Repetitorium Unfallchirurgie. Dr. M. Panzica

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1 Repetitorium Unfallchirurgie Dr. M. Panzica

2 Streckapparat Knie Einteilung: Quadrizepssehnenruptur Patellafraktur Ruptur Lig. Patellae Ausrissfraktur Tuberositas tibiae Klinik: Keine aktive Streckung Tastbare Dehiszenz Patellahoch-/ -tiefstand Gelenkerguss Repetitorium 2/49 Knochenfragmente UCH: Becken + untere Extremität

3 Streckapparatverletzung Knie degenerativ Rekonstruktionsplastik Diagnostik: Klinik Sonographie (Dehiszenz, Hämatom, Hämarthros) Rö: Kniegelenk 2E, Patella? Fraktur Therapie: OP obligat Patellarsehnenruptur: Bandnaht, transossäre Fixation Tuberositas tibiae: Zuggurtungsosteosynthese Quadrizepssehne: frisch direkte Sehnennaht 3/49

4 H 2010 Frage 144 Ein 65-jähriger sportlicher Patient berichtet, dass er beim Fußballspielen ohne äußere Ursache plötzlich gestürzt sei und einen sehr heftigen Schmerz im Bereich des Kniegelenkes auf der rechten Seite verspürt habe. Er habe sich nur mit fremder Hilfe aufrichten können. Seither beobachtet er eine Schwellung im Bereich des rechten Kniegelenkes und einen zunehmenden Schmerz. Bei der klinischen Untersuchung zeigt sich eine deutliche Schwellung im Bereich des rechten Kniegelenkes besonders um die Kniescheibe. Hier zeigt sich auch ein deutlicher Druckschmerz. Die Bandführung des Kniegelenkes ist stabil. Ein aktives Anheben des gestreckten Beines von der Unterlage ist nicht möglich. Welche Diagnose ist die wahrscheinlichste? a) Adduktorenzerrung b) distale Oberschenkelfraktur c) Innenmeniskushinterhornriss d) Quadrizepssehnenruptur e) Ruptur des vorderen Kreuzbandes

5 F 2011 Frage 19 Bein Fußballspielen wird der Lauf eines Spielers abrupt gestoppt, weil ein Gegenspieler seinen Unterschenkel blockiert und deshalb sein Oberkörper nach vorne kippt. Die Blickdiagnose lässt am ehesten vermuten: a)hintere Kreuzbandruptur/insuffizienz b)vordere Kreuzbandruptur/insuffizienz c)angeborene Kniegelenksluxation d)ruptur des Ligamentum patellae e)alte Patellafraktur

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7 F 2011 Frage 19 Bein Fußballspielen wird der Lauf eines Spielers abrupt gestoppt, weil ein Gegenspieler seinen Unterschenkel blockiert und deshalb sein Oberkörper nach vorne kippt. Die Blickdiagnose lässt am ehesten vermuten: a)hintere Kreuzbandruptur/insuffizienz b)vordere Kreuzbandruptur/insuffizienz c)angeborene Kniegelenksluxation d)ruptur des Ligamentum patellae e)alte Patellafraktur

8 F Ein 60-jähriger Patient leidet an einer Innenmeniskushinterhornläsion, die arthroskopisch durch Teilresektion des Meniskus behandelt werden soll. Welche der genannten anamnestischen Schmerzangaben ist am ehesten typisch für die Entstehung eines Innenmeniskushornrisses? (A) Als ich eine steile Kellertreppe hinunterging, verspürte ich plötzlich Schmerzen im Knie. (B) Als ich auf einer steilen Kellertreppe hochging, verspürte ich plötzlich Schmerzen im (C) Beim Brustschwimmen verspürte ich neulich beginnende Schmerzen im (D) Beim Hochkommen aus der tiefen Hocke nach dem Schuhzuschnüren verspürte ich plötzlich Schmerzen im Kniegelenk. (E) Nach einem längeren Spaziergang verspürte ich zunehmende Schmerzen im Kniegelenk.

9 4.29.) Ein 34-Jähriger verdrehte sich bei einem Sturz beim Snowboarden das rechte Kniegelenk. Er verspürte sofort Schmerzen, konnte jedoch leidlich gehen. Nach ca. einer Stunde kommt es zu einer zunehmenden Schwellung des Kniegelenkes. Bei der klinischen Untersuchung zeigt sich ein deutlicher Erguss. Der Patient gibt einen Druckschmerz am medialen Gelenkspalt an. Die Beweglichkeit beträgt passiv Der Lachman-Test ist ein- bis zweifach positiv. Beim Valgus-Varusstress besteht eine seitengleiche mediale Aufklappbarkeit (einfach positiv 20 Beugung). Die Standard-Röntgenaufnahmen des rechten Kniegelenkes und die Tangentialaufnahme der Patella ergeben keinen pathologischen Befund. Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie am ehesten anhand des klinischen und radiologischen Befundes? (A) Es liegt eine mediale Seitenbandruptur vor, eine begleitende Meniskusverletzung ist nicht auszuschließen. (B) Die Streckhemmung von 10 ist beweisend für eine Korbhenkelruptur des Innenmeniskus. (C) Wahrscheinlich liegt eine Verletzung des vorderen Kreuzbandes vor. (D) Bei dem diagnostizierten Erguss handelt es sich um einen Hämarthros, der eine zusätzliche knöcherne Verletzung zur Voraussetzung hat. (E) Die starke Einschränkung der Beugefähigkeit weist zwangsläufig auf die Einklemmung eines freien Gelenkkörpers hin.

10 1.12.) Ein 27-jähriger Mann wird kurz vor Mitternacht wegen akuter Schmerzen im Bereich des linken Kniegelenkes in die Klinik gebracht. Er berichtet, dass er beim Tanzen in der Disco plötzlich einen einschießenden Schmerz im linken Kniegelenk verspürt habe und dann gestürzt sei. Es habe dann kurz geknackt, dann sei das Kniegelenk dick geworden. Bei der klinischen Untersuchung findet man einen deutlichen Binnenerguss. Palpatorisch ist der Gelenkspalt nicht druckempfindlich, die Stabilitätsprüfung ergibt keinen Hinweis für eine ligamentäre Verletzung, die Meniskuszeichen sind negativ, Streckung/Beugung 0/0/110. Die Röntgenaufnahmen des Kniegelenkes sind in Abbildung Nr. 24 und Nr. 25 der Bildbeilage wiedergegeben. Aufgrund der Anamnese sowie des klinischen Untersuchungsbefundes stellen Sie die Verdachtsdiagnose einer Patella-Erstluxation mit Spontanreposition.

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12 Welche Konsequenz ergibt sich aus dieser Verdachtsdiagnose am ehesten? (A) Mit osteochondralen Frakturen am medialen Femurkondylus ist zu rechnen. (B) Aus den anamnestischen Angaben und erhobenen Befunden ergibt sich zunächst die Indikation zur Arthroskopie. (C) Bei einer Erstluxation ist ein Krafttraining der ischiokruralen Muskulatur angezeigt. (D) Zu prädisponierenden Faktoren der Patella-Luxation gehört das Genu varum. (E) Von einer Zerreißung des lateralen Retinakulums ist auszugehen.

13 proximale Tibiafraktur

14 proximale Tibiafraktur

15 proximale Tibiafraktur

16 proximale Tibiafraktur

17 Tibiaschaftfraktur

18 Tibiaschaftfraktur

19 Tibiaschaftfraktur Cave: Kompartmentsyndrom und Pseudarthrose

20 distale Tibiafraktur

21 distale Tibiafraktur (Pilon tibiale) Meist axiales Stauchungstrauma, wobei der härtere Talus die distale Tibiafläche imprimiert Drei Schritt-Konzept Hohe Rate von sekundären Arthrosen 1. Herstellung der Fibulalänge 2. ggf. temporärer Fixateur externe 3. Osteosynthese der Tibia

22 (A) Bei Pilon-tibiale-Frakturen ist typischerweise die proximale Tibia betroffen. (B) Eine artikuläre Beteiligung ist für höhergradige Pilontibiale-Frakturen untypisch. (C) Bei Unterschenkelfrakturen ist ein Kompartmentsyndrom eine typische Komplikation. (D) Unterschenkelfrakturen lassen sich typischerweise mit Hilfe des Thompson-Tests diagnostizieren. (E) Eine frühzeitige Vollbelastung des betroffenen Beins (spätestens ab der 4. Woche) ist bei Pilon-tibiale- Frakturen anzustreben. Fragen zum Fallbeispiel III H Die Patientin hat eine Pilon-tibiale-Fraktur links und eine Unterschenkelfraktur rechts. Welche allgemeine Aussage zu Pilon-tibiale-Frakturen bzw. Unterschenkelfrakturen trifft am ehesten zu?

23 Achillessehnenruptur Degenerative Vorschädigung und indirektes Trauma Selten: direkte Gewalt: Schlag, Stoß Sonderform: Entenschnabelfraktur (Ausriss) Klinik: Plötzlicher, reißender Schmerz + Knall: Peitschenhieb Tastbare Delle, Zehenstand unmöglich Diagnostik: Anamnese, körperliche Untersuchung Thompson-Test negativ (Wadenkneiftest) Rö: Kalkaneus 2E, z.a. Fraktur Sonographie (Strecke der Dehiszenz) Repetitorium 23/49 UCH: Becken + untere Extremität

24 43 J, m.: Hyperextensionstrauma beim Treppen gehen. Schmerzen in der Ferse. Was fällt auf? Thompson-Test: positiv rechts Weiterführende Diagnostik: Rö: Kalkaneus 2E, z.a. Fraktur Sonographie (Strecke der Dehiszenz) Inspektion 24/49

25 Achillessehnenruptur Weiterführende Diagnostik: Rö: Kalkaneus 2E, z.a. Fraktur Sonographie (Strecke der Dehiszenz) Repetitorium 25/49 UCH: Becken + untere Extremität

26 Achillessehnenruptur Therapie: Konservativ: Bei gut approximierbaren Erstrupturen Unterschenkelspaltgips in Spitzfuß für 1-3 Tage Dann Spezialschuh oder Spezialcast 6-7W Operativ: Sehnennaht, dann Ruhigstellung 6W Für Re-Rupturen, Leistungssportler Entenschnabelfraktur: Schraubenosteosynthese, Zuggurtung 26/49

27 werden. H 2010 Frage 147 Ein 32-Jähriger mit leichtem Übergewicht sucht den Notdienst auf, weil er während des Squashspiels plötzlich einen Schmerz in der linken Wade verspürte, wobei er einen Knall hörte. Er nahm zunächst an, sein Gegner sei ihm in die Ferse getreten. Jetzt habe er nur geringe Schmerzen, könne jedoch nicht richtig laufen. Die klinische Untersuchung ergibt eine diskrete Schwellung der Knöchelregion. Drei Querfinger oberhalb der kalkanearen Insertion ist eine Delle in der Achillessehne zutasten. Bei der Wadenkompression (Thompson-Test) ist keine Plantarflexion auszulösen. Eine aktive Plantarflexion ist möglich, jedoch nicht gegen Widerstand. Die passive Beweglichkeit des oberen Sprunggelenkes ist nichteingeschränkt. Aufgrund der Anamnese und klinischen Befunde wird eine Achillessehnenruptur diagnostiziert. Der Patient möchte nun wissen, ob zur Wiederherstellung der Funktion eine Operation erforderlich ist oder ob die Behandlung auch konservativ, z.b. mit einem Spezialschuh, erfolgen kann. Welche der folgenden Aussagen zur Therapie der frischen Achillessehnenruptur trifft am ehesten zu? a)bei konservativer Behandlung ist ein Funktionsverlust aufgrund der langen Narbenstrecke in Kauf zu nehmen. b)bei sonographisch kontrollierter, nahezu vollständiger Adaptation der Sehnenstümpfe in Plantarflexion ist eine konservativ funktionelle Behandlung möglich. c)die beste und sicherste Behandlungsmethode ist eine operative Verlängerungsplastik der Achillessehne. d)die Gefahr einer Re-Ruptur ist bei einer Operation deutlich erhöht. e)nach der operativen Behandlung der Ruptur kann der Fuß sofort wieder belastet

28 2.27.) Ein 45-jähriger Badminton-Spieler verspürt beim Ausfallschritt nach hinten ohne Fremdeinwirkung einen starken Schmerz im Bereich des Sprunggelenkes und berichtet über ein hörbares Krachen. Welcher der Befunde ist bei der klinischen Untersuchung am ehesten zu erwarten? (A) starke Schwellung im Außenknöchelbereich (B) tastbare Delle proximal des Fersenbeins im Verlauf der Achillessehne (C) Instabilität im oberen Sprunggelenk (D) Fußheberschwäche (E) bei Wadenkompression der betroffenen Seite Plantarflexion des Fußes

29 F ist nicht eingeschränkt. Ein 32-jähriger Mann mit leichtem Übergewicht sucht den Notdienst auf, weil er während des Squashspiels plötzlich einen Schmerz in der linken Wade verspürte, wobei er einen Knall hörte. Er nahm zunächst an, sein Gegner sei ihm in die Ferse getreten. Jetzt habe er nur geringe Schmerzen, könne jedoch nicht richtig laufen. Die klinische Untersuchung ergibt eine diskrete Schwellung der Knöchelregion. Drei Querfinger oberhalb der kalkanearen Insertion ist eine Delle in der Achillessehne zu tasten. Bei der Wadenkompression (Thompson-Test) ist keine Plantarflexion auszulösen. Eine aktive Plantarflexion ist möglich, jedoch nicht gegen Widerstand. Die passive Beweglichkeit des oberen Sprunggelenkes

30 F Aufgrund von Anamnese und klinischem Befund diagnostizieren Sie eine Achillessehnenruptur. Welches apparative Verfahren ist zur Objektivierung der klinischen Diagnose und zur weiteren Therapieplanung besonders geeignet? (A) Sonographie (B) gehaltene Röntgenaufnahme des Sprunggelenkes (C) Röntgenaufnahme des gesamten Unterschenkels (D) CT (E) Tunnelaufnahme nach Frik

31 4.28.) Ein 45-jähriger Freizeit-Tennisspieler (Spieler A) verspürt wenige Minuten nach Spielbeginn einen plötzlich einsetzenden heftigen Schmerz "wie einen Messerstich in der rechten Wade, der eine Fortsetzung des Spiels unmöglich macht. Jede Bewegung ist schmerzhaft. Auf dem Nachbarplatz muss ein gleichaltriger Spieler (Spieler B) ebenfalls das Spiel nach einer Spielzeit von 40 Minuten beenden, nachdem er einen dumpfen Schmerz in der rechten Wade verspürt, bei dessen Auslösung er einen richtigen Knall ("Peitschenschlag") wahrgenommen hat. Welche der folgenden Aussagen trifft am ehesten zu? (A) Beide Spieler haben dieselbe Verletzung, die im Volksmund auch Tennisferse genannt wird. (B) Nur mit einer Magnetresonanztomographie können die Unterschiede der Verletzungen bei Spieler A und B objektiviert werden. (C) Spieler A hat eine Achillessehnenruptur, Spieler B einen Ermüdungsbruch des Schienbeins erlitten. (D) Der Thompson-Test ist geeignet, eine definitive Diagnose bei Spieler B zu stellen. (E) Bei Spieler A besteht der dringende Verdacht auf eine arterielle Embolie, so dass eine Angiographie durchgeführt werden muss.

32 Grundsätze der Ligamentheilung Nach ca 6 W physiologisch belastbar Cave Narbendilatation! Funktionelle Behandlung (ABR) Operation + Immobilisation (Skidaumen) Operation + funktionell (Schulter) Alleinige Immobilisierung (Strecksehne DIP) Repetitorium 32/49 UCH: Becken + untere Extremität

33 Fallbeispiel P Pause E Eis C Compression H Hochlagerung Rö zum Frakturausschluss Stress-Sonographie mit Talusvorschub Außenbandkomplex: FTA, FC, FTP 28J, m. beim Tennis Supinationstrauma. Jetzt Schwellung und Schmerzen im OSG. Auftreten kaum mögl. Talusvorschub li>re Sprunggelenksverletzungen häufigste Sportverletzung 20% sind Bandverletzungen Diagnostik: 33/49

34 Fibulare Bandruptur Therapie: Ruhigstellung mit OSG-Schiene für 6 Wochen Nach 1 Woche Beginn mit zunehmender Physiotherapie: Peronealmuskeltraining (Eversion) Propriozeptionstraining (Balancing) Gefahr: Rezidivierende Distorsion mit vorzeitiger Arthrose Repetitorium 34/49 UCH: Becken + untere Extremität

35 OSG-Fraktur

36 OSG Frakturen Klassifikation

37 OSG Frakturen Reposition CAVE: Weichteilschaden

38 OSG Frakturen Osteosynthese-Technik

39 OSG Frakturen Fraktur-Beispiele Weber B

40 OSG Frakturen Fraktur-Beispiele Maisoneuve-Verletzung

41 OSG Frakturen Fraktur-Beispiele Maisoneuve-Verletzung

42 H Ein 17-Jähriger versuchte beim Schlittschuhlaufen einen Sprung. Bei der Landung knickte er mit dem rechten Fuß um und stürzte auf die rechte Körperseite. Er verspürte sofort Schmerzen im rechten Bein und konnte nicht mehr auftreten. Freunde zogen ihm den Schlittschuh aus, der Krankenwagen brachte ihn in die Klinik. Sie stellen nun eine Schwellung im Bereich des rechten Sprunggelenkes fest. Die Bewegung des Fußes ist schmerzhaft mit Ausstrahlung an der Unterschenkelaußenseite bis fast zum Kniegelenk. Aufgrund der Symptomatik veranlassen Sie eine Röntgenaufnahme des rechten Sprunggelenkes (siehe Abbildungen Nr. 20 und Nr. 21 der Bildbeilage) und des rechten Kniegelenkes in 2 Ebenen (siehe Abbildungen Nr. 18 und Nr. 19 der Bildbeilage). Welche der folgenden Diagnosen ist anhand des Unfallmechanismus, des klinischen Bildes und der Röntgenaufnahmen am ehesten zu stellen? (A) talofibulare Bandruptur mit Fraktur der proximalen (B) proximale mit Distorsion des Sprunggelenkes (C) isolierte Fraktur des Volkmann-Dreiecks, proximale Tibiafraktur (D) proximale Fibulafraktur, Fraktur des Volkmann-Dreiecks, Sprengung der Malleolengabel (E) Supinationstrauma des oberen Sprunggelenkes, distale Fibulafraktur

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47 H Ein 17-Jähriger versuchte beim Schlittschuhlaufen einen Sprung. Bei der Landung knickte er mit dem rechten Fuß um und stürzte auf die rechte Körperseite. Er verspürte sofort Schmerzen im rechten Bein und konnte nicht mehr auftreten. Freunde zogen ihm den Schlittschuh aus, der Krankenwagen brachte ihn in die Klinik. Sie stellen nun eine Schwellung im Bereich des rechten Sprunggelenkes fest. Die Bewegung des Fußes ist schmerzhaft mit Ausstrahlung an der Unterschenkelaußenseite bis fast zum Kniegelenk. Aufgrund der Symptomatik veranlassen Sie eine Röntgenaufnahme des rechten Sprunggelenkes (siehe Abbildungen Nr. 20 und Nr. 21 der Bildbeilage) und des rechten Kniegelenkes in 2 Ebenen (siehe Abbildungen Nr. 18 und Nr. 19 der Bildbeilage). Welche der folgenden Diagnosen ist anhand des Unfallmechanismus, des klinischen Bildes und der Röntgenaufnahmen am ehesten zu stellen? (A) talofibulare Bandruptur mit Fraktur der proximalen (B) proximale mit Distorsion des Sprunggelenkes (C) isolierte Fraktur des Volkmann-Dreiecks, proximale Tibiafraktur (D) proximale Fibulafraktur, Fraktur des Volkmann-Dreiecks, Sprengung der Malleolengabel (E) Supinationstrauma des oberen Sprunggelenkes, distale Fibulafraktur

48 Frage H Ein 50-jähriger Mann ist bei Reparaturarbeiten an seinem Garagendach gegen 21 Uhr aus ca. 2,5 m Höhe von der Leiter gestürzt und hat sich den linken Fuß verletzt. Der herbeigerufene Notarzt beschreibt nach Transport in die Klinik eine drittgradig offene Fraktur des Sprunggelenkes mit sichtbaren Knochenteilen, die er mit einem sterilen Verband abgedeckt hat. Anschließend hat er das Bein in einer pneumatischen Schiene ruhig gestellt. Die am Ende dieser Schiene sichtbaren Zehen sind rosig und zeigen nach Druck eine prompte Rekapillarisierung. Weitere Verletzungen liegen nicht vor.

49 Frage H (A) Luxationsfraktur des oberen Sprunggelenkes Typ Weber B (B) subtalare Luxationsfraktur (C) Talushalsluxationsfraktur (D) Chopart-Gelenkluxation (E) Luxatio tali totalis Welche der folgenden Diagnosen ist anhand der Röntgenaufnahme am ehesten zu stellen?

50 Take Home Message 1. Beckenverletzung: erhebliche Gewalt erforderlich, häufig lebensbedrohlich 2. Häufige Frakturen: proximales Femur und OSG-Frakturen 3. Gelenkfrakturen erfordern eine anatomische Rekonstruktion (Stufe < 1mm) 4. Weichteilproblematik bei OSG-Frakturen 5. Bei Unterschenkelfrakturen immer an Kompartmentsyndrom denken (48h)

51 Frage F 08 Fall II Ein 68-jähriger Pensionär, Herr W., erleidet morgens beim Rasieren einen Schwindelanfall und stürzt im Badezimmer auf den gefliesten Boden. Wegen starker Schmerzen in der linken Hüfte kann er nicht mehr selbständig aufstehen und wird mit dem Krankenwagen in die Klinik gebracht. Dort wird zunächst eine körperliche Untersuchung durchgeführt: Als Lokalbefund wird (unter anderem) ein Bewegungsschmerz der linken Hüfte erhoben. Herr W. ist bewusstseinsklar und zu Ort, Zeit und Person orientiert. Die Herztöne sind rein, Herzgeräusche sind nicht vorhanden. Bei der Untersuchung der Lunge finden sich sonorer Klopfschall und Vesikuläratmen. Die Bauchdecken sind weich, Leber und Milz sind nicht tastbar. Die Darmgeräusche sind normal. Die Fußpulse sind seitengleich tastbar. Ansonsten ist ein sehr guter Allgemeinzustand festzustellen. Der Blutdruck beträgt 140/60 mmhg, die Pulsfrequenz 64/min, die Körperhöhe 175 cm, das Gewicht 79 kg.

52 Frage F 08 Fall II Es wird eine Röntgenuntersuchung des Beckens und der Hüftgelenke veranlasst, die eine linksseitige mediale Schenkelhalsfraktur zeigt.

53 Frage F 08 Fall II Das EKG zeigt einen Linkstyp, einen regelmäßigen Sinusrhythmus mit einer Frequenz von 66/min sowie zwei ventrikuläre Extrasystolen pro Minute. In der Anamnese finden sich eine Gelbsucht (1953), eine Appendektomie (1960), eine Leistenhernienoperation (1964), eine Strumektomie (1971) und ein Nierenstein (1980). Herr W. treibt regelmäßig Sport (Rennradfahren, Bergwandern, Gymnastik, Fitnesstraining). Herr W. ist Nichtraucher, nimmt keine Medikamente ein und gibt einen Alkoholkonsum von täglich 2 Flaschen Bier und gelegentlich Wein an. Es wird eine präoperative Diagnostik durchgeführt.

54 Frage F 08 Fall II Laborwerte: Natrium 138 mmol/l Leukozyten /μL Kalium 4,0 mmol/l Erythrozyten 4,7/pL Kalzium 2,2 mmol/l Hämoglobin 149 g/l Phosphat 1,06 mmol/l Hämatokrit 0,43 Glukose 5,5 mmol/l MCV 93 fl Kreatinin 127 μmol/l MCH 32 pg Harnstoff 51 mg/dl MCHC 343 g/l Harnsäure 7,9 mg/dl ALT 42 U/L Thrombozyten 255/nL AST 35 U/L Cholesterin 201 mg/dl γ-gt 75 U/L Triglyzeride 198 mg/dl alkalische Phosphatase 135 U/L Eisen 39 μg/dl Thromboplastinzeit nach Quick 88 % CRP 0,3 mg/l INR 1,3 BSG (Normalwert 1,0 1,5) nach Westergren: 5 mm nach 1 h. PTT 26 s

55 Frage F 08 Fall II Die Röntgenuntersuchung des Thorax zeigt einen normalen Lungenbefund sowie ein linksbetontes grenzwertig großes Herz ohne Dekompensationszeichen. Vier Stunden nach dem Sturz wird bei Herrn W. in Spinalanästhesie eine Schraubenosteosynthese durchgeführt, der postoperative Verlauf ist komplikationslos. Es wird eine postoperative Thromboseprophylaxe über 7 Tage durchgeführt. Herr W. wird mit Gehstützen mobilisiert. Zunächst wird eine Teilbelastung des linken Beins eingehalten. Die Mobilisierung verläuft komplikationslos. Eine Belastung mit der Hälfte des Körpergewichts wird ab der 7. Woche nach der Operation angestrebt. Eine erstmalige Vollbelastung ist für die 9. Woche nach der Operation geplant. Da der Sturz, der zur Verletzung geführt hat, aus dem Stand zu ebener Erde erfolgte, wird der Verdacht auf eine verminderte Knochendichte geäußert. Am fünften postoperativen Tag wird eine Osteodensitometrie durchgeführt. Die Messung ergibt einen T-Wert von -1,7, also einen Wert, der mehr als eine Standardabweichung und weniger als 2 Standardabweichungen unterhalb des Wertes eines jungen Erwachsenen liegt.

56 Frage F 08 Fall II Im postoperativen Verlauf berichtet Herr W. auf gezieltes Nachfragen, dass er in den letzten Monaten schon häufiger Schwindelanfälle gehabt habe. Ihm sei des Öfteren schwarz vor den Augen geworden und er habe sich dann hinsetzen müssen, dann sei das Schwindelgefühl nach wenigen Sekunden wieder vergangen. Er sei aber nie gestürzt und habe auch sonst keine weiteren Ausfälle bemerkt. Er sei bezüglich der Schwindelanfälle auch nicht zum Hausarzt gegangen, da seine Laborwerte und sein EKG beim letzten Besuch beim Hausarzt vor einem halben Jahr normal gewesen seien. Im Rahmen der Abklärung des Schwindels wird ein Strömungsgeräusch über der rechten A. carotis auskultiert. Es wird eine apparative Diagnostik durchgeführt, wobei eine Farbdoppler-Sonographie und eine Magnetresonanz- Angiographie zum Einsatz kommen. Eine Woche nach der operativen Versorgung der Schenkelhalsfraktur wird eine Thrombendarteriektomie (TEA) der rechten A. carotis mit Patchplastik durchgeführt. Der weitere Verlauf ist komplikationslos und Herr W. wird 5 Tage später entlassen.

57 Frage F Welches Symptom wäre bei der klinischen Untersuchung von Herrn W. hinsichtlich des Traumas am wenigsten zu erwarten? (A) Schmerzen beim Einstauchen des linken Beins (B) Bewegungseinschränkung des linken Oberschenkels (C) Verkürzung des linken Beins (D) Innenrotation des linken Oberschenkels (E) Adduktionsstellung des linken Oberschenkels

58 Frage F (A) Dislokation mit Unterbrechung der Gefäßversorgung des Femurkopfes (B) Abscherfraktur (C) dislozierten Adduktionsfraktur ohne Zertrümmerung der dorsalen Kortikalis (D) eingestauchten, nicht dislozierten Abduktionsfraktur (E) nicht dislozierten Adduktionsfraktur Die bei Herrn W. vorliegende Schenkelhalsfraktur wies bei der körperlichen Untersuchung charakteristische klinische Zeichen auf. In bestimmten Fällen können diese klinischen Zeichen jedoch fehlen. Die typische Fehlstellung als Zeichen einer Schenkelhalsfraktur fehlt im Allgemeinen am ehesten bei einer

59 Frage F Welche Aussage über die Röntgenaufnahme der Fraktur, die Herr W. erlitten hat, trifft am ehesten zu? (A) Es liegt eine geringgradige Dislokation des Femurkopfes vor. (B) Es liegt eine subtrochantäre Fraktur vor. (C) Der Kollum-Diaphysenwinkel ist valgisch. (D) Die Fraktur erfüllt die Kriterien für ein Stadium I nach (E) Die Fraktur erfüllt die Kriterien für ein Stadium II nach Garden.

60 Frage F Bei der Visite wird die Einteilung der Schenkelhalsfraktur nach Pauwels erörtert. Die Klassifikation der Schenkelhalsfraktur nach Pauwels bezieht sich auf (A) das Alter des Patienten (B) das Ausmaß der Dislokation und die Beeinträchtigung der Gefäßversorgung (C) den Grad der Osteoporose (definiert als lokal bzw. generalisiert) (D) den Unfallhergang (definiert als direkte bzw. indirekte Gewalteinwirkung) (E) den Neigungswinkel der Frakturebene zur Horizontalebene (definiert als rechter Winkel zur Femurachse)

61 Frage F (A) Eine Endoprothese ermöglicht im Vergleich zu einer Schrauben- osteosynthese die frühere Vollbelastung des Die bei Herrn W. vorliegende Schenkelhalsfraktur wurde mit einer Schraubenosteosynthese versorgt. Welche allgemeine Aussage zur Versorgung und Prognose der Schenkelhalsfraktur trifft am ehesten zu? betroffenen Beins. (B) Bei geplanter hüftkopferhaltender Operation wirkt sich das Belassen des Hämatoms im Gelenkspalt prognoseverbessernd aus. (C) Titanschrauben sind für die Osteosynthese ungünstig, da sie bei der Magnetresonanztomographie des Hüftkopfes mehr Artefakte erzeugen als Stahlschrauben. (D) Eine eingestauchte Abduktionsfraktur wird meistens primär mit einer bipolaren Prothese versorgt. (E) Je steiler der Bruchlinienverlauf, desto günstiger ist die Prognose der Frakturheilung.

62 Frage F Welcher der folgenden Befunde stellt am ehesten einen Risikofaktor für ihr Auftreten dar? (A) mediale Schenkelhalsfraktur mit Dislokation (B) laterale Schenkelhalsfraktur (C) eingestauchte Abduktionsfraktur (E) röntgenologisch deutliche Altersosteoporose Die aseptische Femurkopfnekrose ist eine gefürchtete Komplikation der Schenkelhalsfraktur bei älteren Menschen, die auch noch nach einem längeren Zeitraum nach der operativen Versorgung auftreten kann. Bei Herrn W. ist diese Komplikation glücklicherweise bisher nicht eingetreten. (D) Winkel zwischen der Frakturebene und der Horizontalen < 30

63 Frage F Bei der Schenkelhalsfraktur von Herrn W. bestand die Indikation für eine operative Therapie. In anderen Fällen besteht jedoch auch die Möglichkeit der konservativen Behandlung. (A) Fraktur Typ Pauwels III (B) Fraktur Typ Garden II (C) Fraktur Typ Garden IV (D) dislozierte Adduktionsfraktur mit erhaltener Gefäßversorgung des Femurkopfes (E) eingestauchte Abduktionsfraktur Welche der unten aufgeführten Schenkelhalsfrakturen kann am ehesten konservativ behandelt werden?

64 Frage F Welche der folgenden Arterien ist (sind) an dieser Versorgung am wenigsten beteiligt? (A) A. ligamenti capitis femoris (B) Äste der A. profunda femoris (C) A. glutea inferior (D) A. circumflexa femoris medialis (E) A. circumflexa femoris lateralis Zur Einschätzung des Risikos einer Hüftkopfnekrose nach einer Schenkelhalsfraktur ist eine genaue Kenntnis der arteriellen Versorgung des Oberschenkelkopfes notwendig.

65 Frage F Bei Herrn W. wurde im Rahmen der Schraubenosteosynthese eine postoperative Thromboseprophylaxe durchgeführt. Zur postoperativen Thromboseprophylaxe bei der Schraubenosteosynthese ist folgende Substanz in diesem Fall am wenigsten geeignet: (A) Dalteparin (B) Acetylsalicylsäure (C) Lepirudin (D) Danaparoid (E) Fondaparinux