Das NetzWerk psychische Gesundheit (NWpG) - ein innovatives Versorgungsmodell

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1 Das NetzWerk psychische Gesundheit (NWpG) - ein innovatives Versorgungsmodell Dr.med. Thomas M. Ruprecht TK-Hauptverwaltung - Versorgungsangebote und Innovationen Fachgespräch "Integrierte Versorgungskonzepte in der Psychiatrie" Diakonisches Werk der EKD (Berlin)

2 Agenda NWpG als Managed Care-Konzept Ziele Vertragsleistungen Q-Monitoring, Evaluation Zielgruppe und " Capitation" 6 Budget, P4P 7 Aktueller Stand, Ausblick 2

3 Das NWpG: "Managed Care" in der Psychiatrie (I) Regional- und Populationsbezug: Regionale Verträge nach 140a-c SGB V, vorab präzise definierte Zielgruppe Selektives Kontrahieren der Leistungserbringer durch die Krankenkasse Zugangssteuerung durch die Krankenkasse zusammen mit den Leistungserbringern, Letztentscheidung liegt bei der KK "Capitation": prospektiv berechnete, risikoadjustierte Kopfpauschalen pro Jahr "Struktureller Effekt: Andere Krankenkassen können jederzeit beitreten vgl. SVR-Sondergutachten 2009: "Patient-Centered Medical Home" (7.2), "Chronic-Care-Modell" (7.5), "Managed Care" (7.7) 3

4 Das NWpG: "Managed Care" in der Psychiatrie (II) "Preferred Provider" für die Versorgung der Versicherten im NWpG Sektor- und berufsgruppen-übergreifende Versorgung Koordination der Versorgung durch Management-Strukturen beim LE Nachhaltige Begleitung: Einschreibedauer des Versicherten regulär bis zu 3 Jahre, danach auf Antrag Verlängerung möglich Einheitliche Qualitätsindikatoren: Health of Nations Outcome Scale (HoNOS), WHOQoL, CSQ-8 Wissenschaftliche Evaluation (extern) vgl. SVR-Sondergutachten 2009: "Patient-Centered Medical Home" (7.2), "Chronic-Care-Modell" (7.5), "Managed Care" (7.7) 4

5 Agenda NWpG als Managed Care-Konzept Ziele Vertragsleistungen Q-Monitoring, Evaluation Zielgruppe und "Capitation" 6 Budget, P4P 7 Aktueller Stand, Ausblick 5

6 Das NetzWerk psychische Gesundheit - Ziele Stabilisierte bzw. sinkende Gesamtkosten in der Versorgung chronisch psychisch Kranker durch bessere psychiatrische Versorgung = Ambulante Versorgung (Schwerpunkt: home treatment) statt stationärer Behandlung Verhindern von Chronifizierung durch Unterstützung und Behandlung im Lebensumfeld, dadurch Erhalt der Patientenautonomie, Förderung der Selbstbestimmung und Eigenständigkeit (Recovery-Konzept, Ziel: Inklusion) Sicherung eines kontinuierlichen Behandlungsverlaufs durch sektorübergreifende, interdisziplinäre Zusammenarbeit verschiedener (vor allem nicht-ärztlicher) Berufsgruppen Entlastung von Angehörigen mind TK-Versicherte, möglichst über einen Zeitraum von 3 Jahren eingeschrieben (= 3000 Lösungen vollständige liegen Datensätze!), dort, wo das Problem um in der Evaluation eine ausreichend hohe statistische ist: im sozialen Power zu Umfeld! erzielen

7 Agenda NWpG als Managed Care-Konzept Ziele Vertragsleistungen Q-Monitoring, Evaluation Zielgruppe und "Capitation" 6 Budget, P4P 7 Aktueller Stand, Ausblick 7

8 Hauptleistungsinhalte des NetzWerks 1 Ergänzung zur haus- u. fachärztlichen Regelversorgung Erreichbarkeit rund um die Uhr Persönlicher Ansprechpartner ("Fallmanager", MentorInnen) Trialog: Einbeziehung der Familie und Angehörigen 2 Zugang zu GKV-Leistungen unbürokratisch und flexibel Soziotherapie Ambulante psychiatrische Fachkrankenpflege optional: Psychotherapie (Kurzzeit) 3 4 Leistungen über die GKV-Regelversorgung hinaus Zuhause-Behandlung ("Need-adapted treatment") Stabilisierung vor Ort, sonst Rückzugsraum/Krisenpension Psychoedukation, auch für Angehörige Synergie zu komplementären Angeboten (z.b. SGB XI, XII) Ambulante Rehabilitation, berufliche Wiedereingliederung Betreutes Wohnen

9 Netzwerk psychische Gesundheit Versorgungspartner Ärzte Eingliederungshilfe Psychotherapeuten APP Rückzugsraum Soziotherapie Klinik Betreutes Wohnen TK-Versicherter im NWpG Reha Ergotherapie et al. 9

10 Agenda NWpG als Managed Care-Konzept Ziele Vertragsleistungen Q-Monitoring, Evaluation Zielgruppe und "Capitation" 6 Budget, P4P 7 Aktueller Stand, Ausblick 10

11 Q-Monitoring/Evaluation mit Indikatoren aus GKV-Routinedaten (TK): KHS-Kosten KHS-VWD AU-Tage Krankengeld PIA-Kosten Ambulante Arztkosten Arzneimittelkosten Heil- und Hilfsmittel-Kosten Kontrollgruppen-Design (für GKV-Routinedaten): Vertragsteilnehmer versus Nicht-Teilnehmer versus Vergleichsgruppen in Regionen ohne NWpG Selbst- u. Fremdbewertung: Patientenbefragung zur Lebensqualität (WHOQoL-BREF) Angehörigenbefragung (CSQ-8) Health of Nations Outcome Scale (HoNOS) + Fragen des Client Sociodemographic and Service Receipt Inventory (CSSRI) zum Beschäftigungsstatus 11

12 Agenda NWpG als Managed Care-Konzept Ziele Vertragsleistungen Q-Monitoring, Evaluation Zielgruppe und "Capitation" 6 Budget, P4P 7 Aktueller Stand, Ausblick 12

13 "Predictive modelling" (I) 1. Modellierungsschritt: Auswahl Versicherter mit erhöhtem Krankenhaus-Risiko = Zielgruppe minimales KHS-Kosten-Risiko < 1% TK-Versicherte mit F-Diagnosen ca TK-Versicherte auf Bundesebene maximales KHS-Kosten-Risiko >49% Verdichtung der Population auf Versicherte mit hohem KHS-Risiko 2. Modellierungsschritt: Bildung der Versichertengruppen mit verschiedenen prognostizierten KHS-Kosten = Vergütungsgruppen TK-Versicherte mit erhöhtem KHS-Kosten-Risiko ca. 50 % dieser Versicherten Splitvariablen : F-Diagnose(n) KH-Kosten (bis zu 4 Jahre) Krankengeld amb. Medikation

14 Praktikable Ein- und Ausschlusskriterien für die Versicherten Die beiden folgenden Kriterien müssen gleichzeitig erfüllt ein: TK-versichert F-Diagnose ambulant oder stationär (außer F0 oder F1) Zusätzlich muss mindestens eines der folgenden Kriterien innerhalb der letzten 12 Monate erfüllt sein: mindestens einen Tag im Krankenhaus mit F-Diagnose (außer F0/F1) als Hauptentlassdiagnose oder mindestens eine Antipsychotika-Verordnung oder mindestens eine Anxiolytika-Verordnung oder mindestens zwei Antidepressiva-Verordnungen Ausschlusskriterien Alter unter 10 und über 80 Jahre Pflegestufen 1, 2, 3 Begleiterkrankungen Demenz und Alzheimer Wohnsitz im Ausland 14

15 "Predictive modelling" (II) 1. Modellierungsschritt: Auswahl Versicherter mit erhöhtem Krankenhaus-Risiko = Zielgruppe minimales KHS-Kosten-Risiko TK-Versicherte mit F-Diagnosen ca TK-Versicherte auf Bundesebene maximales KHS-Kosten-Risiko Verdichtung der Population auf Versicherte mit hohem KHS-Risiko 2. Modellierungsschritt: Bildung der Versichertengruppen mit verschiedenen prognostizierten KHS-Kosten = Vergütungsgruppen Splitvariablen : F-Diagnose(n) KH-Kosten (bis zu 4 Jahre) Krankengeld amb. Medikation TK-Versicherte mit erhöhtem KHS-Kosten-Risiko ca. 50 % dieser Versicherten (N = ca ) Kostenprognosen zwischen 560,- und 6400,- pro Kopf und Jahr bezüglich - stationär - teilstationär -PIA - Soziotherapie - APP 15

16 Agenda NWpG als Managed Care-Konzept Ziele Vertragsleistungen Q-Monitoring, Evaluation Zielgruppe und "Capitation" 6 Budget, P4P 7 Aktueller Stand, Ausblick 16

17 NWpG-Budget im Prognosejahr Prognostizierte Leistungsausgaben Pflege (APP) Soziotherapie PIA Teilstationär / Tagesklinik vollstationäre Behandlungen (BPflV) IV-Budget: 100% Prognosejahr = 1. Einschreibe- = 1. Behandlungsjahr 17

18 NWpG-"Arbeits"-Budget Prognostizierte Leistungsausgaben "Arbeits"-Budget: 80% Pflege (APP) Soziotherapie PIA Teilstationär / Tagesklinik vollstationäre Behandlungen (BPflV) Puffer: 20% (für Bonus, Evaluation etc.) Versorgungspauschalen: 6 Vergütungsgruppen je nach Kostenprognose (LoH) (Modell 2009/2010, ca ) 8 Vergütungsgruppen je nach Kostenprognose (LoH) (Modell 2010/2011, ca ) 18

19 Abschlagszahlung an Vertragspartner Einbehalt: 20% "Arbeits"-Budget: 80% NWpG- Budget u.a. für Koordinationsstelle Fallmanager Versorgungspauschalen: 6 Vergütungsgruppen je nach Kostenprognose (LoH) (Modell 2009/2010, ca ) 8 Vergütungsgruppen je nach Kostenprognose (LoH) (Modell 2010/2011, ca ) Zuhausebehandlung (Need-adapted treatment) Ärztliche IV-Leistungen (Netzärzte / MVZ) Pflege (APP) Soziotherapie Kurzzeit-Psychotherapie (optional) Psychoedukation Krisenpension / Rückzugsraum 19

20 NWpG-Budget: "P4P" in der Jahresendabrechnung Aus Einbehalt (20%) NWpG- Budget für + Koordinationsstelle Fallmanager Sofern für den Versicherten keine (teil-) stationären oder PIA- Leistungen abgerechnet wurden Versorgungspauschalen: 6 Vergütungsgruppen je nach Kostenprognose (LoH) (Modell 2009/2010, ca ) 8 Vergütungsgruppen je nach Kostenprognose (LoH) (Modell 2010/2011, ca ) Kürzung um (teil-) stationäre + PIA - Kosten (wenn abgerechnet) Zuhausebehandlung (Need-adapted treatment) Ärztliche IV-Leistungen (Netzärzte / MVZ) Pflege (APP) Soziotherapie Kurzzeit-Psychotherapie (optional) Psychoedukation Krisenpension / Rückzugsraum 20

21 NWpG-Budget: "P4P" in der Jahresendabrechnung NWpG- Budget für Bonus: 10% der Versorgungspauschale Koordinationsstelle Fallmanager Versorgungspauschalen: 6 Vergütungsgruppen je nach Kostenprognose (LoH) (Modell 2009/2010, ca ) 8 Vergütungsgruppen je nach Kostenprognose (LoH) (Modell 2010/2011, ca ) - Zuhausebehandlung (Need-adapted treatment) Ärztliche IV-Leistungen (Netzärzte / MVZ) Pflege (APP) Soziotherapie Kurzzeit-Psychotherapie (optional) Psychoedukation Krisenpension / Rückzugsraum Kürzung um (teil-) stationäre + PIA - Kosten (wenn abgerechnet) 21

22 Kosten- und Risikoverteilung ("risk sharing") TK übernimmt (weiterhin) die Kosten für ambulante Regelversorgung (z.b. hausärztlich, psychiatrisch, neurologisch und psychotherapeutisch) stationäre, teilstationäre und PIA-Leistungen außerhalb der Versorgungsregion + Zwangseinweisungen alle stationären, teilstationären und sonstigen Leistungen außerhalb F-Diagnosen ambulante Rehabilitation Arzneimittel (ambulant + stationär), Heil- und Hilfsmittel Krankengeld Q-Monitoring (Patientenbefragung, Angehörigenbefragung, HoNOS-Auswertung), wiss. Evaluation Vertragsnehmer übernimmt im Rahmen des NWpG-IV-Vertrages die Kosten für Koordinationsleistungen Ambulante psychiatrische Pflege (APP) Soziotherapie (ST) Psychoedukation, Krisenpension / Rückzugsraum Psychotherapie, sofern nicht in Regelversorgung KHS-Aufenthalte und Behandlung in psychiatrischen Institutsambulanzen (PIA) (nachträglich, außer Leistungen außerhalb der NWpG-Region u. Einweisungen mit richterlichem Beschluss) Berichtswesen, Q-Monitoring (HoNOS-Erhebung) 22

23 Agenda NWpG als Managed Care-Konzept Ziele Vertragsleistungen Q-Monitoring, Evaluation Zielgruppe und "Capitation" 6 Budget, P4P 7 Aktueller Stand, Ausblick 23

24 NWpG-Vertragsregionen, Stand 10/2010 Vertragsregionen Versorgungsstart Berlin-Brandenburg (bisher 2 Bezirke in B) Bremen/Bremerhaven Bayern (Augsburg, München) Niedersachsen-Süd/Nordhessen Niedersachsen-Nord Schleswig-Holstein (Lübeck, Kiel ff) Baden-Württemberg (Stuttgart) Hessen (Offenbach) Sachsen (Dresden) Hamburg Teilnehmende Stand: 09/2010 Insgesamt, Stand NRW, RP, MP in Sondierung Beigetretene Krankenkassen: KKH-Allianz zum (Bayern) 24

25 Wer Neues schaffen will, hat alle zu Feinden, die aus dem Alten Nutzen ziehen. Niccolò Machiavelli ( )

26 26 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

27 27 Backup

28 Regionalisierung der Versorgungspauschalen (2010/2011) Regionalfaktor = Region KHS-Kosten pro Versicherten KHS-Kosten pro Versicherten Region Bund regions-spezifisch 665,44 x PIA-Faktor. x APP-Faktor x Soziotherapie-Faktor. x Grundlohnsummen-Faktor für 1. Teilnahmejahr x Grundlohnsummen-Faktor für 2. Teinahmejahr 2)... x Grundlohnsummen-Faktor für 3. Teinahmejahr 2).. x Degressionsfaktor... x Abschlagsfaktor (20% lt. Vertrags-Anlage). 1,0662 1,0334 1,0017 1,015 1) - - 0,9 0,8 Regionale Versorgungspauschale(n) 1) für 2011 vorläufig geschätzt (wird im November 2010 eingesetzt lt. BMG-Verordnung) 2) wird auch im 2. bzw. 3 Teilnahmejahr angewendet 28

29 Prognoseansatz und natürliche Kostendegression in Jahr 2 und Jahr 3 Vergütungsgruppen werden für ein Jahr (= 1. Behandlungsjahr) prognostiziert, die Teilnahmedauer beträgt aber im Normalfall 3 Jahre Natürliche Kostendegression in der Vergleichsgruppe der Nicht-Teilnehmer im 2. Jahr und 3. Jahr Zu hohe Kopfpauschale und Vergütungsgruppen im 2. und 3. Jahr Berücksichtigung im Modell 2010/

30 30 Kostenentwicklung in den Jahren 2 und 3