Zertifikatsprüfung Manuelle Therapie

Transkript

1 An alle Teilnehmer der Zertifikatsprüfung des Weiterbildungsträgers Manuelle Therapie / OMT e. V. Küsnacht, den 6. Januar 2012 Zertifikatsprüfung Manuelle Therapie Liebe Kollegin, lieber Kollege, wir freuen uns, dass Sie sich zur Absolvierung der Zertifikatsprüfung entschlossen haben. Sie befähigt Sie zum Beginn der OMT-Weiterbildung und erlaubt Ihnen die Abrechnung der Gebührenposition Manuelle Therapie mit den Kostenträgern. Und sie zeigt, dass Sie die Grundlagen der Manuellen Therapie beherrschen! Neben der schriftlichen und praktischen Prüfung müssen Sie nach den Vorschriften der Kostenträger einen Fallbericht eines WS- bzw. SIG-Patienten erstellen. Mit der folgenden Übersicht geben wir Ihnen eine Struktur dafür. Bitte schreiben Sie in Maschinenschrift (Schriftgröße Arial 10 oder Times Roman 12, einfacher Zeilenabstand). Erstellen Sie im Schreibprogramm des Computers eine zweispaltige Tabelle. Tragen Sie in der linken Spalte die unten vorgegebenen Punkte ein und in der rechten Spalte Ihre dazu beim Patienten herausgefundenen Befunde. Zu diesen finden Sie in der folgenden Vorlage in kursiv gedruckte Erläuterungen. Tipp: Sie können die Datei mit dem Dokumentationsschema im Word-Format (Lernversion) auf unserer Homepage ( herunterladen. Dann brauchen Sie nur Ihre Befunde in die rechte Spalte eintragen. Entscheidend ist die kurze Zusammenfassung (1 Seite!). Sie steht in der folgenden Vorlage auf der letzten Seite und in der o. g. Datei unter der Überschrift: Zusammenstellung der Informationen für eine Mitteilung an Arzt bzw. PT-Kollege. Bitte legen Sie diese Seite in 2-facher Ausführung bei! Die Seiten davor sollen den Weg zeigen, der zu Ihrer Zusammenfassung führt. Von wesentlicher Bedeutung ist, dass Sie nur die Befunde notieren, die einen Zusammenhang mit dem Problem Ihres Patienten haben. Schreiben Sie daher keine unnötige Angaben, die man zwar untersuchen könnte (und die deshalb auch im Dokumentationsschema aufgeführt sind), die Sie aber bei Ihrem Patienten nicht testen, weil Sie die gesuchte Information schon längst gefunden haben bzw. weil Sie Ihren Patienten nicht zuviel untersuchen wollen (wodurch ja viele Beschwerden schlimmer werden!). Die Untersuchung soll zu einem Ergebnis führen und dem Grundsatz folgen: soviel wie nötig (um eine sinnvolle Behandlung durchführen zu können) und so wenig wie möglich (um den Patienten nicht zu überlasten)! Denken Sie daran: diese Arbeit ist nicht nur für das Zertifikat, sondern soll Ihnen nochmals eine Zusammenfassung des Vorgehens in der Praxis sein. Ihre Dokumentation sollte daher nicht mehr als 5-6 DIN A 4 Seiten umfassen! Wesentliche Bewertungskriterien sind: Folgerichtigkeit in der Auswahl der Untersuchungsschritte (so viel wie nötig, so wenig wie möglich) Vollständigkeit und Verständlichkeit der Zusammenfassung Spezifität der Probebehandlung(en): 1 pro Kontrolltest! Zusammenhang zwischen Untersuchungsergebnis(sen) und Behandlungsmaßnahme(n) Schicken Sie einen Ausdruck Ihres Fallberichts bis 4 Wochen vor Prüfungsbeginn per Post an die Weiterbildungsstätte, wo Sie Ihre Kurse belegt haben. Schreiben Sie unter den Namen der Weiterbildungsstätte auf das Briefkuvert zu Händen des Weiterbildungsträgers Manuelle Therapie / OMT, Stichwort: Zertifikatsprüfung. Wir wünschen Ihnen viel Erfolg und freuen uns, Sie zum Prüfungstermin begrüßen zu dürfen! Jochen Schomacher (Weiterbildungsträger Manuelle Therapie / OMT) (\Zertifikat-Anleitung-zum-Fallbericht.docx / J. Schomacher / ) 1

2 (Bitte heften Sie ein solches Titelblatt vor Ihren Fallbericht!) Prüfungskandidat: (Name, Vorname) Anschrift des Prüfungskandidaten: Prüfungstermin: Fallbericht eingereicht am: Fallbericht für die Zertifikatsprüfung Manuelle Therapie des Weiterbildungsträgers Manuelle Therapie / OMT e. V. (\Zertifikat-Anleitung-zum-Fallbericht.docx / J. Schomacher / ) 2

3 Dokumentationshilfe zum Fallbericht für die MT-Zertifikatsprüfung Weiterbildungsträger Manuelle Therapie / OMT e. V. Patient: (Datenschutz: nur Abkürzung + Geschlecht) Alter: Datum PT-Dokumentation: Ärztliche Diagnose: Physiotherapeut: PT-Verordnung: I Orientierende Untersuchung Wo? Symptome Seit wann? Wie? Wann jetzt und wodurch? Womit verbunden? (Stand: ) Nennen Sie kurz die Symptome des Patienten, die ihn zur PT geführt haben. Wenn er mehrere angibt, so ordnen Sie sie hierarchisch, numerieren Sie sie (z. B.: Schmerz 1, Schmerz 2,...) und heben Sie das Hauptsymptom hervor, das Sie im folgenden näher untersuchen. Tragen Sie die Symptome alternativ graphisch in die Körperzeichnung ein, z. B. mit folgenden Symbolen: = Schmerz, = Taubheit, = Kribbeln u. a. Messen Sie die Intensität des beklagten Schmerzes bzw. der Symptome (Schmerz 1, Schmerz 2...) anhand einer Schmerzskala (visuelle Analogskala) von 0 (= kein Schmerz) bis 10 (= unerträglicher Schmerz). Dazu wird dem Patienten auf einem Stück Papier eine 10 cm lange Skala ohne Ziffern gezeigt. Hier soll er seine Schmerzintensität zwischen keine und unerträgliche Schmerzen eingetragen. Dann wird diese Markierung mit einem Zentimetermaß in eine Zahl übersetzt und im Dokumentationsschema eingetragen (ohne die Zahl dem Patienten mitzuteilen). Symptomprovozierende Richtung der Bewegung bzw. Statik (Haltung) Nennen Sie nur die Bewegungsrichtung bzw. Statik (Körperhaltung), die die o. g. (und nummerierten) Symptome hervorruft. Konzentrieren Sie sich auf das Hauptsymptom und untersuchen Sie die Nebensymptome nur dann, wenn Zeit und die (biomechanische sowie neurophysiologische) Bedeutung es für sinnvoll erscheinen lassen. Kontraindikationen? Nervensystem: N. ischiadicus N. femoralis N. medianus N. radialis N. ulnaris Funktion Organe des kleinen Bekcens Sonstige: Überprüfen Sie, ob Ihr Patient durch viel Bewegen bei der weiteren Untersuchung heute schlechter werden könnte. Hinweise darauf können z. B. eine eingeschränkte Beweglichkeit des N. ischiadicus (beschreiben Sie dazu Ausgangsstellung und Gelenkpositionen, in denen der beklagte Schmerz auftritt), eine veränderte Impulsleitung (Kennmuskelschwäche, Sensibilitätsminderung, Reflexänderung, zentralnervöse Symptome) oder Hinweise auf Frakturen (heftiger Kompressionsschmerz und Bewegungsschmerz in viele Richtungen). Störungen der Funktionen der Organe des kleinen Beckens sind mögliche Hinweise auf eine Caudaequina-Symptomatik. Sonstiges kann beispielsweise ein kontinuierlich ansteigender Schmerz ohne Veränderung durch Bewegung sein, der weiterer Abklärung bedarf, oder auch pathologische Reflexe. Motorik und Sensibilität Auffällige Befunde eintragen bzw. o. B. Oberflächliche Palpation Sicherheitstests: Art. vertebralis Traktion C0-1, C1-2 Ligg. alaria Lig. transversum atlantis Sonstige: Aktualität Auffällige Befunde eintragen bzw. o. B. Die Sicherheitstests der oberen HWS sind vor größeren passiven Bewegungen der HWS obligatorisch! Beispiel: Ausgangsstellung Art. vertebralis im Sitz Positiv: x Negativ: Gelenkstellung bei 70 Re- Rot.ohne Ext. und ohne Seitneigung! Kommentar: Der beklagte Crescendo- Schwindel tritt auf! Beschreiben Sie, ob die Symptomatik zeitlich als akut (< 6 Wochen), subakut (6-12 Wochen) oder chronisch (> 3 Monate) sowie als kontinuierlich, episodenhaft (selten bzw. häufig) oder intermittierend (im Tageslauf) einzuschätzen ist. (\Zertifikat-Anleitung-zum-Fallbericht.docx / J. Schomacher / ) 3

4 Einschätzung des Umgangs mit dem Schmerz Symptomauslösendes Gelenk Allgemeine Beurteilung der Nachbargelenke Allgemeine Beurteilung des Patienten (Atmung, Herz-Kreislauf,...) Erwartungen des Patienten an die PT Schätzen Sie ein, ob der Patient seiner Erkrankung zuversichtlich und angstfrei gegenüber steht, oder ob er angsterfüllt, pessimistisch und ohne Hoffnung ist. Möglicherweise ist es schwer zu beurteilen und bleibt daher fraglich. Notieren Sie das Ergebnis der Symptomlokalisation: welche Region bzw. welches Gelenk oder Segment ist für die Symptome verantwortlich und welche Tests haben Sie dazu geführt: Provokations- und / oder Linderungstests? Dieser Untersuchungsschritt soll so genau wie möglich durchgeführt werden zumindest die Region sollte genannt werden. Es darf jedoch nicht mehr als nötig untersucht werden, damit der Patient dadurch nicht schlechter wird. Notieren Sie kurz Auffälligkeiten der benachbarten Regionen: z. B. beim LWS-Patienten die grobe Beweglichkeit der Hüftgelenke und der BWS. Notieren Sie hier Hinweise zum Allgemeinzustand, die bei Ihrem Patienten zu beachten sind. Nennen Sie kurz, was der Patient als Behandlungsziel angibt bzw. sich wünscht. II Spezifische Untersuchung des mit den Symptomen korrelierenden Gelenks 1 Anamnese Notieren Sie ergänzend zur o. g. Symptombefragung die Angaben, die sich auf das betroffene Gelenk bzw. Segment konzentrieren und untersuchungs- bzw. therapierelevant sein könnten. 2 Inspektion Inklusive der oberflächlichen Palpation: Muskeltonus, Gewebeveränderung, Kontur et al. Notieren Sie nur die Auffälligkeiten, die in Zusammenhang mit dem o. g. Problem stehen (d. h. therapierelevante Angaben)! Tragen Sie Besonderheiten eventuell graphisch in die Körperzeichnung ein. 3 Bewegungsprüfung Aktive Bewegungsprüfung im Seitenvergleich: a) Rotatorische Bewegungen (des betroffenen Gelenks) Beschreiben Sie Ausmaß und Qualität der bilateralen aktiven Bewegung im Seitenvergleich, falls auffällig. An der Wirbelsäule wird die harmonische Verteilung der Bewegung auf die verschiedenen Abschnitte sowie Abweichungen davon (Knickbildung, flache Bereiche,...) beurteilt. Notieren Sie das Ergebnis der Bewegungsrichtungen, die für die Untersuchung wesentlich erscheinen beachten Sie folgende Aspekte: Aktiv: Ausmaß der aktiven Bewegung (Angabe in ungefähren Winkelgraden z.b. bei WS-Rotation oder verbal beschreiben!) Passiv weiter?: Wieviel geht die aktive Bewegung passiv weiter (wenn indiziert! / Angabe in Winkelgraden oder verbal beschreiben)? Passiv: Qualität der passiven Bewegung wie z. B. die Höhe des Bewegungswiderstandes (aus der Nullstellung heraus nur wenn indiziert prüfen! An der WS oft nicht möglich!) Endgefühl bzw. Bewegungsstopp (wenn indiziert testen!) Symptome / Schmerz beklagte Angabe, ob und welche Symptome bei der Bewegungsprüfung auftreten besonders bezüglich der vom Patienten beklagten Symptome. Kommentare Angaben zu zusätzlichen Auffälligkeiten (\Zertifikat-Anleitung-zum-Fallbericht.docx / J. Schomacher / ) 4

5 Ventralflexion Spezifische Beurteilung der o. g. Parameter für die einzelnen Bewegungsrichtungen Dorsalflexion Lateralflexion rechts Lateralflexion links Rotation rechts Rotation links evtl. zusammengesetzte Bewegungen N. B.: Zusammengesetzte Bewegungen werden nur dann untersucht, wenn die einfachen nicht genügend Information geliefert haben. Stabilitätstests der Extremitäten Überprüfung der seitlichen Stabilität (tibial/ulnar und fibular/radial) in den Extremitätengelenken, die keine aktiven Seitbewegungen erlauben. Achten Sie wieder auf die Quantität, die Qualität, das Endgefühl bzw. den Bewegungsstopp und auf das Auftreten von Schmerzen bzw. Symptomen. Dies ist ein Standardpunkt der Dokumentation, der bei der WS gewöhnlich nicht getestet wird! b) Translatorische Gelenktests: Traktion (vorher eingestellte / Bandscheiben- oder Facettenebene?) Kompression Gleiten ventral / dorsal (evt. weitere Richtungen) 4 Muskeltests: (Widerstandstests und andere) (Name der Muskel(gruppe) Notieren Sie das Ergebnis der Bewegungsrichtungen, die für die Untersuchung wesentlich erscheinen beachten Sie folgende Aspekte: Quantität der Bewegung (Wert 0-6) Qualität der Bewegung Endgefühl bzw. Bewegungstopp Symptome (beklagter Schmerz?) ergänzende Kommentare N. B.: Traktion und Kompression zur Bandscheibenebene geben keine Information zur Quantität, sondern vorwiegend zum Symptomverhalten bei Verdacht auf Kompression des neuralen Systems! Spezifische Beurteilung der o. g. Parameter für die einzelnen Bewegungsrichtungen Notieren Sie (nur!) das Ergebnis der Muskel(-gruppen), die für die Untersuchung wesentlich erscheinen beachten Sie folgende Aspekte, sofern sie für Ihren Patienten von Belang sind: Symptome (beklagter Schmerz bei Kontraktion bzw. Dehnung?) Kraft (Wert 0-5) Länge Koordination Ausdauer Sonstiges N. B.: Widerstandstests an der WS erlauben bei Schmerzprovokation nicht den Rückschluss, dass die Muskeln dafür verantwortlich sind, weil zusätzlich andere Gewebe unter Spannung geraten! Beurteilung der für diesen Patienten interessanten Muskel(-gruppen) nach den o. g. Parametern 5 Strukturspezifische Palpation: Notieren Sie nur die Palpationsbefunde der Strukturen, die in der Bewegungsuntersuchung als mit dem Problem des Patienten zusammenhängend aufgefallen sind! (\Zertifikat-Anleitung-zum-Fallbericht.docx / J. Schomacher / ) 5

6 6 Neurologische und angiologische Tests Neurologie: Kennmuskeln, Sensibilität, Reflexe, veget. Funktion, Mobilität Angiologie: Puls, Blutdruck, funktionelle Tests (Ratschow...) etc. Notieren Sie nur die Befunde, die für die Untersuchung Ihres Patienten wesentlich erscheinen, um entweder ein neuro- oder angiologisches Problem genauer zu beschreiben, oder bei Verdacht auszuschließen, dass ein solches vorliegt. Wenn bestimmte Tests sinnvoll oder gar notwendig erscheinen, dann bitte mit Ergebnis nennen (z. B. Gehstrecke pro Zeiteinheit bis zum Auftreten der Symptome in den Beinen bei Claudicatio intermittens spinalis = enger lumbaler Spinalkanal). 7 Ärztliche Untersuchungen Radiographie, Labor, Punktionen, Excisionen Elektrodiagnostik (EEG, EMG,...) Organuntersuchungen des Facharztes 8 Zusammenfassende Beurteilung Notieren Sie nur die Ergebnisse vorhandener Zusatzuntersuchungen, die Ihren Verdacht bestätigen bzw. ihm widersprechen (seien Sie ehrlich!). Nennen Sie eventuelle Zusatzuntersuchungen, die Sie für sinnvoll bzw. notwendig halten würden. Interpretation der positiven und negativen Befunde: Symptome Bewegungsrichtung Kontraindikationen Bereich (Gelenk) hypo-, hyper- oder physiologisch mobil Struktur Verursachende und beeinflussende Zusatzfaktoren Einschätzung des Problems nach der ICF (Störung der gesundheitlichen Funktionsfähigkeit, früher ICIDH) Formulieren Sie das Problem des Patienten anhand der links stehenden Stichworte. Hier ein Beispiel einer möglichen Formulierung je kürzer und gehaltvoller, desto besser! 40-jähriger Patient mit Schmerz im unteren Rücken, ausstrahlend ins rechte Gesäß, seit 3 Jahren ohne auslösendes Trauma. Der Schmerz ist dauernd dumpf, stechend bei Rückbeugung (VAS 4), tagsüber, nicht nachts, verbunden mit einem Abbrechgefühl. Er tritt bei Extension auf (ca. 20 ). Es bestehen heute keine Kontraindikationen für größere Bewegungen (Neurologie o. B., keine Blase-, Mastdarm- und Genitalstörungen). Das Geschehen ist chronisch, episodenhaft ca. 9 x pro Jahr. Die Schmerzbewältigung ist positiv der Patient will weiter arbeiten. Auslösend ist die untere LWS, wahrscheinlich das Segment L4, das hypermobil ist aufgrund einer Schlaffheit der passiven Strukturen und einer koordinativen Insuffizienz der stabilisierenden Muskeln. Zusätzlich besteht eine Verspannung des M. iliopsoas li > re (-10 Hüftextension in klassischer Dehnposition li, 0 re) und eine erhöhte Druckschmerzhaftigkeit desselben li > re. Verschlimmernd wirkt sich ebenfalls eine kapsuloligamentäre Hypomobilität der BWS aus (ca. Th1 bis ca. Th10) sowie ein aktives Rumpfextensionsmuster, das betont in der unteren LWS geschieht und nicht in der BWS. Schätzen Sie die Auswirkungen der Erkrankung gemäß der ICF ein und nennen Sie das Niveau der Erkrankungsfolgen: Schäden (der Körperfunktion bzw. struktur / früher Schädigung / engl. Impairment) Störung der Aktivität (der Person / früher Funktionsbeeinträchtigung / engl. disability) Störung der Partizipation (an den Lebensbereichen mit persönlichen und umweltbedingten Kontextfaktoren / früher Behinderung / engl. handicap) (\Zertifikat-Anleitung-zum-Fallbericht.docx / J. Schomacher / ) 6

7 Probebehandlung Aktualtitätsdiagnose Nennen Sie jeweils eine möglichst strukturspezifische Behandlung für das entsprechende Problem und ihr Resultat, d. h. den Kontrolltest vor und nach der Behandlungsmaßnahme mit Ergebnis. Bestehen mehrere Probleme, so nennen Sie für jedes eine Probebehandlung mit ihrem Ergebnis! Letzteres soll möglichst anhand eines Meßwertes z. B. den gemessenen Winkelgraden erfolgen. Parameter wie die Bewegungsqualität und das subjektive Empfinden des Patienten sind weniger objektiv manchmal aber sinnvoll zu erfassen! Nennen Sie das (oder die) durch die positive Probebehandlung(en) herausgefundene(n) Problem(e), das (bzw. die) die Beschwerden des Patienten heute am meisten verursacht! III Behandlung Behandlungsplan mit Behandlungsziel und Prognose Behandlung mit ständigen Kontrolltests Abschlussuntersuchung Datum:.... Nennen Sie kurz die Ziele Ihrer Behandlung jeweils den Symptomen, den Hypomobilitäten (muskulär, artikulär, neural,...) und den Hypermobilitäten sowie möglichen Gewebeveränderungen zugeordnet. Vergessen Sie auch nicht Hinweise zu eventuell notwendigen Information des Patienten sowie seiner Instruktion zur Selbstbehandlung. Dokumentieren sie besonders die Maßnahmen, die deutliche Veränderungen (sowohl positive als auch negative) erbrachten. Sinnvoll ist es, einige wichtige und vor allem meßbare Funktionen als Kontrolltests zu protokollieren. Schreiben Sie nicht nur, dass es dem Patienten besser geht! Wiederholen Sie die Messung wichtiger Funktionen, die Sie in der Eingangsuntersuchen gemessen haben und vergleichen Sie, um wieviel diese Werte sich verändert (positiv oder negativ) haben. Für den Schmerz können der VAS-Wert, das Ausbreitungsgebiet des Schmerzes u. ä. angegeben werden. (\Zertifikat-Anleitung-zum-Fallbericht.docx / J. Schomacher / ) 7

8 Kurze Zusammenfassung: (Bitte dieses Blatt von Ihnen ausgefüllt in 2. Kopie an den Fallbericht heften) PT-Name: Datum: Zusammenfassende Beurteilung Interpretation der positiven und negativen Befunde: Symptome Bewegungsrichtung Kontraindikationen Bereich (Gelenk) hypo-, hyper- oder physiologisch mobil Struktur Verursachende und beeinflussende Zusatzfaktoren Einschätzung des Problems nach der ICF Probebehandlung Aktualtitätsdiagnose III Behandlung Behandlungsplan mit Behandlungsziel und Prognose Behandlung mit ständigen Kontrolltests Abschlussuntersuchung am: Korrigiert durch: am: (\Zertifikat-Anleitung-zum-Fallbericht.docx / J. Schomacher / ) 8