Pflegebezogene Diagnosen und Prozeduren im DRG-System

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1 25. Deutscher Krankenhaustag Pflegebezogene Diagnosen und Prozeduren im DRG-System Dirk Hunstein, Dipl.-Pflegewirt, cand. Dr. rer. medic. Pflegeforschung Dr.-Horst-Schmidt-Kliniken (HSK), Wiesbaden Aufbau des Vortrags Hinführung zur Problematik Historischer Kontext Prinzip der DRG Unterschiede zwischen pflegerischen und medizinischen Diagnosen und die Auswirkungen auf das DRG-System Lösungsansätze & Forschungsbedarf

2 Nescire autem quid ante quam natus acciderit, id est semper esse puerum (Wer nicht weiß, was vor seiner Geburt geschah, bleibt auf ewig ein Kind) Marcus Tullius Cicero (ca v. Chr.), römischer Staatsmann, Redner und Schriftsteller Die Wandlung vom Hospital...

3 ... zur hochtechnisierten, zweckrationalen Interventionsfabrik Gesundheit, Krankheit und Interventionen Medizin Gesundheit = Abwesenheit von Krankheit Ursachen (Symptome) von Krankheit bekämpfen Behandlung Der Mensch als (passiver) Symptomträger Pflege Gesundheit = Wohlbefinden, Lebensqualität mit den Auswirkungen leben (lernen) Unterstützung Der Mensch als (aktiver) Beteiligter

4 Was sind DRGs? DRG (Diagnosis Related Groups) sind Systeme zur Patientenklassifikation (GR-DRG: Auf der Basis von ICD-10 und OPS 301) gliedern Fälle in klinisch-ökonomisch definierte (Schweregrad-)gruppen mit ähnlichem Ressourcenverbrauch Voraussetzung: homogene Gruppen Prinzip DRG Eingruppierung Hauptdiagnose (ICD-10) Prozeduren (OPS 301) Nebendiagnosen (ICD-10) Fallgruppe (DRG) Entlassart Alter / Geburtsgewicht LZ-Beatmung / Tracheot.

5 DRG & Homogenität Anzahl Fälle 2500 Preis für DRG X0815Z: EUR Fälle => Erlös: 8,2 Mio EUR Kosten: 8,20 Mio EUR Bilanz = ± Kosten in EUR DRG & Homogenität Anzahl Fälle 2500 Preis für DRG X0815Z: EUR Fälle => Erlös: 8,2 Mio EUR Kosten: 9,12 Mio EUR Bilanz = -0,92 Mio EUR Kosten in EUR

6 DRG-Homogenitätsprobleme (Daten: Med. Klin. USZ 2000, nach Fischer 2001, 2002) Fälle vor Bereinigung: 88% hohe Streuung (v > 0,5) 52% sehr hohe Streuung (v > 1,0) nach Bereinigung: 72% hohe Streuung (v > 0,5) 15% sehr hohe Streuung (v > 1,0) 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 Variationskoeffizient (gebildet aus AP-DRG vs. LEP-Daten) alle bereinigt nach Fischer 2002 Demenz im ICD-10 (V 2.0) F00.0* Demenz bei Alzheimer- Krankheit mit frühem Beginn (Typ 2) F00.1* Demenz bei Alzheimer- Krankheit mit spätem Beginn (Typ 1) F00.2* Demenz bei Alzheimer- Krankheit, atypische oder gemischte Form F00.9* Demenz bei Alzheimer- Krankheit, nicht näher bezeichnet F01.0 Vaskuläre Demenz mit akutem Beginn F01.1 Multiinfarkt-Demenz F01.2 Subkortikale vaskuläre Demenz F01.3 gemischte kortikale und subkortikale vaskuläre Demenz F01.8 sonstige vaskuläre Demenz F01.9 Vaskuläre Demenz, nicht näher bezeichnet F02.0* Demenz bei Pick-Krankheit F02.1* Demenz bei Creutzfeld-Jakob- Krankheit F02.2* Demenz bei Chorea Huntington F02.3* Demenz bei primärem Parkinson-Syndrom F02.4* Demenz bei HIV-Krankheit F02.8* Demenz bei andernorts klassifizierten Krankheitsbildern F03 Nicht näher bezeichnete Demenz F F19.7 psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen (Alkoholdemenz o.n.a., Demenz und andere leichtere anhaltende Formen der Beeinträchtigung der kognitiven Fähigkeiten)

7 Bedeutung der Demenz für die Alltagsbewältigung Beispielhafte Pflegediagnosen nach NANDA Selbstfürsorgedefizit: Körperhygiene Selbstfürsorgedefizit: Kleiden/Pflegen des Äußeren Selbstfürsorgedefizit: Nahrungsaufnahme Gefahr einer Dehydratation Selbstfürsorgedefizit: Toilettenbenutzung Beeinträchtigte Haushaltsführung Soziale Isolation oder soziale Ablehnung Wissensdefizit Was ist eigentlich eine Diagnose? grch. Diagnosis = Erkennen, Beurteilen zusammenfassende Bewertung von Merkmalen, endend in einem Urteil setzt Untersuchung des Sachverhaltes voraus (Indizien, Beweise)

8 Bsp.: ICD-10 V2.0 vs. NANDA Stark vernachlässigte Körperpflege (R46.0) Zurückzuführen auf Funktionsstörungen im Bereich Erkennungs- und Wahrnehmungsvermögen, die Stimmung und das Verhalten betreffend Notwendigkeit der Hilfestellung bei der Körperpflege (Z74.1) ist nicht enthalten in ICD SGB V) Selbstfürsorgedefizit: Körperhygiene (7.4.12) Schmerzen oder körperliche Beschwerden nicht kompensierte neuromuskuläre oder perzeptorisch-kognitive Beeinträchtigung nicht kompensierte Beeinträchtigung des Bewegungsapparates starke Angst Depression Hindernisse in der Umgebung Unterschiedliche Richtungen med./pfleg. Diagnosen Diagnostische Richtung der Medizin Fähigkeitsstörung im Greifen Diagnostische Richtung der Pflege Sekundäre system. Amyloidose (E85.3) Selbstfürsorgedefizit Körperhygiene modifiziert nach Ulmer 1998:146

9 Medizinische & pflegerische Diagnosen im Vergleich medizinische Diagnose pflegerische Diagnose Fokus der Erkenntnis Krankheit: Körperfunktionen und Strukturen Krank Sein: Aktivitäten und Partizipation Mittel Anamnese, Befund, Anamnese, Befund der Erkenntnis technische Hilfsmittel Ordnungssystem Nosologie funktionale Verhaltensmuster Art des Erkenntnisgewinns Reduktionistisch, eher objektivierend Integrierend, eher subjektiv Veränderlichkeit auf Stabilität ausgerichtet veränderlich Richtung retrospektiv (Ursachen) retrospektiv und prospektiv (Auswirkungen) erweitert nach Ulmer 1995 Prozesshafte Betrachtung der Pflege... Beeinträchtig. & Ressourcen Ziele Umwelt / Personen Diagnose (Pflegebedürftigkeit) Person Pflegebedarf Intervention Art der Einflussnahme Kontext Hunstein & Bartholomeyczik 2000 Ergebnisanalyse

10 liefert alle Daten für Kostenrechung / Ökonomie Epidemiologie Qualitätsmanagement Steuerung Dimension Patient Dimension Abteilung /Klinik Balanced ScoreCard Finanzwirtschaftliche Perspektive Ziele z.b. ausgewogenes Kennzahlen Verhältnis zwischen Vorgaben Pflegeaufwand und Maßnahmen Nutzen der Pflege Kundenperspektive Ziele Kennzahlen z.b. Erkennen von Vorgaben Bedarf & Ressourcen; Maßnahmen Ergebnissicherung Lern- & Entwicklungsperspektive Ziele z.b. Fehlermanagement, Erkennen von Kennzahlen Vorgaben Stärken & Verbesserungspotenzialen Maßnahmen Leitbild Interne Prozessperspektive Ziele Kennzahlen z.b. Einsatz von Vorgaben ergebnisorientierten Maßnahmen Behandlungsleitlinien

11 Antworten auf die Herausforderungen Prozess-Steuerung Pflege als Prozesseigner interne Prozesse (ergebnisorientierte Leitlinien) externe Prozesse Zukunft der DRG-Struktur DRG plus NRG? Globalbudget? Prozesseigner Pflege?! Diagnostik Kontrolle Station Pflege Pflege Pflege Pflege Therapie nach Dahlgard & Stratmeyer 2002

12 Potenzielle DRG-Modifikation DRG-Klassifikation Kostengewichtung ärztl./ökon. Basisfallgruppen ICD-Codes (bestehende CC) Pflegeverfeinerung (NCC) 1 Kostengewicht pro DRG (Einbezug der differenziert erhobenen Nebendiagnosen der Pflege und des Pflegeaufwands in die Kostenkalkulation) eigene Pflegekostengruppen - (1 DRG + 1 NRG)/Fall - (mehrere DRG + mehrere NRG)/Fall - (1 DRG/Fall) + (einige NRG/Tag) Kostengewichtkombinationen - additiv (Zu-/Abschläge) - multiplikativ (Faktoren) Trennung NRG DRG Globalbudget - komplementäre Ergänzung nach Fischer 2001 (Erweiterung: Hunstein 2002) Forschungsbedarf - Was tun? Identifikation relevanter Pflegedaten (Pflegediagnosen, ICD-10, ICF, OPS-301, NIC, NOC) Zusammenhänge zwischen Interventionen und Ergebnissen untersuchen (EBN) Oder klein anfangen : Optimieren der interdisziplinären Zusammenarbeit