REHABILITATION CHRONISCH PSYCHISCH KRANKER KINDER UND JUGENDLICHER AUS SICHT DER KINDER- UND JUGENDPSYCHIATRIE

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1 CAMPUS INNENSTADT REHABILITATION CHRONISCH PSYCHISCH KRANKER KINDER UND JUGENDLICHER AUS SICHT DER KINDER- UND JUGENDPSYCHIATRIE Gerd Schulte-Körne

2 NOTWENDIGKEIT DER KJP-REHABILITATION Verlauf kinder- und jugendpsychiatrischer Störungen Schizophrenie: ca. 50% der Kinder und Jugendlich leiden auch als Erwachsene an den Folgen der Schizophrenie (Eggers und Bunk 1997). Depression: Wiedererkrankungsrisiko bei fast 50% innerhalb von 5 Jahren. Essstörungen: Heilungsrate unter 50%, bei 20% der Patienten mit einer AN besteht ein chronischer Verlauf. Zwangserkrankungen: Chronischer Verlauf bei bis zu 30-50% der Patienten. 2

3 HÄUFIGKEIT PSYCHISCHER STÖRUNGEN IN DER EU (WITTCHEN ET AL. 2011) 3

4 HÄUFIGKEIT PSYCHISCHER STÖRUNGEN IN DER EU (GUSTAVSSON ET AL. 2011) Gesamtkosten der Erkrankungen des Gehirns: Kosten 2004: 477 Billionen 2010: 798 Billionen 37% direkte Gesundheitskosten, 23% direct nicht-medizinische Kosten, 40% sind indirekte Kosten verursacht durch die Einschränkungen der Patienten (z.b. am Arbeitsmarkt). Kosten einzelner Erkrankungen: Suchterkrankungen: 65.7; Angststörungen: 74.4; Kinder- und Jugendpsychiatrische Erkrankungen: 21.3; Essstörungen: 0.8; Geistige Behinderung: 43.3; Depression: 113.4; Persönlichkeitsstörungen: 27.3; Psychosen: 93.9 Kosten 2004: 477 Billionen 4

5 NEUROBIOLOGISCHES MODELL DER SCHIZOPHRENIE 5

6 KONZEPTION DER REHABILITATION KINDER UND JUGENDLICHER MIT EINER SCHIZOPHRENIE Globale Ziele Eingliederung in das berufliche und gesellschaftliche Leben Zielbereiche Seelische Gesundheit Ausbildung und Beruf Selbstständiges Leben Soziale Beziehungen Persönliche Entwicklung 6

7 INHALTLICHE ZIELE UND STRUKTUR DER REHABILITATION Seelische Gesundheit Ziele: Keine akuten Symptome Verhinderung von Rückfallen Stärkung der Fähigkeit zur Bewältigung von Problemen und Stress Förderung von Aufmerksamkeit und neurokognitiver Funktionen Ausbildung und Beruf Ziele: Schulabschluss Berufsausbildung Arbeitsfähigkeit Erfüllen der formalen Anforderungen Fähigkeit zur Kooperation und Einordnung in eine Arbeitsgruppe Methoden: Psychoedukation Psychopharmakotherapie Psychotherapie Training kognitiver Funktionen Verhinderung von Über- und Unterforderung Methoden: Auswahl der angemessenen Beschulungsform Gewährung von Nachteilsausgleich Förderung und Stärkung exekutiver Funktionen Arbeitsbelastungstraining Wiedereingliederungsprogramm in den Beruf Berufsvorbereitende Kurse, Praktika Kooperation mit Jugend-, Arbeitsamt 7

8 INHALTLICHE ZIELE UND STRUKTUR DER REHABILITATION Selbstständiges Leben Ziele: Achten auf angemessene Ernährung und Körperpflege Fähigkeit zur Führung eines eigenen Haushalts Adäquater Umgang mit Behörden, Vermietern, Benutzung öffentlicher Einrichtungen und Verkehrsmittel Soziale Beziehungen Ziele: Entwicklung und Förderung von soziale Kompetenz Fähigkeit zur sozialen und emotionalen Kommunikation Methoden: Methoden: Ernährungsberatung, Training von Körperpflege. Training von Haushaltsführung und von Umgang mit Geld Anhalten zur selbstständigen Vereinbarung und Einhaltung von Terminen Training der Benutzung von öffentlichen Verkehrsmitteln Training sozialer Fertigkeiten Förderung von Kontakt und sozialer Interaktion Förderung von gemeinsamen Aktivitäten und Gruppeninteraktion 8

9 INHALTLICHE ZIELE UND STRUKTUR DER REHABILITATION Persönliche Entwicklung Ziele: Ausbildung von persönlichen Interessen und Einstellungen Gestaltung einer Privatsphäre Sinnvolle Freizeitgestaltung Methoden: Psychotherapie Beschäftigungstherapie Unterstützung bei der Neuorientierung Gespräche über persönliche Einstellungen und Zielsetzungen Beteiligung bei der Wohnraumgestaltung Nutzung von Sport- und Freizeitmöglichkeiten 9

10 VORAUSSETZUNGEN FÜR EINE STATIONÄRE REHABILITATION IM BEREICH DER KJP Prüfung der Leistungsvoraussetzungen und der Notwendigkeit einzelner Leistungen gemäß dem SGB; Hier insbesondere die Unterscheidung zwischen Kindern, Jugendlichen, jungen Erwachsene und Erwachsenen notwendig. Zu prüfen sind u. a. die Voraussetzungen für 35a, 40 SGB V Leistungen zur medizinischen Rehabilitation; nach 53 und 54 SGB XII Leistungen der Eingliederungshilfe. Multiaxiale Diagnostik entsprechend dem MAS zur Darstellung der psychiatrischen Störung, der körperlichen Erkrankung, der kognitiven Leistungsfähigkeiten, des Entwicklungsniveaus in schulrelevanten Leistungsbereichen, der psychosozialen Umstände und des Funktionsniveaus. 10

11 GESETZLICHE LEISTUNGEN ZUR MEDIZINI- SCHEN REHABILITATION GEMÄß 26 SGB IX 1. Behandlung durch Ärzte, Zahnärzte und Angehörige anderer Heilberufe 2. Früherkennung und Frühförderung behinderter und von Behinderung bedrohter Kinder, 3. Arznei und Verbandmittel, 4. Heilmittel einschließlich physikalischer, Sprach und Beschäftigungstherapie, 5. Psychotherapie als ärztliche und psychotherapeutische Behandlung, 6. Hilfsmittel, 7. Belastungserprobung und Arbeitstherapie. 11

12 GESETZLICHE LEISTUNGEN ZUR MEDIZINI- SCHEN REHABILITATION GEMÄß 26 SGB IX 1. Hilfen zur Unterstützung bei der Krankheits- und Behinderungsverarbeitung, 2. Aktivierung von Selbsthilfepotentialen, 3. mit Zustimmung der Leistungsberechtigten Information und Beratung von Partnern und Angehörigen sowie von Vorgesetzten und Kollegen, 4. Vermittlung von Kontakten zu örtlichen Selbsthilfe und Beratungsmöglichkeiten, 5. Hilfen zur seelischen Stabilisierung und zur Förderung der sozialen Kompetenz, unter anderem durch Training sozialer und kommunikativer Fähigkeiten und im Umgang mit Krisensituationen, 6. Training lebenspraktischer Fähigkeiten, 7. Anleitung und Motivation zur Inanspruchnahme von Leistungen der medizinischen Rehabilitation. 12

13 PSYCHOTHERAPEUTISCHEN BEHANDLUNG IM RAHMEN DER REHABILITATION JUGENDLICHER MIT EINER SCHIZOPHRENIE Unterstützende Psychotherapie Rahmenbedingungen- klare Strukturen hinsichtlich Termin, Person und Ort. Vermeidung von sozialer, kognitiver und emotionaler Überforderung. Inhalte Autonomieentwicklung des Jugendlichen stärken, Konflikte der Eltern-Kind-Interaktion bearbeiten, Entwicklung eines realistischen Selbst-Konzeptes fördern, Entwicklung eines realistischen Krankheitskonzeptes, verbunden mit einem Aktivierungsplan. 13

14 METHODEN DER PSYCHOTHERAPEUTISCHEN BEHANDLUNG IM RAHMEN DER REHABILITATION JUGENDLICHER MIT EINER SCHIZOPHRENIE Methoden in der Psychotherapie Erarbeitung konkreter Handlungsanleitung und Evaluation der Umsetzung Neurokognitive Therapie Stärkung der sozialen Kompetenz im Rahmen einer Gruppentherapie: Verstärkung des Erlernten durch positive Verstärker (token) Training kognitiver Differenzierung (Merkfähigkeit, Abstraktionsfähigkeit) Training der sozialer Wahrnehmung (Reizerkennung, Reizinterpretation, Wahrnehmung und Einschätzung sozialer Situation. Nachhaltigkeit des Erlernten durch wiederholtes Üben Kommunikationstraining (aktives Zuhören, Artikulation von Gefühlen) Soziales Verhaltenstraining (Selbstsicherheits-Training) Problemlösetraining (Identifikation und Bewältigung individueller Stressoren) 14

15 FAMILIENBASIERTE THERAPIE IM RAHMEN DER REHABILITATION JUGENDLICHER MIT EINER SCHIZOPHRENIE Familienarbeit Psychoedukation Kommunikationstraining Problemlösefertigkeiten Aufklärung über das Krankheitsbild, Verlauf, Ursachen und Behandlungsmöglichkeiten Förderung des aufmerksamen Zuhörens, Entwicklung einer gemeinschaftlichen Problemformulierung auf der Basis individueller Sichtweisen Entlastung von Schuldgefühlen bei den Eltern, Förderung des genauen, konkreten Beschreibens Diskussion der der Lösungsalternativen Anerkennendes Sprechen und Ausdrücken von Wünschen, Eindrücken und Kritik. Konkretisieren der Lösungsmöglichkeiten und Evaluation 15

16 LANGZEIT-PHARMAKOTHERAPIE Zur Langzeittherapie klare Empfehlung für atypische Neuroleptika: deutlich geringere NW Amisulpirid, Aripripazol, Olanzapin (Akathesie), Clozapin (stärkste antipsychotische Wirkung), Quetiapin, Risperidon (EPS) und Ziprasidon. Meist steht in der Langzeitbehandlung die Negativ-Symptomatik (Antriebsarmut, sozialer Rückzug, kognitive Störung) im Vordergrund. Olanzapin oder Quetiapin, angstlösende Komponente bei Ziprasidon. NW der atypischen Neuroleptika. Gewichtszunahme, besonders bei Olanzapin und Clozapin durch appetitsteigernde Wirkung Diätberatung, körperliche Aktivität. Regelmäßige Blutbildkontrollen, EKG, ggf. EEG; Drugmonitoring dringend empfohlen. Fortführung der Therapie nach vollständiger Remission mindestens ein Jahr, wenn bereits ein rezidiv dann für 5 Jahre! 16

17 ZIELVARIABLEN DER REHABILITATION BEI JUGENDLICHEN MIT EINER SCHIZOPHRENIE Stresstoleranz Erkennen von Vulnerabilitätsfaktoren Stärkung der Kommunikation Stärkung der Selbstwahrnehmung Autonomieentwicklung Alltagsbewältigung Symptomreduktion 17

18 BESONDERE ASPEKTE DER PSYCHOTHERAPIE IN DER REHABILITATION (SCHIZOPHRENIE) Persistenz von Positivsymptomatik (z. B. Stimmen hören und Gedankeneingebung) Persistenz von Negativsymptomatik z.b. bei akustischer Halluzination durch Ablenkung mit Musik oder beanspruchender Tätigkeit Realitätsprüfungen, beruhigende Selbstkommentare, Abhängig von dem Schweregrad auch Hinterfragen der Überzeugungen Durch negative Gedanken geringer Antrieb, wenig Motivation, negative Selbsterwartung oft verbunden mit Verleugnung der Schwere der eigenen Erkrankung. Daher gestufter und kontrollierter Aktivitätsaufbau, realistische und konkrete Schul- bzw. Berufsplanung. 18

19 ZUSAMMENFASSUNG Für viele kinder- und jugendpsychiatrische Störungen besteht ein Rehabilitationsbedarf. Die gesetzlichen Möglichkeiten zur Form und Inhalten der Rehabilitation sind vielfältig. Vor Beginn der Rehabilitation ist eine ausführliche kinder- und jugendpsychiatrische Diagnostik nach dem MAS notwendig. Bisher liegen kaum Studien zur Wirksamkeit der Methoden der Rehabilitation vor. Oft ist bei chronisch verlaufenden, kinder- und jugendpsychiatrischen Erkrankungen ein multiprofessionelles Team und eine multimodale Behandlung notwendig. Daher ist es dringend notwendig, kinder- und jugendpsychiatrisches Fachwissen direkt am Ort der Rehabilitation vorzuhalten. 19

20 VIELEN DANK FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT Prof. Dr. Gerd Schulte-Körne Klinikum der Universität München Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie Telefon: 089 / gerd.schulte-koerne@med.uni-muenchen.de Internet: