Neuroradiologie. Definition. Projektionsradiographie. Ziele der Vorlesung. Schnittbildverfahren (CT / MRT) Kontrastmittel. Hauptvorlesung Radiologie

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1 Westfälische Wilhems-Universität Münster Hauptvorlesung Radiologie Neuroradiologie Grafiken, für die kein Copyright vorliegt, mussten leider entfernt werden. Definition Neuroradiologie = Schwerpunkt im Fach Radiologie Diagnostik und Therapie von: Gehirn Rückenmark Neuroaxis Hüll- und Stützstrukturen Zusammenarbeit mit: Neurochirurgie, Neurologie, Neuropädiatrie, Psychiatrie, Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Augenheilkunde Ziele der Vorlesung Projektionsradiographie Verwendete Techniken Bildanatomie Bildinterpretation Klinische Fälle Tumoren Entzündungen Degeneration Wirbelsäule Trauma Wirbelsäule Blutung Neurointerventionen Infarkt HWS oblique LWS a.p. Schnittbildverfahren (CT / MRT) Kontrastmittel Rö-Kontrastmittel MR-Kontrastmittel Computertomographie Schnell verfügbar Kurze Untersuchungszeit (Keine) Kontraindikationen Strahlenexposition Eingeschränkter Weichteilkontrast Notfalluntersuchung Magnet-Resonanz-Tomographie Hoher Weichteilkontrast Keine Strahlenexposition Nicht immer verfügbar Lange Untersuchungszeit Kontraindikationen (HSM) Elektive Untersuchung Beachtung Kontraindikationen Rö-KM: Niereninsuffizienz, Hyperthyreose, Anaphylaxie, (Plasmozytom, Diabetes mellitus) MR-KM: Anaphylaxie, Niereninsuffizienz Für ZNS: vermehrte Anreicherung bei gestörter Blut-Hirn-Schranke CT: hyperdens MRT: hyperintens in T1 1

2 Digitale Subtraktionsangiographie Schnittbildanatomie (CT / MRT) A B Bildverstärker Negativ-Maske Bild mit KM B-A (Computerprozess) Computertomographie Magnet-Resonanz-Tomographie Rö- Röhre Subtrahiertes Bild Kortex und Stammganglien: hyperdens Marklager: hypodens Liquor: stark hypodens Knochen: stark hyperdens Kortex und Stammganglien: hyperintens Marklager: hypointens Liquor: stark hyperintens T1 Kortex und Stammganglien: hypointens Marklager: hyperintens Liquor: stark hypointens Schnittbildanatomie (CT / MRT) Schnittbildanatomie (CT / MRT) Computertomographie Kortex und Stammganglien: hyperdens Marklager: hypodens Liquor: stark hypodens Magnet-Resonanz-Tomographie FLAIR Kortex und Stammganglien: hyperintens Marklager: hypointens Liquor: stark hypointens Weichteilfenster Computertomographie Knochenfenster T1 Magnet-Resonanz-Tomographie Arterielle Versorgungsgebiete Bildinterpretation Circulus arteriosus Willisii Lokalisation Galea Kalotte Dura mater Arachnoidea Pia mater Zerebrum Ventrikel Symmetrie epidural subdural Anzahl/Verteilung subarachnoidal intrazerebral intraventrikulär Funktionelle Systeme (z. B. Gefäßterritorien, Basalganglien, Limbisches System) 2

3 Tumoren - Anforderung Meningeom Lokalisation/Größe des TU Dignität des TU (maligne/benigne) Komplikationen Mittellinienverlagerung Hirnstammkompression Liquorzirkulationsstörung Einblutung Bei Verlaufskontrollen Rezidiv TU-Progress CT nativ CT+KM Häufigster extrazerebraler Hirn-TU 15-20% aller primären Hirn-TU 90% supratentoriell 1-3% anaplastisch, invasiv Bei multiplem Befall DD:NF 2 Glioblastom Zerebrale Metastasen Häufigster intrazerebraler TU In bis zu 20% multifokal Liquormetastasen selten Extraneurale Metastasen Rarität DD:? CT+KM Bis zu 50% aller Hirn-TU, bei Autopsie in 25% d. Ca-Pat. 50% solitär, 20% 2 Met., 30% 3 u. mehr Met. Formen: RF Grenze graue/weiße Substanz Meningeosis carcinomatosa Paraneoplastisches Syndrom (Limbische Enzephalitis) Meningeosis carcinomatosa Hirnstammgliom T1 Bis zu 50% aller Hirn-TU, bei Autopsie in 25% d. Ca-Pat. 50% solitär, 20% 2 Met., 30% 3 u. mehr Met. Formen: RF Grenze graue/weiße Substanz Meningeosis carcinomatosa Paraneoplastisches Syndrom (Limbische Enzephalitis) FLAIR FLAIR 10-20% aller kindlichen Hirntumoren Klinik: Makrokranie, Hydrozephalus 3

4 Tumoren - Zusammenfassung Zeichen für benignen extraaxialen TU Keine Infiltration Verdrängendes Wachstum Zeichen für malignen intrazerebralen TU Diffuse Infiltration Zerstörung der Hirnarchitektur Differentialdiagnosen! Entzündungen - Anforderung Hinweis auf Ätiologie/Erreger Ausmaß Komplikationen Liquorzirkulationsstörung Einblutung Abszedierung Verlaufsbeurteilung unter Therapie Bakterielle Meningoenzephalitis Virale Enzephalitis FLAIR DD: - Sarkoidose - Meningeosis carcinomatosa - Meningeosis leucaemica Wichtig: leptomen. Enhancement auch nach LP gesteigert T1 FLAIR Typische Lokalisation HSV: Limbisches System Häufig unilateral MRT: diffuses Ödem ohne Gd-Enhancement DD: Infarkt, Gliom Sensitivität MRT >> CT Zerebraler Abszess ZNS-Tuberkulose Bildmorphologisch keine sichere Differenzierung DD: - Abszess - Glioblastom - Metastase FLAIR T1 Gd T1 Gd Formen Tuberkulöse Meningitis basale Meningitis 4

5 ZNS-Tuberkulose Spondylodiszitis T1 CT Thorax Formen Tuberkulöse Meningitis basale Meningitis Tuberkulöser Abszess Tuberkulöse Vaskulitis Praktisch immer sekundär ( CT Thorax!) Bildbefund kann andere Erkrankungen imitieren Diszitis und angrenzend vertebrale Osteomyelitis Bakteriell (am häufigsten Staph. aureus) Komplikationen Paravertebrale Phlegmone/Abszess Epidurale Phlegmone/Abszess Enzephalomyelitis disseminata Entzündungen - Zusammenfassung MRT gibt Hinweise auf Erreger (bakteriell vs. viral) HSV: limbische Enzephalitis Tbc: basale Meningoenzephalitis FLAIR T1 nativ T1 Gd Differentialdiagnosen! Klinik und weitere Diagnostik (LP) wichtig Balkenläsionen Aktive Entzündungsherde mit KM-Enhancement Verschiedene Entzündungsstadien nebeneinander (DD-Kriterium zu ADEM) FLAIR Erkennen von Komplikationen Z. B. Liquorzirkulationsstörungen bei basaler Meningitis (Tbc) Verlaufsbeurteilung v. a. bei chron. Entz. (ED) wichtig WS-Degeneration - Anforderung Beurteilung Spinalkanal Bandscheiben Diskusprolaps Neuroforamina Bei Pathologie Unterscheidung diskogen ossär ligamentär CT MRT - 5

6 Spinalkanalstenose WS-Degeneration - Zusammenfassung MRT Methode der Wahl Bandscheibe Nervenwurzeln Natives CT eingeschränkter WT-Kontrast Postmyelogr. CT bei unklarem Befund Myelographie + postmyelographisches CT Knochen Funktionelle Information WS-Trauma - Anforderung HWS Fraktur+Myelonkontusion Schnelle Diagnostik Wichtige Fragen: Fraktur Spinalkanaleinengung Bandverletzung Myelonkontusion CT nativ CT nativ MRT WS-Trauma - Zusammenfassung Erstdiagnostik CT Fraktur WK-Versatz Ergänzende MRT Bandverletzung Myelonkontusion Blutung - Anforderung Lokalisation Epidural Subdural Subarachnoidal Intrazerebral Ursache Spontan Primär Hypertensive Massenblutung (ICB) Aneurysmen (SAB) AV-Malformationen / Kavernome (ICB) Sekundär Stauungsblutungen (SVT) Tumor, Infarkt Traumatisch 6

7 Blutung - CT Blutung MRT Deoxy-Hb Frisches Blut hyperdens Met-Hb Hämosiderin T1 Intrazerebrale Blutung Venöse Stauungsblutung Stammganglienblutung häufig hypertensiv Atypische ICB weitere Abklärung (CTA, CT+KM, MRT) Natives CT Venöse CTA Subarachnoidale Blutung Subdurale Blutung Blutung zw. Arachnoidea und Pia mater Ursachen: Trauma, Aneurysma, andere Gefäßmalformationen Blutung aus Venen der Pia mater zw. Dura mater und Arachnoidea Nur in <50% Trauma eruierbar RF: Alkoholabusus, erhöhte Blutungsneigung, häufige Stürze 7

8 Epidurale Blutung Zerebrale Kontusion Blutung zw. Tabula interna und Dura mater häufig durch Ruptur der A. meningea media Arterielle Blutung! schnelle Entlastung Initiales CT Kontroll-CT Häufigste Lokalisationen Temporalpol Basaler Frontallappen Coup und Contre-Coup Können im Verlauf zunehmen/auftreten (v. a. erste 24 h) Kontroll-CT Diffuse axonale Verletzung Zusammenfassung Blutung MRT - * Sensitivität MRT >> CT Ödem +/- petechiale Einblutung Prognostische Bedeutung MRT - CT Methode der Wahl MRT sensitiver für kleine Blutungen (DAV) Atypische ICB Spontane SAB weitere Abklärung (CTA, DSA) Zerebrale Kontusionen kurzfristige Kontrolle (6-12 h) Hirninfarkt - Anforderung Hirninfarkt - Computertomographie Schlaganfall = deskriptiver Begriff für ein klinisches Krankheitsbild Differentialdiagnosen Hirninfarkt ca. 90% intrazerebrale Blutung Lokalisation Hyperdenses Gefäß (= dens artery sign) Sofort nach Ereignis Entspricht intravasalem Blutkoagel Ausmaß Ätiologie mikroangiopathisch embolisch hämodynamisch 8

9 Hirninfarkt - Computertomographie Hirninfarkt - Computertomographie Abblassung Abblassung Stammganglien Stammganglien Grau-/Weiss- Grau-/Weiss- entdifferenzierung entdifferenzierung Verstrichene Gyri Verstrichene Gyri Infarktödem Infarktödem Perfusion Multimodales CT natives CCT CBF CBV CTA Hirninfarkt - native CT vs. MRT TTP CCT nach 72 h Nativ CT Hämodynamischer Hirninfarkt MRT - DWI Zusammenfassung - Hirninfarkt Ursachen Schlaganfall Infarkt >> Blutung CT-Infarktfrühzeichen DWI Hyperdenses A. cerebri media-zeichen DWI MRT - Angiographie Lokalisationen: Grenzstromgebiete Tiefes Marklager Zusätzliche Abklärung Halsgefäße wichtig! Abblassung Stammganglien Mark-/Rindenentdifferenzierung Verstrichene Gyri 9