Welche Effekte hat körperliche Bewegung auf das Krebsrisiko und auf den Krankheitsverlauf nach einer Krebsdiagnose?

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1 Bundesgesundheitsbl :10 16 DOI /s z Online publiziert: 24. Dezember 2011 Springer-Verlag 2011 K. Steindorf 1, 2 M. Schmidt 1 C. Ulrich 2 1 AG Bewegung und Krebs, Umweltepidemiologie (C030), Deutsches Krebsforschungszentrum (DKFZ), Heidelberg 2 Abteilung für Präventive Onkologie, Deutsches Krebsforschungszentrum (DKFZ) und Nationales Centrum für Tumorerkrankungen (NCT), Heidelberg Welche Effekte hat körperliche Bewegung auf das Krebsrisiko und auf den Krankheitsverlauf nach einer Krebsdiagnose? Hintergrund Ein ausreichendes Maß an körperlicher Bewegung fördert die Gesundheit und senkt das Risiko für zahlreiche Krankheiten. Besonders der schützende Effekt von Bewegung für kardiovaskuläre Erkrankungen wurde seit den 1950er-Jahren vielfältig untersucht und ist auch in der Allgemeinbevölkerung gut bekannt. Dass es einen solchen protektiven Effekt auch für Krebserkrankungen gibt, ist vielen Menschen nicht bekannt. Epidemiologische Studien zum Zusammenhang zwischen körperlicher Bewegung und dem Risiko für eine Tumorerkrankung (primärpräventive Effekte) wurden erst ab den 1980er-Jahren durchgeführt, die meisten für Kolorektalkarzinome sowie für Brustkrebs. Die erste veröffentlichte Studie stammte aus Deutschland und beschäftigte sich mit rektosigmoidalen Tumoren [1]. Seitdem hat es circa 200 wissenschaftliche Untersuchungen zu den primärpräventiven Effekten von Bewegung auf das Krebsrisiko gegeben. Systematische Übersichtsarbeiten zu den verschiedenen Krebserkrankungen legten unter anderem die International Agency for Research on Cancer [2], der World Cancer Research Fund (WCRF) zusammen mit dem American Institute for Cancer Research (AICR) [3] sowie Courneya und Friedenreich [4] vor. Die Ergebnisse sind in. Tab. 1 zusammengestellt. Dabei ist zu beachten, dass eine allgemeine Aussage, dass körperliche Bewegung generell ein protektiver Faktor gegen Krebs ist, nicht angemessen ist. Eine differenzierte Sichtweise nach der Organlokalisation des Tumors ist in jedem Fall erforderlich. Sie lässt sich unter anderem aus den verschiedenen Ätiologien der Tumore erklären. Methodisch stellen derartige quantitative Reviews oder Metaanalysen natürlich eine große Herausforderung dar, da die Studien in sehr unterschiedlichen Populationen und mit verschiedenen Fragebogeninstrumenten durchgeführt wurden. Meist werden in derartigen Zusammenfassungen die vergleichenden Ergebnisse zwischen der höchsten und der niedrigsten Kategorie der Expositionsvariablen körperliche Aktivität gepoolt. Darüber hinaus mehren sich die Hinweise, dass körperliche Bewegung auch nach einer Krebsdiagnose (tertiäre Prävention) ein wichtiger Faktor sein kann, der den Patienten durch die Behandlung hilft. Ebenso verstärkt sich die Evidenz, dass auch das Befinden der Patienten und ihre mittel- und langfristige Gesundheit durch Bewegung gesteigert werden. Dieses gilt möglicherweise bis hin zu einer verbesserten Prognose mit Blick auf das Wiederauftreten der Tumorerkrankung und eine höhere Überlebenswahrscheinlichkeit. Allerdings sind gerade hier noch sehr viele Fragen offen, die in qualitativ hochwertigen Studien gezielt zu untersuchen sind. Die Datenlage zu beiden Bereichen, sowohl zur Primär- als auch zur Tertiärprävention, wird im Folgenden überblicksartig dargestellt. Zu den biologischen Mechanismen, die den Effekten körperlicher Bewegung auf das Krebsrisiko und den Krankheitsverlauf nach einer Krebsdiagnose zugrunde liegen, verweisen wir auf den Beitrag von Ulrich und Kollegen in diesem Heft. Körperliche Bewegung zur Senkung des Krebsrisikos Körperliche Bewegung und Darmkrebsrisiko Ausgehend von der bereits erwähnten deutschen Studie zum rektosigmoidalen Karzinom [1] stieg das Interesse an körperlicher Bewegung als potenziellem Faktor zur Primärprävention von Kolorektalkarzinomen schnell an. Bis heute wurden über 60 Studien zu diesem Thema durchgeführt, davon ungefähr 30 prospektive Studien zu inzidenten Tumoren. In einer Metaanalyse über 52 Studien zum Kolonkarzinom wurde eine durchschnittliche relative Risikoreduktion von 24% [95%-Konfidenzintervall (KI) 0,19-0,28] ermittelt [5], wenn hohe körperliche Aktivität mit geringer körperlicher Aktivität verglichen wurde. Die inverse Assoziation wurde konsistent in Studien mit sehr unterschiedlichen Erhebungsmethoden für körperliche Bewegung sowie in unterschiedlichen Populationen in Amerika, Asien und Europa gefunden. Ansteigende Aktivitätswerte, sei es durch gesteigerte In- 10 Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz

2 Zusammenfassung Abstract tensität, Häufigkeit oder Dauer, scheinen mit einem sinkenden Kolonkarzinomrisiko verbunden zu sein. Intensivere Aktivitäten, die zudem regelmäßig über das gesamte Leben ausgeübt wurden, führten zu den größten Risikoverminderungen. Von den bislang als mögliche Effektmodifikatoren untersuchten Variablen, wie zum Beispiel Ernährung, Body-Mass-Index (BMI), Geschlecht und Verwendung von Hormonersatztherapie, erwies sich keiner als bedeutungsvoll. Angesichts der überzeugenden Ergebnisse aus diesen zahlreichen Studien gilt es derzeit als hinreichend belegt, dass körperliche Aktivität einen krebspräventiven Effekt für Kolonkarzinome besitzt [3, 6]. Damit findet sich für das Kolonkarzinom verglichen mit allen anderen Tumorerkrankungen, die hier von Interesse sind, der überzeugendste protektive Zusammenhang zur körperlichen Aktivität. Für das Rektalkarzinom liegen mit etwa 31 Studien deutlich weniger Untersuchungen vor. Anders als für das Kolonkarzinom fanden sich in diesen Studien konsistent keine Assoziationen zwischen dem Krebsrisiko und dem Bewegungsverhalten. Körperliche Bewegung und Brustkrebsrisiko Seit dem ersten Bericht 1985 über ein geringeres Brustkrebsrisiko bei ehemaligen College-Sportlerinnen in den USA [7] wurde in über 70 epidemiologischen Studien unterschiedlicher Qualität und Größe untersucht, ob ein Zusammenhang zwischen Bewegung und einem reduzierten Brustkrebsrisiko besteht. Ein Großteil der Studien fand eine inverse Assoziation zwischen körperlicher Aktivität und dem Brustkrebsrisiko. Es wurden relative Risikoverringerungen von bis zu 70% beobachtet. Im Mittel zeigten Frauen mit hoher körperlicher Aktivität ein um 25% vermindertes Brustkrebsrisiko als solche mit geringer körperlicher Aktivität. Insgesamt gilt es als erwiesen, dass körperliche Bewegung insbesondere das Risiko für postmenopausalen Brustkrebs, vermutlich aber auch für prämenopausalen Brustkrebs senkt. Die Assoziationen waren am stärksten zur körperlichen Bewegung in der Freizeit. Darüber hinaus scheint Ak- Bundesgesundheitsbl :10 16 Springer-Verlag 2011 DOI /s z K. Steindorf M. Schmidt C. Ulrich Welche Effekte hat körperliche Bewegung auf das Krebsrisiko und auf den Krankheitsverlauf nach einer Krebsdiagnose? Effects of physical activity on cancer risk and disease progression after cancer diagnosis Zusammenfassung Zahlreiche epidemiologische Studien zeigen, dass regelmäßige körperliche Bewegung das Risiko für Kolonkrebs überzeugend, für Endometrium- und postmenopausalen Brustkrebs wahrscheinlich und für prämenopausalen Brustkrebs, Prostata-, Lungen- und Pankreaskrebs vermutlich verringert. Das Ausmaß der relativen Risikoreduktion liegt zwischen 10 und 30%. Absolut gehen 9 bis 19% der häufigsten Tumore auf einen Mangel an hinreichender Bewegung zurück. Damit weist körperliche Bewegung als veränderbarer Lebensstilfaktor ein substanzielles Potenzial für die bevölkerungsbezogene Krebsprävention auf. Gegenwärtige Empfehlungen legen nahe, täglich mindestens 30 bis 60 Minuten moderat körperlich aktiv zu sein. Auch in der Krebsnachsorge gewinnt der Faktor Bewegung zunehmend an Bedeutung. Es gilt als wahrscheinlich, dass körperliche Bewegung in fast allen Stadien einer Krebserkrankung möglich, sicher und sogar empfehlenswert ist. Kontrollierte und randomisierte Studien deuten darauf hin, dass negative krankheits- und therapiebedingte Symptome wie Fatigue, Schlafstörungen und Depressionen, die teilweise jahrelang die Lebensqualität der Betroffenen einschränken, durch körperliche Bewegung reduzierbar sind. Zu den Effekten körperlicher Aktivität auf die krankheitsspezifische Mortalität und die Gesamtmortalität liegen noch keine klinischen Studien vor; erste Beobachtungsstudien haben jedoch Risikoreduktionen bei Brust-, Darm- und Prostatakrebs gezeigt. Schlüsselwörter Bewegung Krebs Körperliche Aktivität Krankheitsverlauf Prävention Abstract Numerous epidemiologic studies have demonstrated that regular physical activity convincingly reduces risk for colon cancer, probably for endometrium and postmenopausal breast cancer, and possibly for premenopausal breast, prostate, lung, and pancreas cancer. Relative risk reductions range from 10 30%. On the absolute scale about 9 19% of the most frequent cancers can be attri buted to a lack of sufficient physical activity. Thus, exercise, as a modifiable health behavior, has a strong potential for primary cancer prevention. Current recommendations call for at least min of moderate to vigorous activity daily. Physical activity is also increasingly gaining importance in cancer treatment and is now considered to be feasible, safe, and even recommended in almost all stages of disease. Randomized-controlled trials show that disease- and treatment-related symptoms, such as fatigue, sleep disorders, and depression which sometimes limit quality of life in cancer patients over years, can be reduced by physical activity. For disease-specific and total mortality, clinical studies are not yet available. However, preliminary observational studies with breast, colon, and prostate cancer patients show risk reductions. Keywords Exercise Cancer Physical activity Disease progression Prevention Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz

3 Tab. 1 Körperliche Bewegung und Krebsrisiko: Übersicht über die epidemiologische Evidenz für die primärpräventiven Effekte von Bewegung auf das Krebsrisiko nach dem World Cancer Research Fund (WCRF), dem American Institute for Cancer Research (AICR) [3] sowie nach Courneya und Friedenreich [4] Darmkrebs Brustkrebs tivität nach der Menopause eine stärkere Relevanz zu haben als vor der Menopause. Dieses Ergebnis lässt sich vermutlich teilweise durch den Einfluss von Bewegung auf den Körperfettanteil und damit assoziierte Hormonspiegel erklären. Untersuchungen über körperliche Aktivität unterschiedlicher Intensitäten ergaben, dass sowohl moderate als auch intensive körperliche Aktivität mit einer Senkung des Brustkrebsrisikos einhergeht. Zudem gibt es Hinweise auf stärkere risikomindernde Effekte von körperlicher Aktivität bei Frauen ohne familiäre Krebsvorgeschichte, bei Frauen mit Kindern und bei Frauen mit normalem Gewicht verglichen mit Frauen, die übergewichtig sind [8]. Eine quantitative Metaanalyse über 48 Studien kam zu dem Ergebnis, dass eine Steigerung der mittleren körperlichen Bewegung um eine Stunde pro Woche zu einer relativen Risikoreduktion um 6% (95%- KI 0,03-0,08) führt, sofern diese Aktivität langfristig durchgehalten wird [9]. Körperliche Bewegung und andere Tumorrisiken Kolon: überzeugend verringertes Risiko Rektum: vermutlich kein Zusammenhang Prämenopausal: vermutlich verringertes Risiko Postmenopausal: wahrscheinlich verringertes Risiko Anders als bei Kolon- und Brustkrebs sind die Auswirkungen körperlicher Aktivität auf andere Tumorrisiken weit weniger untersucht. Kolon: 20 30% Rektum: Tumorart Klassifikation Mittlere relative Risikoreduktion Endometriumkrebs Wahrscheinlich verringertes Risiko 20 30% Prostatakrebs Vermutlich verringertes Risiko 10 20% Lungenkrebs Vermutlich verringertes Risiko 10 30% Pankreaskrebs Vermutlich verringertes Risiko 20 30% Andere Tumorarten Keine ausreichende Studienbasis für Klassifizierung Prämenopausal: 10 20% Postmenopausal: 20 30% Endometriumtumore. Zum Zusammenhang zwischen körperlicher Aktivität und dem Risiko für Endometriumtumore liegen bislang ungefähr 25 epidemiologische Studien vor. Die meisten Studien berichteten über einen protektiven Effekt der körperlichen Bewegung, allerdings unterschieden sich die Qualität der Studien und die Effektschätzer erheblich voneinander. Ein quantitativer Review über sieben der hochwertigsten Studien ergab eine signifikante durchschnittliche relative Risikoreduktion von 23% (95%-KI 0,15-0,30), wenn Frauen mit der höchsten und der geringsten körperlichen Aktivität miteinander verglichen wurden [10]. Die derzeitig vorliegenden Ergebnisse legen nahe, dass körperliche Aktivität wahrscheinlich gegen Endometriumkrebs schützt [3, 11]. Hervorzuheben ist, dass diese protektiven Effekte unabhängig von anthropometrischen Faktoren (zum Beispiel Gewicht, Body-Mass-Index, Körperzusammensetzung) sind. Lungenkrebs. Die Assoziation zwischen körperlicher Bewegung und dem Risiko für Lungenkrebs wurde in über 25 epidemiologischen Studien untersucht. Die meisten davon waren prospektive Studien. Sowohl ein Großteil der prospektiven Studien als auch der Fall-Kontroll- Studien stützt die Aussage, dass eine hohe Gesamt- und Freizeitaktivität das Lungenkrebsrisiko bei Frauen um 20 bis 30% und bei Männern um 20 bis 50% senken kann [12]. Eine Metaanalyse ergab eine Risikosenkung von 13% (95%-KI 0,05 0,21) für moderate körperliche Aktivität und von 30% (95%-KI 0,21 0,38) für intensive körperliche Aktivität [13]. Eine Herausforderung bei diesen Untersuchungen ist die Dominanz des Rauchens als wichtigstem Risikofaktor für Lungentumore, der über Adjustierung in die Auswertungen eingehen sollte. Darüber hinaus müssten auch Vorstadien und Vorerkrankungen wie respiratorische Erkrankungen bei den Studien berücksichtigt werden, um ein mögliches residuales Confounding zu reduzieren. Prostatakrebs. In über 40 epidemiologischen Studien wurde die Assozia tion zwischen körperlicher Bewegung und dem Prostatakrebsrisiko untersucht. Es zeigten sich eher geringe Effekte mit relativen Risikoverringerungen von weniger als 10%. Die stärksten Effekte wurden in den Studien gefunden, die Angaben zur Intensität der körperlichen Aktivität erhoben und die die Mortalität und nicht die Inzidenz als Endpunkt untersuchten. Studien, die in Europa durchgeführt wurden, zeigten konsistentere und stärkere Risikoreduktion als Studien aus Nordamerika [14]. Pankreaskarzinom. Daten zu einem möglichen Zusammenhang zwischen Bewegung und dem Pankreaskarzinomrisiko liegen mittlerweile aus ungefähr 30 Beobachtungsstudien vor. Aktuelle Literatur übersichten zeigen, dass die Ergebnisse uneinheitlich sind und die Aussagekraft einiger Studien aufgrund geringer Fallzahlen eingeschränkt ist [15, 16]. Die beobachteten Risikoreduktionen lagen im Mittel im Bereich von 20% bis 30%, wenn körperlich aktive Personen mit inaktiven Personen verglichen werden. Bedeutung für die öffentliche Gesundheit Laut Robert Koch-Institut [17] erkranken jährlich circa Männer und circa Frauen (Bezugsjahr: 2004) an einer Krebserkrankung. Schätzungsweise Frauen und Männer lebten im Jahr 2010 in Deutschland mit einer Krebserkrankung, die in den letzten fünf Jahren diagnostiziert wurde. Dabei sind die häufigsten Tumorneuerkrankungen Darmkrebs, Brustkrebs, Lungenkrebs und Prostatakrebs. Die meisten Krebstodesfälle gehen auf Lungenkrebs, Darmkrebs, Brustkrebs und Magenkrebs zurück. 12 Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz

4 Vergleicht man diese Auflistung mit. Tab. 1, so wird deutlich, dass körperliche Bewegung die Risiken gerade für die häufigsten Tumorerkrankungen senken kann. Daraus leitet sich ein enormes Potenzial für die Gesundheitsvorsorge der Allgemeinbevölkerung ab. Im Rahmen einer europaweiten Erhebung der Europäischen Kommission (Eurobarometer Wave 58.2, [18]) zum körperlichen Aktivitätsverhalten zeigte sich, dass 54% der deutschen Männer und 65% der deutschen Frauen unzureichend aktiv sind. Innerhalb dieser Gruppen hatten jeweils 24% einen vorwiegend sitzenden Lebensstil. Damit liegt Deutschland nahe an den europäischen Mittelwerten. In einer quantitativen Risikoabschätzung, bei der die durchschnittlichen relativen Risikoreduktionen mit den landesspezifischen Inaktivitäts- und Erkrankungsraten verknüpft wurden, kamen Friedenreich et al. [19] zu dem Schluss, dass zwischen 9% und 19% der häufigsten Tumorerkrankungen in Europa auf einen Mangel an hinreichender Bewegung zurückzuführen sind. Spezifische Risikoabschätzungen, die auf einzelnen Studien beruhen und somit auch die Einflüsse anderer Risikofaktoren berücksichtigen können, kommen zu sehr ähnlichen Ergebnissen. So zeigte eine große deutsche Studie, dass circa 13% (95%-KI 0,06 0,21) aller postmenopausalen Brustkrebsfälle in Deutschland auf Bewegungsmangel zurückzuführen sind [20]. Diese Zahl ist auch vor dem Hintergrund zu sehen, dass die meisten anerkannten Risikofaktoren für Brustkrebs nur schwer zu beeinflussen sind. Da die Erfassung von körperlicher Aktivität als komplexes Verhalten schwierig ist, beinhaltet deren Quantifizierung große Unsicherheiten. Es ist bekannt, dass die Erfassung der Expositionsvariablen mit einem gewissen Messfehler in Kohortenstudien in der Regel zu einer systematischen Unterschätzung der wahren Effekte führt [21]. Bei einer zunehmenden Verbesserung der Erfassung, unter anderem durch objektive Messinstrumente wie Akzelerometer, ist davon auszugehen, dass die wahren tumorprotektiven Effekte körperlicher Bewegung deutlich größer sind. Insgesamt belegen aber schon die aktuellen Risikoabschätzungen auf der Ebene der Allgemeinbevölkerung die Relevanz des veränderbaren Bewegungsverhaltens. Eine konsequentere Einbindung des Faktors körperliche Aktivität in bevölkerungsbezogene Konzepte zur Krebsprävention, zum Beispiel im Rahmen des Nationalen Krebsplans, wären wünschenswert und konsequent. Aktuelle Empfehlungen für die Primärprävention Die derzeit gültigen Empfehlungen zur körperlichen Bewegung zur Prävention von Tumorerkrankungen variieren hinsichtlich ihrer täglichen und wöchentlichen Intensität. Das American College of Sports Medicine (ACSM) legt gesunden Erwachsenen nahe, mindestens 30 Minuten an fünf Tagen in der Woche moderat körperlich aktiv zu sein, um ihre Gesundheit zu fördern [22]. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) formuliert in ihrer Global Strategy on Diet, Physical Activity, and Health : Mindestens 150 min regelmäßige körperliche Aktivität von moderater Intensität oder 75 min anstrengende Aktivität pro Woche reduziert das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Diabetes, Darmund Brustkrebs. Muskelstärkendes Training der großen Muskelgruppe sollte an zwei oder mehr Tagen der Woche absolviert werden. Muskel- und Balancetraining kann bei älteren Personen Stürze verhindern und den funktionalen Status verbessern. Zur Gewichtskontrolle mag mehr Aktivität nötig sein [23]. Für Kinder im Alter von fünf bis 17 Jahren gelten sogar mindestens 60 aktive Minuten pro Tag als angemessen. Diese können zur Vermeidung längerer Inaktivitätsphasen auch über mehrere kürzere Einheiten verteilt sein. Dabei entspricht zum Beispiel schnelles Zufußgehen einer moderaten Aktivität. Andere Fachgremien wie der WCRF und die American Cancer Society empfehlen häufigere und/oder intensivere körperliche Aktivität [3, 24]. Die Empfehlung des WCRF ist dabei mit mindestens 60 Minuten moderater oder 30 Minuten intensiver Aktivität pro Tag am weitreichendsten. Übersicht 1 Tumorprotektive Effekte körperlicher Bewegung: offene Fragen F Welcher Umfang (Häufigkeit und Intensität) ist für die protektiven Effekte erforderlich? F Haben häufig ausgeübte moderate Aktivitäten bezüglich der Risikoreduktion andere Effekte als hochintensive Aktivitäten, die weit seltener ausgeübt werden? Dieses wird derzeit vermutet, wurde bislang jedoch wissenschaftlich noch nicht untersucht. F Ist Gewichtsverlust notwendig? F Gibt es körperliche Aktivitätstypen (zum Beispiel Freizeit versus Beruf, Innen- versus Außenaktivitäten, Ausdauer- versus Krafttraining), die besonders förderlich sind? F In welcher Lebensperiode muss man aktiv sein, um von den protektiven Effekten am meisten zu profitieren? F Bestätigen sich die Ergebnisse, dass ein Teil der protektiven Effekte von Bewegung unabhängig vom Ernährungsverhalten und anthropometrischen Faktoren sind? F Was sind die biologischen Wirkmechanismen? F Welche Rolle spielen mit dem Bewegungsverhalten verwandte Faktoren wie die körperliche Fitness oder die Muskelstärke? F Gibt es auch für seltene und bislang weniger untersuchte Tumoren vergleichbare Effekte? Übersicht 2 Körperliche Bewegung nach einer Krebsdiagnose: offene Fragen F Haben Ausdauerbelastungen andere Effekte als ein kraftorientiertes Training? F Welcher Umfang (Häufigkeit und Intensität) ist zu empfehlen? F Gibt es körperliche Aktivitätstypen, die besonders förderlich sind? F Zu welchem Zeitpunkt, das heißt vor, während oder nach der Krebsdiagnose und vor, während oder nach der Krebstherapie, sollte man als Krebspatient aktiv sein, um einen größtmöglichen Nutzen zu erzielen? F Für welche Tumorarten und auch Tumorsubtypen gelten diese Effekte? Gibt es ähnliche differenzielle Effekte, wie sie zum Beispiel für den Menopausenstatus in der Brustkrebsprimärprävention gefunden wurden, auch nach der Krebsdiagnose? F Ist für manche Patientengruppen umfassende körperliche Bewegung kontraindiziert? F Wie interagiert körperliche Aktivität mit kardiotoxischen Chemotherapeutika? F Welche biologischen Wirkmechanismen erklären die Effekte? Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz

5 Körperliche Bewegung nach einer Krebsdiagnose Bei den Empfehlungen zum körperlichen Aktivitätsverhalten für Krebspatienten hat sich in den letzten Jahren ein Paradigmenwechsel vollzogen. Während die meisten behandelnden Ärzte und Therapeuten den Krebspatienten noch bis vor wenigen Jahren Schonung verordneten, da der Körper krankheits- und therapiebedingt erheblichen Belastungen ausgesetzt ist, zeigt sich in jüngster Zeit zunehmend das Potenzial der Bewegung als Therapeutikum. Körperliche Bewegung erscheint mit wenigen Ausnahmen in allen Stadien einer Krebserkrankung und -therapie möglich, sicher und sogar empfehlenswert. Im Folgenden werden die diesbezüglichen Erkenntnisse zu verschiedenen Endpunkten kurz vorgestellt. Erkenntnisse zur Senkung des Rezidiv- und Mortalitätsrisikos Eine Möglichkeit, um den Langzeitnutzen eines körperlich aktiven Lebensstils für Patienten nach der Krebsdiagnose zu bewerten, ist die Analyse der Kriterien rezidivfreie Überlebenszeit, tumorspezifische Sterblichkeit und Gesamtmortalität. Die entsprechende Evidenz resultiert derzeit ausschließlich aus epidemiologischen Beobachtungsstudien [25]. Keine der in einer aktuellen Übersichtsarbeit [26] zusammengestellten 82 kontrollierten Interventionsstudien verfügt über Langzeitdaten zu krankheitsspezifischen Endpunkten oder zur Gesamtsterblichkeit. Außerdem ist zwischen dem Nutzen eines aktiven Lebensstils nach und vor der Krebsdiagnose zu differenzieren. Die Auswirkungen von körperlicher Aktivität nach der Krebsdiagnose auf das allgemeine und krankheitsfreie Überleben werden erst seit 2004 untersucht. Die meisten Studien beziehen sich auf Brustkrebs [27]. Brustkrebs Ein Teil der vorliegenden Studien wurde aktuell in einer Metaanalyse zusammengefasst [28]. Auf der Basis von sechs Studien mit insgesamt Patientinnen mit Brustkrebs zeigte sich, dass körperliche Aktivität nach der Diagnose signifikant mit einer Reduktion der brustkrebsbedingten Mortalität um 34% und der Gesamtmortalität um 41% assoziiert ist. Körperliche Aktivität vor der Diagnose reduzierte die Gesamtsterblichkeit signifikant um 18% und das Risiko für das Wiederauftreten der Erkrankung signifikant um 24%, hatte aber keinen Einfluss auf die brustkrebsspezifische Mortalität. Stratifizierte Analysen ergaben, dass körperliche Aktivität nach der Diagnose die brustkrebsspezifische Mortalität insbesondere bei Frauen mit Östrogen (ER)-Rezeptorpositiven Tumoren signifikant reduzierte, während dies bei Frauen mit ER-negativen Tumoren nicht der Fall war. Neue Ergebnisse aus der Women s Health Initiative (4643 Frauen) zeigten eine signifikante Verringerung der brustkrebsspezifischen Mortalität sowohl bei höherer körperlicher Aktivität vor als auch nach der Diagnose. Zudem zeigte sich eine reduzierte Gesamtmortalität auch bei Frauen, die vor der Diagnose inaktiv, aber nach der Diagnose aktiv waren. Insgesamt hatten Frauen, die nach der Diagnose zum Beispiel dreimal pro Woche für jeweils eine Stunde zügig spazieren gingen, egal ob sie dieses Bewegungsniveau bereits vor der Diagnose erreichten oder nicht, eine um 33% gesenkte Gesamtmortalität [29]. Darmkrebs Die ersten Publikationen zu den Effekten körperlicher Aktivität bei Darmkrebspatienten stammen aus dem Jahr Bis heute wurden vier Studien mit Ergebnissen zu den hier betrachteten Endpunkten publiziert [30, 31, 32, 33]. Eine Metaanalyse liegt aufgrund der noch geringen Studienanzahl nicht vor. In den Studien wurden Risikoreduktionen für die krebsspezifische Mortalität von bis zu 61% und für die Gesamtmortalität von bis zu 57% berichtet, wenn die körperlich Aktivsten mit den körperlich Inaktivsten verglichen wurden (bezogen auf die körperliche Bewegung nach der Diagnose). Diese Ergebnisse gelten primär für Tumore der Stadien II und III, Tumore der Stadien I und IV waren dagegen nahezu unbeeinflusst. Die Gruppe der Aktivsten wiesen eine körperliche Bewegung von mindestens 18 metabolischen Äquivalent-Stunden (MET-Stunden) pro Woche auf. Dabei stellt MET ein übliches Maß für die Intensität einer körperlichen Belastung dar [34, 35]. Ein Wert von 18 MET-Stunden pro Woche wird zum Beispiel erreicht, wenn eine Person sechsmal pro Woche für jeweils eine Stunde zügig spazieren geht. Die körperliche Aktivität vor der Diagnose zeigte wenig oder keinen Einfluss auf das Gesamtsterberisiko. Andere Tumore Nach unserem Kenntnisstand liegen hier lediglich zwei Arbeiten zu den Langzeiteffekten von körperlicher Aktivität bei Prostatakarzinompatienten vor. In der Health-Professionals-Follow-up-Studie an 2705 Personen zeigte sich für Männer, die mehr als drei Stunden pro Woche anstrengende körperliche Aktivitäten ausübten, eine Risikoreduktion bei der Gesamtmortalität von 49% und eine von 61% für die tumorspezifische Mortalität (verglichen mit inaktiven Männern) [36]. Die stärksten Effekte zeigten sich bei Männern, die sowohl vor als auch nach der Diagnose körperlich aktiv waren. Eine weitere Studie mit 1455 Prostatakarzinompatienten fand eine um 57% erniedrigte Tumorprogressionsrate für Männer, die mehr als drei Stunden pro Woche zügig spazieren gingen (im Vergleich zu Männern, die dies weniger als drei Stunden taten) [37]. Langzeitbeobachtungen zu den Effekten körperlicher Aktivität bei Kindern und Jugendlichen mit Tumoren gibt es bislang nicht. Limitationen durch die Studien Verglichen mit der Analyse und den Erkenntnissen zu den tumorpräventiven Effekten körperlicher Aktivität steht die Untersuchung der Langzeiteffekte von körperlicher Aktivität bei Krebspatienten noch in ihren Anfängen. Es gibt noch viele offene Fragen und inkonsistente Studienergebnisse. Mögliche Erklärungen für Letzteres sind, dass sehr unterschiedliche Definitionen, Erhebungszeiträume und Erhebungsmethoden für körperliche Aktivität verwendet wurden und unterschiedlich gut für mögliche Confounder kontrolliert wurde. Zusätzlich ist zu bedenken, dass die Studien aufgrund der ge- 14 Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz

6 ringen Fallzahlen eine nur eingeschränkte Power zur Entdeckung insbesondere der Effekte auf die krebsspezifische Sterblichkeit aber auch für die Rekurrenz besitzen. Die tumorspezifische Sicht sollte auch weiterhin verfolgt werden, da körperliche Aktivität vermutlich nicht auf alle Tumorarten dieselbe Wirkung hat. Bei der Interpretation der Ergebnisse muss zukünftig sicherlich auch die Problematik der Reverse Causation verstärkt berücksichtigt werden. Gerade das körperliche Aktivitätsverhalten nach der Diagnose könnte vom Schweregrad der Erkrankung abhängen, was die Ergebnisse verfälschen würde. Allerdings enthalten bisherige Studien Hinweise darauf, dass diese Verzerrungsmöglichkeit nicht die alleinige Erklärung für die positiven Effekte darstellt. Ein weiteres relevantes Forschungsziel ist es, die zugrunde liegenden biologischen Mechanismen genauer zu verstehen und somit ein effektives Training zu ermöglichen. Erkenntnisse zu anderen Endpunkten Nachfolgend kann nur ein grober Einblick in den aktuellen Kenntnisstand zu den Effekten von Bewegung nach einer Krebsdiagnose gegeben werden; für weitere Informationen sei auf aktuelle Reviews verwiesen [4, 38]. In den letzten Jahren verdichten sich die Hinweise, dass ein individuell auf den Patienten ausgerichtetes Bewegungsprogramm die oft sehr belastenden krankheits- und therapiebedingten Nebenwirkungen lindern kann. Die Behandlung wird besser vertragen und kann somit häufiger leitlinienkonform durchgeführt werden. Konkret berichtete physische und psychische Trainingseffekte im Verlauf einer Krebserkrankung sind: verringerter körperlicher Abbau, verbesserte kardiorespiratorische und muskuläre Fitness, verbesserte Körperzusammensetzung, gesteigerte positive Antworten des Immunsystems, gesteigertes Selbstwertgefühl und Wohlbefinden und daraus folgend eine erhöhte Lebensqualität [39, 40]. Kontrollierte und randomisierte Interventionsstudien deuten darauf hin, dass negative krankheits- und therapiebedingte Begleiterscheinungen wie Fatigue, Schlafstörungen und Depressionen, die teilweise sogar noch Jahre nach Therapieende andauern und die Lebensqualität der Betroffenen einschränken, durch körperliche Aktivität reduziert werden können [26]. Die meisten diesbezüglich publizierten randomisierten klinischen Studien beziehen sich auf Brustkrebs, Prostatakrebs und hämatologische Neoplasien. Gerade für Brustkrebs überwiegen die Untersuchungen zur Wirkung von Ausdauertraining. Interessanterweise gibt es nur wenige publizierte, randomisierte Interventionsstudien bei Darmkrebspatienten (die meisten davon mit weniger als 100 Personen). Für Patienten in der palliativen Situation, das heißt mit unheilbaren, metastasierten Tumorerkrankungen, gibt es bislang vornehmlich Pilotstudien mit maximal 40 Patienten [41]. Diese zeigen, dass zumindest die Patienten, die gewillt sind und denen es möglich ist, körperlich aktiv zu werden, von dieser Aktivität profitieren können. In diesem Bereich sind jedoch weitere zielgerichtete Studien erforderlich. Zu den Effekten körperlicher Bewegung bei Brustkrebs liegen derzeit ungefähr 60 randomisierte klinische Studien vor. Die untersuchten Interventionen unterscheiden sich in ihrem Anwendungszeitraum (während oder nach der Strahlen- und/oder Chemotherapie), nach der Art und Dauer des Trainings und den Zielkriterien. Im Zusammenhang mit Brustkrebs taucht häufig die Frage auf, ob Lymphödeme als häufige und unangenehme Komplikation der Behandlung eine Kontraindikation für körperliche Aktivität darstellen. Das American College of Sports Medicine beurteilt es als durch randomisierte Studien hinreichend belegt, dass auch Patientinnen mit Lymph ödemen sicher ein Oberkörpertraining absolvieren können [38]. Die größte Studie zeigte sogar protektive Effekte mit Blick auf die Lymphödemsymptomatik selbst [42]. Aktuelle Empfehlungen für die Tertiärprävention Verschiedene Expertengruppen kommen zu dem Schluss, dass Krebspatienten zwar therapie- und krankheitsbedingt spezifischen Risiken ausgesetzt sind, die zu berücksichtigen sind, dass aber körperliche Bewegung während und nach einer Krebstherapie dennoch sicher ist [38, 43, 44, 45]. Training verbesserte die aerobe Fitness, Muskelkraft, Lebensqualität und Fatigue bei Brust-, Prostata- und hämatologischen Krebserkrankungen. Es ist noch unklar, ob sich diese Ergebnisse auf andere Tumorarten und Endpunkte verallgemeinern lassen. Es gibt verschiedene nationale sowie internationale Empfehlungen zum Sport und zur körperlichen Aktivität für Tumorpatienten, unter anderem von der Kommission Krebs und Sport der Deutschen Krebsgesellschaft [43, 44], der Australian Association of Exercise and Sport Science [45] sowie des American College of Sports Medicine [38]. Es wird empfohlen, dass Krebspa tienten täglich 30 bis 40 Minuten körperlich aktiv sind, wobei Ausdauersport täglich möglich ist, ein Krafttraining hingegen eher zwei- bis maximal dreimal wöchentlich stattfinden sollte. Patienten sind gemäß ihres Gesundheits- und Trainingszustands langsam an die Umsetzung dieser Empfehlung heranzuführen. Fazit Insgesamt zeigt sich, dass gesteigerte körperliche Aktivität ein protektiver Faktor für mehrere Tumorentitäten ist. Die Effekte sind auffällig stabil und mit relativen Risikosenkungen von 20 bis 30% für einige der häufigsten Tumoren in einer beachtlichen Größenordnung. Die Abschätzung, dass in Europa zwischen 9% und 19% aller Tumorerkrankungen auf einen Mangel an hinreichender Bewegung zurückgehen, verdeutlicht die große Relevanz von Bewegung für die Gesundheit der Bevölkerung. Die derzeitigen Erkenntnisse zur Tertiärprävention erlauben eine optimistische Haltung über die Möglichkeiten von Bewegung als potente Maßnahme in der adjuvanten Krebstherapie. In beiden Bereichen, das heißt sowohl zur Primär-, insbesondere aber auch zur Tertiärprävention, sind noch zahlreiche Fragen offen, die in Beobachtungsstudien und, wenn möglich, randomisierten klinischen Studien gezielt angegangen werden sollten. Einige dieser Fragen sind in den Übersichten 1 und 2 zusammengestellt. Für den Bereich der Primärpräven- Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz

7 tion bietet dazu die für Deutschland derzeit in der Planung befindliche Nationale Kohortenstudie eine geeignete Plattform. Den Effekten von Bewegung auf das Krebsrisiko und auf den Verlauf einer Tumorerkrankung liegen multifaktorielle physiologische Wirkmechanismen zugrunde, deren Komplexität derzeit jedoch unzureichend verstanden ist. Künftige Studien sollten daher auch diese Mechanismen bei unterschiedlichen Krebsarten und Endpunkten untersuchen. Das große Potenzial von körperlicher Aktivität für Präventions- und Interventionsmaßnahmen zur Bekämpfung von Krebs und anderen Krankheiten sollte in Zukunft besser genutzt werden. Korrespondenzadresse Prof. Dr. rer. nat. K. Steindorf AG Bewegung und Krebs, Umweltepidemiologie (C030), Deutsches Krebsforschungszentrum (DKFZ) Im Neuenheimer Feld 280, Heidelberg Interessenkonflikt. Die korrespondierende Autorin gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Literatur 1. 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