Inhalative Therapie bei chronisch obstruktiven Atemwegserkrankungen: was kommt beim Patienten an?

Transkript

1 Inhalative Therapie bei chronisch obstruktiven Atemwegserkrankungen: was kommt beim Patienten an? Dr. med. Wolfgang Wedel, M.Sc. Chefarzt der Internistischen Abteilung

2 Asthma! Heterogene Erkrankung, charakterisiert durch eine chronische Inflammation der Atemwege mit dauerhaft bestehender Hyperreagibilität.! Die typischen Beschwerden sind wechselnde, häufig anfallsweise Dyspnoe, Giemen, thorakale Enge und Husten verbunden mit einer Limitierung des Expirationssflusses.

3 Goals of asthma management " The long-term goals of asthma management are 1. Symptom control: to achieve good control of symptoms and maintain normal activity levels 2. Risk reduction: to minimize future risk of exacerbations, fixed airflow limitation and medication side-effects " Achieving these goals requires a partnership between patient and their health care providers! Ask the patient about their own goals regarding their asthma! Good communication strategies are essential! Consider the health care system, medication availability, cultural and personal preferences and health literacy GINA 2016 Global Initiative for Asthma

4 Stepwise management - pharmacotherapy UPDATED! Diagnosis Symptom control & risk factors (including lung function) Inhaler technique & adherence Patient preference Symptoms Exacerbations Side-effects Patient satisfaction Lung function Asthma medications Non-pharmacological strategies Treat modifiable risk factors STEP 5 PREFERRED CONTROLLER CHOICE Other controller options RELIEVER STEP 1 STEP 2 Consider low dose ICS Low dose ICS Leukotriene receptor antagonists (LTRA) Low dose theophylline* As-needed short-acting beta2-agonist (SABA) STEP 3 Low dose ICS/LABA** STEP 4 Med/high ICS/LABA As-needed SABA or low dose ICS/formoterol # Refer for add-on treatment e.g. tiotropium,*! omalizumab, mepolizumab* Med/high dose ICS Add tiotropium*! Add low Low dose ICS+LTRA High dose ICS dose OCS (or + theoph*) + LTRA (or + theoph*) *Not for children <12 years **For children 6-11 years, the preferred Step 3 treatment is medium dose ICS # For patients prescribed BDP/ formoterol or BUD/ formoterol maintenance and reliever therapy! Tiotropium by mist inhaler is an add-on treatment for patients 12 years with a history of exacerbations GINA 2016, Box 3-5 (2/8) (upper part) Global Initiative for Asthma

5 Low, medium and high dose inhaled corticosteroids Adults and adolescents ( 12 years) UPDATED! Inhaled corticosteroid Total daily dose (mcg) Low Medium High Beclometasone dipropionate (CFC) > >1000 Beclometasone dipropionate (HFA) > >400 Budesonide (DPI) > >800 Ciclesonide (HFA) > >320 Fluticasone furoate (DPI) 100 n.a. 200 Fluticasone propionate (DPI or HFA) > >500 Mometasone furoate > >440 Triamcinolone acetonide > >2000! This is not a table of equivalence, but of estimated clinical comparability! Most of the clinical benefit from ICS is seen at low doses! High doses are arbitrary, but for most ICS are those that, with prolonged use, are associated with increased risk of systemic side-effects GINA 2016, Box 3-6 (1/2) Global Initiative for Asthma

6 COPD! Die COPD ist eine nicht vollständig reversible Störung der Lungenbelüftung, die progressiv verläuft und mit einer abnormen entzündlichen Reaktion der Lungen auf schädliche Partikel oder Gase einhergeht.! Exacerbationen und Comorbiditäten tragen zur Schwere und Verschlechterung bei.

7 Diagnosis of asthma, COPD and asthma-copd overlap syndrome (ACOS) A joint project of GINA and GOLD, updated 2016 GINA Global Strategy for Asthma Management and Prevention GOLD Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD GINA 2016 Global Initiative for Asthma3.

8 Definitions Asthma Asthma is a heterogeneous disease, usually characterized by chronic airway inflammation. It is defined by the history of respiratory symptoms such as wheeze, shortness of breath, chest tightness and cough that vary over time and in intensity, together with variable expiratory airflow limitation. [GINA 2016] COPD COPD is a common preventable and treatable disease, characterized by persistent airflow limitation that is usually progressive and associated with enhanced chronic inflammatory responses in the airways and the lungs to noxious particles or gases. Exacerbations and comorbidities contribute to the overall severity in individual patients. [GOLD 2016] Asthma-COPD overlap syndrome (ACOS) [a description] Asthma-COPD overlap syndrome (ACOS) is characterized by persistent airflow limitation with several features usually associated with asthma and several features usually associated with COPD. ACOS is therefore identified by the features that it shares with both asthma and COPD. A specific definition for ACOS cannot be developed until more evidence is available about its clinical phenotypes and underlying mechanisms. GINA 2016, Box 5-1 (3/3) Global Initiative for Asthma

9 Asthma COPD Overlap Syndrom (ACOS) (Beschreibung)! Asthma mit persistierender aber teilweise reversibler Obstruktion des Atemflusses mit oder ohne Emphysem beziehungsweise bei einer COPD, die von einer zumindest teilweise reversiblen Atemflussobstruktion (mit oder ohne Allergie) begleitet wird.

10 ACOS Alter bei Erstdiagnose meist über 40 Jahre, aber Symptome seit der Kindheit oder im frühen Erwachsenenalter Symptome mit wechselnder Ausprägung, darunter auch belastungsabhängige Atemnot die Einschränkung des Atemflusses ist nicht voll reversibel, aber variabel in der Anamnese kommen oft eine Asthmadiagnose, Allergien oder eine familiäre Belastung vor, aber auch die Exposition von Noxen, insbesondere dem Rauchen Symptombesserung unter Therapie, jedoch ein Fortschreiten der Atemwegsobstruktion und ein hoher Medikamentenbedarf gehäuft vorkommende Exazerbationen Eosinophile und /oder Neutrophile im Auswurf Sputum

11 ACOS

12 Mortalitätsentwicklung - weltweit Ischämische Herzerkrankung Zerebrovaskuläre Erkrankung Infektion d. unteren Atemwege COPD 4. Platz Durchfallerkrankungen HIV/AIDS Lungenkrebs Diabetes mellitus Verkehrsunfälle Hypertensive Herzerkrankung 3.Platz Modifiziert nach Global Summary Projections, download am

13 Der Teufelskreis der COPD Atemnot bei Belastung Leistungsabfall Körperliche Schonung Exazerbationen Leistungsfähigkeit Lebensqualität Depression Soziale Isolation Nach Reardon JZ et al. Am J Med 2006;119:S32-S37, ZuWallack R. COPD 2007;4:

14 Prävalenz der Ko Morbiditäten bei COPD 1 Zustand Patienten ohne COPD (n = ) a Patienten mit COPD (n = 995) b P-Wert c Erkrankung Herzinsuffizienz, %, (95% CI) 3,9 (3,6 4,3) 12,1 (9,8 14,8) <0,0001 Koronare Herzerkrankung, %, (95% CI) 6,1 (5,5 6,7) 12,7 (10,5 15,3) <0,0001 Bluthochdruck, %, (95% CI) 52,2 (50,7 53,7) 60,4 (55,8 64,8) 0,0006 Hypercholesterinämie, %, (95% CI) 41,3 (39,9 42,6) 47,6 (43,0 52,2) 0,0096 Apoplex, %, (95% CI) 4,6 (4,2 5,0) 8,9 (7,0 11,1) <0,0001 Diabetes, %, (95% CI) 12,8 (12,1 13,7) 16,3 (13,3 19,8) 0,0184 Osteoporose, %, (95% CI) 8,5 (7,8 9,2) 16,9 (13,7 20,7) <0,0001 Arthritis, %, (95% CI) 36,9 (35,6 38,2) 54,6 (49,8 59,3) <0,0001 Krebs, %, (95% CI) 9,9 (9,3 10,6) 16,5 (14,2 19,0) <0,0001 Depression, %, (95% CI) 12,5 (11,8 13,3) 20,6 (17,1 24,6) <0,0001 Angst, %, (95% CI) 3,8 (3,3 4,3) 8,6 (6,6 11,1) <0, Erwachsene 45 Jahre mit oder ohne ärztliche Diagnose einer COPD: NHANES a repräsentiert ~ 100 Millionen nicht hospitalisierte US Zivilipersonen b repräsentiert etwas 10 Millionen nicht hospitalisierte Zivilpersonen c Ds Bonferroni-korrigierte Signifikanzniveau, αist 0,0011 modifiziert nach Schnell et al., BMC Pulmonary Medicine 2012,12:26

15 Exazerbationen zeigen die Progression der Erkrankung! Exazerbationen beschleunigen den Krankheitsverlauf, verschlechtern den Gesundheitsstatus und erhöhen das Mortalitätsrisiko. 1! Jede Exazerbation verursacht einen zusätzlichen FEV 1 -Verlust. 2! Eine Verzögerung bis zum ersten Auftreten einer Exazerabation könnte helfen die Symptome zu verbessern und die Atemnot zu reduzieren. 3,4 1 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2011 ( 2 Vestbo et al. N Engl J Med 2011;365: ; 3 Partridge et al. Curr Med Res Opin Aug; 25(8): ; 4 Kessler et al. Eur Respir J 2011; 37:

16 Auswirkungen der Exazerbationen in der COPD Patienten mit häufigen Exazerbationen Größere Atemwegsentzündung Schnellerer Abfall der Lungenfunktion Schlechtere Lebensqualität Höhere Mortalität Mehr Krankenhaus- einweisungen Wedzicha JA, Seemungal TA. Lancet 2007;370:

17 Rolle der Exazerbationen 100 Rate der nächsten schweren Exazerbation pro 10000/ pro Tag Zeit nach der ersten schweren Exazerbation (Jahre) modifiziert nach Suissa et al., Thorax 2012;67:

18 Prädiktor der Mortalität bei COPD Exazerbationsrate Überlebenswahrscheinlichkeit A B C p < 0,0002 p = 0,069 p < 0,0001 Zeit (Monate) A: Patienten ohne COPD Exazerbationen B: Patienten mit 1-2 akuten COPD Exazerbationen mit Hospitalisierung C: Patienten mit 3 akuten COPD Exazerbationen mod. nach Soler-Cataluna et al., Thorax, 2005; 60(11):

19 COPD nach GOLD Symptome, Spirometrie, zukünftiges Risiko Risiko GOLD Klassifikation C hohes Risiko wenige Symptome A niedriges Risiko wenige Symptome D hohes Risiko viele Symptome B niedriges Risiko viele Symptome Risiko Exazerbationen (historisch) mmrc < 2 CAT < 10 mmrc 2 CAT 10 GOLD, Symptome mmrc oder CAT Punkte

20 Deutsche Atemwegsliga e.v. In der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie COPD Assessment Test (CAT) Dieser Fragebogen wird Ihnen und Ihrem Arzt helfen, die Auswirkungen der COPD (chronisch obstruktive Lungenerkrankung) auf Ihr Wohlbefinden und Ihr tägliches Leben festzustellen. Ihre Antworten und das Test-Ergebnis können von Ihnen und Ihrem Arzt dazu verwendet werden, die Behandlung Ihrer COPD zu verbessern, damit Sie bestmöglich davon profitieren. Ich huste nie Ich huste ständig Ich bin überhaupt nicht verschleimt Ich bin völlig verschleimt Ich spüre keinerlei Engegefühl in der Brust Ich spüre ein sehr starkes Engegefühl in der Brust Wenn ich bergauf oder eine Treppe hinaufgehe, komme ich nicht außer Atem Wenn ich bergauf oder eine Treppe hinaufgehe, komme ich sehr außer Atem Ich bin bei meinen häuslichen Aktivitäten nicht eingeschränkt Ich bin bei meinen häuslichen Aktivitäten sehr stark eingeschränkt Ich habe keine Bedenken, trotz meiner Lungenerkrankung das Haus zu verlassen Ich habe wegen meiner Lungenerkrankung große Bedenken, das Haus zu verlassen Ich schlafe tief und fest Wegen meiner Lungenerkrankung schlafe ich nicht tief und fest Ich bin voller Energie Ich habe überhaupt keine Energie Ergebnis Anzeigen Der COPD Assessment Test und das CAT-Logo sind Warenzeichen der GlaxoSmithKline-Unternehmensgruppe GlaxoSmithKilne group of companies. Alle Rechte vorbehalten. Geschrieben von Redaktion Zuletzt bearbeitet am :46

21 mmrc Dyspnoe Skala Modified Medical Research Council Dyspnoe Skala (mmrc) Grad Beeinträchtigung 0 kurzatmig nur bei schwerer Anstrengung 1 kurzatmig bei schnellem Gehen oder bergauf Gehen kurzatmig beim Gehen in der Ebene im Tempo Gleichaltriger muss nach 100 m Gehen in der Ebene oder nach wenigen Minuten stehen bleiben, um zu verschnaufen zu kurzatmig, um das Haus zu verlassen, bzw. kurzatmig beim An- und Ausziehen Bestall et al., Thorax, 1999

22 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Combined Assessment of COPD When assessing risk, choose the highest risk according to GOLD grade or exacerbation history. One or more hospitalizations for COPD exacerbations should be considered high risk.) Patient Characteristic Spirometric Classification Exacerbations per year CAT mmrc A B C Low Risk Less Symptoms Low Risk More Symptoms High Risk Less Symptoms GOLD < GOLD > 10 > 2 GOLD 3-4 > 2 < D High Risk More Symptoms GOLD 3-4 > 2 > 10 > Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

23 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Combined Assessment of COPD Risk (GOLD Classifica.on of Airflow Limita1on)) (C) (A) (D) (B) 2 or > 1 leading to hospital admission 1 (not leading to hospital admission) 0 Risk (Exacerba.on history) CAT < 10 Symptoms CAT > 10 mmrc 0 1 mmrc > 2 Breathlessness 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

24 Überblähung (IC%TLC) bestimmt das Überleben Atemversagen kumulatives Überleben p < 0,001 IC/TLC > 25 % IC/TLC 25% Zeit (Monate) modifiziert nach Casanova et al., AJRCCM, 2005, S

25 Ziele der COPD-Therapie! Symptomverbesserung! Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit! Verbesserung des Gesundheitszustandes Verbesserung der aktuellen Kontrolle! Vermeidung und Behandlung von Exazerbationen! Vermeidung der Progredienz! Vermeidung und Behandlung von Komplikationen! Reduzierung der Mortalität Verringerung der Progression Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of COPD, Revised 2011, Revised Februar

26 Therapeutische Optionen: Key Points! Beendigung des Zigarettenrauchens kann das Fortschreiten der COPD aufhalten oder zumindest verlangsamen führt zu weniger Exacerbationen und zur Verbesserung der Prognose. 1! Strategien in der S3-Leitlinie der DGP (aktualisiert 2014, awmf.org).! Rehabilitation 1.: Lee P, Fry, J.: Systematic review of the evidence relating FEV1 decline to giving up smoking. BMC Med 2010; 8:84

27 Effekte durch Lungensport! Stärkung der Atem- und Atemhilfsmuskulatur! Unterstützung der Reinigung der Atemwege! Steigerung der Alltagsbelastbarkeit durch Herz- Kreislauf-Training! Gewinnung von neuem Selbstvertrauen und Zuversicht, antidepressiver Effekt! Abnahme der Infektanfälligkeit! Lungensport hilft, das Rauchen aufzugeben

28 Rehabilitation Puhan M.: Pulmonale Rehabilitation. Der Pneumologe 2015; 12:

29 Therapeutische Optionen: Key Points! Eine geeignete Pharmatherapie kann die Symptome und die Häufigkeit und Schwere von Exacerbationen reduzieren und zur Verbesserung des Gesundheitsstatus und der Belastbarkeit beitragen.! Kein Einfluss auf die Abnahme der Lungenfunktion! Grippe- und Pneumokokkenmpfung werden empfohlen

30 LABA Therapie reduziert signifikant Exazerbationen (TORCH) Gepoolte 3-Monatsdaten 1 37 % und 34 % Reduktion moderater und schwerer Exazerbationen (Indacaterol 150 µg [p=0,02] bzw. 300 µg [p=0,008] vs. Placebo) 1-Jahresdaten 2 20 % Reduktion moderater und schwerer Exazerbationen (Salmeterol 50 µg bid vs. Placebo p=0,003) 29 % Reduktion von Exazerbationen, die den Einsatz von oralen Steroiden erforderten (Salmeterol 50 µg bid vs. Placebo p=0,0003) 3-Jahresdaten 3 15 % Reduktion der Jahresrate moderater und schwerer Exazerbationen (Salmeterol 50 µg bid vs. Placebo p<0,001) 20 % Reduktion der Jahresrate der Exazerbationen, die den Einsatz oraler Steroide erforderten (Salmeterol 50 µg bid vs. Placebo p<0,001) 1) Siler et al., Am J Respir Crit Care Med, ) Calverley et al., Lancet, ) Calverley et al., N Engl J Med, 2007

31 Warum 24 h Bronchodilatatoren? Kurz- vs. langwirksame Bronchodilatatoren 1 x täglich = Pharmakologisches Sten1ng FEV 1 1 x / Tag 2 x / Tag 4 x / Tag Trough FEV Zeit (h) modifiziert nach Beeh & Beier, Adv Ther, 2010:

32 LAMA Therapie reduziert signifikant Exazerbationen (UPLIFT, POET, INSPIRE) 6-Monatsstudien Verlängerung der Zeit bis zur ersten Exazerbation, aber kein signifikanter Unterschied in der Exazerbationsrate vs. Salmeterol 50 µg bid und Placebo 1 Numerisch geringerer Prozentsatz an Patienten mit Exazerbationen (36,8 %) vs. Salmeterol 50 µg bid (38,5%) und Placebo (45,8 %) statistisch nicht signifikant 2 1-Jahresstudie (POET) 14 % Reduktion der Exazerbationsrate vs. Placebo (p=0,05) 3 11 % Reduktion der Exazerbationsrate vs. Salmeterol 50 µg bid (p<0,002; POET Studie) 4 24 % Reduktion Exazerbationsrate pro Patient und pro Jahr vs. Ipratropium 40 µg qid 5 2-Jahresstudie (INSPIRE) 6 Kein signifikanter Unterschied in der Exazerbationsrate Fluticasone/Salmeterol 500/50 µg bid 4-Jahresstudie (UPLIFT) 7 14 % Reduktion der mittleren Exezerbationsrate vs. Placebo (p<0,001) 1) Brusasco et al., Thorax, 2003; 2) Donohue et al., Chest, 2002; 3) Casaburi et al., Eur Respir J, ) Vogelmeier et al., N Engl J Med, 2011; 5) Vincken et al., Eur Respir J,2002 6) Wedzicha et al., Am J Respir Crit Care Med, 2008; 7) Tashkin et al., N Engl J Med, 2008,

33 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Manage Stable COPD: Pharmacologic Therapy RECOMMENDED FIRST CHOICE GOLD 4 GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1 C A ICS + LABA or LAMA SAMA prn or SABA prn ICS + LABA and/or LAMA LABA or LAMA D B 2 or more or > 1 leading to hospital admission 1 (not leading to hospital admission) 0 Exacerbations per year CAT < 10 mmrc 0-1 CAT > 10 mmrc > Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

34 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Therapeutic Options: COPD Medications Beta 2 -agonists Short-acting beta 2 -agonists Long-acting beta 2 -agonists Anticholinergics Short-acting anticholinergics Long-acting anticholinergics Combination short-acting beta 2 -agonists + anticholinergic in one inhaler Combination long-acting beta 2 -agonist + anticholinergic in one inhaler Methylxanthines Inhaled corticosteroids Combination long-acting beta 2 -agonists + corticosteroids in one inhaler Systemic corticosteroids Phosphodiesterase-4 inhibitors 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

35 LABA/LAMA Kombination: Bessere Lungenfunktion nach 6 Wochen im Vergleich zu LABA/ICS Tiotropium 18 µg o.d. + Formoterol 12 µg b.i.d. FEV 1 (L) * * * * * * Salmeterol 50 µg b.i.d. + Fluticason propionate 500 µg b.i.d. * * * Zeit nach Inhalation (Stunden) *p<0.05 zwischen den Gruppen Rabe et al. Chest 2008:134:

36 Einsatz von ICS bei COPD ICS werden über alle COPD Schweregrade eingesetzt ADELPHI, Marketresearch COPD Markt, BRD, 2011 ICS Verschreibung: GOLD A: 49 %, GOLD B: 43 %, GOLD D: 70 % 36

37 Einsatz von ICS bei COPD Risiko der Pneumonie Wahrscheinlichkeit einer Pneumonie (%) SFC FP SAL P Zeit bis zur Pneumonie (Wochen) Hazard Ratio für SFC vs. Placebo 1,64 (95 % CI 1,33-2,02) Patienten (n) SFC FP SAL P Kaplan-Meier Einschätzung der Zeit bis zur ersten Pneumonie für Patienten, die Placebo, Salmeterol, Fluticason Propionat und die Kombination FP-SAL einnehmen (SFC). Die angegebenen Werte unterhalb der Abbildung sind die Anzahl der Risikopatienten zum Zeitpunkt der Randomisierung und in den folgenden 48, 96 und 156 Wochen der Behandlung. Die vertikalen Balken repräsentieren die Standardabweichung. Crim et al., 2009; ERJ 34:

38 Aus der INSPIRE Studie: Berichtete Pneumonien bei Patienten mit COPD Wahrscheinlichkeit des Ereignisses (%) Anzahl gefährdeter Patienten SFC 50/500 Tiotropium Zeit bis zum Ereignis (Wochen) SFC 50/ Tiotropium modifiziert nach Calverley et al, Chest, 2011,

39 Einsatz von ICS bei COPD NNT von Exazerbationen und Pneumonien 1 COPD Exazerbation Pneumonie Studie Zeitspanne für NNT CI am Ende der Studie CI am Ende der Studie ICS Kein ICS NNT ICS Kein ICS NNT TORCH 2 3 Jahre 0,922 * 0,945 * 44 0,196 0, INSPIRE 3 2 Jahre 0,578 0, ,094 0, Kardos 4 44 Wochen 0,47 0, ,045 0, Ferguson 5 1 Jahr 0,58 0, ,07 0,04 33 Anzueto 6 1 Jahr 0,60 0, ,07 0, Modifiziert nach Suissa et al., Thorax 2013;68: ; 2 Calverley et al, N Engl J Med 2007; 356: ; 3 Wedzicha et al., Am J Respir Crit Care Med 2008; 177: 19-26; 4 Kardos et al, Am J Respir Crit Care med 2007; 175: ; 5 Ferguson et al, Resp. Med 2008; ; 6 Anzueto et al, COPD 2009; 6:

40 Original Article Indacaterol Glycopyrronium versus Salmeterol Fluticasone for COPD Jadwiga A. Wedzicha, M.D., Donald Banerji, M.D., Kenneth R. Chapman, M.D., Jørgen Vestbo, M.D., D.M.Sc., Nicolas Roche, M.D., R. Timothy Ayers, M.Sc., Chau Thach, Ph.D., Robert Fogel, M.D., Francesco Patalano, M.D., Claus F. Vogelmeier, M.D., for the FLAME Investigators N Engl J Med Volume 374(23): June 9, 2016

41 Trial Outcomes. Wedzicha JA et al. N Engl J Med 2016;374:

42 Subgroup Analysis of the Rate of All Exacerbations. Wedzicha JA et al. N Engl J Med 2016;374:

43 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Manage Stable COPD: Non-pharmacologic Patient Group Essential Recommended Depending on local guidelines A Smoking cessation (can include pharmacologic treatment) Physical activity Flu vaccination Pneumococcal vaccination B, C, D Smoking cessation (can include pharmacologic treatment) Pulmonary rehabilitation Physical activity Flu vaccination Pneumococcal vaccination 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

44 Auswahl eines Inhalationssystems! Kann der einzelne Patient mit dem Gerät erfolgreich inhalieren?! Ist dem Patienten eine ausreichend tiefe Einatmung möglich? #Pulverinhalator?! Einatmung nicht tief genug? #Dosieraerosol? Respimat? #Vorsatzmundsück (Spacer)?

45 Auswahl eines Inhalationssystems: Koordinationsprobleme! Trockenpulverinhalator! Vernebler! Dosieraerosol mit extra Mundstück (Spacer)! Inhalator mit Atemzugtriggerung

46 Pulverinhalatoren und Lebensalter Lebensalter (Jahre) Fehler (%) Ungenügender Inspirationsfluss (%) < 41,6 16,4 1,8 41,6 bis 61,0 22,2 6,3 61,0 bis 74,4 38,1 17,7 > 74,4 48,5 42,6 Wieshammer S, Dreyhaupt J, Pneumologie 2010; 64: S157

47 Pulverinhalatoren und Lungenfunktion FEV1 (%) Fehler (%) Ungenügender Inspirationsfluss (%) > 80% 26,4 5,6 60% bis 80% 25,0 16,7 40% bis 60% 35,4 27,1 < 40% 66,7 59,3 Wieshammer S, Dreyhaupt J, Pneumologie 2010; 64: S157

48 Richtig inhalieren! Menüpunkt: Richtig inhalieren

49 Auswahl der Inhalationssysteme Gute Koordination der Auslösung und Inhalation Inspirationsfluss > 30 l x Min -1 Inspirationsfluss < 30 l x Min -1 Schlechte Koordination der Auslösung und Inhalation Inspirationsfluss > 30 l x Min -1 Dosieraerosole Dosieraerosole Dosieraerosole + Spacer Atemgetriggerte DÄ Ultraschallvernebler (Pat. Mit schwerer Obstruktion) Atemgetriggerte DÄ Inspirationsfluss < 30 l x Min -1 Dosieraerosole + Spacer Ultraschallvernebler (z.b. kleine Kinder) Pulverinhalatoren Sprühnebelinhalatoren Pulverinhalatoren Sprühnebelinhalatoren Ultraschallvernebler Sprühnebelinhalatoren Ultraschallvernebler (ältere Pat., Kinder) Sprühnebelinhalatoren Chapman KR, Voshaar TH, Virchow JC, Eur Respir Rev 2005; 14:96,

50 Empfehlungen zu Inhalationssystemen

51 Auswahl eines Inhalationssystems: Kombination mehrerer Medikamente! Zahl der Inhalationen durch Anwendung eines Kombinationspräparates niedrig halten! Vermeidung der Verordnung verschiedener Inhalatortypen! Qualifizierte patientenverständliche Schulung

52 Zusammenfassung! Frühe Gabe inhalativer Corticosteroide sind vor Gabe inhalativer Beta-2-Sympatomimetika nach Leitlinien und internationalen Empfehlungen (GINA 2016) eine Grundlage der Behandlung des Asthma bronchiale, Anticholinergika haben keinen Nutzen.! Inhalative Beta-2-Sympatomimetika und/ oder inhalative Anticholinergika stellen die Basis der Behandlung der COPD dar, für die schweren Formen werden inhalative Corticosteroide empfohlen, der Zusatznutzen ist nicht sicher belegt und es gibt deutliche Hinweise auf häufiger auftretende Pneumonien.! Mit entscheidend für die Wirksamkeit ist die individuelle Auswahl des Inhalators und die Schulung des Patienten.! Orale Therapien können die inhaltive Therapie ergänzen.! Nicht medikamentöse Therapien haben für die Behandlung aller obstruktiven Atemwegserkrankungen eine große Bedeutung.