhält der Patient einen Blasenkatheter. Durch ihn wird Kontrastmittel eingebracht, um Harnröhre und Blase sichtbar zu machen. Der Eingriff erfolgt unter Ultraschallkontrolle. Zusätzlich kann die Kontrolle auch mittels Röntgendurchleuchtung durchgeführt werden. Die Behandlungsmöglichkeiten 45

24 Mögliche Nebenwirkungen bei einer permanenten Seed Implantation Auch wenn die Seeds nach einer Zeit ihre gesamte Strahlung abgegeben haben, verbleiben sie im Körper. Der Patient spürt sie gar nicht. Für die Therapie werden in der Regel die Isotope Jod-125 und Palladium- 103 eingesetzt. Die permanente Seed Implantation kann grundsätzlich ambulant durchgeführt werden. Ob ein kurzer Aufenthalt im Krankenhaus erforderlich ist, kann davon abhängen, wie gut der Patient die Narkose verträgt oder ob zusätzliche Erkrankungen vorhanden sind. Nutzen, Risiken und Nebenwirkungen Die unmittelbar nach Behandlung und später auftretenden Nebenwirkungen (insbesondere Impotenz und Harninkontinenz) bei der permanenten Seed Implantation sind vergleichbar mit denen der perkutanen Strahlentherapie ( siehe Seite 44). Allerdings liegen für diese Behandlung bisher noch keine Langzeitdaten vor. Schädigung der Prostata und der Umgebungsorgane: Während des operativen Eingriffs beim Einsetzen der Seeds kann es zu Verletzungen der Prostata und der Umgebungsorgane kommen. Bedingt durch Entzündungen können sich nach dem Einbringen der Seeds Prostata und Umgebungsorgane verändern. Beispielsweise kann die Prostata zeitweise bis auf das Doppelte des Ausgangsvolumens anschwellen und dadurch die Harnröhre verengen. Die Brachytherapie bietet die Chance auf Heilung. Die Behandlung ist in absehbarer Zeit abgeschlossen. Es gibt keine Garantie für eine Heilung. Die Brachytherapie kann Risiken und Nebenwirkungen haben. Schädigung der Harnwege: Unmittelbar nach dem Einbringen der Seeds kann es zu einer starken und schmerzhaften Beeinträchtigung beim Wasserlassen kommen. Ebenso kann sich die Häufigkeit des Harndranges ändern und Blut im Urin auftreten. Die Entzündung der Prostata und des Umgebungsgewebes kann zu einer Abschwächung des Harnstrahls bis hin zum Harnverhalt führen. Dann brauchen die Patienten einen Katheter. Diese Probleme treten zwar bei der Mehrzahl der Patienten nach permanenter Seed Implantation auf, verschwinden oder bessern sich aber bei den meisten Patienten innerhalb von zwölf Monaten wieder. Darmprobleme: Durch die räumliche Nähe der Prostata zu anderen Organen, wie zum Beispiel dem Enddarm, können diese in Mitleidenschaft gezogen werden. Eine Komplikation der Behandlung ist die strahlenbedingte schmerzhafte Entzündung der Darmschleimhaut (Proktitis). Sie kann mit lokalen Blutungen einhergehen und 46 Die Behandlungsmöglichkeiten Die Behandlungsmöglichkeiten 47

25 in seltenen Fällen im weiteren Verlauf zu Darmgeschwüren und rektalen Fisteln führen. Anzeichen für eine strahlungsbedingte Entzündung der Darmschleimhaut sind Blutungen aus dem Darm. Oft heilen die Entzündungen spontan wieder ab. In der wissenschaftlichen Literatur finden sich keine Studien, welche gesicherte Zahlenangaben für die Häufigkeit dieser Komplikationen liefern. Abwandern von Seeds: Nach der Seed Implantation kann es zur Abwanderung einzelner Seeds aus der Prostata in den Körper kommen. Es kann auch vorkommen, dass einzelne Seeds in den Harntrakt abwandern und dann durch die Harnröhre ausgeschieden werden. Zur Häufigkeit des Abwanderns einzelner Seeds in andere Organe unterscheiden sich die Ergebnisse verschiedener Studien. Wenn miteinander verbundene Seeds verwendet werden, kommt es nicht zum Abwandern. Seeds werden in einem operativen Eingriff eingesetzt, deshalb gelten auch die Risiken, die bei jeder Operation auftreten können: Solche seltenen Risiken sind Infektionen, das Narkoserisiko, die Entstehung einer tiefen Beinvenenthrombose oder einer Lungenembolie. Aufwand Zeitlicher Aufwand: Zur Behandlung sind drei Termine notwendig und zwar je ein Termin zur Planung, zur Durchführung sowie zur Kontrolle des Eingriffs. Der Eingriff selbst dauert ungefähr zwei bis drei Stunden. 4 Aktive Überwachung Aktive Überwachung (Active Surveillance) kann die Patienten vor einer Überbehandlung schützen. Es erfolgen sorgfältige, regelmäßige, medizinische Kontrollen und sobald die Erkrankung fortschreitet, erhält der Patient eine radikale Therapie entsprechend der Leitlinien. Lokal begrenzte Prostatakarzinome wachsen meist sehr langsam, also über viele Jahre, und beeinflussen die Lebenserwartung des Patienten nur wenig. Deshalb ist eine weitere Behandlungsstrategie die aktive Überwachung, auch Active Surveillance genannt. Bei der Methode der aktiven Überwachung wird in engen Zeiträumen durch Kontrolluntersuchungen festgestellt, ob der Tumor wächst oder aggressiver wird. Es ist ein Missverständnis, zu denken, die aktive Überwachung sei keine Behandlung. Aktive Überwachung ist ebenso eine Behandlung wie die anderen drei beschriebenen Strategien, jedoch wird eine radikale Behandlung bei dieser Strategie, so lange es geht, hinausgezögert. In der PREFERE-Studie erfolgen bei der aktiven Überwachung, neben der PSA-Wert-Bestimmung, regelmäßige Kontrollbiopsien. Möglicherweise können Patienten mit einem lokal begrenzten Prostatakarzinom so vor einer Übertherapie und den damit verbundenen Komplikationen und Risiken geschützt werden, weil die Behandlung mit anderen Methoden wie Operation oder Bestrahlung erst beim Fortschreiten der Erkrankung zum Einsatz kommt. Die Behandlungsmöglichkeiten 49

26 Nutzen, Risiken und Nebenwirkungen Probleme beim Wasserlassen: Nach mehrfach erfolgten Biopsien während der Zeit der aktiven Überwachung kann es zu Problemen beim Wasserlassen kommen. Aktive Überwachung kann helfen, eine Übertherapie zu vermeiden. Aktive Überwachung kann Risiken und Nebenwirkungen haben. Risiko einer Infektion: Die erforderlichen Biopsien zur Kontrolle der Erkrankung sind mit einem Infektionsrisiko verbunden. Infektionen sind jedoch selten, weniger als einer von 100 Patienten, die eine Biopsie erhalten, sind davon betroffen. Aufwand Zeitlicher Aufwand: Häufigere Kontrolluntersuchungen als bei den anderen Behandlungsoptionen. In den ersten beiden Jahren alle drei Monate, danach alle sechs Monate. Mögliche Risiken und Nebenwirkungen einer aktiven Überwachung Risiko, dass die Erkrankung fortschreitet: Es besteht das Risiko, dass das Fortschreiten der Erkrankung nicht rechtzeitig genug bemerkt wird. Dieses Risiko ist jedoch nach bisherigem Kenntnisstand durch das engmaschige Überwachungsregime gering. Psychische Belastung: Der Umstand, mit dem Prostatakrebs leben zu müssen, kann für den Patienten und seine Familie psychisch belastend sein. Manche Patienten leben in ständiger Sorge vor einem möglichen Fortschreiten der Erkrankung. Oft entsteht auch ein Druck auf die Patienten zu handeln, weil nahe Angehörige mit dieser psychischen Belastung nicht gut umgehen können. 50 Die Behandlungsmöglichkeiten