Rolf Hinz (Hrsg.) KOMPENDIUM

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1 Rolf Hinz (Hrsg.) KOMPENDIUM

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3 Herausgegeben von Rolf Hinz

4 Alle Rechte vorbehalten Nachdruck, auch auszugsweise, verboten Redaktion: Dr. Alina Ion, Herne Lektorat: Christiane Fork, Herne Layout/Satz: Rehms Druck GmbH, Borken Druck: Griebsch & Rochol Druck GmbH & Co. KG, Hamm Zahnärztlicher Fach-Verlag (zfv), Herne 2011 Bestell-Nr.: ISBN

5 INHALT Inhalt Editorial Schlafmedizin geht alle an Möglichkeiten des Erkennens schlafmedizinisch relevanter Befunde Zahnärztliche Hilfeleistungen in der interdisziplinären Schlafmedizin Stufendiagnostik Ursachen Restless Legs Syndrom und Schlafmedizin interaktive Einblicke Altersinsomnie Parasomnien Bruxismus Auswirkungen und Behandlungsoptionen bei Erwachsenen, Kindern und Jugendlichen Das Restless Legs Syndrom RLS und PLMS Unterschiede und Gemeinsamkeiten Schiefe Kinder schlafen schlechter?! Zirkadiane Schlaf-Wach-Rhythmus-Störungen Schichtarbeiter-Syndrom: Eine Störung des inneren Uhrwerks Diagnostik Neues zur Diagnostik schlafbezogener Atmungsstörungen Diagnostik schlafbezogener Atmungs störungen bei Kindern und Jugendlichen aus zahnmedizinisch-kieferorthopädischer Sicht Alles außer Polysomnographie: Zusatzdiagnostik bei Schlafapnoe-Syndromen Funktionsanalyse Hals-Nasen-Ohrenärztliche Diagnostik und Therapie bei schlafbezogenen Atmungsstörungen (SBAS) Therapie Unkonventionelle Therapiekombi na tion bei obstruktiver Schlafapnoe Intermittierende Selbstbeatmung: angewandte Gerätetechnik Fallstricke der maschinellen Thera pie bei obstruktiver Schlafapnoe Stellt die individuell adjustierbare Protru sions schiene eine wirksame Alternative zu operativen Verfahren bei Patienten mit schlafbezogenen Atmungsstörungen (SBAS) dar? Der Einfluss des Herbstscharniers auf den nasopharyngealen Raum Dentale Nebenwirkungen bei der Anwendung von Unterkieferprotrusionsschienen Wechselwirkungen zwischen Obstruktiver Schlafapnoe (OSAS) und Craniomandibulärer Dysfunktion (CMD) in besonderer Hinsicht auf intraorale Therapiegeräte

6 INHALT Elastischer Aufbissbehelf für Kinder und Jugend liche hilft, Schäden an den Zähnen zu vermeiden Elastischer Aufbissbehelf für die Erwachsenenbehandlung Folgen/Auswirkungen Vigilanz und Fahrtüchtigkeit Begutachtung von Vigilanzstörungen Praxis der Tagesschläfrigkeitsdiagnostik Prävention Vorschläge zur Prävention von schlaf bezogenen Atmungsstörungen bei Kindern und Jugendlichen Die Möglichkeiten der KFO Marketing Interdisziplinäres Networking im Bereich Schlafmedizin Fachbeitrag Heinen + Löwenstein: 30 Jahre maschinelle Atemtherapie bei Schlafapnoe ein Bilanz-Über blick aus medizintechnischer Sicht

7 EDITORIAL 7 Schlafmedizin geht alle an Schlafmedizin ist nicht nur eine Aufgabe für Forschung und Wissenschaft, Schlafmedizin ist eine Herausforderung für eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit. Sie schließt auch die Zahnmedizin mit ein, die immer mehr an Bedeutung gewonnen hat. Das hat mich im Jahr 2000 veranlasst allen verlegerischen Risiken zum Trotz, das SOMNOJournal mit namhaften Schlafmedizinern herauszugeben. Denn bis dahin fehlte eine Zeitschrift, die allen beteiligten Fachgruppen schlafmedizinisches Wissen und Forschungsergebnisse in verständlicher Form zugänglich machte. SOMNOJournal sollte keine Konkurrenz zu wissenschaftlichen Zeitschriften sein, sondern ein Forum von schlafmedizinisch Tätigen für alle interessierten ärztlichen und zahnärztlichen Kollegen, um ihnen die Probleme und deren Lösungsmöglichkeiten näher zu bringen. Denn Schlafmedizin berührt alle Disziplinen der Medizin. Das vorliegende enthält eine Zusammenstellung von wichtigen Beiträgen aus den vergangenen Jahren und ist geeignet, allen schlafmedizinisch Interessierten einen Ein- und Überblick über den aktuellen Stand der Schlafmedizin zu geben. Die Übersichtsartikel namhafter Autoren sollen dabei das Basiswissen zum nicht erholsamen Schlaf erweitern und Fragen zu Ursachen, Diagnostik, Therapie und den Folgen bzw. Auswirkungen schlafbezogener Atmungsstörungen geben. Rolf Hinz Herne, im Mai 2011

8 1. MÖGLICHKEITEN DES ERKENNENS SCHLAFMEDIZINISCH RELEVANTER BEFUNDE 1. Möglichkeiten des Erkennens schlafmedizinisch relevanter Befunde 9

9 1. MÖGLICHKEITEN DES ERKENNENS SCHLAFMEDIZINISCH RELEVANTER BEFUNDE 11 Zahnärztliche Hilfeleistungen in der interdisziplinären Schlafmedizin Kaum ein anderes Gebiet der Medizin hat in den letzten Jahren eine so stürmische Entwicklung erfahren wie die Schlafmedizin. An der interdisziplinären Zusammenarbeit der Zahnmedizin mit der Schlafmedizin hat auch die Zahntechnik einen wesentlichen Anteil. Die praktischen Umsetzungen bei der Einführung und die technische Weiterentwicklung von intraoralen Schnarch therapie-geräten gleich welcher Art erfolgte in der Regel im zahntechnischem Labor. Die in den vergangenen 15 Jahren entwickelten intraoralen Apparaturen haben zum Großteil in diversen wissenschaftlichen Studien ihre Wirksamkeit im abgestimmten Rahmen bestätigt bekommen. Das fand letztlich auch in der S3-Leitlinie nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungen der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM) seinen Niederschlag. Diese Leitlinien sind systematisch entwickelte Feststellungen, um die Entscheidungen von Ärzten und Patienten über eine angemessene Gesundheitsversorgung für spezifische medizinische Umstände zu unterstützen. Leitlinien liegen in ihrer Verbindlichkeit zwischen Richtlinien und Empfehlungen: Leitlinien sollte man befolgen, Richtlinien muss man befolgen, Empfehlungen kann man befolgen, während Leitlinien den gegenwärtigen Stand des Wissens beschreiben. Sie werden in regelmäßigen Abständen auf ihre Gültigkeit überprüft und ggf. neuen medizinischen Erkenntnissen angepasst. Protrusionsschienen : Synonyme: Oral Appliances, Mandibular-Advancing Devices, Unterkieferprotrusionsschienen (UPS), Intraorale Schnarchtherapie-Geräte (IST). Unterkieferprotrusionsschienen sind bei Patienten mit einer leichten bis mittelgradigen Schlaf- einer CPAP-Therapie kann versuchsweise eine solche Therapie zum Einsatz kommen (Kushida et al. 2006). Voraussetzung hierfür ist ein individuell nach Abdrücken gefertigtes, labortechnisch hergestelltes, einstellbares Schienensystem, wobei nach neueren Daten Zweischienen-Systeme Behandlung erfolgt durch Zahnmediziner, die schlafmedizinisch fortgebildet sind (Schwarting et Der Effekt einer Therapie mit Unterkieferprotrusionsschienen ist in der Regel geringer als der einer CPAP-Therapie (Ferguson et al. 2006). Prädikatoren für einen Therapieerfolg von UPS sind ein niedriger AHI, eine deutliche Abhängigkeit der Schlafapnoe mit minimaler Ausprägung in Rückenlage, junges Alter, normaler BMI und geringer Halsumfang sowie weibliches Geschlecht. Bei entsprechender Selektion geeigneter Patienten, insbesondere solchen mit einer leichtgradigen Schlafapnoe und ohne extremes Übergewicht, besteht der Therapieeffekt in einer durchschnittlich etwa 50-prozentigen Reduktion der nächtlichen Atmungsstörungen bei bis zu 65 % der

10 12 1. MÖGLICHKEITEN DES ERKENNENS SCHLAFMEDIZINISCH RELEVANTER BEFUNDE den Zähnen, Hypersalivation, Mundtrockenheit und geringe Änderungen der Kieferstellungen. mäßige fachärztliche Kontrollen des Zahn- und Kieferbefundes sind daher notwendig (Kuchida et ist darauf hinzuweisen, dass es sich bei allen Studien um ein selektiertes Patientengut handelt. Zahnärztliche Leistungen innerhalb der Schlafmedizin ckelnde Schlafapnoe Behandlung (ncpap) bei Maskenunverträglichkeit oder entsprechender Indikation Ist Schnarchen wirklich harmlos? Harmlos wird von Schlafmedizinern Schnarchen bezeichnet, das für den Betroffenen keine nach haltigen Beschwerden am Tage hinterlässt wobei man die dadurch erzeugten Schlafstörungen des Schlafpartners außer Acht lässt. Diese durch apparative Hilfeleistungen abzustellen, sollte eine Hauptaufgabe der Zahnmediziner in der Schlafmedizin sein, da die Schlafmediziner bis auf Hinweise zur Einhaltung von Schlafhygiene oder zur Gewichtsreduzierung wenig zu bieten haben, um harmloses Schnarchen, dass viele Millionen Schlafpartner belastet, zu verhindern. Das den Schlafpartner störende Schnarchen ist weder ein krankhafter Zustand, noch empfinden die Schnarcher selbst, wenn keine Atemaussetzer damit verbunden sind, es für sich als belastend und daher ebenfalls als harmlos. Ist Schnarchen nun harmlos oder kann Schnarchen gesundheitsschädlich sein? Diese Frage wird zu Recht gestellt, da bei zahlreichen Schnarchern sich nach einigen Jahren Tages müdigkeit bemerkbar macht und sich ein obstruktives Schlafapnoe-Syndrom entwickelt. Schnarchen führt zu Vibrationen im Halsbereich, was erheblich auf Blutgefäße und Nerven schädigend einwirken kann. In der Arbeitsmedizin sind diese Schädigungen bei Presslufthammerarbeitern bekannt: Bei ihnen kommt es zu Nervenschädigungen im Bereich der Arme, bei denen die Muskeln, die von den angegriffenen Nerven versorgt werden, sich verändern. Ganze Faserbündel sterben ab, während sich andere vergrößern, um den Verlust auszugleichen. Ähnliche Veränderungen wurden auch in den Muskeln der oberen Atemwege bei Schnarchern und Schlafapnoe-Patienten beobachtet. Während gesunde Personen ein buntes Bild verschiedener Muskelfasertypen zeigen Fasern für schnelle Aktivität, Fasern für Dauerbelastung, zeigen Schnarcher und Schlaftapnoe-

11 1. MÖGLICHKEITEN DES ERKENNENS SCHLAFMEDIZINISCH RELEVANTER BEFUNDE 13 Pa tienten einen mehr und mehr einheitliches Bild der Muskelfaserstrukturen. Nur noch ein Muskelfasertyp bleibt übrig. Außerdem finden sich auch hier verkümmerte Faserbündel neben vergrößerten Fasern. Diese Veränderungen gehen vermutlich auf eine Schädigung der Nerven zurück, die in den oberen Atemwegen die Muskeln versorgen. Daneben wird auch die Empfindlichkeit der Schleimhaut durch diese Nervenschäden vermindert. Vieles spricht dafür, dass die ständige Vi bration durch das Schnarchen derartige Schädigungen verursacht und wesentlich zur Entwicklung schlafbezogener Atmungsstörungen und des Schlafapnoe-Syndroms beiträgt, so dass die veränderten Muskeln die Atemwege im Schlaf nicht mehr stabilisieren können. Das Schnarchen sollte daher keineswegs als harmlos betrachtet werden (Randeradt 2010). Schnarchen Leitsymptom der Schlafapnoe Die Geräusche beim Schnarchen entstehen durch eine Verengung der oberen Atemwege. Dadurch kommt es zu einer Zunahme der Strömungsgeschwindigkeit der Atemluft, was Turbulenzen verursacht, die das erschlaffte Rachengewebe insbesondere das Gaumensegel und das Zäpfchen zum Vibrieren bringen. Daneben führen oftmals eine behinderte Nasenatmung, eine spannungslose Zunge oder vergrößerte Mandeln und Polypen zu einer Einengung des Rachens. Das Schnarchen wird darüber hinaus durch skelettale Anomalien (Retrogenie), durch hypertrophe Weichteilstrukturen (Adenoide, Tonsillen) und degenerative Weichteile in der Pharynxwand begünstigt. Die Schwerkraft der Zunge und die Rückenschlaflage kommen noch hinzu. Zusätzliche Faktoren wie Übergewicht, Alkoholkonsum und die Einnahme von Schlafmitteln können die Intensität des Schnarchens noch verstärken. Sinkt im Schlaf die Muskelspannung ab und versagt deren zentrale Regulation soweit, dass sich die Atemwege komplett verschließen, kommt es zum Auftreten von Atemaussetzern der Schlafapnoe, wodurch der Sauerstoffgehalt im Blut sinkt. Der Schlaf wird gestört, da besonders wichtige Tiefschlafphasen nicht mehr erreicht werden. Häufiges unbemerkbares Aufwachen und eine ausgeprägte Tagesmüdigkeit mit unwillkürlichen Schlafattacken am Tage sind die Folgen. Zahnmedizinische Hilfe bei obstruktivem Schlafapnoe-Syndrom (OSA) Das OSA ist gekennzeichnet durch Hypersomnie (Schläfrigkeit) während der Wachphase sowie durch lautes und unregelmäßiges Schnarchen und periodisch wiederkehrende obstruktive Atemstillstände (Apnoen) im Schlaf. Bedingt durch die Erschlaffung der Muskulatur in den oberen Atemwegen kommt es bei der Einatmung zum Kollaps der Rachenmuskulatur und damit zur mechanischen Verlegung (Obstruktion) der oberen Atemwege. Ist der Verschluss nicht komplett, d. h., der Luftfluss wird nicht völlig unterbrochen, spricht man von einer Hypopnoe. In beiden Fäl len kommt es durch die wiederholte Minderbelüftung der Lunge zum Absinken des Sauer stoff gehalts und zum Ansteigen des Kohlendioxidgehalts im Blut mit negativen Folgen der Schlaf qua lität. Die Indikation zahnmedizinischer Hilfeleistungen hängt unter anderem vom Schweregrad der oben beschriebenen Schlafstörungen ab. Der kausale Therapieansatz zahnärztlicher Hilfeleistungen

12 14 1. MÖGLICHKEITEN DES ERKENNENS SCHLAFMEDIZINISCH RELEVANTER BEFUNDE ist auf die Erweiterung der oberen Atemwege ausgerichtet, um das Schnarchen abzustellen und um die Sauerstoffentsättigungen bei teilweisem oder zeitweilig völligem Verschluss des Atemweges zu verhindern. Die Beachtung der pathologischen Zungenruhelage die im Unterkiefer anstatt im Oberkiefer liegt ist von besonderer Bedeutung. Ursächlich hierfür sind Kieferanomalien wie ein zu schmaler Oberkiefer oder eine Rücklage des Unterkiefers sowie ein retrognater oder vertikal ausgeprägter skelettaler Schädelaufbau. Bei der Einengung des oberen Atemweges hat die Lage des Zungengrun des einen besonderen Anteil, da er ein Teil der weichgewebigen Begrenzung des oberen Atemweges ist. Die zielgerichtete zahnmedizinische Therapie wird sich daher auf eine Lageveränderung der zu weit dorsal liegenden Zunge ausrichten. Das kann bei Erwachsenen hauptsächlich durch nächtliche Vorverlagerung des Unterkiefers mit intraoralen Protrusionsschienen, durch kieferorthopädische Umformung zu schmaler Oberkiefer durch Gaumennahterweiterung oder durch kieferchirurgisch-kieferorthopädische Interventionen mit Kieferumstellungs-Osteotomien erfolgen. Bei Kindern und Jugendlichen kann Schnarchen oder eine bereits vorliegende moderate Schlafapnoe durch kieferorthopädische Maßnahmen kausal behandelt werden. Während die Schienentherapie bei Erwachsenen rein symptomatisch ist, kann nur ein aufwändigerer kieferchirurgischer Eingriff einen kausalen Heilerfolg ermöglichen. Die Grundlage der interdisziplinären Beteiligung von Zahnärzten in der Schlafmedizin ist durch Einführung intraoral getragener Schnarchtherapie-Geräte als anerkannte Behandlungsalternative zur Überdruckbeatmung gesichert. Die Funktionsweise dieser Geräte beruht auf der Vergrößerung des Luftraumes der oberen Atemwege, um einen zeitweiligen Verschluss (Schlafapnoe) zu vermeiden. Bis heute ist eine Vielzahl von intraoralen Geräten entwickelt worden, um das Schnarchen zu verhindern und um moderatere Formen des Schlafapnoe-Syndroms zu therapieren. Der überwiegenden Anzahl der Geräte ist gemeinsam, dass durch Vorverlagerung des Unterkiefers während des Schlafs im Sinne des Esmarch-Heidbergschen-Handgriffes eine Erweiterung der oberen Atemwege erzielt wird. Abb. 1: Esmarch-Schiene Die in der Folgezeit weiterentwickelten intraoralen Geräte der Zahnärzte sind im Gegensatz zu Mund-, Kiefer- und gesichtschirurgischen Eingriffen im Nasen-Rachen-Bereich non-invasiv und reversibel zugleich. Ein auf Dauer befriedigender Therapieerfolg bei guter Com plian ce wird bei der Therapie des primären Schnarchens und moderater Schlafapnoe erwartet. Prä diktoren für einen Behandlungserfolg bieten nur die Somnoskopie oder Testgeräte mit polysomnographischer Kontrolle.

13 1. MÖGLICHKEITEN DES ERKENNENS SCHLAFMEDIZINISCH RELEVANTER BEFUNDE 15 Operative Erweiterungseingriffe an Gaumen, Ra chen und Schlund werden auch mittels La sertechnik und durch thermisch oder chemisch herbeigeführte Schrumpfung praktiziert. Auch hierzu liegen keine evidenzgesicherten Studien vor. Die nicht-invasiven zahnärztlichen Protrusionsschienen kommen bei Patienten mit milder obstruktiver Schlafapnoe infrage oder bei Patienten, die eine nasale Beatmungstherapie (ncpap) nicht tolerieren. Sie sollten nur nach eingehender Untersuchung eines Schlafmediziners nach Polygraphie oder im Schlaflabor nach Polysomnographie verordnet, vom Zahnarzt angefertigt, eingegliedert und in Abständen kontrolliert werden. Wirkungsprinzip der Protrusionsschienen Die Erweiterung des eingeengten Pharyngealraums, die zum Schnarchen oder zur obstruktiven Schlafapnoe führen kann, soll durch Vorverlagerung des Unterkiefers während des Schlafs mit Protrusionsschienen verhindert werden. Damit wird zusätzlich das umliegende Weichgewebe gestrafft und das Zungenbein mit vorverlagert. Die meisten Mechaniken der Zweischienengeräte, die eine optimale Beweglichkeit des Unterkiefers in vertikaler und lateraler Richtung erlauben und dadurch das Kiefergelenk weitgehend schonen, haben sich an der Funktion des HERBST-Schar niers mit leichter Kieferöffnung orientiert. Eine Vorverlagerung des Unterkiefers wird allgemein mit zeptiert. Aus kinematischer Sicht ist die Lage der Verankerungen für die Vorschubstege ausschlaggebend, ob sich das Lumen der Luftröhre verbreitert oder sich bei Mundöffnung wieder verengt. Liegt bei der Mundöffnung der Drehpunkt der Vorschubwege im Oberkiefer dorsal im Bereich der Molaren, kommt es bereits bei jeder Vorschubbewegung zu einer Kieferöffnung und gleichzeitiger Rotationsbewegung des Unterkiefers nach hinten. Abb. 2a: Vorschub des Unterkiefers Abb. 2b: bei der Mundöffnung Rotation nach dorsal

14 16 1. MÖGLICHKEITEN DES ERKENNENS SCHLAFMEDIZINISCH RELEVANTER BEFUNDE Der pharyngeale Raum wird dadurch wieder etwas eingeengt, was häufig durch eine weitere Vorverlagerung des Unterkiefers ausgeglichen wird oder die Mundöffnung durch Einhängen von intermaxillären Gummizügen verhindert werden soll. Durch die Verblockung beider Schienen mit Gummizügen wird die angestrebte freie Mobilität des Unterkiefers unterbunden und die Schienen zu einem Monoblock verbunden. In Anlehnung an das aus der Kieferorthopädie bekannte HERBST-Scharnier wurde ein adjustierba- Schienen des Ober- und Unterkiefers herstellt und mit dem Mundöffnung und Seitwärts be we gungen möglich sind, um das Kiefergelenk nicht durch einen starren bewegungslosen Unterkiefer zu be lasten. In einer randomisierten Studie ist die hohe Akzeptanz seitens der Patienten bestätigt worden. Abb. 3: ISTplus-Gerät Das Wirkungsprinzip der Protrusionsschienen ist auch bei allen nachfolgenden Neuent wicklungen gleich geblieben: Durch die nächtliche Vorverlagerung des Unterkiefers wird die Zunge besonders der Zungengrund gleichzeitig nach vorne eingestellt, um eine Erwei terung des Pharynx (bis zu ca. 25 %) zu bewirken. Um Verbesserungen bemüht, wurde IST plus- sonderen Tragekomfort durch erstmalige Pla t- zie rung von interokklusal liegenden Füh rungs - stegen bietet, die weder im lingualen noch im vestibulären Bereich störend wirken kön nen. Abb. 4a: Kieferöffnung mit Drehpunkt hinten Abb. 4b: Kieferöffnung mit Drehpunkt im Oberkiefer vorn

15 1. MÖGLICHKEITEN DES ERKENNENS SCHLAFMEDIZINISCH RELEVANTER BEFUNDE 17 Abb. 5: IST mit Herner-Führungsteleskop Abb. 6: ISTclassic mit geänderten Drehpunkten Ein therapeutischer Oberkiefervorschub von nur ca. 50 % ist dadurch ausreichend und besonders kom fortabel für die Patienten. Im Einzelfall gestatten die stufenlos einstellbaren Vorschubstege eine entsprechende Korrektur der Unterkieferprotrusion. Das zusätzliche Ein hängen von intermaxillären Gummizügen ist dadurch ebenfalls entbehrlich, da es zu keiner Dorsalrotation kommen kann. Von der bisherigen Platzierung und Fixierung der Führungsstege wurde abgewichen, um bei Mundöffnung der Rotation des Unterkiefers nach dorsal vorzubeugen. Während alle anderen Protrusionsschienen, die nach dem HERBST-Scharnier konstruiert sind, bei Mundöffnung den Un terkiefer nach unten/hinten drücken, wird die Vorverlagerung des Unterkiefers mit den Neukonstruktionen der Vorschubstege nach vorne gezogen, um eine Rotationsbewegung nach dorsal zu vermeiden. Voraussetzung ist, dass im Oberkiefer die Drehpunkte der Steg be festigungen nach mesial in den Bereich der Eck zähne und im Unter kiefer in den Bereich der Molaren verlegt werden. Aufgrund dieser Überlegungen wurden auch die Herner-Führungsstege im gleichen Sinne neu konstruiert, um auch bei diesen Geräten die vestibulär angebrachten Verbindungsstege im Oberkiefer vorne im Eckzahnbereich und im Un terkiefer auf Höhe der Molaren zu verankern. Bei beiden Geräten, dem IST plus und dem IST classic, kann die sonst übliche Vorschub emp feh- Tragekomfort für die Patienten und damit eine noch bessere Compliance bedeutet. Die adjustierbaren Vorschubstege beider Geräte erlauben im Einzelfall eine individuelle Verstellung durch den Zahnarzt (ca. 3 mm nach vorne oder nach hinten). Das neue Tiefzieh-Verfahren mit Folien-Laminierung Überlegungen und Versuche zu einem besser geeigneten Verfahren mit mehr Bruchfestigkeit, Elastizität und Farbstabilität führten uns zur Laminierung von Tiefziehfolien, die physikalischen, chemischen und biologischen Einflüssen auch bei Langzeitbehandlungen ausgesetzt werden können.

16 18 1. MÖGLICHKEITEN DES ERKENNENS SCHLAFMEDIZINISCH RELEVANTER BEFUNDE Die Materialexklusivität wird durch das Laminieren erzielt eine heiße Verbindung von zwei hart-elastischen Folien aus Polycarbonat und einer weichen Zwischenschicht aus Polyurethan. ein laminierter Werkstoff für den langfristigen Einsatz im Mundraum: grazil, praktisch unzerbrechlich, biegefest, kristallklar, farbstabil und mit glasglatter Oberfläche ausgestattet. Diese neue Tiefziehtechnik eignet sich nicht nur für Protrusionsschienen, sondern auch für die Anfertigung von kieferorthopädischen Geräten, Lückenhaltern und Kinderprothesen sowie als Basis für metallfreie Immediatprothesen und alle Arten von Aufbissbehelfen und Entlastungs schienen. Die grazilen Schienen oder Basisplatten sind nur 1,3 mm-2 mm stark. Sie garantieren den Patienten von vornherein einen hohen Tragekomfort. (Abb. 1) Höhe der Bisssperrung Die allseitige Umfassung der Zähne, einschließlich der Molaren, mit Schienenbasismaterial gleich welcher Art führt zu einer mehr oder weniger umfangreichen Sperrung der Kiefer im Sei- Abb. 7: IST-Pelotte Ein sehr geringe Bisssperrung erfolgt bei dem IST pelotte-gerät (Hinz, R. 2006). Es handelt sich um eine Unterkieferschiene mit adjustierbarer Pelotte, die sich an der Oberkieferfront abstützt und den Unterkiefer in der gewünschten Protrusionsstellung fixiert und vertikale sowie laterale Bewegungen zulässt. Die obere Zahnreihe wird durch eine einfache, sehr dünne Schiene vor unerwünschten Stellungsänderungen geschützt. Vorteil: der Umfang der Protrusionssstellung wird mit dem fertig gestellten Gerät, das heißt ohne vor herige Bissnahme mit einer Bissgabel, bestimmt. Abb. 8: IST-Pelotte mit OK-Prothese Eine besondere Indikation für dieses Gerät ist bei Patienten mit einer Oberkiefer-Total prothese gegeben. Hier stützt sich die Pelotte an der oberen Prothese frontal ab und führt den Unterkiefer nach vorne. Eine gut sitzende Prothese ist dabei die Voraussetzung.

17 1. MÖGLICHKEITEN DES ERKENNENS SCHLAFMEDIZINISCH RELEVANTER BEFUNDE 19 tenzahnbereich. Das hat auch zwangsläufig immer eine Sperrung im Frontzahnbereich zur Folge, die noch verstärkt wird, wenn mechanische Teile und deren Halteelemente im interokklusalen Bereich eingebracht werden. Besonders auffällig ist die Bisserhöhung bei tiefen Bissen oder beim typischen Deckbiss, die aber häufig notwendig ist, um überhaupt den Unterkiefer nach ventral einstellen zu können. Außerdem sperrt sich der Biss umso höher, je umfangreicher die Protrusion des Unterkiefers erfolgt. Eine Einstellung und willkürliche Festlegung der Höhe der Bisssperre am Stützstift des Artikulators ist demnach nicht möglich. Welche Bisserhöhung von den Patienten toleriert und ab wann sie als unangenehm empfunden wird, ist schwer voraussagbar und von vielen individuellen Faktoren abhängig. Grundsätzlich sollte bedacht werden, dass eine gewisse Sperrung physiologisch ist, da sich die Zahnreihen normalerweise nur beim Schluckvorgang kurzzeitig berühren und sich ansonsten in der physiologischen Ruhelage befinden. Ist auch der Unterkiefer unbezahnt, können keine Protrusionsschienen angewandt werden. Für ältere Menschen, die von Schnarchproblemen betroffen sind und einen totalen Zahnersatz tragen, kann jedoch ein einteiliger Zungenretainer an der oberen Prothese angebracht als Hilfe gegen das Schnarchen, nicht aber gegen die Schlafapnoe angeboten werden. Hierbei handelt es sich um eine über den totalen oberen Zahnersatz tiefgezogene Kunststoff-Schiene, an der eine Kunst stoff- Pelotte mit federnden Nylongelenken angebracht wird. Dadurch wird die Zunge stimuliert, sich nach kranial zu orientieren, wobei der Zungengrund gleichzeitig angehoben und der obere Atemweg erweitert werden. tiellen Zahnersatz geschaffen, um das Schnarchen versuchsweise abzustellen. Abb. 9: Schiene bei partiellem Zahnersatz Abb. 10: Schiene bei totalem Zahnersatz Intraorale Schienen müssen in der Regel lebenslang getragen werden. Das verlangt einen hohen Qualitätsanspruch an das Basismaterial hinsichtlich Bruchsicherheit, Farbstabilität und graziler Schienengestaltung. Die Entwicklung des LAMItec - - Laminierung vorbehandelter Tiefziehschienen, im Ergebnis ein dreischichtiges Produkt mit harten Außenfolien aus Polycarbonat und einer innen liegenden weichen Schicht aus Polyurethan. Dadurch sind die tiefgezogenen Schienen elastisch und bruchstabil zugleich, so dass sie keine

18 20 1. MÖGLICHKEITEN DES ERKENNENS SCHLAFMEDIZINISCH RELEVANTER BEFUNDE Verstärkung mit Acryl benötigen. Alle intraoralen Gerätesysteme können mit dem Laminier- Tiefziehsystem hergestellt werden, wobei zwischen den Polycarbonat-Folien LAMIone und LAMItwo alle Haltevorrichtungen der Führungselemente einlaminiert werden, so dass keine äußere Acrylbefestigung wie bisher erforderlich wird. Auch das sonst notwendige Ausarbeiten und Polieren der Schienenoberflächen entfällt. Ebenfalls unschöne Verfärbungen so genannter harter/weicher Schienen entfallen. Die Langzeithaltbarkeit dieser mehrschichtigen Schienen erlaubt es, über den üblichen Rahmen hinaus eine Garantieerklärung für mehrere Jahre zu geben. Entsprechend unterschiedlicher Konstruktionen und deren Wirkungsweise lassen sich Intraorale Schlaftherapie-Geräte in drei Gruppen einteilen (ROSE 2003): Unterkieferprotrusionsschienen werden in Deutschland nicht nur am häufigsten angewendet, sondern wurden in ihrer Wirksamkeit wissenschaftlich auch am meisten untersucht. Bei Patienten mit Funktionsstörungen der Kiefergelenke bzw. der Kaumuskulatur ist die Anwendung intraoraler Geräte problematisch. Derartige Beschwerden sollten behandelt werden, ehe man Schnarch therapie-geräte eingegliedert. Ausgenommen davon sind Schlafapnoe-Patienten mit nächtlichem Bruxismus, deren Parafunktionen oftmals Protrusionsschienen zerstören. In Zusammenarbeit mit E. LYON (USA) haben wir ein einteiliges Gerät aus hochtemperaturvernetztem Silikon individuell hergestellt, was den Unterkiefer wie bei den Protrusionsschie nen nach anterior/kaudal führt und der erhöhten Druckbelastung durch das Zähneknirschen langfristig standhält. Um dem Silikon-Gerät nach LYON einen noch größeren Komfort zu geben, wurde es frontal skelettiert und weist dadurch eine größere Luftöffnung auf. Der Halt des Gerätes wird durch die körperliche Umfassung der Seitenzähne erzielt. Der vestibuläre Anteil ist zudem in Richtung Umschlagfalte verlängert. Vorteil dieser Konstruktion sind die druckfreien Zonen an den

19 1. MÖGLICHKEITEN DES ERKENNENS SCHLAFMEDIZINISCH RELEVANTER BEFUNDE 21 Frontzahngruppen, geringere Fixierung des Kie fergelenks durch erhöhte Flexibilität und keine Ein schränkung des Atemstromes beim Mund at mern. Die vordere Öffnung des Ge rätes sti muliert die Zunge zusätzlich, sich nach anterior zu verlagern (HEISE, M. 2001) Von Thornton (USA) wurde ein zweiteiliges frontal verschlüsseltes TAP Gerät eingeführt, dessen Alleinstellungsmerkmal darin besteht, dass damit eine stufenlose Verstellung der unteren Schiene möglich ist. Kritisch wird angemerkt, dass mit dieser Verbindung zweier Schienen die wünschenswerte Bewegungsfreiheit des Unterkie fers besonders die Öffnungs- und Schließbewe gung gar nicht und eine laterale Bewegung nur begrenzt möglich sind. Au ßerdem führt die An bringung der Titrations- und Vorschubvor rich tung lingual/palatinal zu einer Einengung des Mundinnenraumes und damit zu einer Dor sal verlagerung der Zunge. Ein in Australien entwickeltes SomnoDent- Gerät hat ebenfalls in den deutschen Markt Eingang gefunden. Dabei handelt es sich um ein Zweischienengerät aus farbigen Acrylat hergestellt, bei dem an der Unterkieferplatte vestibulär angebrachte Finnen den Vorschub mit einer schiefen Ebene der oberen Schiene bewirken. Sie ist mit Druckschrauben auf jeder Seite versehen, die den Unterkiefer stufenlos nach vorne oder nach hinten korrigierend einstellen können. Bei Mundöffnung rotiert der Unterkiefer wie beim Herbstgeschiebe nach dorsal, da die schiefen Ebenen und die Führungsfinnen nach hinten abgeschrägt sind. Geräte, die am weichen Gaumen oder am Zungengrund durch Pelotten angreifen, haben sich aufgrund der Empfindlichkeit dieser Bereiche und Neigung zum Brechreiz nicht bewährt. Abb : Verschiedene Schlafschienen

20 KOMPENDIUM Die Leitidee des weithin beachteten und anerkannten SOMNOJOURNALS, schlafmedizinisches Wissen in verständlicher Form für eine größere Fachöffentlichkeit insbesondere für Ärzte, Zahnärzte und Psychologen nutzbar zu machen, ist auch das Grundanliegen des vorliegenden Werkes. Das SOMNOKOMPENDIUM vereinigt folgerichtig grundlegende Beiträge des SOMNOJOURNALS zu einzelnen Themenfeldern der Schlafmedizin, erweitert um aktuelle Standortbestimmungen, die dem enormen Wissenszuwachs in der Somnologie Rechnung tragen und Überblicksdarstellungen zu den derzeitigen Entwicklungen im Gesamtgebiet liefern. SOMNOKOMPENDIUM ein Muss für diejenigen interdisziplinär Interessierten, die auf dem noch jungen Gebiet der Schlafmedizin tätig sind oder sich einen ersten Überblick über diese spannende Disziplin verschaffen wollen. Aus dem Inhalt: Schlafstörungen und ihre Ursachen Schlafbezogene Atmungsstörungen Therapie von Schlafstörungen Präventionsorientierte Schlafmedizin Netzwerke Schlafmedizin