Stellenwert der transkraniellen Farbduplexsonographie

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1 Stellenwert der transkraniellen Farbduplexsonographie Christof Klötzsch 1, Mathias Mäurer 2, Günter Seidel 3, Ulrich Sliwka 4 Zusammenfassung Die transkranielle Farbduplexsonographie (TCCS, Transcranial Color-Coded Duplex Sonography) wurde vor über zehn Jahren in die neurologische Diagnostik eingeführt und stellt eine Erweiterung der konventionellen Dopplersonographie dar. Sie ermöglicht eine zweidimensionale farbkodierte Abbildung von Dopplersignalen, die dem sonographischen Schnittbild des Hirnparenchyms überlagert wird. Durch die Einführung lungengängiger Ultraschallkontrastverstärker kann auch bei zunächst schlechtem Schallfenster eine Beurteilung erfolgen. Hauptindikationsgebiet der TCCS ist die Diagnostik akuter zerebrovaskulärer Erkrankungen. Mit der TCCS können intrakranielle Gefäßverschlüsse zuverlässig erkannt, Verschlussrekanalisationen frühzeitig nachgewiesen und sekundäre Komplikationen, zum Beispiel eine Raumforderung nach großem Infarkt, engmaschig überwacht werden. Als weitere Indikationen wurden die Untersuchung von intrakraniellen Aneurysmen, arteriovenösen Malformationen, intrakraniellen Hämatomen, Hirntumoren und extrapyramidalen Erkrankungen beschrieben. Der diagnostische Wert dieser Anwendungen ist derzeit noch umstritten. Neue Entwicklungen im Bereich der Ultraschallsignalverstärker, Harmonic Imaging und 3-D-Sonographie werden die diagnostischen Möglichkeiten der TCCS künftig sicherlich erweitern und verbessern. Schlüsselwörter: Ultraschall, intrazerebrales Gefäß, Schlaganfall, transkranielle Farbduplexsonographie Summary Clinical Value of Transcranial Color Duplex Sonography Transcranial color-coded duplex sonography (TCCS) was introduced as a diagnostic procedure over ten years ago and can be regarded as an improvement of conventional Doppler sonography. TCCS generates a two-dimensional image of Doppler signals which is superimposed upon the B-mode image of the brain. Transpulmonary ultrasound contrast agents reduce the number of inadequate insonation windows. TCCS is most suitable in the diagnosis of acute cerebrovascular diseases. It enables reliable identification of intracranial vessel occlusion, early detection of recanalization and assessment of secondary complications, e. g. space occupation due to large cerebral infarction. TCCS may also detect intracranial aneurysms, arteriovenous malformations, intracranial hematomas, brain tumours and movement disorders, but the diagnostic yield is still under debate. However, new ultrasound contrast agents and improvement of ultrasound technology and machines are likely to further increase the diagnostic accuracy. Key words: ultrasound, intracerebral vessel, stroke, transcranial color-coded duplex sonography Die transkranielle gepulste Dopplersonographie (TCD) stellt seit ihrer Einführung im Jahr 1982 ein wichtiges Untersuchungsverfahren in der neurologischen Diagnostik von zerebrovaskulären Erkrankungen dar (1). Ende der achtziger Jahre wurde die transkranielle farbkodierte Duplexsonographie (TCCS, Transcranial Color- Coded Duplex Sonography) eingeführt, und damit die sonographische Diagnostik des Gehirns und seiner Gefäße erweitert (28, 34, 77). Die TCCS gestattet eine zweidimensionale Abbildung von Dopplersignalen, die einem Grauwert-Schnittbild des Gehirns überlagert werden. Vorteile gegenüber der transkraniellen gepulsten Dopplersonographie ergeben sich insbesondere aus einer besseren räumlichen Zuordnung dopplersonographischer Befunde. Darüber hinaus bietet die Methode die Möglichkeit das Hirnparenchym sonographisch abzubilden und krankhafte Veränderungen darzustellen. Im Folgenden wird ein Überblick über den derzeitigen Stand der transkraniellen farbkodierten Duplexsonographie (TCCS) gegeben und Möglichkeiten sowie Grenzen der Methode werden unter Berücksichtigung neuer technischer Entwicklungen diskutiert. Untersuchungstechnik Die TCCS wird mit niederfrequenten Ultraschallsonden (1,75 bis 3,5 MHz Sektorsonde) durchgeführt, wie sie auch in der Echokardiographie zum Einsatz kommen. Die transtemporale Beschallung in axialer Schnittebene erlaubt die Darstellung der basalen Hirngefäße und des Hirnparenchyms in verschiedenen axialen und koronaren Schnittebenen. 1 Neurologische Klinik (Direktor: Prof. Dr. med. Johannes Noth) der Universität Aachen 2 Neurologische Klinik (Direktor: Prof. Dr. med. Klaus Viktor Toyka) der Universität Würzburg 3 Neurologische Klinik (Direktor: Prof. Dr. med. Detlef Kömpf) der Universität Lübeck 4 Neurologische Klinik (Komm. Direktor: Priv. Doz. Dr. med. Ulrich Sliwka) der Universität Jena Die intrakraniellen Abschnitte der Vertebralarterien und der Arteria basilaris werden über den transnuchalen Zugang beschallt (Abbildung 1a). Die transokzipitale (12, 24, 90), transfrontale (91) sowie die orbitale Beschallung (41) sind für die Routinediagnostik von untergeordneter Bedeutung. Bei transtemporaler Beschallung im Farbduplexmodus kann die ipsilaterale A. carotis interna vom supraclinoidalen Abschnitt bis zu Ihrer Bifurkation in die A. cerebri media und anterior verfolgt werden. Die A. cerebri posterior verläuft bogenförmig um den Hirnstamm und gliedert sich in das präpontine, präkommunikale (P1-) Segment und das vordere und hintere postkommunikale (P2-) Segment. Auch die Darstellung der variabel angelegten A. communicans posterior ist häufig möglich (48) (Abbildung 1c). Mithilfe der transnuchalen Beschallung können die distalen Vertebralisabschnitte (V3-V4) und die A. basilaris dargestellt werden, wobei die proximalen zwei Drittel der A. basilaris im axia- A 686 Deutsches Ärzteblatt½Jg. 98½Heft 11½16. März 2001

2 len Strahlengang gut beurteilbar sind, der distale Abschnitte jedoch in der Regel nicht (81) (Abbildung 1b). Die Konfluenz der Vertebralarterien zur A. basilaris findet sich in einer Eindringtiefe von 70 bis 80 mm (53, 78). In Tabelle 1 sind die Normwerte der mittleren winkelkorrigierten Strömungsgeschwindigkeiten der verschiedenen Abschnitte der basalen Hirngefäße zusammengefasst. Die winkelkorrigierte Messung des Dopplerfrequenzspektrums verbessert die Reproduzierbarkeit dopplersonographischer Untersuchungen erheblich (3, 5, 78, 79). Trotzdem unterscheiden sich die ermittelten Flussgeschwindigkeiten in Normalkollektiven zum Teil (Tabelle 1). Ob hier physiologische Phänomene zugrunde liegen oder ob Untersucher beziehungsweise Ultraschallsysteme für diese Differenzen verantwortlich sind ist derzeit unklar. Die Rate eines diagnostisch unzureichenden akustischen Knochenfensters variiert in Abhängigkeit von Patientenalter, -geschlecht und wahrscheinlich auch zur Verfügung stehender Untersuchungszeit. Bei Untersuchungen konsekutiver Schlaganfallpatienten innerhalb von 48, zwölf beziehungsweise fünf Stunden nach Insult war bei 20 bis 50 Prozent der Patienten eine Untersuchung mit der TCCS primär nicht möglich (38, 73, 84). Bei diesen Patienten können Echokontrastverstärker eingesetzt werden, womit 66 bis 77 Prozent der primär nicht schallbaren Patienten ausreichend untersucht werden können (9, 30, 38, 68, 69, 70, 73). Zurzeit ist in Deutschland für neurologische Applikationen der Echokontrastverstärker Levovist als Bolusgabe zugelassen, mit Nebenwirkungen ist praktisch nicht zu rechnen (9, 30, 36, 45, 69, 75). Neben der sonographischen Untersuchung der zerebralen Gefäße kann auch das Hirnparenchym dargestellt werden. Insbesondere Leitstrukturen wie der mesenzephale Hirnstamm, der dritte Ventrikel, die Seitenventrikel und der Thalamus können im B-Bild- Modus beurteilt werden (15). Abbildung 1: a) Schematische Darstellung der transtemporalen und transnuchalen Beschallungsebenen. b) Transnuchale Beschallung der distalen Vertebralisabschnitte mit Zusammenfluss der Vertebralarterien zur A. basilaris. Normalbefund. (1, rechte A. vertebralis; 2, linke A. vertebralis; 3, A. basilaris). c) Transtemporale Beschallung des basalen Gefäßkranzes. Normalbefund. Der Fluss auf die Schallsonde zu ist rot, der Fluss von der Schallsonde weg blau kodiert. (1, ipsilaterale A. cerebri media; 2, ipsilaterale A.cerebri anterior; 3, ipsilaterales P1-Segment der A. cerebri posterior; 4, kontralaterales M1-Segment der A. cerebri media; 5, P1-Segment der kontralateralen A. cerebri posterior; 6, Kalotte der Gegenseite; Pfeil, ipsilaterale A. comm. posterior). d) Dreidimensionale Abbildung des basalen Gefäßkranzes. Krankheitsbilder Hauptindikationsgebiet der TCCS sind zerebrovaskuläre Erkrankungen. Andere Anwendungen wie zum Beispiel die Beschallung von Aneurysmen oder Tumoren haben eher experimentellen Charakter. Zerebrovaskuläre Erkrankungen Eine Domäne der transkraniellen Farbduplexsonographie ist der Nachweis eines intrakraniellen Gefäßverschlusses, der auf dem fehlenden Nachweis eines Gefäßes bei guter Darstellbarkeit der Nachbargefäße beruht. Aufgrund der charakteristischen Darstellung des basalen Gefäßkranzes im farbkodierten Bild und der sich daraus ergebenden eindeutigen anatomischen Zuordnung kann ein Verschluss der großen basalen Hirngefäße schnell und sicher diagnostiziert werden, wobei sich die diagnostische Sicherheit durch die Verwendung von Ultraschallkontrastverstärkern der primär nicht schallbaren Patienten noch weiter erhöhen lässt (Abbildung 2a, 2b). So besitzt die TCCS für die Detektion von Hauptstammverschlüssen der A. cerebri media eine ähnliche diagnostische Wertigkeit wie die Magnetresonanz-Angiographie (MRA) (46). Da Nachweis und Lokalisation eines intrakraniellen Gefäßverschlusses sehr frühe Prädiktoren für den klinischen Verlauf sind, spielt die TCCS in der Akutdiagnostik des Hirninfarkts eine wichtige Rolle (15, 29, 38, 42, 55, 68, 72). Ein TCCS-Monitoring am Krankenbett ermöglicht darüber hinaus den zeitnahen Nachweis einer Verschlussrekanalisation, zum Beispiel unter intravenöser Thrombolyse. Der Methode wird daher zukünftig bei Indikationsstellung und Wirkungsbeurteilung einer systemischen Lysetherapie erhebliche Bedeutung zukommen (37, 44, 59). Neben der Darstellung von intrakraniellen Gefäßverschlüssen bietet die TCCS erweiterte Möglichkeiten bei der Beurteilung von intrakraniellen Gefäßstenosen (51) (Abbildung 2c, 2d). Allerdings fehlen zurzeit international anerkannte, angiographisch kontrollierte Kriterien zum Nachweis und zur Graduierung intrakranieller Stenosen. Daher können für die farbduplexsonographische Detektion intrakranieller Stenosen Deutsches Ärzteblatt½Jg. 98½Heft 11½16. März 2001 A 687

3 Tabelle 1 C C Mittlere winkelkorrigierte systolische und enddiastolische Flussgeschwindigkeiten in den verschiedenen Abschnitten der basalen Hirnarterien (2, 4, 43, 53, 78, 79). Systolische und enddiastolische Flussgeschwindigkeit (cm/sec) (Streubreite der Mittelwerte) Arteria cerebi media 110 ( )/50 (40 55) Arteria cerebri anterior 95 (80 105)/40 (30 50) Arteria cerebri posterior 70 (55 75)/35 (30 35) Arteria vertebralis 55 (40 60)/25 (20 30) Arteria basilaris 60 (50 70)/35 (30 35) Tabelle 2 C Systolische Spitzengeschwindigkeiten für die Differenzierung zwischen < 50/ 50 Prozent Stenose intrakranieller Arterien (13) Stenosegrad Gefäßsegment 50% < 50% ACM 220 cm/s 155 cm/s ACA 155 cm/s 120 cm/s ACP 145 cm/s 100 cm/s AB 140 cm/s 100 cm/s AV cm/s ACM, A. cerebri media; ACA, A. cerebri anterior; ACP, A. cerebri posterior; AV, A. vertebralis; AB, A. basilaris Abbildung 2: a) Verschluss der rechten A. cerebri media im M2-Segment. Auch nach Gabe von Ultraschallkontrastverstärker (Levovist 5 ml Bolus, 400 mg/ml) fehlende Farbkodierung des M2-Segments der rechten A. cerebri media (Pfeil). Die übrigen Hirnbasisarterien stellen sich regelrecht dar. b) Farbduplexsonographischer Nachweis der Verschlussrekanalisation der rechten A. cerebri media. M2- und M3-Segment lassen sich wieder eindeutig darstellen (Pfeil), es ergibt sich das charakteristische Bild des basalen Gefäßkranzes. c) Stenose der A. cerebri media. Prästenotische Ableitung des Dopplerfrequenzspektrums mit normaler systolischer und enddiastolischer Strömungsgeschwindigkeit. Der Farbumschlag im weiteren Verlauf der A. cerebri media (Aliasing) deutet auf eine lokal erhöhte Strömungsgeschwindigkeit hin. d) Stenose der A. cerebri media. Intrastenotische Ableitung des Dopplerfrequenzspektrums. Es zeigt sich bei winkelkorrigierter Messung eine Erhöhung der systolischen Strömungsgeschwindigkeit auf über 200 cm/sec als Hinweis auf eine Einengung der A. cerebri media von mehr als 50 Prozent. (> 50 Prozent) die in Tabelle 2 aufgeführten systolischen Spitzengeschwindigkeiten herangezogen werden, die in einer retrospektiven, angiographisch kontrollierten Studie ermittelt wurden (13). Im Übrigen gelten die Kriterien der konventionellen transkraniellen Dopplersonographie. Ein möglicher Vorteil der TCCS gegenüber der konventionellen Methode besteht in der besseren Reproduzierbarkeit der erhobenen Daten durch die Möglichkeit der Winkelkorrektur. Die Nutzung des Power-Doppler-Modus unter Verwendung von Echosignalverstärkern verbessert die Darstellung intraund poststenotischer Strömungssignale (9, 39, 70, 71). Schließlich ist auch die Beurteilung des stenosierten Segments im B-Mode möglich: hyperechogene Signale im Bereich der Stenose deuten auf arteriosklerotisch kalzifizierte Läsionen hin (21). Neben direkten pathologischen Befunden an intrakraniellen Gefäßen sind Auswirkungen extrakranieller Gefäßstenosen und Verschlüsse mit der TCCS sowohl quantitativ (poststenotische Strömungsveränderungen) als auch hinsichtlich des Musters der Kollateralisation beurteilbar. Der Nachweis eines Kollateralflusses über die A. communicans anterior in die A. cerebri media mit retrograder Perfusion der ipsilateralen A. cerebri anterior kann mit hoher Sensitivität (98 bis 100 Prozent) und Spezifität (100 Prozent) erfolgen, wie in angiographisch kontrollierten Studien gezeigt werden konnte (8, 10, 56). Weniger zuverlässig gelingt der Nachweis einer Kollateralversorgung über die A. communicans posterior (Sensitivität 82 bis 84 Prozent, Spezifität 92 bis 94 Prozent) (48). Arteriovenöse Malformationen Der sonographische Nachweis von arteriovenösen Malformationen (AVM) basiert auf direkten und indirekten diagnostischen Kriterien. Das farbkodierte Bild ist sehr charakteristisch: Konglomeratähnliche Gefäßschlingen mit unterschiedlicher Strömungsrichtung und Geschwindigkeit rufen in der TCCS das sonographische Bild eines farbigen Netzwerks hervor, das von einer im B-Bild identifizierbaren leicht echogenen Läsion unterlagert wird (14, 17) (Abbildung 3a). Als indirekte Kriterien finden sich erhöhte systolische und enddiastolische Strömungsgeschwindigkeiten, die Aliasingphänomene hervorrufen. Die Pulsa- A 688 Deutsches Ärzteblatt½Jg. 98½Heft 11½16. März 2001

4 tilität ist deutlich herabgesetzt (7, 47). Mit diesen Kriterien können die meisten großen (größer als 4 cm) und mittelgroßen (2 bis 4 cm), sowie circa zwei Drittel der kleinen (kleiner als 2 cm Durchmesser) AVM identifiziert werden (7). Nach chirurgischer Therapie kann eine Reduktion der Gefäßkonvolute sowie eine Normalisierung der hämodynamischen Parameter beobachtet werden (47). Einschränkungen erfährt die sonographische Beurteilung von Angiomen jedoch durch AVM die außerhalb des Beschallungsfelds liegen und durch die Schwierigkeit der Identifikation kleiner Feeder-Arterien und Drainage-Venen (7, 17, 47). Somit kann die TCCS derzeit nicht als Screeningmethode für intrazerebrale AVM eingesetzt werden. Intrazerebrale Aneurysmen Intrazerebrale Aneurysmen können mit der TCCS dargestellt werden. Typischerweise findet man runde bis ovale Strukturen, die von einer Hirnbasisarterie ausgehen und im Farbmodus eine Ein- und Ausflusszone mit gegensätzlicher Strömungsrichtung und dementsprechend unterschiedlicher Farbkodierung zeigen (6, 16, 33, 49, 54, 93) (Abbildung 3b). Aufgrund der räumlichen Auflösung entgehen Aneurysmen mit einem Durchmesser von weniger als 5 bis 6 mm der Diagnose, des Weiteren ist die Detektion von teilthrombosierten Aneurysmen und weiter peripher im Gefäßbaum gelegenen Aneurysmen stark eingeschränkt (40, 52). Daher eignet sich die TCCS nicht als Screening-Methode für intrazerebrale Aneurysmen, zumal auch bisher keine prospektive Studie zum Nachweis intrakranieller Aneurysmen existiert. Es ergeben sich jedoch Ansätze für Verlaufsuntersuchungen nach endovaskulärer Aneurysmabehandlung (49, 52, 80, 94), außerdem ist die Sonographie bereits ein Monitoring-Instrument in der Aneurysmachirurgie und der nachfolgenden postoperativen Überwachung (64, 65, 66). Sinus- und Hirnvenenthrombosen Die Bedeutung der TCCS in der Diagnostik von Sinus- und Hirnvenenthrombosen wird derzeit untersucht. Ein direkter Nachweis gelingt noch nicht zuverlässig. Abbildung 3: a) Arteriovenöse Malformation (AVM). Charakteristisches farbkodiertes Bild mit konglomeratähnlichen Gefäßschlingen mit unterschiedlicher Strömungsrichtung und Geschwindigkeit ( farbiges Netzwerk ), das einer im B-Bild identifizierbaren leicht echogenen Läsion überlagert wird. b) Großes Aneurysma der A. cerebri media (koronare Schnittführung). Man sieht eine runde bis ovale Struktur, die von der A. cerebri media ausgeht und im Farbmodus eine Ein- und Ausflusszone mit gegensätzlicher Strömungsrichtung und dementsprechend unterschiedlicher Farbkodierung zeigt (Pfeil). c) Intrazerebrale Blutung in die Stammganglienregion. Deutlich echogene, kugelförmige Läsion mit echoarmem Saum (Halo) der auf lokal raumfordernde Wirkung der Blutung hinweist. (1, dritter Ventrikel; 2, Kalotte der Gegenseite). Ries und Mitarbeiter (75) berichteten, dass nach Applikation von Echosignalverstärkern Thrombosen des Sinus transversus zuverlässig erkannt werden können, wobei den Erfahrungen anderer Arbeitsgruppen zufolge die Abgrenzung von Hypo- und Aplasien schwierig ist. Allerdings können indirekte Hinweise auf eine Sinusvenenthrombose durch duplexsonographische Untersuchung benachbarter drainierender Venen erhoben werden. So wurden nach den vorläufigen Ergebnissen von Pilotstudien pathologisch erhöhte Flüsse in den tiefen intrazerebralen Venen bei akuter Thrombose des Sinus sagittalis superior gefunden (11, 24, 89). Die Normalisierung der erhöhten venösen Flussgeschwindigkeiten im weiteren Krankheitsverlauf deutet entweder auf eine Rekanalisierung oder auf suffiziente Kollateralflüsse hin und könnte prognostisch wertvoll sein. B-Bild-Diagnostik Die bisher beschriebenen Anwendungen der TCCS beruhen insbesondere auf der Verwendung der farbkodierten Duplexsonographie. Darüber hinaus erlaubt die B-Bild- (Grauwert-)Sonographie die Darstellung des Hirnparenchyms, was mit der konventionellen transkraniellen Dopplersonographie nicht möglich ist. Daraus ergeben sich weitere diagnostische Anwendungsmöglichkeiten. Während akute Hirninfarkte zu keiner Änderung der Echogenität des infarzierten Gewebeareals im Vergleich zur Umgebung führen, stellen sich intrazerebrale Blutungen als deutliche echogene Läsionen dar (Abbildung 3c), die mit der TCCS mit relativ hoher Sensitivität nachgewiesen werden können (positiver prädiktiver Wert: 88 bis 91 Prozent und negativer prädiktiver Wert: 95 bis 98 Prozent) (18, 58, 82, 84). Kleinere Blutungen (Durchmesser unter 1 cm) und hochparietal gelegene Blutungen können jedoch der TCCS-Diagnose entgehen. Die Methode ist daher keine diagnostische Alternative zur Computertomographie für die Differenzialdiagnose Blutung/Infarkt, sie gewährleistet allerdings eine bessere differenzialdiagnostische Einordnung als die klinische Untersuchung alleine. Weiterhin können mit der TCCS Sekundärkomplikationen des akuten Schlaganfalls nachgewiesen werden (18, 58, 84, 85). So hat zum Beispiel das sonographisch bestimmte Ausmaß der Mittellinienverlagerung bei raumfordernden Mediainfarkten eine Bedeutung als prognostischer Parameter (35, 92). Auch bei traumatischen raumfordernden Prozessen gelingt der Nachweis sekundärer Komplikationen (61, 62, 95). Eine Erweiterung des supratentoriellen Ventrikelsystems kann mit der TCCS schnell und zuverlässig erkannt werden. Die Reproduzierbarkeit der Messungen, insbesondere des dritten Ventrikels sowohl zwischen einzelnen Untersuchern Deutsches Ärzteblatt½Jg. 98½Heft 11½16. März 2001 A 689

5 als auch zu verschiedenen Zeitpunkten, ist hoch (20, 83, 85). Des Weiteren besteht eine gute Korrelation der Ventrikelweite zwischen CT und TCCS. So kann zum Beispiel durch sonographische Kontrollen der Ventrikelweite zum Teil eine computertomographische Kontrolle von Patienten nach ventrikulärer Shuntanlage vermieden werden (63). Zudem ist die Undulationsfähigkeit des Septum Tabelle 3 C Altersabhängigkeit der Durchmesser des dritten Ventrikels und der Seitenventrikel von Normalpersonen (n = 49) (83) Alter (Mittelwert, 39,6 ± 13,3 67,6 ± 7,7 Spannweite) (22 59) (60 88) Dritter Ventrikel (mm) 4,8 ± 1,9 7,6 ± 2,1 Seitenventrikel (mm) 16,7 ± 2,3 19,0 ± 2,9 pellucidum ein einfach zu erhebender sonographischer Parameter, mit der eine erste Einschätzung des intrakraniellen Drucks direkt am Krankenbett möglich ist (20). Sonographische Normwerte der Ventrikelweiten zeigt Tabelle 3. Hirntumoren stellen sich im B-Bild als hyperechogene Strukturen dar. Exakte Daten zur Sensitivität der TCCS zur Identifikation von Hirntumoren aus größeren Feldstudien existieren nicht. Nach den vorliegenden Studien kann jedoch davon ausgegangen werden, dass circa 90 Prozent aller Tumoren sonographisch identifiziert werden können (19). Nach den Ergebnissen histopathologisch kontrollierter Studien hat die TCCS Vorteile bei der Beschreibung der Tumorausdehnung, da sich das Perifokalödem im Gegensatz zu CT und MRT vom normalen umgebenden Gewebe nicht unterscheidet. Die TCCS ist somit in der Hand des erfahrenen Untersuchers ein komplementäres bildgebendes Verfahren zur Beschreibung von Tumorgewebe (23, 25). Ausblick Neue Ultraschallkontrastmittel mit höherer Verstärkung und Persistenz auf der Basis von Perfluor- und Schwefelhexafluorid-Gasen befinden sich derzeit in der klinischen Erprobung (Sono- Vue, Echogen, Optison). Harmonic Imaging und verwandte Methoden (Pulse- Inversion-Imaging) sind neue technische Entwicklungen, die zur Verbesserung des Signal-Rausch-Verhältnisses führen, da die harmonischen Eigenschaften von Ultraschallkontrastmitteln genutzt werden (86). Weiterhin bieten sich auf der Basis dieser Entwicklung auch erste Ansätze zur Beurteilung der zerebralen Perfusion (60, 74, 87, 88). Die Neuentwicklung des so genannten tissue harmonic imaging verbessert die Darstellung des Hirnparenchyms deutlich (76). Schließlich nimmt die 3-D-Sonographie einen großen Raum bei den aktuellen Neuentwicklungen ein (Abbildung 1d). Vorläufige Daten zeigen, dass die 3-D-Sonographie einige Vorteile bei der anatomischen Rekonstruktion von intrazerebralen Pathologien hat und die Untersucherabhängigkeit der Ultraschalluntersuchung reduziert (31, 32, 50). Untersuchungen des Hirnparenchyms ergaben bei extrapyramidalmotorischen Erkrankungen interessante, zu MRT und CT komplementäre Ergebnisse, die möglicherweise auch neue Erkenntnisse zur Pathophysiologie dieser Erkrankungen ermöglichen (22, 26, 27, 67). Fazit Im Vergleich zur konventionellen Dopplersonographie der intrakraniellen Gefäße bietet die TCCS Vorteile, die auf der eindeutigen räumlichen Zuordnung hämodynamischer Befunde, einer besseren Reproduzierbarkeit gemessener Strömungsgeschwindigkeiten durch die Winkelkorrektur und Vermeidung potenziell gefährlicher Kompressionstests (57) basieren. Des Weiteren ermöglicht die TCCS neben der Hämodynamik auch das Hirnparenchym darzustellen. Auch wenn einige der beschriebenen Ansätze noch im experimentellen Stadium sind, zeigt sich doch ein erhebliches diagnostisches Potenzial. Ein Nachteil der Methode besteht sicherlich in den hohen Kosten der Ultraschallsysteme im Vergleich zu konventionellen Dopplersonographiegeräten. Weiterhin ist ein kleiner Anteil der Patienten wegen unzureichender akustischer Knochenfenster mit Ultraschall nicht untersuchbar und die Ergebnisse sind wie bei allen Ultraschallverfahren stark von der Erfahrung des Untersuchers abhängig. Im Vergleich zu anderen bildgebenden Verfahren wie CTA, MRA und DSA besteht aber der eindeutige Vorteil, dass die Untersuchung mittels TCCS am Krankenbett durchgeführt werden kann und beliebig oft wiederholbar ist, da keine biologischen Nebenwirkungen bekannt sind. Die Untersuchung ist außerdem vergleichsweise kostengünstig, ein Punkt der das Verfahren für Verlaufsuntersuchungen zum Beispiel auf Intensivstationen attraktiv erscheinen lässt. Die in dieser Übersicht wiedergegebenen Sichtweisen und Empfehlungen beruhen auf einem Konsensus der TCCS-Studiengruppe. Mitglieder der TCCS-Studiengruppe sind: Dr. Eva Bartels, Zentrum für Neurologie, Universität Göttingen; Priv.-Doz. Dr. Ralf Baumgartner, Neurologische Klink, Universitäts-Spital Zürich; Priv.-Doz. Dr. Georg Becker, Neurologische Klink der Universität Würzburg; Prof. Dr. Ulrich Bogdahn, Neurologische Klinik der Universität Regensburg; Dr. Georg Gahn, Neurologische Klinik der Universität Dresden; Dr. Tibo Gerriets, Neurologische Klinik der Universität Gießen; Priv.-Doz. Dr. Bernd Griewing, Neurologische Klinik, Rhön Klinikum Bad Neustadt/Saale; Priv.-Doz. Dr. Michael Görtler, Neurologische Klinik der Universität Magdeburg; Dr. Thilo Hölscher, Neurologische Klinik der Universität Regensburg; Prof. Dr. Manfred Kaps, Neurologische Klinik der Universität Giessen; Priv.-Doz. Dr. Christof Klötzsch, Neurologische Klinik der Universität Aachen; Priv.-Doz. Dr. Alfred Lindner, Neurologische Klinik, Marienhospital, Stuttgart; Dr. Mathias Mäurer, Neurologische Klinik der Universität Würzburg; Dr. Kay Mursch, Neurochirurgische Klink der Universität Göttingen; Dr. Thomas Postert, Neurologische Klinik der Universität Bochum; Dr. Peter Scheel, Kinderklinik der Universität Tübingen; Dr. Felix Schlachetzki, Neurologische Klinik der Universität Regensburg; Priv.-Doz. Dr. Martin Schöning,Kinderklinik der Universität Tübingen; Priv.-Doz. Dr. Günter Seidel, Neurologische Klinik der Universität Lübeck; Priv.-Doz. Dr. Ulrich Sliwka, Neurologische Klinik der Universität Jena; Dr. Erwin Stolz, Neurologische Klinik der Universität Giessen; Dr. Michael Woydt, Neurochirurgische Klinik der Universität Würzburg Zitierweise dieses Beitrags: Dt Ärztebl 2001; 98: A [Heft 11] Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet ( erhältlich ist. Anschrift für die Verfasser: Dr. med. Mathias Mäurer Neurologische Universitätsklinik Würzburg Josef-Schneider-Straße Würzburg mathias.maurer@mail.uni-wuerzburg.de A 690 Deutsches Ärzteblatt½Jg. 98½Heft 11½16. März 2001