Charcotfuß der schlimmste Fall

Transkript

1 9. Symposium in Ingolstadt Septische Unfallchirurgie und Orthopädie Charcotfuß der schlimmste Fall HGK Schmidt Schön Klinik Hamburg Eilbek

2 D.F., 50 J. Anamnese: 1983 Achillessehnenverlängerung li, nachfolgend ausgedehnte Infektion mit Sehnennekrose, großem Hautdefekt, Calcaneusosteitis, Infektion mit MRSA, Weiterbehandlung im BG Unfallkrhs Hamburg: zahlreiche Operationen mit OSG/ USG Arthrodese, Stabilisation im Fixateur externe, freier Radialislappen, Infektberuhigung, Durchbau der Arthrodese seit 1994 Entwicklung von Krallenzehen 2 5, die immer mehr Beschwerden beim Gehen verursachten 2009 Vorstellung bei uns in der Schön Klinik, Absprache zur Operation

3 praeop Befund : Konfektionsschuhe, Großzeh li achsger. versteift, kontrakte, nicht aufdehnbare Krallenzehen 2-5 li, A. dorsalis pedis tastbar, A. tib. post. atypisch tastbar, CRP 0,3 mg/l, Leukos 4,1 /nl Nebendiagnosen: Pflaster- und Jodallergie

4 1. Op : OP Zehen 2 5 li nach Hohmann, je Einlage geteiltes Gentacollvlies, adapt. Sehnennaht, Hautnaht keine Bakteriologie Histologie: deutl. Arthrose mit subchondraler Sklerose, keinerlei Infekthinweis Weiterbehandlg: tgl Verbandwechsel mit manueller Mobilisation der Zehen, dann redressierender Verband für die Zehen

5 NU : ok NU : amb. auswärts Fadenzug, anschl. Wunddehiszenz 2. Zeh mit Infekt, Verordnung von Cefuroxim NU : 2. Zeh, deutl. gerötet u. geschwollen = Infektion, Wunde desinfiziert, gereinigt, Verband mit Polyhexanid, AB-Wechsel auf Ciprofloxacin, Empfehlung: Hochlagerung, Kühlung, Ruhigstellung, tgl Fußbad in Kamillosan, trockener Verband, Antibiose NU : 10 Tage Ciprofloxacin genommen, keine wesentl. Besserung, Zeh weiterhin gerötet und deutl. geschwollen, wenig Sekretion amb. Wundabstrich: S. aureus, weitgeh. sensibel, Wundreinigung, Cutimed Sorbact, Pelotte, Unacid NU : Befund gebessert, weiter Unacid NU : Befund nicht wesentlich gebessert, OP empfohlen

6 2. Op : Revision 2. Zeh, Debridement Weichteile und Knochen, Einlage Gentacoll, Antibiose mit Ciprofloxacin Bakteriologie: S. aureus, res. Penicillin, Ampicillin, sonst multisensibel Histologie: herdförmig sklerosierende Osteomyelitis, insbes. corticospongiös, Sehne- und Sehnenscheide: chron. fibrosierende Entzündung mit herdförmiger Nekrose

7 NU : Vorfußentlastungsschuh, 2. Zeh nur noch gering gerötet und geschwollen, Defekt über PIP 1,5 cm x 4mm, kaum Sekretion, übrige Zehen reizfrei, gute Stellung, beide Fußpulse tastbar Verband mit Steristrips, Cutimed Sorbact NU : Befund idem, Teilamputation empfohlen 3. Op : Amputation im prox. Grundglied, Gentacoll, Wundverschluss Bakteriologie: S. aureus, wie oben Histologie: chron. granulierende + aktive Weichgewebsentzündung mit Ausdehnung auf das Periost u. dort Neubildung von Geflechtknochen praeop

8 NU : Zehstumpf 2 noch leicht gerötet und geschwollen, lieg. Fäden, Pulse tastbar, Labor : CRP 0,5 mg/dl, Leukos 3,85/nl NU : Zehstumpf gerötet, deutl. geschwollen, Einlage Leukasekegel, weiter tgl. Fußbad und Leukasekegel-Einlage NU : Befund idem, Bakteriologie: S. aureus, 2 Resist, sonst multisensibel Antibioseempfehlung: Ciprofloxacin + Clont, Op empfohlen 4. Op : Resektion Teilgrundphalanx, Debridement, ½ Gentacoll, Wundverschluss, Antibiose Ciprofloxacin Bakteriologie: S. aureus, 2 Resist, sonst multisensibel Weiterbehandlung: Mobilisation im Therapieschuh, Verbände mit Cutimed Sorbact

9 5. Op : Amputation Zehstumpf, Resektion MT-Köpfchen, 10 Miniseptopal Bakteriologie: S. aureus, sensibel Histologie: eitrig granulier. WT-Entzündung, eitrig sequestrierende Osteitis 6. Op : Debridement Vorfuß, ME Miniseptopal, Lavage Bakteriologie: S. aureus, sensibel zwischenzeitl. Mamma-Ca re, operativ Brust erhaltend operiert, Chemotherapie, Reha-Behandlung anschl. deutl. Verschlechterung Vorfuß, div. Wechsel Antibiotika, viele Probleme: Erbrechen, Durchfall, Unwohlsein lokal: Leukase, Adaptic

10 7. Op : Debridement MT2, Injektion von GPS (Thrombozytenkonzentrat) Bakteriologie: S. aureus, sensibel Histologie: phlegmonöse Weichteilentzündung, Periostreaktion, keine Osteitis, keine Pilze, keine Infiltration Ca praeop postop

11 8. Op : Sequestrektomie MT2, Debridement plantar auf Höhe MT 2, 20 Miniseptopal, Wunde partiell offen, Septopal schrittweise entfernt Bakteriologie: S. aureus Histologie: stärkere ulzerös-phlegmonöse WT-Infektion, Knochen mit erhöhtem Umbau ohne Osteitis 9. Op : Debridement, Wundverschluss Bakteriologie: S. epidermidis, multiresistent, Granulicatella adiacens, multisens.

12 10. Op : Sequestrektomie MT2, Resektion lat. Sesambein + GG Zeh 3, ½ Vancovlies, Wundverschluss, system Antibiose: Vancomycin, Allergie gegen Ciprofloxacin, Wechsel auf Cefuroxim Bakteriologie: S. aureus, kompl. sensibel Histologie: Weich- u. Knochengewebe mit ausgeprägt chron. fibrosierender Entzündung Komplikation: persistierende Wundheilungsstörung, deshalb US/Fuß Angiographie: Zweigefäßversorgung ab Höhe OSG (A. tib. ant + A. fibularis), AV-Fistel auf Höhe OSG 11. Op : transmetatarsale Vorfußamputation, Einlage Refocoll, Defektverschluss mit plantarem Transpositionslappen, system. Antibiose: Cefuroxim, Intraop auffällig: art. Durchblutung medial deutlich schlechter als lateral Bakteriologie: S. aureus, kompl. sensibel Histologie: Vorfußamputat mit umschrieben chron. sklerosierender Osteitis, Weichgewebe mit mäßig granulier. Entzündung Weiterbehandlung: frühfunkt. Behandlg, US- Entlastungscast, Schmerztherapie

13

14 Stationäre Behandlung bis : konservative Behandlung: iv Antibiose mit Cefuroxim 1,5g über 28 Tage, tgl. Verbände, KG, Mobilisation im Rollstuhl Gefäßchirurg. Vorstellung: Durchblutung ausreichend, operativ nicht wesentl. zu verbessern, AV-Fistel nicht so relevant 12. Op : Nachamputation im Lisfranc-Gelenk Bakteriologie: Wundabstrich: S. epiderm., S. hämolyticus, beide multiresistent intraop: S. aureus, komplett sensibel Histologie: mäßige chron. granulier. Entzündung der Weichteile, fokale chronisch fibrosierende Osteitis Ergänzung Nebendiagnosen: Medikamenten induz. Kopfschmerzen praeop praeop

15 Op : Nachamputation im vorderen Rückfuß, ¾ Vancocoll, Steristrips, system.: Cefuroxim iv Bakteriologie: Wundabstrich: S. aureus, Gemella morbillorum, Corynebact. spezies, alle multisensibel, intraop: kw Histologie: fortdauernde chron. Osteitis, ausgeprägte Weichgewebsentzündung 14. Op : Debridement, ½ Vancocoll, Secundärnaht Bakteriologie: kw Komplikation: pop Hämatom, deshalb 15. Op : Hämatomausräumung, Spülung, Secundärnaht; Bakteriologie: kw 16. Op : Debridement, VAC-Verband Bakteriologie: S. epidermidis, mr, Hämophilus parainfluenza, Delfia acidovorans, teilres. Histologie: Weichgewebsentzündung, keine Osteitis

16 Ergänzung Nebendiagnosen: sensibel betonte Neuropathie des N. peroneus MRT: Zeichen milder Osteitis, kein Abszess, deutliche WT-Beteiligung Duplex Sonographie: keine TVT Vorstellung in 2 gefäßchirurg. Abtlg: keine Verbesserung möglich Stationäre Behandlung bis : wegen Stauungsdermatitis: konservative Behandlung: systemische iv Antibiose mit Tazobac und Metronidazol über 8 Tage, tgl VW Stationäre Behandlung bis : wegen Stauungsdermatitis: konservative Behandlung: systemische iv Antibiose mit Tazobac, bei Ulcus auf Fuß-Stumpf: 17. Op : Vollhauttransplantat vom li OS, nicht eingeheilt Bakteriologie: Pseudomonas aeruginosa, teilresistent Unsere Empfehlung seit Anfang 2014: US-Amputation regelmäßige amb. Behandlung bei niedergel. Chirurgen jeden 2. Tag und 4 wöchentliche amb. Untersuchungen bei uns, meist orale Antibiose mit Tavanic, ausschl. trockene Verbände, Rollstuhl, über 2 x 3 Wo chinesische Medizin, die Besserung des Allgemeinbefindens ergab

17 derzeitiger Befund