Früherkennung von kognitiven Störungen Identification précoce des troubles cognitifs

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1 Fragen und Tests Questions et tests Früherkennung von kognitiven Störungen Identification précoce des troubles cognitifs Michael Ehrensperger, Basel Die frühestmögliche Erfassung von kognitiven Störungen ist sehr sinnvoll: Einerseits können behandelbare Ursachen entdeckt werden, andererseits haben die Betroffenen so noch die Möglichkeit, ihre persönliche Zukunft mitzuplanen. Für die Hausarztpraxis existieren verschiedene Tools, um kognitive Einschränkungen festzustellen neu steht auch der «Brain Check» zur Verfügung. Bei Personen mit hohem Bildungsniveau muss beachtet werden, dass sie in der Regel über eine grosse kognitive Reserve verfügen und deswegen Einschränkungen der geistigen Leistungsfähigkeit oft erst in einem fortgeschrittenen Stadium einer Erkrankung manifest werden. L identification la plus précoce possible des troubles cognitifs est très utile: d un côté les causes traitables sont identifiées, d un autre côté les patients ont ainsi la possibilité d envisager leur propre avenir en intégrant leurs troubles. Divers outils sont disponible dans la pratique généraliste pour déceler les limitations cognitives il existe également maintenant le «BrainCheck». Chez les sujets ayant un niveau de formation élevé, il convient de prendre en considération qu ils disposent en général d une réserve cognitive importante et que donc les limitations de la capacité intellectuelle n apparaissent souvent qu à un stade avancé d une maladie. Das Alter ist der wichtigste Risikofaktor für die Entwicklung kognitiver Störungen. Daher ist wegen des stark zunehmenden Anteils der älteren Menschen an der Weltbevölkerung von einer ebenso wachsenden Zahl von Menschen mit Hirnleistungsstörungen auszugehen. Neuere Daten aus England, Schweden und den Niederlanden weisen zwar darauf hin, dass die zu erwartende Zahl von Demenzpatienten nicht ganz so hoch ausfallen wird wie bisher erwartet, weil die Gesundheit der älteren Population besser sein wird als prognostiziert. Trotzdem bleiben kognitive Störungen ein hoch relevantes und sicher weiter zunehmendes Gesundheitsproblem. Warum Frühdiagnostik? Aus einer Reihe von Gründen ist die frühestmögliche Erkennung von Veränderungen der kognitiven Leistungsfähigkeit angezeigt. Zum einen sind etwa 10% der Ursachen kausal behandelbar und zumindest partiell reversibel. Dies betrifft z.b. den Normaldruck-Hydrozephalus, Vitamin B12-Mangel, ausgeprägte affektive Störungen oder auch das obstruktive Schlaf-Apnoe-Syndrom. Die Symptome dieser Störungen können sich unter erfolgreicher Therapie in der Regel bedeutsam bessern. Aber auch wenn kognitive Störungen nicht kausal behandelbar sind, stehen effektive symptomatische Therapien zur Verfügung. So sind die Wirkungen der Antidementiva Acetylcholinesterase-Hemmer und Memantin bei neurodegenerativen Erkrankungen wie Alzheimer-Krankheit, Demenz mit Lewy-Körperchen oder Parkinson-assoziierter Demenz mehrfach nachgewiesen. Die erreichbare Verzögerung der Verschlechterung bringt für Betroffene und deren soziales Umfeld einen Gewinn an Lebensqualität und trägt langfristig zudem dazu bei, die Betreuungskosten zu reduzieren. Die frühzeitige Identifikation kognitiver Einschränkungen und deren differenzialdiagnostische Einordnung dienen auch der Vermeidung von Behandlungsfehlern. So sollte beispielsweise im Frühstadium einer Demenz mit Lewy-Körperchen wegen der erhöhten Neuroleptika-Sensitivität auf eine Behandlung mit solchen Substanzen nach Möglichkeit verzichtet werden. Das Ziel der Identifikation kognitiver Veränderung besteht in der Stabilisierung und im Einzelfall sogar einer leichten Verbesserung der Symptomatik. Wird dies in einem möglichst frühen Stadium 30

2 HAUSARZT PRAXIS 2015; Vol. 10, Nr. 1 MEDIZIN AKTUELL der Erkrankung erreicht, haben die Betroffenen noch die Möglichkeit, ihre persönliche Zukunft mitzuplanen, etwa die zukünftige Wohn- oder Pflegesituation sowie das Verfassen einer Patientenverfügung oder eines Testaments. Da kognitive Symptome in der Regel nicht nur für die Patienten selbst, sondern auch für die Angehörigen sehr belastend sind, erlauben die frühzeitige Erkennung und die korrekte differenzialdiagnostische Einordnung eine gezielte Beratung und Unterstützung auch des sozialen Umfelds. Screening oder «case finding»? Wie kann nun ein sinnvoller Weg aussehen, Veränderungen der Kognition und gegebenenfalls auch des Verhaltens frühzeitig festzustellen? In einer Analyse für die US-Amerikanische «Preventive Services Task Force» kommen Lin et al. zum Schluss, dass keine hinreichende Evidenz für oder gegen den Nutzen eines bevölkerungsweiten routinemässigen Screenings älterer Menschen bezüglich kognitiver Symptome besteht [1]. Die amerikanische Alzheimer-Vereinigung weist hingegen in ihren Empfehlungen für die Entdeckung kognitiver Symptome im Rahmen der jährlichen Gesundheitsuntersuchung darauf hin, dass in der hausärztlichen Praxis beim Vorliegen relevanter erster Hinweise auf kognitive Veränderungen gehandelt werden sollte, wobei dieses Screening im engeren Sinne als «case finding» bezeichnet wird [2]. Die Indikation für das «case finding» ist immer dann gegeben, wenn Patienten oder Angehörige von entsprechenden Problemen berichten oder man im ärztlichen Praxisalltag entsprechendes Verhalten bemerkt. Dazu gehören: Mentale Symptome, z.b. Abnahme von Gedächtnisleistung, Planungsfähigkeit, Interesse, Antrieb Verhaltensveränderungen, z.b. Distanzminderung, Reizbarkeit, sozialer Rückzug Beobachtungen in der Praxis, z.b. mehrmaliges Verpassen von Arztterminen, ungeeignete Kleidung. Case-finding in der der Hausarztpraxis Der Hausarzt hat eine sehr bedeutsame Rolle bei der Entdeckung kognitiver Symptome. Dies kommt im sog. Zwei-Stufen-Modell zum Ausdruck, das in der Schweiz weitestgehend zur Anwendung kommt (Abb. 1) [3]. Die Schweizer Konsensus-Kriterien zur Diagnostik und Therapie von Demenzkranken betonen, dass die hausärztliche Abklärung und gegebenenfalls eine sich daran anschliessende interdisziplinäre Untersuchung an einer Memory Clinic Klarheit über das Ausmass und die Ursache mentaler Störungen liefern, sodass adäquate pharmakologische und nicht-pharmakologische Interventionen etabliert werden können [4]. Für die Grundversorgung stehen eine ganze Reihe von Screening- resp. Case-finding-Instrumenten zur Verfügung, um kognitive Defizite zu identifizieren. Diese sind dann in einem nächsten Schritt umfassender und differenzierter abzuklären. Es muss aber betont werden: Mit Screening-Verfahren sollen, können und dürfen keine Diagnosen gestellt werden unter keinen Bedingungen! Neben dem bekanntesten Tool, dem Mini Mental Status (MMS), werden der Uhrentest oder auch Abb. 1: Das Zwei-Stufen-Modell der Demenzabklärung 1. Stufe 2. Stufe Patient und/oder Angehörige berichten über Hirnleistungsstörungen Hausärztliche Untersuchung Krankengeschichte, Demenz-Screening zunehmend der MoCA-Test (Montreal Cognitive Assessment; sowie eine ganze Reihe weiterer Verfahren angewendet. In der hausärztlichen Praxis ist jedoch die Zeitdauer für die Erfassung von Aspekten geistiger Leistungsfähigkeit ein kritischer Faktor, müssen doch bei Konsultationen oftmals viele medizinische Parameter beurteilt werden und dies bei sehr geringen zeitlichen Ressourcen. Zudem wird die Anwendung solcher Kurztests von Ärzten und Patienten aufgrund der Art der Fragen oft als unangenehm und konfrontativ erlebt und daher in vielen Fällen unterlassen. Beim MMS kommt hinzu, dass für dieses Verfahren ein Copyright gilt und die Verwendung kostenpflichtig ist. Was kann also helfen, in der hausärztlichen Praxis zeitökonomisch zu entscheiden, ob die kognitive Leistungsfähigkeit eines Patienten so verändert ist, dass sie einer weiteren Abklärung bedarf, oder ob beobachtendes Abwarten angezeigt ist? Der Vorschlag von Cordell et al. sieht vor, dass bei ersten Hinweisen auf kognitive Symptome drei Quellen zur standardisierten Informationsgewinnung dienen: Die Befragung des Patienten, ein kurzer Test sowie die Befragung von Angehörigen. Testung mittels «BrainCheck» Die Realisierung eines kurzen Instruments mit dieser Kombination von Informationen war bereits vor Publikation dieser Empfehlungen Ziel einer Multi- Center-Studie mehrerer Memory Clinics der Schweiz. Entwickelt wurde «BrainCheck», ein kurzes, ca. fünf Minuten dauerndes Tool, das in der hausärztlichen Praxis eingesetzt einen Hinweis gibt, wie es sinnvoll weiter gehen soll [5]. Bei einem auffälligen Ergebnis soll eine vertiefte, in der Regel interdisziplinäre Abklärung durchgeführt werden, bei einem unauffälligen Ergebnis ist beobachtendes Abwarten angebracht, allenfalls mit Wiederholung der Untersuchung in 6 12 Monaten. Verdacht einer Demenz Zuweisung für eine Demenzabklärung Memory Clinic oder Spezialisten Diagnose (speziell in Frühstadien), Differenzialdiagnose Endgültige klinische Diagnose Therapievorschläge nach [3] 31

3 Abb. 2: Ein auffälliger Uhrentest Anzahl und Anordnung der Ziffern sowie der digitale Zeitübertrag sind nicht korrekt. BrainCheck besteht aus (a) drei Fragen an den Patienten, (b) dem Uhrentest (Abb. 2) und (c) der Befragung eines Angehörigen in Bezug auf Veränderungen beim Patienten innerhalb der letzten zwei Jahre (Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly, IQCODE) (Tab. 1) [6,7]. Nach Entwicklung des BrainChecks wurde dessen Anwendbarkeit durch Hausärzte in einer Vorstudie geprüft. Es konnte dann in einer weiteren Studie gezeigt werden, dass es mit dem empirisch abgeleiteten Auswertungsalgorithmus (Abb. 3) möglich ist, Individuen aus einer Gruppe Gesunder und einer Gruppe von Patienten (mit leichter kognitiver Störung, leichter Alzheimer- Demenz oder Major-Depression) in 89% der Fälle korrekt als «normal» bzw. «abklärungsbedürftig» zu klassifizieren. Der Zeitbedarf für Durchführung und Auswertung bleibt dabei mit wenigen Minuten deutlich unter jenem anderer Screening-Tools (der Fragebogen kann vom Angehörigen problemlos im Wartezimmer ausgefüllt werden). Kognitive Reserve Die Früherkennung mentaler Symptome ist nicht erst dann sinnvoll, wenn die Kriterien eines demenziellen Syndroms erfüllt sind und die Indikation für eine medikamentöse Behandlung besteht. Eine besondere Herausforderung stellt sich, wenn früheste kognitive Veränderungen bei Patienten mit (sehr) hohem geistigen Ausgangsniveau entdeckt werden sollen. Es kann bedeutsam sein, eine ausführlichere Abklärung durchzuführen, auch wenn Ergebnisse von einfachen Kurzverfahren unauffällig sind, die Patienten jedoch über Veränderungen der Leistungsfähigkeit klagen. Das Konzept der kognitiven Reserve geht davon aus, dass bei Vorliegen eines pathologischen Hirnprozesses kognitive Netzwerke bei der Bewältigung von Aufgaben flexibler und effizienter genutzt werden können, wenn Menschen einen höheren Bildungsabschluss und eine höhere berufliche Qualifikation haben und geistig aktiv sind auch wenn die höhere Abb. 3: Auswertung des BrainCheck in der Papier- und Bleistift-Version «Haben Sie in letzter Zeit erlebt, dass Ihre Fähigkeit, sich neue Dinge zu merken, nachgelassen hat?» «Haben Angehörige oder Freunde Bemerkungen gemacht, dass Ihr Gedächtnis schlechter geworden sei?» «Sind Sie in Ihrem Alltag durch die Gedächtnis- oder Konzentrationsschwierigkeiten beeinträchtigt?» «Haben Angehörige oder Freunde Bemerkungen gemacht, dass Ihr Gedächtnis schlechter geworden sei?» Uhr zeichnen lassen Ist die Uhrenzeichnung inkl. «Fahrplanzeit» vollständig richtig? >23? >21? >24? Abklärungsbedürftig Watchful Waiting 32

4 nach [8] Abb. 4: Vereinfachte Darstellung der kognitiven Reserve Gedächtnisleistung Protektion + Kompensation geringe kognitive Reserve Demenzschwelle Alzheimer Neuropathologie geistige Aktivität erst in späteren Lebensphasen stattgefunden hat (Abb. 4) [8]. Dieses Konzept hat nicht nur für den diagnostischen Prozess, sondern auch für die Betreuung der Patienten wichtige Bedeutung. Wenn bei einer Person mit hoher kognitiver Reserve die Hirnpathologie die Leistung zu beeinträchtigen beginnt, wird der Abbau rascher erfolgen, da das Ausmass der Pathologie zu diesem Zeitpunkt bereits sehr ausgeprägt ist. Dies erfordert eine engmaschigere Betreuung, damit die Therapie zeitgerecht angepasst werden kann. Therapie von Risikofaktoren Auch wenn der kausale Nachweis noch nicht erbracht ist, weisen epidemiologische Studien darauf hin, dass durch die konsequente Behandlung potenziell modifizierbarer Risikofaktoren die Inzidenz der Alzheimer- Krankheit bedeutsam reduziert werden könnte [9]. Hierzu zählen neben einem verbesserten Zugang zu Bildung auch die Reduktion von vaskulären Risiko- Tab. 1: Fragen an die Angehörigen beim BrainCheck Beurteilung der Veränderung kognitiver Leistungen im Alltag bei Patienten im Vergleich zu vor zwei Jahren: Wie verhält sie/er sich in folgenden Situationen im Vergleich zu vor zwei Jahren? Mögliche Antworten sind: «viel besser», «ein bisschen besser», «unverändert», «ein bisschen schlechter», «viel schlechter» 1. Sich an Dinge erinnern, die Familienmitglieder und Freunde betreffen (z.b. Geburtstage, Adressen, Berufe). 2. Sich an vor Kurzem stattgefundene Ereignisse erinnern. 3. Sich an vor einigen Tagen stattgefundene Unterhaltungen erinnern. 4. Wissen, welcher Tag und Monat es ist. 5. Sachen wiederfinden, die an einem anderen Ort als üblich aufbewahrt werden. 6. Neue Dinge im Allgemeinen zu lernen. grosse kognitive Reserve 7. Finanzielle Dinge zu regeln wissen (Rente, Überweisungen, Bankgeschäfte usw.). faktoren physische Inaktivität, Bluthochdruck, Rauchen, Übergewicht, Diabetes sowie der Depression. An der diesjährigen «Alzheimer s Association International Conference» (AAIC) in Kopenhagen wurden Ergebnisse einiger Studien vorgestellt, bei welchen den Risikofaktoren mittels multimodaler, möglichst individualisierter Behandlungsansätze begegnet wurde. Die aus diesen Programmen abgeleiteten Empfehlungen beinhalten Massnahmen zur Steigerung der körperlichen und auch der sozialen Aktivitäten, zur gesunden Ernährung sowie zum psychischen Wohlbefinden. Wenngleich es weiterer belastbarer Daten bedarf, um robuste Effekte demonstrieren zu können, wird deutlich, dass nur die frühzeitige Erkennung kognitiver Veränderungen eine dann intensivierte frühe Intervention ermöglicht, auch wenn derzeit noch keine Heilung bestimmter kognitiver Einschränkungen möglich ist. Die Daten zur kognitiven Reserve sollten Anlass sein, der Steigerung kognitiv förderlicher Aktivitäten zukünftig einen wichtigen Stellenwert einzuräumen. Zudem bleibt klar festzustellen, dass die Entwicklung besserer therapeutischer Optionen für Hirnleistungsstörungen im Alter angesichts der demografischen Entwicklung mit Priorität vorangetrieben werden muss. Fazit für die Praxis Die frühe Identifikation kognitiver Symptome ist Voraussetzung für individuelle Behandlungsstrategien, um die Lebensqualität der Betroffenen und ihres sozialen Umfelds zu erhalten und zu verbessern. Viele Ursachen kognitiver Defizite sind zwar nicht heil-, wohl aber behandelbar. Diese Behandlung sollte möglichst früh erfolgen. Die hausärztliche Tätigkeit hat eine zentrale Rolle bei der Identifizierung von Störungen der Kognition und des Verhaltens. Screening-Verfahren liefern keine Diagnosen, helfen aber zu entscheiden, wie es weitergehen soll. Das Tool «BrainCheck» ist kurz, wenig konfrontativ, bezieht Informationen der Angehörigen mit ein, lässt sich einfach auswerten und erreicht eine sehr hohe Rate korrekter Entscheidungen. Nicht-pharmakologischen Behandlungsansätzen zur Reduktion von Risikofaktoren muss in unmittelbarer Zukunft ein grösserer Stellenwert eingeräumt werden. 34

5 HAUSARZT PRAXIS 2015; Vol. 10, Nr. 1 MEDIZIN AKTUELL Dr. Michael Ehrensperger Fachpsychologe für Neuropsychologie FSP Stv. Leiter Memory Clinic Universitäres Zentrum für Altersmedizin und Rehabilitation Felix-Platter-Spital Schanzenstrasse 55, 4031 Basel michael.ehrensperger@fps-basel.ch Literatur: 1. Lin JS, et al.: Screening for Cognitive Impairment in Older Adults: A Systematic Review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2013; 159: Cordell CB, et al.: Alzheimer s Association recommendations for operationalizing the detection of cognitive impairment during the Medicare Annual Wellness Visit in a primary care setting. Alzheimers Dement 2013; 9: Stähelin HB, et al.: Early diagnosis of dementia via a twostep screening and diagnostic procedure. Int Psychogeriatr 1997; 9(Suppl. 1): Monsch AU, et al.: Konsensus 2012 zur Diagnostik und Therapie von Demenzkranken in der Schweiz. Praxis 2012; 101(19): Ehrensperger MM, et al.: BrainCheck a very brief tool to detect incipient cognitive decline: optimized case-finding combining patient- and informant-based data. Alz Res Ther 2014; 6: 69. doi: /s y. 6. Jorm AF, et al.: Assessment of cognitive decline in dementia by informant. questionnaire. Int J Geriatr Psychiatr 1989; 4: Ehrensperger MM, et al.: Screening properties of the German IQCODE with a two-year time frame in MCI and early Alzheimer s disease. Int Psychogeriatr 2010; 22(1): Stern Y: Cognitive reserve. Neuropsychologia 2009; 47: Norton S, et al.: Potential for primary prevention of Alzheimer s disease: an analysis of population-based data. Lancet Neurol 2014; 13: