Zur Bedeutung interkultureller Aspekte in der Medizin eine Einführung

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1 1 Zur Bedeutung interkultureller Aspekte in der Medizin eine Einführung Fritz A. Muthny, Isaac Bermejo 1 Faszination vs. Bedrohung die zwei Seiten der interkulturellen Begegnung Wenn es um interkulturelle Aspekte im Rahmen der medizinischen Versorgung geht, stehen in aller Regel Probleme und Defizite ganz im Vordergrund wie auch häufig in einer kontrovers geführten politischen Diskussion. Insofern erscheint es zu Beginn eines solchen Überblicks durchaus sinnvoll, auch auf fruchtbare und anregende Aspekte der kulturellen Begegnung hinzuweisen. So suchen ja viele Menschen in ihrem Urlaub bewusst Länder mit anderem kulturellen Hintergrund und Alltagsleben auf glücklicherweise nicht nur, weil viele dieser Länder südlicher liegen und mehr Sonne zu bieten haben, sondern, weil sie sich auch vielfältige Anregungen erwarten, die sogar die Reflexion und Hinterfragung des eigenen Lebensstils betreffen können. Auch erfreuen sich kulinarische Genüsse fremder Länder (meist allerdings in einer sehr adaptierten Form) einer gewissen und zweifellos wachsenden Beliebtheit. Im historischen Rückblick fasziniert uns in Kunstmuseen die Darstellung des häufig gleichzeitig Kriegerischen und Fremden, vor allem in der Renaissance-Malerei. In moderneren Zeiten sehen wir, wie bspw. ein Gauguin den Reizen einer vermeintlichen Südsee-Idylle erlag und uns mit seinen Bildern auch heute noch an diesem Zauber teilhaben lässt. Der Opernliebhaber wird sich bei Rossini an (in früheren Jahrhunderten erfahrene und erdachte) amüsante Begegnungen der Kulturen erinnern, die sowohl Europäern in fremden Ländern zuteilwurden (z.b. L italiana in Algeri ) oder auch Irrungen und Wirrungen eines Muselmanns im Okzident zum Gegenstand haben können ( Il turco in Italia ). Das Genie eines Mozart wird einmal mehr auch im interkulturellen Sujet deutlich, indem er uns in seiner Entführung aus dem Serail neben wunderbarer Musik auch interkulturelle Konflikte aufzeigt und Gut und Böse in beiden miteinander verflochtenen Kulturen vorkommen lässt. Und dies in einem für den damaligen Zeitgeist eben noch verkraftbaren, natürlich aber immer noch tendenziösen Mischungsverhältnis. Forscher aus dem Bereich der Ethnologie und Psychiatrie haben sich im 20. Jahrhundert früh auch mit der Frage des Umgangs verschiedener Kulturen und Gesellschaften untereinander beschäftigt, mit Belastungen und der damit zusammenhän-

2 2 Zur Bedeutung interkultureller Aspekte in der Medizin eine Einführung genden Frage eines erhöhten Erkrankungsrisikos im Hinblick auf psychiatrische und/oder psychosomatische Erkrankungen. Besonders attraktiv wird dieser Aspekt und der daraus abzuleitende interkulturelle Vergleichsansatz durch die Hoffnung auf Entdeckung schädlicher bzw. günstiger Bedingungen für die Entstehung dieser Krankheiten oder gar immunisierender kultureller Einflüsse. Der Traum von den schönen (und gesunden) Wilden hat von jeher Menschen und Forscher fasziniert und auch in die Irre geleitet. Das erging Gauguin, der diesen Traum in seinen Bildern fortleben ließ, ebenso wie auch der großen Ethnologin Margaret Mead, die, wie spätere Offenlegungen ihrer früheren Mitarbeiter erkennen lassen, vielleicht doch nur sah, was sie sehen wollte. Sie ignorierte dabei, was die vermeintliche Idylle störte nämlich die Abgründe der menschlichen Seele: Neid, Missgunst, Aggression und Krankheit, vor allem auch psychische Krankheit. Die später gefundene extrem hohe Suizidrate in Samoa [Stavemann-Harlich 1992] muss natürlich auch auf dem Hindergrund der zwischenzeitlichen gesellschaftlichen Veränderungen betrachtet und kann nicht primär auf evtl. Wahrnehmungsverzerrungen von Ethnologen zurückgeführt werden. Kulturvergleiche berücksichtigten häufig nicht die starken Unterschiede zwischen Lebensbedingungen der Ersten und der Dritten Welt. So erscheint z.b. der Vergleich der Prävalenz von Hypertonie US-amerikanischer Marineflieger mit Navajos in Reservaten nur begrenzt aussagekräftig [Henry und Stephens 1977], aus heutiger Sicht gar als methodische Verirrung. Besser geeignet war wohl der Vergleich von sesshaften Bantus in sozial integrierter Lebensweise auf deren ursprünglichem Stammland mit ausgewanderten Mitgliedern dieser Bevölkerungsgruppe unter ungünstigen ökonomischen und sozialen Bedingungen. Henry und Stephens [1977] betonen in ihrer viel zitierten Übersicht sehr stark die Einflüsse soziokultureller Faktoren auf die Entstehung psychosomatisch mitbedingter Erkrankungen wie Koronare Herzkrankheit und vor allem Hypertonie und bringen soziale Desintegration (durch Migration) sowie die von vielen Soziologen bemühte Anomietheorie mit höherer Erkrankungswahrscheinlichkeit in Verbindung. Auch in der Heilkunst spielen Anleihen aus anderen Kulturen eine beträchtliche Rolle, so z.b. die weite Verbreitung von chinesischer Akupunktur oder indischem Yoga und Ayurveda. Bei aller (verständlichen) Faszination fremder und oft möglichst exotischer Kulturen, welche die kulturvergleichende Psychiatrie ebenso wie die Ethnologie zeitweilig überwältigt hat, sehen wir aber auch eine Faszinationsfalle, die uns blind machen kann für die immensen realen Probleme (z.b. in wirtschaftlichen Angelegenheiten zwischen der Ersten mit der Dritten Welt) und für die existenten Konflikte und Limitierungen in unserem und in anderen mitteleuropäischen Gesundheitssystemen. Auf diese tatsächlichen Alltagssituationen unserer Gesundheitsversorgung mit ihren Konflikten und Problemen soll im Folgenden eingegangen werden.

3 Fritz A. Muthny, Isaac Bermejo 3 2 Migration Ursachen und Verbreitung Nach Schätzung der Vereinten Nationen gab es im Jahr 2006 weltweit 200 Millionen Migranten aus unterschiedlichen Motiven [Vereinte Nationen 2007]. Unter dem Begriff Migranten werden Menschen verstanden, die ihren Geburtsort verlassen und sich innerhalb eines Landes bewegen (nationale Migranten) oder ihr Geburtsland (transnationale Migranten) verlassen. Basis der Einschätzungen als Migranten ist in Deutschland eine andere Nationalität (Anteil: 8% der Gesamtbevölkerung) oder die Definition als Personen mit Migrationshintergrund, wenn mindestens ein Elternteil immigriert ist (16 20%). Dabei ist die Einreisemotivation sehr unterschiedlich und es wird unterschieden in: D Unfreiwillige Migranten, darunter vor allem Asylsuchende, die in einem anderen Land Schutz vor Verfolgung suchen (sog. Kontingenzflüchtlinge und Asylberechtigte mit Begründung einer Verfolgung aufgrund rassischer, religiöser oder nationaler Diskrimination). D Freiwillige Migranten, darunter vor allem Aussiedler, EU-Binnenmigranten, ausländische Studierende oder Migranten im Rahmen eines Familiennachzugs. D Einen Sonderstatus nehmen die Menschen ohne Papiere ein, die ohne einen legalen ausländerrechtlichen Status in Deutschland leben. Dabei kommt es, wie von Machleidt und Callies [2004] eingehend beschrieben, zu einem vielgestaltigen Migrationsprozess nicht selten in einem Spannungsfeld zwischen Idealisierung und Abwertung und schließlich nach einer Phase der kritischen Anpassung und Trauer zu einer generationsübergreifenden Anpassung. 3 Transkulturelle Psychiatrie psychosoziale Störungen im interkulturellen Vergleich Die kulturvergleichenden psychiatrischen Untersuchungen von Kraepelin [1904] auf Java werden gemeinhin als Geburtsstunde einer transkulturellen Psychiatrie gesehen. Aktuelle transkulturelle Positionen weisen aber immer wieder darauf hin, dass die Diagnose Psychopathologie auf sehr unterschiedlichen Grundlagen beruhen kann: dem Konsensus der Experten, der Abweichung von der Norm, einer Funktionseinschätzung und einer sozialen Beurteilung und somit zwangsläufig stark kulturell geprägt ist. Die besondere Bedeutung des kulturellen Bezugsrahmens wird vor allem bei stark unterschiedlicher Interpretation und Reaktion der Umwelt auf psychische Phänomene deutlich. So wird bspw. das Sehen von Ahnengeistern im Rahmen ritueller Handlungen in vielen Kulturen akzeptiert und nicht als psychotische Störung interpretiert [Machleidt und Callies 2004].

4 4 Zur Bedeutung interkultureller Aspekte in der Medizin eine Einführung Auf besonderes Interesse stießen früh spezielle kulturabhängige Syndrome, wie sie nur in einem engen kulturellen Feld beobachtet wurden [Machleidt und Callies 2004; Pfeiffer 1996], z.b.: D die soziale Phobie des Taijin Kyofu in Japan, verbunden mit ängstlichen Gedanken, anderen zur Last zu fallen, Ärger zu erregen oder anderen Menschen gar zu schaden D Susto, ein vor allem in lateinamerikanischen Ländern als Volkskrankheit auftretender starker Schreck, der zu akuten und chronischen Erkrankungen führen kann D Amok, eine ursprünglich aus Malaysia und Indonesien berichtete Störung mit plötzlichen, unmotivierten und ungerichteten Aggressionsausbrüchen. Genauere Untersuchungen zeigen in vielen Fällen, dass diese Phänomene in ähnlicher Form auch in anderen Kulturen auftreten und längst nicht so kulturspezifisch sind, wie früher gerne behauptet. Wesentlich relevanter erscheint die Frage, ob häufige psychische bzw. psychiatrische Erkrankungen in ähnlicher Form evtl. sogar in allen Kulturen vorkommen. Obwohl nach Pfeiffer [1996] bspw. Schizophrenie in allen darauf untersuchten Kulturen vorkommt, kann sie doch unterschiedlich häufig und akzentuiert sein, etwa in Afrika, Indien und Indonesien häufiger mit kombinierten optisch-akustischen Halluzinationen verbunden. Vor allem die Verteilung verschiedener Wahnformen (Größenwahn, religiöser Wahn, Verfolgungswahn) wird als sehr unterschiedlich beschrieben. Auch die Häufigkeit und Ausgestaltung depressiver Symptome variiert transkulturell sehr stark [Boroffka 1998]. Während die depressive Stimmungslage, Antriebsarmut und Selbstwertminderung kulturübergreifend ähnlich auftreten, sind ausgeprägte Somatisierungen möglicherweise in Ländern der Dritten Welt häufiger. Die Behandlung transkultureller Aspekte der Psychiatrie und Psychotherapie hat inzwischen einen festen Platz in diesem Fach, wie auch die Integration in Standardwerke der Psychiatrie zeigt [z.b. Machleidt und Callies 2004]. Sehr anschaulich ist die Beurteilung psychischer Störungen in einer multikulturellen Gesellschaft von Haasen und Yagdiran [1999] und deshalb geeignet, Ärzte und Psychotherapeuten zur Auseinandersetzung mit der Bedeutung des Migrationshintergrunds für die psychiatrische Diagnostik und Therapie anzuregen, da fallbezogen und konkret mögliche Zusammenhänge für die wichtigen psychiatrischen Krankheitsbilder behandelt werden. Der Reader Transkulturelle Psychiatrie von Hegemann und Salman [2001] beleuchtet in einer Vielzahl von Beiträgen die Hintergründe von migrationsbedingten Störungen, geht aber auch auf transkulturelle Querschnittaufgaben und zielgruppenspezifische Erfordernisse ein. Eine umfassende Integration transkultureller Theorien und Befunde aus Ethnologie, Anthropologie, Psychoanalyse, Ethnopsychiatrie und Kulturwissenschaften bieten Wohlfahrt und Zaumseil [2006] mit ihrem jüngst erschienenen Herausgeberwerk Transkulturelle Psychiatrie interkulturelle Psychotherapie. Dies erscheint besonders interessant für tiefenpsychologisch bzw. psychoanalytisch orientierte ärztliche und psychologische Psychotherapeuten.

5 Fritz A. Muthny, Isaac Bermejo 5 4 Interkulturelle Konflikte und Probleme in der somatischen medizinischen Versorgung So gut transkulturelles Denken (begrenzt auch: Handeln) Eingang in die Psychiatrie gefunden zu haben scheint [Machleidt und Callies 2004], so wenig erfährt es eine systematische Berücksichtigung in den anderen Feldern der Medizin. Spricht man mit Klinikern in stärker multikulturell geprägten Gebieten der Bundesrepublik, vor allem in Berlin und im Ruhrgebiet, so erfährt man oft sehr spontan und unaufgefordert von vielfältigen Konflikten und Problemen aus der Sicht von Ärzten, Pflegekräften und Verwaltungsleitern. Diese sollen hier nur kurz exemplarisch wiedergegeben werden, ohne dass die Häufigkeit oder gar Begründetheit dieser Erfahrungen bzw. Klagen diskutiert werden könnte. Dabei wird immer wieder deutlich (und sollte uns bewusst bleiben), wie sehr gerade in diesem Bereich verlässliche Zahlen fehlen und dass sich viele Aussagen nur auf Einzelerfahrungen, Anekdoten und letztlich Vorurteilen gründen können. Zudem umfassen diese Äußerungen zu klinischen Problemen im Zusammenhang mit interkulturellen Aspekten unserer Medizin sowohl Belastungen der Migranten, eventuell auch der einheimischen Mitpatienten, häufig aber auch Reaktionen und Probleme für die Mitarbeiter im Gesundheitssystem. Sie können sich auf vergleichsweise banal erscheinende, aber auch auf dramatische Erfahrungen beziehen. Häufig tauchen in diesen Diskussionen bspw. folgende Aspekte auf: D Die immer wieder berichtete Schwierigkeit, überhaupt eine kultur- bzw. religionsangemessene Ernährung der Patienten zu ermöglichen (mit entsprechenden Klagen der Patienten) D Die vielfältigen diagnostischen Probleme und auch Fehldiagnosen aufgrund von Kommunikationsproblemen, aber u.u. auch einem anderen Charakter von Beschwerdeäußerungen (bereits in den 1960er Jahren wenig einfühlsam als Mamma-mia-Syndrom bzw. später als Morbus Bosporus karikiert) D Die Äußerung von Beschwerden, die möglicherweise Ausdruck eines interkulturellen Unbehagens oder von Heimweh bzw. tiefer Enttäuschung aufgrund unerfüllter Erwartungen an die Migration sind D Die extremen Belastungen schwer traumatisierter Menschen, z.t. aus Kriegsgebieten D Die Complianceprobleme, welche die Möglichkeiten einer Therapie sehr limitieren können nicht nur aufgrund sprachlicher Barrieren, sondern u.u. auch aufgrund sehr unterschiedlicher Laientheorien in Bezug auf Erkrankungsursachen D Die konkreten Finanzierungsprobleme der Leistungen, nicht nur bei sog. nicht dokumentierten Migranten D Die Probleme aus einem unterschiedlichen, oft sehr patriarchalischen Verständnis des Verhältnisses der Geschlechter, der Generationen und auch der Arzt-Patient- Beziehung

6 6 Zur Bedeutung interkultureller Aspekte in der Medizin eine Einführung D Die fordernde Anspruchshaltung gegenüber Ärzten, häufiger noch gegenüber weiblichem Pflegepersonal D Die gelegentlich weitgehende Abgabe der Verantwortung an den Arzt (ganz im Gegensatz zum neuen politisch gewollten Ideal der partizipativen Entscheidungsfindung) D Das Klagen von Migranten über mangelnde Realisierbarkeit von Trauerritualien nach einem Todesfall, z.b. eine zeitnahe Totenwaschung noch im Krankenhaus D Der hohe Aufwand durch die manchmal nur mit Dolmetscher mögliche Kommunikation D Der Stress der Mitarbeiter durch Konfrontation mit massiven emotionalen Reaktionen (die sowohl Trauer als auch Ärger und Wut umfassen können) D Die schwer einzuschätzenden familiären Hintergründe, wenn beispielsweise im Vorfeld einer Lebendspende die im Transplantationsgesetz vorgeschriebene Prüfung der Freiwilligkeit der Spende erfolgen soll, gleichzeitig aber familiäre Rollenfunktionen und Einflusskräfte nur sehr bedingt transparent werden D Die speziellen Probleme durch Menschen ohne Papiere (und ohne Krankenversicherung) D Das Klagen deutscher Mitpatienten über massenhafte Krankenbesuche durch Angehörige bei Patienten mit Migrationshintergrund, wie sie eben eine kollektivistische Mittelmeerkultur vorschreibt oder auch evtl. ein Gesundheitssystem des Herkunftslandes, in dem wesentliche Teile der Gesamtversorgung des Patienten immer noch durch die Angehörigen erfolgen. Probleme können aber auch aus unterschiedlichen Erwartungshaltungen der Patienten an den Arzt entstehen: So berichtet Ete [1995], dass Ärzte in Deutschland eher eine differenzierte Beschreibung der Beschwerden vom Patienten erwarten, während türkische Patienten ihrerseits ein aktiveres Vorgehen des Arztes voraussetzen, der wiederum höchstes Ansehen genießt. Zu den zentralen Zugangsbarrieren für Migranten zählen vor allem geringe Deutschkenntnisse, fehlende oder unzureichende Informationen über Angebote des Gesundheitssystems, negative Erfahrungen im Umgang mit Institutionen sowie traditionelle Erwartungen, von der Familie versorgt und gepflegt zu werden [Bermejo 1997; Gaitanides 1998; Integrationsbeauftragte 2005]. Viele dieser Aspekte sind keineswegs typisch für Migranten und sehr wohl auch bei deutschen Inanspruchnehmern des Gesundheitssystems feststellbar, wenn auch in anderer Form und Häufigkeit. Andere dagegen sind durchaus hochspezifisch für einen bestimmten Hintergrund. Zusammenfassend lässt sich, resultierend aus unterschiedlichen Forschungsergebnissen, festhalten, dass sowohl die Interpretation und die Beschreibung von Symptomen als auch die Akzeptanz von Behandlung und Therapie kulturabhängig sind. Medizin und Gesundheitssystem sind deshalb kulturabhängig, weil ihre sozialen und klinischen Institutionen die Wertvorstellungen der Gesellschaft widerspiegeln [Bhugra 2002; Razum et al. 2004].

7 Fritz A. Muthny, Isaac Bermejo 7 5 Gesundheitsrisiken und -probleme Grundsätzlich muss davon ausgegangen werden, dass festgestellte psychosoziale Störungen generell sehr unterschiedliche Ursachen haben und kulturtypisch bzw. kulturspezifisch sein können und auch (wie in den meisten Fällen) prinzipiell in den meisten Kulturen (wenn auch in unterschiedlicher Häufigkeit) vorkommen. Bei Störungen, die mit Migration in Zusammenhang gebracht werden und sich in dieser Gruppe statistisch häufiger zeigen, ist zu diskutieren, inwieweit sie: D grundsätzlich eine höhere Prävalenz in der Herkunftskultur besitzen, D das Ergebnis einer Selektion durch den Migrationsprozess darstellen, D durch den (u.u. erzwungenen) Migrationsprozess selbst bedingt sind (z.b. durch migrationsbedingte soziale und kulturelle Entwurzelung bzw. negative Reaktionen des Gastlandes und seiner einheimischen Bewohner), bzw. D aus ungenügenden Bewältigungsmöglichkeiten für die Stressoren der neuen Lebenssituation resultieren. In den wenigen Studien, die diesbezüglich vorliegen, zeigte sich, dass Migranten spezifischen Gesundheitsrisiken (s. Tab. 1) ausgesetzt sind, die zu kumulierenden Benachteiligungen gegenüber vergleichbaren Bevölkerungsgruppen führen können (David et al. 1999; Weiss 2002]. Tab. 1: Migrationsspezifische Gesundheitsrisiken (nach Bermejo 1996) Deutlich mehr kritische live events (z.b. fragliche Zukunftsorientierung/-perspektiven, Identitätskrisen, Entwurzelungs- und Verlustgefühle) Ungesicherte Aufenthaltssituation, oft prekäre Arbeits- und Wohnsituation und sozioökonomische Probleme Sprachliche Schwierigkeiten und hoher Segregationsgrad (v.a. bei der ersten, z.t. aber auch bei der 2. und 3. Generation) Belastende Spannungssituation zwischen Rückkehr- und Verbleib- bzw. Einbürgerungsentscheidung Durch ethnische/kulturelle Diversifizierung verstärkte bzw. erschwerte Generationenkonflikte Das Erkrankungsspektrum von Migranten in Deutschland umfasst vor allem Infektionskrankheiten, degenerativ-rheumatische Erkrankungen und psychosomatische Störungen [Zeeb und Razum 2006]. Allerdings ist bei der Interpretation solcher Ergebnisse zu berücksichtigen, dass sich auch hier Verständigungsprobleme und die unterschiedliche Inanspruchnahme unseres Versorgungssystems auswirken [Schenk und Neuhauser 2005]. Die Beziehung von Migrationserfahrungen und Gesundheit ist sehr komplex. Probleme bereiten allein schon die Definitionen der Konzepte Gesundheit und Krankheit, da sie vom soziokulturellen Kontext des jeweiligen Landes abhängig sind. Der

8 8 Zur Bedeutung interkultureller Aspekte in der Medizin eine Einführung aktuelle Stand der Forschung [Assion 2005; Bhugra und Mastrogianni 2004; Weiss 2003] erlaubt keine eindeutige Antwort auf die Frage, ob Migration letztlich krank macht oder Krankheit verhindert. Erschwerend kommt der Mangel an epidemiologischen Untersuchungen im deutschsprachigen Raum hinzu [Weiss 2003]. Darüber hinaus erschwert die starke Heterogenität innerhalb der Gruppe der Migranten allgemeine Aussagen über diesen Bevölkerungsteil [Zeeb und Razum 2006]. 6 Häufigkeiten psychosozialer Störungen bei Migranten Trotz der großen Zahl von Untersuchungen, die sich mit psychosozialen Störungen bei Migranten befassen, ist eine Vergleichbarkeit aufgrund unterschiedlicher Migrationsund Lebensbedingungen, gesetzlicher Grundlagen und Reaktionen der einheimischen Bevölkerung nur begrenzt gegeben, vor allem aber auch durch die Heterogenität der Messinstrumente sehr eingeschränkt. Umso wertvoller erscheinen daher größere Übersichtsarbeiten, die auch messmethodische Aspekte mitberücksichtigen. Gerade kürzlich wurde von Lindert et al. [2008b] ein umfassendes Review geleistet, das weltweit 37 Studien (aus 18 Ländern) mit 35 untersuchten Populationen einbezieht und Prävalenzraten von Depressivität, Angst und posttraumatischer Belastungsstörungen verglich. Interessanterweise hatten nur ca. 10% der ursprünglich über 300 Arbeiten grundlegende methodische Ansprüche erfüllt. Die Autoren unterscheiden zwischen freiwilligen Migranten (insbesondere Arbeitsmigranten, sog. Gastarbeiter) und unfreiwilligen Migranten, (v.a. Flüchtlinge und Asylbewerber). Die Übersicht schließt insgesamt fast Migranten mit diesen aggregierten Ergebnissen ein, darunter ca. ein Drittel Flüchtlinge und zwei Drittel Arbeitsmigranten. Erwartungsgemäß ergab sich ein weiter Bereich der Ergebnisse für psychosoziale Störungen, für Depressivität zwischen 3 und 47% bei den Arbeitsmigranten und 3 81% bei den Flüchtlingen, für die Angststörungen zwischen 6 und 44% bei den Arbeitsmigranten bzw. 5 und 90% bei den Flüchtlingen. Posttraumatische Belastungsstörungen wurden in den 35 Untersuchungen für 4 86% festgestellt. Die Autoren betonen die außerordentliche Heterogenität der untersuchten Gruppen, aber auch der angewandten Methodik. Die unterschiedlichen quantitativen Ergebnisse hängen, neben tatsächlich unterschiedlicher Prävalenz der Störungen, offensichtlich auch mit den eingesetzten Instrumenten, den gewählten Cut-offs und Problemen transkulturell reliabler und valider Erfassung von Angst, Depression und posttraumatischen Belastungsstörungen zusammen. Die Autoren stellen einen ausgesprochenen Mangel an bevölkerungsrepräsentativen Studien fest, von denen einzig hohe Aussagefähigkeit für valide Vergleiche zu erwarten ist. Den häufig berichteten erhöhten Psychopathologie-Raten von Migranten steht auf der anderen Seite aus verschiedenen Gründen eine deutlich niedrigere Inanspruchnahmerate psychiatrischer Einrichtungen im Vergleich zu Einheimischen gegenüber [Haasen et al. 1999].

9 Fritz A. Muthny, Isaac Bermejo 9 Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass trotz des nachweislichen Einflusses soziodemografischer und schichtbedingter Faktoren auch der kulturelle Hintergrund und spezifische Migrationserfahrungen eine entscheidende Bedeutung bei der Entstehung und der Behandlung von psychosomatischen Krankheiten besitzen. So kommt es häufig zu einem erhöhten zeitlichen, finanziellen und personellen Ressourcenaufwand (z.b. Fehl- bzw. Endlosdiagnostik, Chronifizierungen, verstärkter Einsatz invasiver Therapiemaßnahmen, frühere stationäre Einweisungen). Dies geschieht aufgrund kulturspezifischer (z.b. individuelle und gesellschaftliche Gesundheits- und Krankheitskonzepte) und migrationsbezogener Faktoren (z.b. Sprachprobleme, Verlust familiärer Bindungen) bzw. Aspekten des Versorgungssystems (z.b. Zugangsbarrieren, mangelnde interkulturelle Fachkompetenz) sowie in sprachlicher Hinsicht bei der Prävention, Diagnose und Behandlung [vgl. Lauderdale et al. 2006]. 7 Interkulturelle Unterschiede in der Verarbeitung von Belastungen Der Prozess der Migration erfordert neben der Verarbeitung vieler neuer Erfahrungen zumeist auch den Umgang mit Verlusten. Dies bedeutet häufig einen langwierigen individuellen Verarbeitungsprozess, der entscheidend durch den Migrationshintergrund und das soziale Klima, in dem die Migranten leben, mitbestimmt wird. Diese Verarbeitungsprozesse sind allerdings nicht per se verantwortlich für psychische Erkrankungen. Aufgrund ihres hohen Stresspotentials stellen sie aber einen wichtigen Einfluss bezüglich der gesundheitlichen Belastungen dar. Diesem Aspekt wird vor allem im Hinblick auf die Vulnerabilität gegenüber psychosomatischen Erkrankungen (im weiteren Sinne verstanden) Bedeutung beigemessen. Allerdings gibt es leider nur wenige Arbeiten, die sich auch in empirischer Forschung mit den Verarbeitungsprozessen befassen. Interessante Befunde zeigen sich besonders deutlich in der deutsch-türkischen Vergleichsstudie von Özelsel [1990], die in ihrer empirischen Untersuchung mit 315 Probanden (Deutsche, Türken in Deutschland und Türken in der Türkei) der Frage nach Auswirkungen kulturell bedingter Haltungen und Werte auf psychosomatische Erkrankungen nachging. Die Teilnehmer der Stichprobe wurden außerdem sowohl von praktizierenden Klinikern als auch von den Probanden selbst in Gesunde und Psychosomatiker unterteilt. Der Fragebogen erfasste die Bereiche eingesetzte Copingstrategien, soziale Erwünschtheit, erlebte Konflikte sowie Kontroll- und Kausalattributionen in Hinblick auf psychosomatische Erkrankungen. Die Ergebnisse zeigen grundsätzliche Unterschiede in der Auffassung von Gesundheit und Krankheit zwischen beiden Kulturen:

10 10 Zur Bedeutung interkultureller Aspekte in der Medizin eine Einführung D D D Bezüglich der Kontrollüberzeugungen messen Türken in der Türkei dem eigenen Verhalten und der Qualität der Sozialbeziehungen weniger Einfluss auf den Erkrankungsverlauf bei als Deutsche; Türken in der BRD liegen mit ihrer Bewertung in der Mitte. Türken zeigen außerdem eine stärkere Reagibilität auf Stress als Deutsche, wobei sie gleich häufig psychisch wie körperlich reagieren, während Deutsche zweimal so häufig psychisch reagieren. Auch hinsichtlich der sozialen Erwünschtheit zeigen Türken höhere Werte. Die stärksten und signifikantesten interkulturellen Differenzen zeigen sich in den eingesetzten Bewältigungsformen (in 14 von 19 erfragten Copingmodalitäten gibt es signifikante Unterschiede). Dabei nannten die Deutschen emotionalen Rückzug und gedankliche Weiterverarbeitung als die häufigsten Strategien, während Türken in der Türkei eher Verharmlosung und Bagatellisierung angaben. Türken in der BRD nahmen auch hier eine Zwischenposition ein. Während keine Unterschiede in der Art und Stärke der Konflikte allgemein erkennbar waren, zeigten Türken einen signifikanten Zusammenhang zwischen migrationsspezifischen und persönlichen Konflikten. 8 Inanspruchnahme und Erfolg psychosomatischer und psychiatrischer Therapie Viele Autoren betonen starke Defizite in der psychosomatischen, psychotherapeutischen und psychiatrischen Versorgung [z.b. Collatz 2001]: Offensichtlich werden psychosoziale Versorgungsmöglichkeiten von Migranten und Nichtmigranten unterschiedlich in Anspruch genommen, wobei als Ursachen neben den sprachlichen Limitierungen auch Verunsicherungen der Migranten durch die Versorgungseinrichtungen und institutionelle Barrieren diskutiert werden insgesamt also ein Mix aus sozialen und kulturellen Faktoren für das defizitäre Ergebnis verantwortlich zu sein scheint [Lindert et al. 2008b]. Es bestehen auch Hinweise darauf, dass es möglicherweise ein Overuser- und ein Underuser-Problem gibt: So scheinen z.t. akutpsychiatrische Einrichtungen (von einigen Migrantengruppen) stärker in Anspruch genommen zu werden, während Reha-Einrichtungen und vor allem das Suchthilfesystem im Vergleich zu Einheimischen weit weniger genutzt werden [Lindert et al. 2008a]. Gründe für die mangelnde Nutzung psychiatrischer Einrichtungen und vor allem einer Langzeitnachbetreuung sind nach Machleidt und Callies [2004] vielfältig und beziehen sich beispielsweise auf: D Schamgefühle und Angst vor Stigmatisierung durch die psychische Erkrankung, D somatische Fehldiagnosen durch Somatisierung und dadurch Unterbleiben der Überweisung in psychiatrische bzw. psychosomatische Behandlungseinrichtungen,

11 Fritz A. Muthny, Isaac Bermejo 11 D Sprachbarrieren, D fehlende muttersprachliche Informationen über psychiatrische Dienste, D alternative Inanspruchnahme typischer Hilfesysteme der Herkunftskultur, D Meidung von Diensten, wenn diese an kommunale Einrichtungen gebunden sind, mit denen der Migrant schlechte Erfahrungen gemacht hat. Häufig ist eine psychiatrische bzw. psychotherapeutische (oder auch somatische) Behandlung nur mit einem Dolmetscher möglich, der nach Salman [2001] mit vielfältigen, teils widersprüchlichen Erwartungen konfrontiert wird und neben der sprachlichen Übersetzungsleistung gleichzeitig als kulturelle Brücke und Mittler ( Kulturdolmetscher ) fungiert. Er sollte zudem gut akzeptiert und gleichzeitig neutral sein Familienmitglieder erscheinen für diese Funktion gelegentlich als willkommene praktische Lösung (gerade bei selteneren Sprachen), sind mitunter aber stark in die Familiendynamik involviert und daher gerade bei Psychotherapie problematisch. Bezüglich des Therapieerfolgs stationärer psychosomatischer Rehabilitation bei türkischstämmigen Rehabilitanden fanden Mösko et al. [2008] eine höhere psychopathologische Gesamtbelastung bei Aufnahme und einen geringeren Gesamterfolg der Therapie. Sie ermittelten zudem den Migrationshintergrund als unabhängigen, bedeutsamen negativen Prädiktor für den Therapieerfolg. Eine große Bedeutung für Inanspruchnahme und Erfolg psychosozialer Interventionen wird der Muttersprachlichkeit bzw. der Bilingualität von Programmen beigemessen, wie sie inzwischen an mehreren Orten angeboten werden [Lindert et al. 2008a]. Die Patientenzufriedenheit von Migranten in der medizinischen Versorgung wird häufig von Ärzten und Pflegekräften im Vergleich zu den Einheimischen als geringer eingeschätzt; allerdings unterscheiden sich diese Einschätzungen offensichtlich nach Herkunftsland bzw. -kultur und medizinischer Fachdisziplin. Konkrete empirische Daten dazu gibt es selten. Bspw. berichten Borde et al. [2002], dass türkischstämmige Patientinnen in einer gynäkologischen Klinik (untersucht mit einem anonymen bilingualen Fragebogen) mit fast allen erfragten Versorgungsaspekten deutlich unzufriedener waren als die einheimische Vergleichsgruppe. Abschließend sei noch einmal darauf hingewiesen, dass bereits die Begriffe Gesundheit und Krankheit inhaltlich und konzeptionell eng mit der jeweiligen, in einer Kultur vorherrschenden Medizintradition und dem entsprechenden Gesundheitsbzw. Krankheitsmodell verbunden sind. Die Berücksichtigung soziokultureller Einstellungssysteme kann bei der Planung, Organisation und Durchführung von gesundheitsbezogenen Maßnahmen als zusätzliches Entscheidungskriterium genutzt werden. Für eine adäquate medizinische, psychotherapeutische und pflegerische Versorgung von Menschen mit Migrationshintergrund sind spezifische interkulturelle Kenntnisse und Kompetenzen notwendig. Sprachliche Barrieren und die Unkenntnis vorhandener Beratungs- und Hilfesysteme erschweren die Versorgung.

12 12 Zur Bedeutung interkultureller Aspekte in der Medizin eine Einführung Hier zeigen sich vielfältige Herausforderungen, denen ein multikulturelles Gesundheitssystem auf vielen Wegen der Gesundheitspolitik, der Information und der Organisation, aber auch in der Aus- und Weiterbildung der Fachkräfte im Sinne einer transkulturellen Kompetenz begegnen kann und sollte. Literatur Assion HJ, Dana I, Heinemann F, Volksmedizinische Praktiken bei psychiatrischen Patienten türkischer Herkunft in Deutschland. Fortschritte der Neurologie und Psychiatrie (1999), 67, Bermejo I (1997) Transkulturelle Orientierung des Migrationsdienstes. Caritas 97. Deutscher Caritasverband, Freiburg Bermejo I (1996) Kultur, Migration und das Verständnis von Krebs und Herzinfarkt ein transkultureller Vergleich von Spaniern und Deutschen. Lit-Verlag, Münster Bhugra D, Ethnic factors and service utilization. Current Opinion in Psychiatry (2002), 15, Bhugra D, Mastrogianni A, Globalisation and mental disorders. Overview with relation to depression. The British Journal of Psychiatry (2004), 184, Bhugra D, Migration and mental health. Acta Psychiatrica Scandinavica (2005), 109, Borde T, David M (Hrsg) (2003) Gut versorgt? Migrantinnen und Migranten im Gesundheits- und Sozialwesen. Mabuse, Frankfurt Borde T, David M, Kentenich H, Erwartungen und Zufriedenheit türkischsprachiger Patientinnen im Krankenhaus eine vergleichende Befragung in einer Berliner Frauenklinik. Gesundheitswesen (2002), 64, Boroffka A, Depressive Erkrankungen: Diagnostische Konzepte und therapeutische Strategien aus transkultureller Sicht. Curare (1996), 19, Collatz J (2001) Bedarf und Inanspruchnahme psychiatrischer Versorgung durch Migrantinnen und Migranten. In: Hegemann T, Salman R (Hrsg), Transkulturelle Psychiatrie. Konzepte für die Arbeit mit Menschen aus anderen Kulturen. Psychiatrie-Verlag, Bonn David M, Borde T, Kentenich H (Hrsg) (1999) Migration und Gesundheit. Zustandsbeschreibungen und Zukunftsmodelle. Mabuse, Frankfurt am Main Ete E (1995) Ethnomedizinische Aspekte der Interaktion mit türkischen Patienten. In: Koch E, Özek M, Pfeiffer WM (Hrsg) Psychologie und Pathologie der Migration: deutsch-türkische Perspektiven. Lambertus, Freiburg Gaitanides S (1998) Zugangsbarrieren von Migranten zu den Drogendiensten. In: Deutsche Hauptstelle gegen die Suchtgefahren (Hrsg), Sucht in unserer multikulturellen Gesellschaft. Lambertus, Freiburg Haasen C et al., Auswirkungen von Sprachproblemen in der stationären Behandlung von Migranten. Krankenhauspsychiatrie (1999), 10, Haasen C (2000) Kultur und Psychopathologie. In: Haasen C, Yagdiran O (Hrsg) Beurteilung psychischer Störungen in einer multikulturellen Gesellschaft, Lambertus, Freiburg,

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14 14 Zur Bedeutung interkultureller Aspekte in der Medizin eine Einführung Tagay S et al., Traumatische Ereignisse und posttraumatische Belastungsstörung bei türkischsprachigen Patienten in der Primärversorgung. Psychotherapie, Psychosomatik, Medizinische Psychologie (2008), 58, Vereinte Nationen. Global estimates. ( ) Yildirim-Fahlbusch Y, Türkische Migrantinnen/Migranten: Kulturelle Missverständnisse. Deutsches Ärzteblatt (2003), 100, Zeeb H, Razum O, Epidemiological research on migrant health in Germany. An overview. Bundesgesundheitsblatt, Gesundheitsforschung, Gesundheitsschutz (2006), 49, Wohlfahrt E, Zaumseil M (Hrsg) (2006) Transkulturelle Psychiatrie Interkulturelle Psychotherapie. Springer, Heidelberg