Diese Symptome sind häufig mit internistischen Erkrankungen assoziiert wie:

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1 Zahnärztliche Behandlungsalternativen der Schlafapnoe Einleitung von Dr. Markus Heise Nächtliches Schnarchen wird häufig als rein akustische Störung empfunden, welche zunächst den Partner belastet. 60 Prozent aller Männer und 40 Prozent der Frauen über 60 Jahre schnarchen. Bei den 30-Jährigen sind erst 10 Prozent der Männer und 5 Prozent der Frauen betroffen. Jedoch kann es auch zu schweren Erkrankungen führen, wenn begleitende Atemaussetzer, so genannte Apnoen und Hypopnoen die Sauerstoffzufuhr vermindern, auf die unser Herz-Kreislauf-System mit verstärkter Leistung reagieren muss. Bluthochdruck und Überlastung des Herzens sind die Folge. In den vergangenen Jahren haben sich mehr als 100 Schlaflaboratorien in Deutschland etabliert. Dieser hohe medizinisch/ technologische Aufwand gilt der Differenzierung des akustischen Schnarchens von der Schlaf-Apnoe und deren Klassifizierung. Die Schlaflabore können mit der nur stationär durchführbaren Polysomnographie den steigenden Bedarf an Diagnostik nicht mehr allein und zeitnah zur Verdachtsdiagnose bewältigen. Daher hat sich bei der Diagnostik schlafbezogener Atmungsstörungen (SBAS) eine Stufendiagnostik bewährt. Als erster Schritt sollte ein standardisierter Fragebogen Leitsymptome abfragen, um eine Verdachtsdiagnose zu stellen. Wird eine SBAS vermutet, ist der Patient einer weiterführenden Screening-Untersuchung zuzuführen (Fujita 1985, Lavie 1985). Diese wird mit nicht-laborgebundenen Monitoring-Systemen vorgenommen, die der Patient zuhause anwendet. Sie erlauben eine simultane Registrierung der Atmung, überprüfen die Sauerstoffsättigung des Blutes, die Herzfrequenz und die unterschiedliche Körperlage bei einer mindestens sechsstündigen Schlafphase (Orth et al. 1994, Schäfer 1996). Erhärtet sich nach dieser Screening-Untersuchung der Verdacht auf das Vorliegen einer SBAS, wird im Schlaflabor die Polysomnographie zur Diagnosesicherung und zur Festlegung des Schweregrades der Erkrankung durchgeführt. Als Leitsymptome kommen in Betracht: starkes, unregelmäßiges Schnarchen erhöhte Tagesmüdigkeit Einschlafneigung bei monotoner Tätigkeit (einschl. Autofahren) nächtliche Atempausen unruhiger Schlaf morgendliche Abgeschlagenheit Diese Symptome sind häufig mit internistischen Erkrankungen assoziiert wie: Adipositas arterielle Hypertonie pulmonale Hypertonie Herzrhythmusstörungen Wissenschaftliche Untersuchungen bestätigen übereinstimmend, dass Schnarchen und die damit verbundenen 1

2 Atemstörungen dramatische Auswirkungen haben können. So wurde unter anderem der Nachweis einer um Jahre verkürzten Lebenserwartung erbracht und die vermehrt auftretende "Tagesmüdigkeit" als besonderer Risikofaktor bei einer monotonen Tätigkeit erkannt. Schlafapnoepatienten sind siebenmal so oft in Verkehrsunfälle verwickelt, die jede Reaktion vor den Unfällen vermissen ließen. Für den Einzelnen bringt erst der Aufenthalt in einem Schlaflabor Klarheit zum Komplex des Schlafstörungen. Der Schlafpatient muss elektronisch überwacht, seine Schlafarchitektur mit Hilfe einer Polysomnographie erfasst werden. Bei der obstruktiven Apnoe kommt es zum Stillstand des Luftstromes in Nase und Mund, obwohl die Atembewegungen durch die Brustkorb- und Bauchmuskeln fortgesetzt werden (Guilleminaule et al. 1978, Cartwright und Samelson 1982, Bernstein und Reidy 1988, Pirsig 1988). Da die Muskulatur der oberen Atemwege gleichzeitig erschlafft, kommt es im Bereich des Oropharynx zur Obstruktion der oberen Atemwege (Pirsig 1998). Während des Schlusses des Oropharynx kommt es zu einer Rückverlagerung der Zungenwurzel, einer Erschlaffung der Pharynxmuskulatur und einer Bewegung des weichen Gaumens in dorso-caudaler Richtung (Rojewski et al. 1982, Suratt et al. 1993). Abb. 1: Verschluss der hinteren Atemwege durch die kollabierte Zunge In den Mittelpunkt der Forschung ist neben der Diagnostik die Therapie gerückt, denn hier ist die interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Internisten, Pulmologen, HNO-Ärzten und Kardiologen sowie Schlaflaboratorien gefordert. Der Golden Standard liegt in der Anwendung einer ncpap-maske (nasal continuos positive airway-pressure), welche jedoch häufig eine hohe Belastung für den Patienten darstellt und damit in der Compliance reduziert ist. Dabei werden durch eine Überdruckbehandlung Apnoen, Hypopnoen und thorakale Druckschwankungen verhindert. Die interdisziplinäre Beteiligung von Zahnärzten mit Behandlungsalternativen liegt in den intraoral getragenen Schnarch-Therapie Geräten (IST-Geräte). Die Funktionsweise dieser Geräte beruht auf der Vergrößerung des Luftraumes der oberen Atemwege, um einen Kollaps zu vermeiden (Meier-Ewert et al. 1984). Bis heute ist eine Vielzahl von intraoralen Geräten entwickelt worden, um die Schlaf-Apnoe zu therapieren. Allen in der Literatur beschriebenen Geräten ist gemeinsam, dass über eine Vorverlagerung des Unterkiefers, im Sinne eines Esmarch-Handgriffs, eine Erweiterung der hinteren Atemwege (posterior airway space) erreicht wird. Schmidt-Nowara 1995 beschreibt intraorale Schnarch-Therapie-Geräte als brauchbare Alternative für Patienten mit leichter bis mittelgradiger Schnarch-Symptomatik und diejenigen, die mit anderen Therapieformen, wie zum Beispiel das ncpap-gerät nicht zurechtkommen. Meier-Ewert et. al stellte 1984 die Esmarch-Schiene vor, die den Unterkiefer nach anterior bewegt und eine inzisale Sperrung von 9 bis 10 Millimeter bewirkt. Durch mehrere Untersuchungen konnte eine 2

3 signifikante Reduktion des Schnarchens und der obstruktiven Schlafapnoe (OSA) festgestellt werden. Eine Vergrößerung des posterioren Luftraumes, das heißt des Raumes zwischen Zungengrund und posteriorem Oropharynx, wurde mit einem Mandibula-Protraktor erreicht (Schmidt-Nowara et al. 1991). Die kephalometrische Studie von Johnson et al. (1991) zeigt, dass eine Vergrößerung des posterioren Luftraumes um 56 Prozent bei maximaler Protrusion der Patienten erreicht werden konnte. Doch erst nach der diagnostischen Analyse im Schlaflabor kann entschieden werden, ob der Zahnarzt durch die Anfertigung eines individuell gestalteten intraoralen Schnarch-Therapie-Gerätes helfend einzugreifen vermag. Das Indikationsspektrum der IST-Geräte liegt bei leichten bis mittelgradigen Schlaf-Apnoe-Erkrankungen mit einem AH-Index (Atemstillstände von mehr als 10 Sekunden Dauer pro Schlafstunde) von 20 bis 25, da nur diesen Patienten wirklich geholfen werden kann. Einen Apnoiker mit einem AH-Index von 60 auf 40 mit einem IST-Gerät zu reduzieren, ist zwar möglich, aber absolut sinnlos, denn er bleibt nach wie vor schwer krank. Schlaf-Apnoe in Zahlen Apnoe= Sistieren des Luftstromes über Mund und Nase > 10 Sek. Hypopnoe= 40 % Abnahme des Luftstromes über Mund und Nase > 10 Sek. AHI (RDI)= Anzahl der Apnoen und Hypopnoen pro Stunde Schlaf Schweregrad der Schlafapnoe nach respiratorischen Kriterien AHI < 5/h Normalbefund AHI 5-9/h Grauzone AHI 10-19/h leichte Schlafapnoe AHI 20-34/h mittelgradige Schlafapnoe AHI > 34/h schwere Schlafapnoe Abb. 2: IST-Gerät mit variabler Vorschubstellung des Unterkiefers Derzeit existiert eine Vielzahl an Geräten, welche ähnlich in ihrer Wirkungsweise, jedoch unterschiedlich aufgrund der zahnärztlichen Indikation sind. Zu differenzieren sind sie nach dem dentalen und funktionellen Befund. 3

4 Gruppe 1: Gesunde bezahnte Kiefer - Intraorale Schnarch-Therapie-Geräte Nachdem bewiesen ist dass die Vorverlagerung des Unterkiefers zu einer messbaren Erweiterung des pharyngealen Anteils der Atemwege führt, ist besonders die Compliance bei den IST-Geräten von Interesse, da nach den Untersuchungen von Deutsch (1990) mit der Esmarch-Schiene eine ganze Reihe von unerwünschten Nebenwirkungen aufgetreten waren. Es wurde über Muskelverkrampfungen im Mund- und Nackenbereich, Schmerzen im Kopf, im Kiefergelenk und an den Zähnen berichtet. Diese Begleiterscheinungen werden in der aktuellen Gerätegeneration dadurch beseitigt, dass die Konstruktion Öffnungs- und Seitwärtsbewegungen des Unterkiefers zulässt, anstatt den Kiefer in einer unphysiologischen Zwangshaltung zu fixieren. Auch bei schmerzhaften, oftmals parodontal vorgeschädigten Zähnen älterer Patienten, kommt es darauf an, diese Zähne keinem zusätzlichen Druck auszusetzen. State of the Art der IST-Geräte ist daher eine Weiterentwicklung des Herbst-Geschiebes. Es besteht aus zwei tiefgezogenen Schienen über die oberen und unteren Zahnreihen, die durch zwei stufenlose justierbare Führungsteleskope vestibulär verbunden sind. Dadurch ist eine Öffnungs- und Schließbewegung sowie eine eingeschränkte Lateralbewegung des Unterkiefers möglich und verhindert einen Flüssigkeitsstau in der Gelenkgrube, der allmorgendlich zu einem unangenehmen Schmerzgefühl führt. Auf diese Weise kann bei jedem Patienten individuell die Vorverlagerung des Unterkiefers bis an das für ihn erforderliche Maß herangeführt werden. Die Vorteile des IST-Gerätes mit Herner-Führungsteleskopen zur Schnarch-Therapie sind: Dünne Tiefziehplatten engen den Zungenraum nicht ein Eine uneingeschränkte Mundöffnung ist möglich Eine ungestörte Mundatmung kann erfolgen Geringe Lateralbewegungen können durchgeführt werden Der gute Halt des Geräts wird ohne Drahtanteile erzielt Die individuelle Einstellung der Unterkieferlage kann vom Zahnarzt, ggf. auch vom Patienten selbst, vorgenommen werden Es entstehen keine Probleme mit Druckschmerzen an den Zähnen und im Kiefergelenk Das Führungsteleskop wurde in Zusammenarbeit mit der Firma Scheu-Dental, Iserlohn, entwickelt. Bereits der Vorläufer des IST-Gerätes "Herner Modell" mit starren, in der Länge definierten Protrusionsstegen zeigte in einer randomisierten Studie eine hohe Akzeptanz seitens der Patienten. Polysomnografische Untersuchungen prä- und posttherapeutisch belegen eine Beseitigung der obstruktiven Apnoe bei mehr als 50 Prozent der Probanden mit einem AHI zwischen 10 bis 20/h (Hinz, K. 1998). 2. Funktionsgestörte bezahnte Kiefer - Lyon-Gerät Sicherlich bedürfen auch Patienten mit Funktionsstörungen einer Therapie der Schlafapnoe, es ist jedoch eine Kontraindikation bei akuter Kiefergelenksymptomatik ein intraorales Gerät zur Behandlung der Schlafapnoe anzuwenden. Erst nach erfolgreicher Einstellung über eine Aufbissschiene kann die erreichte Position in allen drei Dimensionen in ein solches übernommen werden. 4

5 Abb. 3: Lyon Elasto-Gerät Ausgenommen davon sind Schlafapnoepatienten mit nächtlichem Bruxismus, hier können idealerweise zwei Therapien in einem Gerät vereint werden. Benötigt wird ein extrem widerstandsfähiges intraorales Gerät, da andernfalls eintretende Reparaturen den Langzeiterfolg gefährden. Die praktischen Erfahrungen mit ELASTO-KFO-Geräten, deren Basis aus einem hochtemperaturvernetzenden Silikon bestehen, veranlassten Prof. E. Lyon (Universität Kentucky, USA) aus diesem ein Gerät zu entwickeln, welches den Unterkiefer - ähnlich dem IST-Gerät - nach anterior-kaudal führt und den erhöhten Druckbelastungen langfristig standhält. Lyons Forderungen an ein IST-Gerät: Fester Sitz, ohne Behinderung der Mundöffnung und der Seitwärtsbewegung Hohe Festigkeit gegenüber Kaukräften Tragekomfort als Voraussetzung einer guten Compliance Keine Verfärbungen oder Materialermüdung Geruch- und geschmacklos Leichte Säuberung und Desinfektion Abb. 4: Modifiziertes Lyon-Gerät Um dem Silikon-Gerät nach Lyon einen noch größeren Komfort zu geben, wurde es frontal skelettiert und weist dadurch eine größere Luftöffnung auf. Der Halt des Gerätes wird durch die körperliche Umfassung der Seitenzähne erzielt. Der vestibuläre Anteil ist zudem in Richtung Umschlagfalte erhöht. Vorteile dieser Konstruktion sind die druckfreien Zonen an den Frontzahngruppen, geringere Fixierung des Kiefergelenks durch erhöhte Flexibilität, keine Einschränkung des Atemstromes bei Mundatmern und die Öffnung stimuliert die Zunge zusätzlich nach anterior. 5

6 3. Unbezahnte Kiefer - Tepper Platte Da überwiegend ältere Menschen von Schnarchproblemen betroffen sind, muss auch an Patienten gedacht werden, die herausnehmbaren Zahnersatz tragen. Eine ausreichende Verankerung bimaxillärer IST-Geräte zur Vorverlagerung des Unterkiefers ist häufig nicht zu erzielen. Ein Abgleiten dieser Geräte einschließlich des Zahnersatzes oder aber Druckstellen sind die Folge. Die Therapie der Wahl erfolgt in dieser dritten Gruppe mit monomaxillären IST-Geräten, welche die Zunge nach vorn lenken, um den pharyngealen Raum zu vergrößern. Abb. 5: Zungenretainer für partiellen Zahnersatz Abb. 6: Zungenretainer für totalen Zahnersatz TEPPER entwickelte dazu eine Einzelapparatur für den Oberkiefer mit einem hinter den Frontzähnen liegenden Stimulations-Bogen, der mit einem Gummischlauch überzogen ist. Gemeinsam mit einer an der Oberkieferbasis federnd angebrachten Pelotte wird die Zunge stimuliert, sich nach kranial zu orientieren, der Zungengrund wird gleichzeitig angehoben und die Atemwege werden erweitert. Dies geschieht durch eine an Nylongelenken befestigte Zungenpelotte, deren Federwiderstand mit einer alastischen Kette verstärkt wird. Bei partiellem Ersatz bieten sich Geräte im Tiefziehverfahren an, die den Zahnersatz mit überziehen. Ist ein Großteil der Zähne ersetzt, muss eine Acrylplatte mit den erforderlichen Halteelementen angefertigt werden, die den Zahnersatz nicht mit einbezieht. Bei totalem Ersatz wird die obere Prothese als Duplikat hergestellt und die Zungenpelotte daran - wie bei den anderen Geräten - mit Nylongelenken befestigt. Korrespondenzadresse: Dr. Markus Heise Universität Witten-Herdecke Abteilung für Kieferorthopädie 6

7 Alfred-Herrhausen-Straße Witten Die Literaturliste kann beim Verfasser angefordert werden. 7