Schlaganfall (Stroke) Info 1.1

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1 SOP - Standardarbeitsanweisung Dienstanweisung für alle Rettungsassistenten in Rheinhessen & Bad Kreuznach Version: Schlaganfall (Stroke) Info 1.1 Dr. med. Guido Scherer, ÄLRD Rettungsdienstbereiche Rheinhessen & Bad Kreuznach 1 SOP Schlaganfall (1) Vitalparameter erheben Bewusstsein Atmung Kreislauf Info 2.1 Der Patient hat die typische Anamnese bzw. den typischen Befund für einen Schlaganfall (merke: FAST) Ab jetzt: zügig handeln! Info 3.1 Allgemeine Maßnahmen: Oberkörper hoch (Cave: ausreichender RR) achsengerechte Kopflagerung Sauerstoffgabe (Sättigungsmessung) i.v. Zugang (nicht gelähmter Arm) Blut-Abnahme für Notlabor (v.a. Gerinnung!) Vollelektrolyt-Lösung Info 4 Wenn nach Einsatz- Katalog indiziert: Notarzt (nach-) alarmieren + Therapie wie üblich ERC-Guidelines ggf. Reanimation 2 SOP Schlaganfall (2) Folgendes anstreben: Blutdruck systolisch.: mmhg Blutzucker: > 80 mg % Temperatur: < 37,5 C Zügiges Handeln: Time is Brain Info 5.1 Patient transportfähig? Info 6 nein auf Notarzt warten Ja Info 7.1 Genaue Anamnese (Checkliste): 3

2 SOP Schlaganfall (3) Anruf Leitstelle: wo ist die nächste und bereite Stroke Unit? (ZLB) Anruf dort zuständiger Arzt der nächstgelegenen Stroke Unit (Neurologe, Internist) Entsprechend Nummern sind abgespeichert im internen Geräte-Telefonbuch Mobiltelefon RTW Nachname Stroke-Unit Vorname Ort der Klinik Vorname 2 ggf. Name der Klinik Info SOP Schlaganfall (4) Entscheidung gemeinsam mit Neurologen: Patient für Lyse geeignet (Checkliste)? Klinikaufnahme dortmöglich? nein Klinik-Disposition über Leitstelle Alternativkliniken Info 9 Ja Übergabemodalitäten festlegen Gebäude, Station, CCT etc. Geschätzte Ankunftszeit RTH- Nachforderung erwägen! Leitstelle Info 10 5 SOP Schlaganfall (5) Info 11 Schnellster Transport in die Klinik! Angehörige nur situationsabhängig mitnehmen oder: Telefonnummer der Angehörigen notieren Mit Notarzt Ggf. Rendez-Vous Sondersignal erlaubt Leitstelle informieren! Bei guter Logistik, d.h. Übergabe des Patienten im CCT: Verbleib des RTW Teams am CCT, bis Untersuchung fertig zum eventuellen Weitertransport des Patienten Info 12 6

3 SOP Schlaganfall (6) Zur Übergabe: DIVI Protokoll Nach der Übergabe: EMF nur bei Schnittstellen oder (Übergabe-) Problemen onlineausfüllen Fertig! Info 13 7 Info 1.1 Schlaganfall Allgemeines dritthäufigste Todesursache in Industrienationen häufigste Ursache bleibender Behinderungen bei Erwachsenen für den Patienten furchtbar: Vom Schlag getroffen Krankheitsgeschehen: Absterben von Nervenzellen durch Minderdurchblutung von Teilen des Gehirns Ursache: 80% Ischämie (Verengung, Verschluss, Embolie) 20% intrakranielle Blutung (ICB) incl. Subarachnoidalblutung, SAB Weiter zu Info Info 1.2 Schlaganfall Allgemeines diese beiden Ursachen sind im Rettungsdienst nicht sicher zu unterscheiden! Therapie jedoch bei beiden Ursachen unterschiedlich bei Blutung Operation eventuell möglich bei Ischämie Lyse-Therapie eventuell möglich bei Blutung wäre eine Lyse-Therapie katastrophal Diagnostik zur Unterscheidung: CCT (Computertomographie des Schädels) nur in der Klinik möglich Weiter zu Info 1.3 9

4 Info 1.3 Schlaganfall Allgemeines bei Ischämie Lyse-Therapie eventuell möglich Sicher untergegangenes Hirngewebe Rettbares Hirngewebe alles entscheidend: Möglichst schneller Beginn der Therapie Weiter zu Info Info 1.4 Schlaganfall Allgemeines Akuter Schlaganfall heißt: Time is Brain Zeit Nach dem Schlaganfall gehen ohne Behandlung in jeder Minute Nervenzellen verloren 11 Info 2.1 Vitalparameter Atmung Das Große - ABC des Rettungsdienstes Hautfarbe, Atemmuster, -frequenz, Hilfsmuskulatur Atemgeräusche, feucht, Giemen, Stridor Bewusstsein GCS (Glasgow Coma Scale) Schutzreflexe (Schluckreflex fehlt Aspirationsgefahr) Circulation Puls Herzfrequenz Rhythmus Weiter zu Info

5 Info 2.2 Standardmonitoring Atmung kontinuierlich überwachen Atemzüge zählen, Einziehungen, Hautkolorit, Geräusche etc. kontinuierliche Sauerstoffsättigung Blutdruck Cardiale Überwachung kontinuierlich EKG, ggf. 12 Kanal, Ton laut! Drogen, Glukose: Blutzuckermessung in der Regel in Verbindung mit i. v. Zugang (möglichst großlumig) Eindruck, gesamt: kontinuierliches Beobachten, Ansprechen, Fragen nach Befinden, Schmerzen, Orientierung etc. Fieber: Temperaturmessung Infrarot- (Ohr-) Thermometer Info 3.1 Schlaganfall Befund + Symptome 1 Merkwort: FAST Face Arm Speech Time = Gesicht = Arm = Sprachverständnis & Sprechen = Zeit Weiter zu Info Info 3.2 Schlaganfall Befund + Symptome 1 Halbseitenlähmung motorisch Faciale Parese unsymmetrisches Gesicht bei Lächeln, (Zähnezeigen, Augenschluss, Stirnrunzeln noch möglich) Abweichen der Zunge zur Seite beim Herausstrecken einseitiges Absinken und Eindrehen (Pronieren) der Hand beim Arm-Vorhalteversuch < 10 Sekunden (Handflächen zur Decke) Aphasie, Sprachstörungen: eventuell keine Sprache mehr möglich, vermehrte Sprachanstrengung, abgehackte Telegrammsprache (Achtung: teilweise noch Verstehen möglich) Sprechstörungen: verwaschen, undeutlich Testsatz nachsprechen lassen Autor Weiter & zu : G. Info Scherer 3.3 Freigabe: G. Scherer,

6 Info 3.3 Schlaganfall Befund + Symptome 2 Halbseitenlähmung sensorisch unterschiedliche Empfindung beider Körperhälften Sehstörungen, Doppelbilder, einseitigeerblindung Bewusstseinsstörungen akuter Dreh- oder Schwankschwindel mit Fallneigung zu einer Seite oder Gangunfähigkeit plötzliche, stärkste Kopfschmerzen bei längerem Liegen Frieren Exsikkose Decubitus Weiter zu Info Info 3.4 Fazialisparese, motorische Parese Aufforderung: Zeigen Sie mir Ihre Zähne! normal Schlaganfall: Pfeil zeigt auf die gelähmte Seite Weiter zu Info Info 3.5 Störungen Sprechen & Sprachverständnis Aufforderung folgenden Satz nachzusprechen: Die Sonne scheint sehr häufig in Rheinland-Pfalz Antwort klar, deutlich, mit korrekten, passenden Worten. Antwort undeutlich, verwaschen, lallend. Falsche, unpassende Worte normal V. a. Schlaganfall Weiter zu Info

7 Info 3.6 Fazialisparese, motorische Parese Aufforderung: Strecken Sie Ihre Arme aus, mit den Handflächen nach oben, schließen Sie die Augen und lassen die Arme ausgestreckt! Beide Hände bleiben oben: normal Hand sinkt ab und dreht nach innen: V. a. Schlaganfall 19 Info 4 Allgemeine Maßnahmen Oberkörper-Hochlagerung und achsengerechte Kopf-Lagerung dient dem verbesserten venösen Abfluss des Blutes aus dem Kopf Ziel ist, die Schwellung um das Hirninfarktgebiet zu reduzieren Sauerstoffgabe wenn vom Patienten toleriert mittels Maske + Reservoir i. V. Zugang (möglichst großlumig für ggf. Kontrastmittel im CCT) Abnahme Gerinnungsröhrchen (grün) wäre wichtig falls kein i.v. Zugang möglich, BZ-Stix mittels Lanzette bei der schnellen Gabe von Elektrolytlösungen an die Kontraindikationen denken: V.a. Herzinsuffizienz (bekannt, Unterschenkelödeme, Atemnot, feuchte Rasselgeräusche über der Lunge) 20 Info 5.1 Blutdruck optimieren 1 Blutdruckmessung obligat Ziel: hochnormale Blutdruckwerte (syst mmhg) bei niedrigeren Werten Blutdruck anheben Ausnahmen: V.a. ICB (Blutungen in das Gehirn) Herzinsuffizienz Angina Pectoris Gabe von Vollelektrolytlösung Beine hoch bei erhöhtem Oberkörper Weiter zu Info

8 Info 5.2 Blutdruck optimieren 2 erhöhter Blutdruck meistens so genannte Bedarfs-Hypertonie im Zweifel Blutdruck besser zu hoch als zu tief nur bei sehr hohen Werten Blutdruck moderat und langsam senken wenn Blutruck > 220/120 mmhg länger als Minuten nicht unter 180 mmhg systolisch unblutiger Aderlass, Beine senken Blutdruck kontrollieren Weiter zu Info Info 5.3 Temperatur optimieren Temperaturmessung obligat (Ohrthermometer) bei unterkühlten Patienten: Wärmeerhalt Kältezittern vermeiden (Sauerstoffverbrauch) Temperatur > 37,5 C senken! physikalische Maßnahmen, Wadenwickel Weiter zu Info Info 5.4 Blutzucker optimieren Blutzuckermessung obligat Blutzuckerwert sollte oberhalb von 80 mg % liegen bei Werten darunter: i.v. Zugang Rücklaufprobe Glukose 2 (-4) g = 5 (-10) ml G 40% über Konnektor Achtung: Hyperglykämie vermeiden (> 160 mg%) langsam injizieren unter schnell laufender Infusion Kontrolle des BZ-Wertes nach 5 Minuten ggf. erneut Glukose Gabe 24

9 Info 6 Transportfähigkeit Vitale Funktionen in Ordnung keine ausgeprägte Störung des Bewusstseins Schutzreflexe (Schluckreflex) vorhanden immer Überwachung aller Vital-Funktionen Patienten beobachten, mit ihm sprechen EKG Sauerstoffsättigung Blutdruckmessung 25 Info 7.1 Anamnese kein übermäßiger Zeitverzug bei der Erhebung der Anamnese hat Bedeutung für die möglichen Ursachen der Minderdurchblutung: Carotisstenose, Arrhythmie, gerinnungshemmende Medikamente Risikofaktoren: Nikotinabusus, Bluthochdruck, Übergewicht, Diabetes, erhöhte Blutfettwerte, Adipositas, Vorhofflimmern wichtig für die Entscheidung der weiteren Maßnahmen: Alter, Pflegebedürftigkeit vor dem Ereignis etc. Anamnese und weitere Befunde direkt in telefonischer Zusammenarbeit mit dem Neurologen der Stroke-Unit möglich Weiter zu Info Info 7.2 Schlaganfall Checkliste Stroke Check: 1. Alter des Patienten/Geschlecht 2. Stroke Symptome FAST: Face, Arm, Speech, Time 3. (Genauer) Zeitpunkt des Auftretens 4. Kein Erwachen mit Symptomen? 5. Kein Pflegefall vor diesem Ereignis? Weiter zu Info

10 Info 7.3 Schlaganfall Checkliste Stroke Check: 6. Arrhythmie 7. Gerinnungshemmer 8. Vitale Funktionen (Notarzt, Anästhesist nötig?) Blutdruck, Herzfrequenz, Sauerstoffsättigung Bewusstsein 9. Entscheidung: möglicher Lysekandidat? ja: Übergabeort (CCT, Notaufnahme) & Zeitpunkt nein: ggf. Alternative (andere Klinik, Geriatrie etc.) 28 Info 8.1 Telefonkontakt 24 Stunden / Tag Entscheidung für Klinik nach räumlicher Nähe und Verdachtsdiagnose! Die entsprechenden Kliniken mit Stroke units mit CCT und ggf. MRT Möglichkeiten rund um die Uhr und die Neurologischen Stationen müssen über die Leitstelle bekannt sein! (in Zukunft: ZLB) Die entsprechenden Telefonnummern sind in den Mobiltelefonen der RTW gespeichert: Gerätetelefonbuch: Nachname: Stroke Unit ;Vorname: Ort + ggf. Name der Klinik Weiter zu Info Info 8.2 Telefonkontakt 24 Stunden / Tag Technische Möglichkeiten zur telefonischen Anmeldung 1. Festnetz- oder Mobiltelefon des Patienten 2. Dienst-Mobiltelefon der RTW- Besatzung 3. Festnetz- oder Mobiltelefon eines Angehörigen oder Nachbarn 4. Eigenes Mobiltelefon kostenfrei über die 112 und ggf. Weiterschaltung zur (Rettungs-) Leitstelle 5. Eigenes Mobiltelefon kostenpflichtig direkt und Abrechung der Gesprächskosten mit der Rettungsorganisation 30

11 Info 9 Alternative Kliniken bei V.a. auf indizierte Lysetherapie überregionales Klinikkonzept Krankenhäuser in entsprechender Nähe bei fortgeschrittenem Lebensalter, vorbestehender funktioneller Beeinträchtigung und vorbestehender Pflegebedürftigkeit: wahrscheinlich keine Lysetherapie indiziert, trotzdem: immer Rücksprache mit Dienstarzt der Stroke Units, da dort in jedem Fall optimale Therapiemöglichkeiten Entscheidung über eventuellen Primärtransport in eine Alternativklinik in enger Abstimmung mit Dienstarzt der Stroke Unit ( Leitstellenanfrage) Entscheidung über eventuellen Primärtransport in enger Abstimmung mit Dienstarzt der Stroke Unit auch z. B. in eine Geriatrische Stroke Unit (Mainz) 31 Info 10 RTH Anforderung bei V.a. auf indizierte Lysetherapie und weiten Transportwegen: an RTH-Transport denken Anforderung bei fehlender Aufnahmeklinik in der Nähe schon parallel zu den anderen Maßnahmen sinnvoll! damit auch die Primäralarmierung des RTH bei dieser Indikation in Erwägung ziehen 32 Info 11.1 Transport schnellst möglicher, gleichzeitig ausreichend schonender Transport Time is Brain unter permanenter Kontrolle und Überwachung der vitalen Funktionen entsprechende Stabilisierung wenn notwendig Angehörige nur mitnehmen, wenn ohne Zeitverzug möglich, sonst soll der Angehörige zu Hause das Telefon bewachen, d.h. für den Neurologen erreichbar sein. (andere Gespräche nicht führen!) Angehöriger soll die Medikamente des Patienten oder eine entsprechende Liste mitgeben oder diese Zusammenstellen und dann das Telefon bewachen. Dem Angehörigen erklären, dass er nicht sofort in die Klinik hinterher fahren soll. Er soll zuhause bleiben und für den Neurologen erreichbar sein. Weiter zu Info

12 Info 11.2 Transport die Telefonnummer bzw. die Erreichbarkeit der Angehörigen erfragen und notieren wenn möglich die Kassen-Karte des Patienten mitnehmen falls der Notarzt im Rendez-Vous-System zusteigt: Übergabe standardisiert und wenn möglich während der Weiterfahrt falls sich der Zustand des Patienten (z.b. Vitalfunktionen) während der Anfahrt so ändert, dass dies Auswirkungen auf die geplante Übergabe in der Abteilung hat: unbedingt die Stroke Unit per Mobiltelefon sofort informieren 34 Info 12 Weiter-Transport im CCT Diagnose ob Blutung oder Ischämie falls Weitertarnsport wegen V.a. Blutung steht dann der RTW bereits zur Verfügung dann muss die Nachalarmierung des Notarztes erfolgen Neurologe klärt die Aufnahme mit der Neurochirurgie 35 Info 13 Dokumentation DIVI Protokoll (wie üblich) + EMF (Ereignismeldung) direkt online im entsprechenden Bereich unter: Nur bei Übergabe, Schnittstellen etc.- Problemen!

13 Änderungen (1) Folie 2 & 14 alt: typische Zeichen des akuten Schlaganfalles neu: diese Zeichen in Bezug auf das Merkwort FAST Folie 4 neu: Bezug zum ZLB (Zentraler Behandlungskapazitäten Nachweis) Folie 6, 33 & 34 alt: neu: komplette Thematik der Logistik der Angehörigen Weiter zu Ä nderungen 2 Änderungen (2) Folie 20 neu: Betonung der Wichtigkeit der Abnahme Blutprobe Gerinnung Folie alt: alte Checkliste neu: Checkliste neu und übersichtlicher, Wegfall der Frage nach Schlaganfall in der Vorgeschichte: unwichtig Zurück zur 1. Folie