Dysphagie. Krankheitsbild, Diagnostik und Möglichkeiten der Intervention

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1 Kreiskrankenhaus Freiberg Abteilung für Geriatrie Dysphagie Krankheitsbild, Diagnostik und Möglichkeiten der Intervention Rainer Neubart, Sana-Klinikum Lichtenberg Kreiskrankenhaus Freiberg

2 Epidemiologie Betroffen sind ca. 7% der deutschen Gesamtbevölkerung (Kuhlmeier '94) 16-22% aller Deutschen >55 Jahre 25% aller Schlaganfälle (Cochrane Review, Barth et al 2002) 65% aller Hirnstammläsionen (Gorden et al '97) 2 Wochen nach Schlaganfall 50% der Patienten (Horner '91) 55% der Schlaganfallpatienten zeigen eine Aspiration (Alberts '92) ca. 10% der Schlaganfallpatienten zeigen eine Aspirationspneumonie R. Neubart

3 Die Dysphagie ist die wichtigste Todesursache nach Schlaganfall im Zeitraum 1 Monat bis 1 Jahr nach Beginn der Krankheit! R. Neubart

4 Leitlinie Schlaganfall der DGG Klinische Akutversorgung IX Wichtig schon in der Akutphase ist eine Diagnostik der Schluckfunktion (Gefahr der Dysphagie). Die Diagnostik obliegt dem Arzt und dem Sprachtherapeuten (s. u.). Ggf. Einsatz von apparativen Methoden: - Fiberendoskopische Schluckdiagnostik - Röntgendiagnostik C R. Neubart

5 Schlucken: Anatomie Beteiligte Strukturen: - Zunge - Mundraum - Gaumen - Pharynx (Rachen, Schlund) - Larynx (Kehlkopf) - weitere Strukturen des Halses, insbesondere Muskulatur R. Neubart

6 Der Kehlkopf Knorpelstrukturen: - Schildknorpel (Cartilago thyroidea) - Ringknorpel (Cartilago cricoidea) - Stellknorpel (Cartilago arytaenoidea, paarig) - Hörnchenknorpel (Cartilago corniculata, paarig) - Kehldeckel (Cartilago epiglottica)

7 Anatomie Larynx xxx R. Neubart

8 Anatomie: Pharynx lateral R. Neubart

9 Anatomie des Kehlkopfes Stimmbänder in Respirationsstellung

10 Sicht auf den Kehlkopf bei der Laryngoskopie Stimmbänder in Phonationsstellung

11 Physiologie des Schluckens: Fakten - im Durchschnitt Mal in 24 Stunden - Dauer ca.1,5 Sekunden - 0,5 1,5 Liter Speichelbildung am Tag - im Wach- und Schlafzustand (1x pro 1-2 Minuten) - Es werden 26 Muskelgruppen, 5 Hirnnerven und 3 Halsnerven beansprucht - Aspiration von Speichel tritt auch bei Gesunden auf (vor allem im Schlaf) und scheint kein Problem per se zu sein R. Neubart

12 Physiologie des Schluckaktes Aspekte der komplexen Anforderungen an den Schluckakt: - Kreuzung von Atemweg und Nahrungsweg - Schutz der unteren Atemwege - Willkürliche Einleitung (Esszeiten, Nahrungsauswahl) - Unwillkürlicher Ablauf (im Schlaf Speichel) - Alle Konsistenzen müssen geschluckt werden R. Neubart

13 Schlucken: Physiologischer Ablauf

14 40% der Patienten mit Schluckschwierigkeiten leiden unter stillem (unauffälligem) Verschlucken! Anzeichen stiller Aspiration feucht klingende, gurgelnde oder heisere Stimme schwacher Hustenstoß fehlende oder schwache Würgereaktion verminderte Kehlkopfhebung erhöhte Temperatur, rezidivierende Pneumonien S. Neubart

15 Dysphagien Definition: Störung des Transports von Speichel oder Nahrung einer oder verschiedener Konsistenz(en) vom Mund bis zum Magen.

16 Mögliche Ursachen neurogener Dysphagien (I) Zentralnervensystem Schlaganfall Demenz Erkrankung der Basalganglien (z.b. Morbus Parkinson) Multiple Sklerose Schädelhirntraumata Neurodegenerative Erkrankungen (z.b. Morbus Alzheimer) Vitaminmangelerkrankungen (z.b. Vitamin B 12 -Mangel) Tumoren (insbes. des Hirnstamms) Medikamenteneinflüsse (z.b. Benzodiazepine, Neuroleptika) Zentralnervensystem und peripheres Nervensystem Erkrankungen des ersten und zweiten Motoneurons (z.b. bei ALS)

17 Mögliche Ursachen neurogener Dysphagien (II) Hirnnerven Tumoren (z.b. Neurinome) Basale Meningitis Peripheres Nervensystem Autonome Polyneuropathie (z.b. bei Diabetes Mellitus) Neuromuskuläre Übergangsregion Myasthenia Gravis Botulismus Muskulatur Entzündliche Muskelerkrankungen (z.b. Polymyositis) Muskeldystrophien (z.b. okulopharyngeale Muskeldystrophien)

18 Klassifikation und Ursachen der Aspiration Aspirationsform Ursache Prädeglutive Aspiration Gestörte orale Boluskontrolle Gestörter oraler Bolustransport Verzögerte/fehlende Reflexauslösung Intradeglutive Aspiration Eingeschränkter laryngealer Verschluss Eingeschränkte Kehlkopfhebung Postdeglutive Aspiration Eingeschränkte pharyngeale Peristaltik Eingeschränkte Kehlkopfhebung Unvollständige Öffnung des oberen Ösophagussphinkter Gastroösophagealer Reflux S. Neubart

19 - Lagerung im Sitzen Dysphagie-Diagnostik: Wasser-Test - Anfeuchten des Mundraumes ( 3 Esslöffel Wasser ) - ca. 50 ml Wasser trinken lassen, ggf. unter Facilitation (ohne Kohlensäure) - Nachbeobachtung: 5 Minuten (husten, räuspern, usw.) Ohne diesen Test darf kein Schlaganfall-Patient orale Nahrung zu sich nehmen! R. Neubart

20 Dysphagie-Diagnostik (1) Körperliche Untersuchung (incl. neurologischer und psychiatrischer Befund) Besonders wichtig: Motorik Sensibilität Sensorik neuropsychologische Störungen, insbesondere - Apraxie - Agnosie R. Neubart

21 Dysphagie-Diagnostik (2) Labor Ggf. Röntgen Thorax Ggf. cranielles CT Ausführlicher Befund des orofacialen Bereiches (Sprachtherapie) FEES ( FiberEndoskopic Evaluation of Swallowing )

22 Pathologie des Schluckvorganges 1. Prä-orale Phase: Wahrnehmen und Transportieren Störungsmöglichkeiten: z.b. eingeschränkte Sinneswahrnehmung, gestörte Haltung und/oder Bewegung v.a. der oberen Extremitäten, Apraxien und veränderte Wahrnehmung der Esssituation (Folge-) Erscheinungen: z.b. ablehnendes Verhalten, Verbrennungen von Lippen, Zunge und Gaumen, ungeeignete Bolusgröße/Menge, vorzeitiger Nahrungsverlust sowie veränderte Rumpf-/ Kopfhaltung Wencke Schindler,

23 Sprachtherapeutisches Assessment Wencke Schindler, 1. Betrachtung des bisherigen Krankheitsverlaufes, medizinische Diagnose 2. Erstkontakt: äußeres Erscheinungsbild, Wachheit, Kommunikationsfähigkeit, Schluckfrequenz 3. Dysphagie-Screening 4. Bildgebende Verfahren (z.b. FEES, Röntgen-Brei-Schluck) 5. Erarbeitung eines Therapiezieles

24 Dysphagiescreening 1. Inspektion der Mundhöhle: - Veränderungen der Schleimhäute, Zunge, Gaumen, Rachenhinterwand, Zähne - Speichelproduktion und Schluckfrequenz - orofaziale Tonusveränderungen/ Paresen Wencke Schindler,

25 2. Sensibilitätsprüfung: - Stirn, Wangen, Zunge, Gaumen, ggf. Rachen - Phonation 3. Schutzreflexe: - spontanes Schlucken, Husten, Würgen - Willkürliche Initiierung, Räuspern und Nachschlucken - Fazilitierbarkeit Wencke Schindler,

26 4. Orofaziale Motorik und Praxie: - Beweglichkeit und Koordination von Wangen, Lippen, Zunge und Gaumen 5. Schlucktest Wencke Schindler,

27 Das Eintreten von Nahrung oder Speichel in den Larynx unterhalb der Glottisebene, ohne dass der Patient hustet. Wencke Schindler, Stille Aspiration? Bei 40% der Schluckpatienten kommt es zum unauffälligen Verschlucken. Zusätzliche Anzeichen können sein : gurgelnde, belegte Stimme verzögerte/erschwerte Schluckinitiierung erhöhte Temperatur rezidivierende Pneumonien

28 R. Neubart FEES: Schlucken von breiförmiger Kost

29 FEES R. Neubart Blick in die Trachea

30 FEES R. Neubart Flüssigkeit in der Vallecula

31 Therapie von Dysphagien Restitution - Wiederherstellung Kompensation - Ausgleichen Adaption - Anpassen Wencke Schindler,

32 restituierende Dysphagietherapie - Anbahnung eines physiologischen Schluckmusters, FOTT, therapeutische Mundpflege - Abbau pathologischer Reflexe z.b. durch Eigenberührung oder Kautraining - Mobilisation durch motorische Funktions- und Widerstandsübungen, Artikulationsübungen und Atmung - Verbesserung der Sensibilität durch thermal-taktile Stimulation, Vibration, therapeutisches Entblocken der Trachealkanüle Wencke Schindler,

33 Kompensatorische Dysphagietherapie: - Haltungsänderung, Positionierung der Nahrung - Schlucktechniken (z.b. supra-glottisches Schlucken, Mendelson-Manöver oder kraftvolles Schlucken) - Reinigungsstrategien (Räuspern, Husten, Nachschlucken) Wencke Schindler,

34 Adaptierende Dysphagietherapie: - Ess- und Trinkhilfen, Platzieren der Nahrung - Essensbegleitung durch das Team - Sondentherapie (evtl. nur als Ergänzung) - Trachealkanülenmanagement - Diätetik/ Dysphagiekoststufen I - III Wencke Schindler,

35 Altersbedingte Veränderungen am Schlucken beteiligter Strukturen eingeschränkte Wahrnehmung Schlechter Zahnstatus / Prothesensituation Verminderte Speichelproduktion (Mundtrockenheit) Reduzierte Muskelkraft und Sensibilität im oro-pharyngealen und laryngealen Bereich Alexandra Strunz 2008

36 Daraus folgt: Insgesamt längere Transitzeiten Verspätete Auslösung des Schluckreflexes!! Häufig vorzeitiger Bolusübertritt (Leaking) Eingeschränkte Schluckeffizienz (Mehrfachschlucke pro Bolus, pharyngeale Residuen) Koordinationsstörungen (zwischen Mundraum, Pharynx und Ösophagus Alexandra Strunz 2008

37 Optimierte Nahrungsaufnahme j Was ist vor der Mahlzeit zu bedenken? k Was ist während der Mahlzeit zu beachten? Worauf kommt es nach der Mahlzeit an? Alexandra Strunz 2008

38 j Vor der Mahlzeit Grundüberlegungen Motivation Stärkung der Prä-oralen Phase ansprechend aussehende Mahlzeit gute und schmerzfreie Ausgangsposition geführte Nahrungsaufnahme statt füttern Ausnutzen von Gewohnheiten, Vorlieben, Mustern Erhöhung des sensiblen Inputs (Temperatur, Konsistenz, Fließgeschwindigkeit, Geschmacksintensität, Bolusgröße) Alexandra Strunz 2008

39 j Vor der Mahlzeit Vorbereitung von Patient und Umfeld Ruhige, reizarme Umgebung Kein Zeitdruck Prothese einsetzen Mundrauminspektion Optimale Körperhaltung (Stuhl > Rollstuhl > Bettkante > Bett) Alexandra Strunz 2008

40 Optimierte Sitzhaltung Alexandra Strunz 2008

41 k Während der Mahlzeit (individuell) nur individuell adaptierte Kostform verwenden Kein Plaudern, Aufforderungen /Fragen erst wenn der Mund leer und der Bolus geschluckt ist Ess- und Trinkmenge kontrollieren (ausschließlich! kleine Einzelportionen) gründliches, sichtbares Kauen - Schlucken Nachschlucken / (Nachtrinken) Nächste Portion erst, wenn der Mund leer ist und Kontrollphonation (a/la) unauffällig war Alexandra Strunz 2008

42 Kost bei Dysphagie Kost I Kost II Kost III Getränke Dickflüssig angedickte Flüssigkeiten Buttermilch Kefir Milchmix Tomatensaft Milchsuppe Fruchtsuppe Dickflüssig Siehe Kost I Dünn- und Dickflüssig Keine kohlensäurehaltige Getränke Speisen Legierte Suppe Kartoffelpüree mit Soße püriertes Gemüse passiertes Fleisch Kost I und: Graubrot ohne Rinde oder abgelagertes Weißbrot mit: Butter oder Margarine, Marmelade, Honig, Streichwurst, Quark, Frischkäse Weiche Eier Kochfisch feuchtes Rührei weich gekochtes Gemüse weich gekochte Nudeln ausgequollener Milchreis Normalkost ohne krümelige und faserige Bestandteile Kost I, II und: Schwarzbrot ohne Körner Wurst und Käse ohne stückige Zusätze Salzkartoffeln oder Klöße weiches Fleisch, weicher Fisch Spiegelei ohne Bräune Gemüse und Salate ohne faserige Bestandteile Dessert Joghurt püriertes Obst Pudding Quarkspeise Apfelmus Kost I und: Banane, kernlose Melone, gegartes Obst Kost I,II und: Apfel, Birne, Pfirsich und Nektarine ohne Haut, Kiwi Butterkekse, Löffelbiskuits

43 Folgende Lebensmittel sind geeignet: Nahrungsmittelgruppe Dysphagiekost 1 Getränke Angedickte Getränke, Buttermilch, Kefir, Tomatensaft, Fruchtsuppe Getreideprodukte Schmelzflocken, Haferschleim aus Haferflocken (durchgesiebt) Nährmittel Milch Aus Milch hergestellter Brei oder Flammerie, Joghurt und Milchprodukte (Keine Haut, keine stückigen Zusätze) Brot und Backwaren Nicht geeignet Wurst Nicht geeignet Käse Quarkspeise ohne Stücke Eier Als Legierung von Suppen Fleisch Gegartes, ganz fein durchgedrehtes Fleisch, Fleischzubereitungen und Babynahrung Fisch Nicht geeignet Kartoffeln Kartoffelbrei (mit Soße) Gemüse Passiertes durch ein Sieb gestrichenes Gemüse, z.b.: Aubergine, Blumenkohl, Broccoli, Chinakohl, Fenchel, Kohlrabi, Kürbis, Mangold, Möhre, rote Beete, Sellerie, Zucchini Obst Aus Obstsäften hergestellte Flammeries, Apfelmus, passiertes Kompott, evtl. mit Puddingpulver angedickt Süßspeisen Götterspeise, Flammerie, Joghurt ohne stückige Zusätze, Pudding Gewürze fein gemahlen, mild gewürzte Speisen Tabletten Nach Absprache mit dem Arzt gemörsert verabreichen

44 Folgende Lebensmittel sind geeignet: Dysphagiekost 2 Nahrungsmittelgruppe Getränke Getreideprodukte Nährmittel Milch und Milchprodukte Brot und Backwaren Wurst Käse Fette Brotaufstrich Eier Fleisch Fisch Kartoffeln Gemüse Obst Süßspeisen Gewürze Sonstiges Tabletten Angedickte Getränke, Buttermilch, Kefir, Tomatensaft, Fruchtsuppe Schmelzflocken, Gries, gut ausgequollener Milchreis, Haferschleim aus Haferflocken Aus Milch hergestellter Brei oder Flammerie, Joghurt (Keine Haut, keine stückigen Zusätze) Weißbrot, Toastbrot, evtl. ohne Rinde Feuchte Kuchen evtl. mit Füllung, keine stückigen Zusätze Feine Leberwurst, feine Teewurst Frischkäse ohne Kräuter, Quarkzubereitungen, keine stückigen Zusätze, Schmelzkäse Butter, Margarine als Streichfett Gelee, Rübenkraut, Konfitüren ohne stückige Zusätze, Honig Als Legierung von Suppen, saftiges Rührei Gegartes, ganz fein durchgedrehtes Fleisch, Fleischzubereitungen und Babynahrung, gebundene, homogene, passierte Suppen und Eintöpfe, sehr kleine in Würfel geschnittene weiche Fleischsorten, z.b. Frikassee Sehr weicher Kochfisch Kartoffelbrei (mit Soße) Weich gegarte Gemüse, z.b.: Aubergine, Blumenkohl, Broccoli, Chinakohl, Fenchel, Kohlrabi, Kürbis, Mangold, Möhre, rote Beete, Sellerie, feingehackter Spinat, Tomatenfleisch ohne Haut, Zucchini Gebundene Gemüsesuppen Salate geeigneter Gemüsesorten mit wenig Dressing Aus Obstsäften hergestellte Flammeries, Apfelmus, Banane, weiche Melonen ohne Kerne, gegarte Obstsorten, z.b. Apfel, Birne, Pfirsich, Aprikosen Götterspeise, Flammerie, Joghurt, Pudding (keine Haut), keine stückigen Zusätze fein gemahlen, mild gewürzte Speisen Eintöpfe, weich gekocht mit wenig Flüssigkeit Nach Absprache mit dem Arzt gemörsert verabreichen

45 Folgende Lebensmittel sind nicht geeignet: Nahrungsmittelgruppe Dysphagiekost 3 Getränke Getreideprodukte Nährmittel Milch und Milchprodukte Brot und Backwaren Wurst Käse Eier Fleisch Fisch Kartoffeln Gemüse Obst Süßspeisen Vegetarisches Gewürze Tabletten Kohlensäurehaltige Getränke, alkoholische Getränke Alle unvermahlenen Körner, Produkte mit hohem Schalenanteil, Reis, Sago, kernige Haferflocken, Faden- oder Sternchennudeln als Suppeneinlagen Joghurt oder Quarkspeise mit ungeeigneten Obstsorten, Müsli- oder Nussjoghurt, Kräuterquark Grobes Vollkornbrot, Brot mit harter Rinde, Knäckebrot, frisches Weißbrot, Kuchen mit Nüssen und Rosinen Wurst mit stückige Zusätzen (Pistazien, Fett- oder Fleischstücke), grobe Leber- oder Teewurst, Sülzen, Corned Beef Käse mit Nussstücken oder grobem Pfeffer Hart gekochte Eier, kross gebratenes Spiegelei, trockenes Rührei Trockenes und zähes Fleisch (Wild, Rind), rohes Hack- oder Schabefleisch, Hackfleischsoßen, scharf Gebratenes, Paniertes Fische, die mit Haut und Gräten verzehrt werden (Sprotten, Sardinen), panierte Fertigfische Bratkartoffeln, Klöße mit Croutons, Pommes Frites, Kartoffelchips Faseriges Gemüse, z.b.: Spargel, Porree, Brechbohnen, Rhabarber, Sauerkraut, Rotkohl, Grünkohl, Blattspinat Hülsenfrüchte mit Schalenresten: Erbsen, Bohnen, Linsen, Mais Faserige Sorten: Z.B.: Ananas, Zitrusfrüchte, Beeren mit Kernen, Zwetschgen, Pflaumen, Mirabellen, Reneclauden, Stachelbeeren, Weintrauben Nussnougatcreme mit Stücken, Pralinees Sojagranulat oder -würfel Scharfe, bittere, grob gemahlener Pfeffer, Stücke Nach Absprache mit dem Arzt gemörsert verabreichen

46 S. Neubart Essensregeln für dysphagische Patienten (nach Langmore 1994, Schalch 1994) ruhige Umgebung ohne Ablenkung kein Zeitdruck aufrechte Haltung, leicht nach vorne geneigter Kopf kleine Bissen gut kauen nachräuspern, nachschlucken optische Kontrolle von Retentionen in der Mundhöhle akustische Kontrolle von Retentionen auf der Glottis durch,,la -Phonation Pausen zwischen den einzelnen Bissen nach dem Essen Mundhygiene und 20 min aufrecht sitzen

47 k Während der Mahlzeit (individuell) nur individuell adaptierte Kostform verwenden Kein Plaudern, Aufforderungen /Fragen erst wenn der Mund leer und der Bolus geschluckt ist Ess- und Trinkmenge kontrollieren (ausschließlich! kleine Einzelportionen) gründliches, sichtbares Kauen - Schlucken Nachschlucken / (Nachtrinken) Nächste Portion erst, wenn der Mund leer ist und Kontrollphonation (a/la) unauffällig war Alexandra Strunz 2008

48 Bei auffälliger Stimmqualität: (z.b.rau, gurgelnd,belegt) Patienten zum Räuspern und anschließendem Schlucken auffordern Patienten zum Husten und direktem Nachschlucken auffordern Erneute akustische Kontrolle und ggf. Wiederholen der Schutz- und Reinigungsprozesse Alexandra Strunz 2008

49 Nach der Mahlzeit Eigenständige Mundraumkontrolle Mundpflege (ggf.entfernen von Speiseresten und Prothesenreinigung) anschließend 20 Minuten aufrecht sitzen Alexandra Strunz 2008

50 Hilfsmittel Alexandra Strunz 2008

51 Problem: Dysphagie und Dehydratation Möglichkeiten der Flüssigkeitszufuhr bei Dysphagie - Wenn möglich: oral (in optimaler Sitzposition, ggf. mit Hilfe und Andickung) - PEG (transnasale Sonde: nur als passagere Hilfe!) - i.v. - Infusion - s.c. - Infusion R. Neubart

52 Grundsätzlich gilt: Wichtig! - Das Syndrom Dysphagie wird zu selten bedacht und erkannt - Immer daran denken bei bestimmten Symptomen (häufiges Hüsteln, Räuspern) bestimmten Grundkrankheiten (Schlaganfall, Parkinson) bestimmten Folgen (rezidivierende Pneumonien) - Dann: konsequentes Screening, Schluck-Assessment Rechtzeitiges Handelt retten Leben und vermeidet Folgekosten R. Neubart