Das Kompartment-Syndrom der Beine. Stellungnahme und Falldarstellungen aus urologischer Sicht. IQN Institut für Qualität im Gesundheitswesen Nordrhein

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1 Das Kompartment-Syndrom der Beine Stellungnahme und Falldarstellungen aus urologischer Sicht IQN Institut für Qualität im Gesundheitswesen Nordrhein

2 jähriger Mann mit Verletzung der membranösen Harnröhre 6 ½-stündige Operation in Steinschnittlage 24 Std. postoperativ Wadenschmerzen bds. Diagn.: bilat. ant. Kompartmentsyndrom, Th.: Fasziotomie 60-jähriger adipöser Pat. mit invasivem Blasentumor 8-stündige Operation in Steinschnittlage Rad. Zystektomie und Urethrektomie Peronäuslähmung durch Druckschädigung Spontane, aber nicht vollständige Rückbildung

3 jähriger Pat. mit PCa und arteriellem Bypass Radikale retropubische Prostatektomie Postoperativ Schmerzen und Schwellung der rechten Wade Schmerzhafte Fußbeugung Gering gestörte Sensibiliät Fußpulse intakt Phlebographie: Tiefe Beinvenen nicht darstellbar V.a. tiefe Beinvenenthrombose Nach Zunahme der Schmerzen, Unterschenkelschwellung, sensomotorischen Ausfällen und Fußheberschwäche: Fasziotomie bei Kompartmentsyndrom

4 Bericht über zwei Fälle eines beidseitigen Kompartment-Syndroms jähriger Patient mit Claudicatio und BPH TUR-P in Steinschnittlage, Lagerung 2 Std., Op. 55 min Postop. massive Schmerzen in beiden Waden und Schwellung Kreatinkinase erhöht, herzspez. CK-MB normal Keine neurologischen Defizite Keine Beinvenenthrombose (Phlebographie o.b.) Konservative Behandlung Am 12. postop. Tag beschwerdefrei

5 Berichten über zwei Fälle eines beidseitigen Kompartment-Syndroms jährige Patientin, Mann-zu-Frau-Operation Operationsdauer 7 Std., Steinschnittlage, Vollnarkose, 106 kg Postop. Druckschmerzen in beiden Waden und Schwellung Kreatinkinase stark erhöht Sensibilität o.b., Kribbelparästhesien, Fußheberschwäche Keine Beinvenenthrombose (Dopplersonographie o.b.) 4-Kompartment Fasziotomie bds. Faszienverschluss am 10. Tag Keine bleibenden Schäden

6 jähriger Pat., 112 kg KG, Blasenkarzinom Radikale Zystektomie und Ileum-Conduit Operationsdauer 4,5 Std., Steinschnitt Kopftieflage 12 Std. postoperativ starke Wadenschmerzen Periphere Pulse nicht tastbar Kompartment-Druck > 100 mm Hg bilateral in allen 4 Kompartimenten (Norm < 20 mm Hg) Myoglobinurie Therapie: Fasziotomie bds., Mannitol, Furosemid 3 Wochen später: Tod durch Lungenembolie

7 Jahre alter Junge mit traumatischer Urethrastriktur Harnröhrenplastik in Steinschnittlage, Op.-Dauer 7 Stunden Postoperativ zunehmende Schmerzen Fußheberschwäche 15 Std. postoperativ: schwerste bilaterale Unterschenkelschmerzen, Schwellung, sensorischer Block beidseits, keine Dorsalflexion möglich Therapie: bilaterale 4-Kompartiment-Fasziotomie, später Spalthauttransplantate Nach 6 Monaten keine sensomotorischen Defizite

8 2004 Definition: WLCS = Well leg compartment syndrome Häufigkeit: Nimmt zu bei zunehmender Komplexität der urologischen Operationen im kleinen Becken Ätiologie: Multifaktoriell Folgen: Erhebliche Morbidität und Mortalität durch dann erforderliche Fasziotomie und neurologische Schädigung

9 02 Publikationen: Eine Medline-Studie ergibt im Zeitraum lediglich 16 Fallberichte zu diesem Thema. Problem: Wahrscheinlich liegt die Inzidenz wesentlich höher. Häufige Fehldiagnosen: Tiefe Beinvenenthrombose oder neurologische Erkrankung. Da die Steinschnittlage eine der häufigsten Positionen bei urologischen Operationen ist, muss dem Urologen die Problematik bekannt sein.

10 03 Anatomie: Der Unterschenkel besteht aus vier Kompartimenten: Vorderes, tiefes hinteres, oberflächliches hinteres und seitliches Kompartiment. Am häufigsten betroffen ist das vordere Kompartiment. Besonders gefährdet: Äste des N. peronaeus N. tibialis N. suralis Abb. aus: Reddy et al., J. Urol. 132:144, 1984

11 04 Ischämie Pathophysiologie: Kompar- timent- Druckanstieg Zell- energie- Mangel Frühsymptome: Wadenschwellung Plantare Sensibilitätsstörung Schwäche der Fußbeuger Schmerzen beim Fußstrecken Distal tastbare Fußpulse schließen ein Kompartment- Syndrom nicht aus! Venen- druck- Anstieg Ödem Differentialdiagnose zur tiefen Beinvenenthrombose: Beim Kompartment-Syndrom sind Phlebographie bzw. Dopplersonographie unauffällig

12 05 Folgen des übersehenen Kompartment-Syndroms: zunehmende muskuläre Ischämie Metabolische Azidose Rhabdomyolyse Myoglobinurie Nierenversagen Multiorganversagen Langzeitfolgen: Neuromuskuläre Störungen Narbenbildungen nach Fasziotomie

13 06 Risikofaktoren für ein Kompartment-Syndroms: Operationsdauer über 4 Stunden Steinschnittlage und Trendelenburg-Position Form der Beinhalter Fußgelenk über Herzniveau Dorsalflexion des Fußgelenkes Muskelstarke Unterschenkel oder hoher BMI Kompressionsstrümpfe - pneumatische Wadenkompression (?) Intraoperative Hypotension und Hypovolämie Epiduralanästhesie und Vasokonstriktoren Periphere arterielle Verschlusskrankheit Intraoperative Kompression der großen Gefäße Multifaktorielle Ätiologie!

14 07 Prophylaxe des Kompartment-Syndroms: Präoperatives Risikoprofil Bei Risikopatienten intraoperative Messung des Kompartment-Druckes mit Tip-Transducern (Normwert 0-10 mm Hg) Doppler-Sonographie der Vv. tibiales Puls-Oximetrie am Fuß Bei langdauernden Operationen intraoperative Messung des Serum-Kreatinkinase-Spiegels (CK-MM steigt 2 bis 12 h nach Muskelschädigung an, kein Anstieg der CK-MB) Evtl. alle 2 Stunden Umlagern des Patienten

15 08 Therapie des Kompartment-Syndroms: Bei Verdacht: Invasive Messung des Kompartment-Druckes Bei gering erhöhtem Kompartment-Druck: Mannitol-induzierte Diurese Bei manifestem Kompartment-Syndrom: Chirurgische Dekompression durch Fasziotomie Zeitfenster < 12 Stunden

16 Typische Lagerungen in der Urologie Flache Steinschnittlage mit geringer Kopftieflage TUR-Prostata/Blase Urethra-Chirurgie Laparoskopische Op. Roboterassistierte Op. Universitätsklinikum Tübingen, Klinik für Urologie Überdrehte Steinschnittlage Radikale perineale Prostatektomie J. Fichtner, W. Stackl, J. W. Thüroff, Akt. Urol. 39:381, 2008

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20 Kompartmentsyndrom n. Urethraplastik 2003/0814 Diagnose (ex ante) Eingriff, ärztl. Maßnahme Komplikation Vermeidbarer Fehler Vermeidbarer Schaden Harnröhrenstriktur Z.n. Beckenvenenthrombose Harnröhrenplastik mit Mundschleimhaut, Dauer 5 Std., Steinschnittlagerung + Gelkissen Postop. starke Beinschmerzen chirurgisches Konsil Fasziotomie bei KS bds. Komplikation wurde rechtzeitig erkannt und fachgerecht behandelt Kein vermeidbarer Schaden Leitsatz Krankheits- und behandlungsspezifische, nicht immer vermeidbare Komplikation

21 Kompartment-Syndrom des li. Unterarmes Diagnose Eingriff, ärztl. Maßnahme Komplikation Therapie Schaden Vorsorgeuntersuchung 75-jähriger Marcumarpatient Blutabnahme zur PSA-Bestimmung umschriebene Schwellung prox.ulnarer Unterarm, Sensibilitätsminderung des 4. und 5. Fingers Lagerung, Kühlung Nach Marcumar ab, Heparin, Vit. K, PPSB: Hämatomausräumung mit Fasziotomie Ulnarisläsion, partielle Medianusläsion Fragen Fehlerhafte Blutabnahme? Fasziotomie zu spät?