Implikationen der Bindungstheorie für die therapeutische Beziehung

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1 Implikationen der Bindungstheorie für die therapeutische Beziehung Prof. Dr. Bernhard Strauß Institut für Medizinische Psychologie Klinikum der Friedrich-Schiller-Universität Jena

2 Orlinsky, Grawe & Parks (1994) The strongest evidence linking process to outcome concerns the therapeutic bond or alliance, reflecting more than 1000 process-outcome findings.

3 Komponenten der therapeutischen Allianz n. Bordin TASKS GOALS BONDS

4 John Bowlby

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6 Bowlby (1988) Obwohl die Bindungstheorie von einem Kliniker zur Anwendung bei der Diagnostik und Behandlung emotional gestörter Patienten und Familien formuliert wurde, benutzte man sie überwiegend dazu, die entwicklungspsychologische Forschung voranzutreiben. Ich bin zwar der Meinung, daß die Befunde dieser Forschung unser Verständnis von Persönlichkeitsentwicklung und Psychopathologie enorm erweitert haben, weshalb sie auch von größter klinischer Relevanz ist, dennoch ist es enttäuschend, daß die Kliniker bisher so zögerlich waren, die Anwendung der Theorie zu prüfen.

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8 Epigenetisches Entwicklungsmodell der Psychoanalyse Entwicklungsaufgaben 0-1 Bindungs- und Sicherheitssystem 2-3 Autonomieregulierung 4-6 Erotisierung und Verführungsfähigkeit

9 ALL OF US, FROM THE CRADLE TO THE GRAVE ARE HAPPIEST WHEN LIFE IS ORGANISED AS A SERIES OF EXCURSIONS, LONG OR SHORT, FROM THE SECURE BASE PROVIDED BY OUR ATTACHMENT FIGURES (Bowlby, 1988)

10 Zentrale Annahmen der Bindungstheorie 1 ½ Erfahrung der Präsenz einer primären Bindungsperson schützt vor Angstentwicklung ½ Beziehung zur Bindungsperson ist durch Suche nach Nähe gekennzeichnet, welche durch Trennung, später Bedrohung, Krankheit o. Erschöpfung aktiviert wird ½ Vertrauen in die Zuverlässigkeit/ Verfügbarkeit der Bindungsperson entwickelt sich im Säuglings-, Kindes- und Jugendalter und prägt die Bildung eines inneren Arbeitsmodells ½ Vielgestaltige Erfahrungen bezüglich der Zuverlässigkeit und Empfänglichkeit der Bindungsperson ist ziemlich genaue Spiegelung der tatsächlichen Erfahrungen

11 Explorationsverhalten Bindungsverhalten Antagonistische Verhaltenssysteme: Bindung vs. Exploration

12 1986 Mary Ainsworth ( ) und John Bowlby

13 Methoden der Bindungsforschung Feinfühligkeit als Grundlage für eine sichere Basis (Ainsworth et al. 1974) Fremde Situation zur Erfassung der Bindungsqualität bei Monate alten Kindern (Ainsworth et al. 1978) Adult Attachment Interview zur Erfassung der Bindungsrepräsentation von Erwachsenen (George et al. 1985; Main & Goldwyn 1996)

14 Merkmale von Feinfühligkeit - Bezüge zur therapeutischen Beziehung? Wahrnehmung von kindlichen Signalen ( aufmerksam im Blick behalten) Richtiges Interpretieren der kindlichen Signale (nicht gefärbt durch eigene Bedürfnisse) prompte Reaktion (vermittelt dem Säugling das Gefühl von Effektanz angemessene Reaktion (situations- und altersangemessen)

15 Organisierte Bindungsstrategien in der Fremden Situation Sichere Bindung (B: secure): Offenes Ausdrücken von Bindungsverhaltensweisen, Beruhigung durch die Bindungsfigur, ausgewogenes Explorieren Unsicher-vermeidende Bindung (A: avoidant): Zeigen negativer Gefühle wird unterdrückt, Bindungsverhalten wenig ausgebildet, Vermeidung von Nähe, Exploration überaktiviert Unsicher-ambivalente Bindung (C: ambivalent): Bindungsverhalten übermäßig aktiviert, keine ausreichende Beruhigung durch die Bindungsfigur möglich, Exploration deaktiviert

16 Desorganisierte Bindungsstrategie in der Fremden Situation Unvereinbare Verhaltensweisen wie z. B. stereotype Bewegungen nach dem Aufsuchen von Nähe, Phasen der Starrheit, sog. freezing, Ausdruck von Angst gegenüber einem Elternteil Momentaner Mangel an Strategie oder Organisation

17 Bindungstheorie als integratives (diagnostisches) Modell Psychodynamische Modelle Bindungstheorie Interpersonale Theorie der Persönlichkeit Persönlichkeitsstörungen Kognitive und Schematheorien Neurobiologie

18 Adult Attachment (Berman & Sperling, 1994) Adult attachment is the stable tendency of an individual to make substantial efforts to seek and maintain proximity to and contact with one or few specific individuals who provide the subjective potential for physical and/or psychological safety and security. This stable tendency is regulated by internal working models of attachment, which are cognitive-affective affective-motivational schemata built from the individual s experience in his or her interpersonal world.

19 Clinical Applications of Attachment Theory and Research (Beiträge aus dem Handbook of Attachment, Cassidy & Shaver, 1999) Attachment and Psychopathology in Childhood Attachment and Psychopathology in Adulthood Attachment Disorganization Contributions of Attachment Theory to Infant-Parent- Psychotherapy Attachment Theory and Research: Implications for the Theory and Practice of Individual Psychotherapy with Adults Psychoanalytic Theory from the Viewpoint of Attachment Theory and Research Family and Couple Therapy: Toward greater Security

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21 Wesentliche Befunde der Bindungsforschung Differenzierung organisierter (sicher, ambivalent, vermeidend) und desorganisierter kindlicher Bindungsmuster Differenzierung äquivalenter organisierter (autonom, verstrickt, abweisend) und desorganisierter ( U ) Erwachsenenbindungsmuster Hohe Übereinstimmung zwischen kindlichem und mütterlichem Bindungsstil (transgenerationale Übertragung von Bindungsmustern)

22 Bindung Kind Sicher Unsichervermeidend Unsicher- Ambivalent Desorganisiert Bindung Mutter Verstrickt, beziehungsüberbewert. Bindungsgeschichte Mutter Bindungsrepräsentanz Mutter Verhalten gg. Kind Autonom Breite Affektpalette Kohärent, integriert Vorhersagbar, angemessen, einfühlsam Abweisend, beziehungsabwertend Idealisierung der eigenen Eltern ohne Erinnerungen Fehlende Kohäsion Vorhersagbar, unangemessen, Hilfe ablehnend, Freude ermutigend Überflutet von Erinnerungen, unverarb. Negativerfahr. Keine Ordnung u. Struktur, Abstraktion Unvorhersagbar, unangemessen Unaufgelöstes Trauma Verluste vor dem 14. Lj./ nach Geburt des Kindes, Traumatis. Anzeichen fehlender Trauerarbeit Gelegentliche Absencen, furchterregend, angsterfüllt Zusammenspiel zwischen Bindung des Kindes und Bindungsrepräsentanzen der Mutter (n. Köhler, 1992)

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24 Wesentliche Befunde der Bindungsforschung Relative Stabilität von Bindung von der Kindheit ins Jugend- u. Erwachsenenalter [?] Häufung unsicherer und desorganisierter Bindung in klinischen Stichproben Bindungssicherheit gekoppelt mit Mentalisierungsfähigkeit, Aufmerksamkeits- und Affektregulation Sichere Bindung ein Protektivfaktor

25 Modern Attachment Theory Evolutionary Function of Attachment: The Agentive Self Affect Representation 2 nd Order Affect Representation Attentional Mechanisms Effortful Control Mentalizing Capacities Reflective Function The Interpersonal Interpretive Function (IIF)

26 Verteilung von AAI-Klassifikationen in unterschiedlichen klinischen Stichproben (Prozent) [nach Dozier et al., 1999] Unipolar Gem. affekt Angst Eßstör. Sucht Schizophr. BPS APS F E Ds

27 Anteil von Personen mit unresolved trauma in unterschiedlichen klinischen Stichproben [n. Dozier et al. 1999] Unipolare affektive Störungen Gemischt affektive Störungen Angststörungen Eßstörungen Substanzenabusus Schizophrenie BPS APS

28 Bindungsbezogene Prototypen bei Depressiven Abhängigkeit Ängstlich gebunden (Bowlby) socially dependent (Beck) anaclitic (Blatt) need for dominant others (Arieti/Bemporad) Autonomie Zwanghaft selbstgenügsam (Bowlby) autonomous (Beck) introjective (Blatt) need für dominant goals (Arieti/Bemporad)

29 Attribute abweisender Patient(inn)en (vgl. Slade, 1999) cool remote smooth, seemingly friendly exterior resistant to treatment deny their need for help pull back help divert attention from emotional issues

30 Attribute verstrickter Patient(inn)en (vgl. Slade, 1999) maximize expression of needs, needy and dependent demanding challenge the parameters of therapy keep the therapist involved provoke hostility cannot tolerate being alone

31 THEMA: Bindungsmuster und Gegenübertragung Fragestellung: 1: Unterschiede in Gegenübertragung gegenüber unterschiedlichen Bindungstypen? 3: Abhängigkeit der Gegenübertragung von eigenem Bindungstyp? 2: Unterschiede zwischen Studenten und Therapeuten?

32 Procedere: 52 Therapeuten & 121 Studenten hörten prototypische Ausschnitte aus dem AAI von 3 unterschiedlichen Bindungstypen (von Audiokassette) Studenten Therapeuten (Reihenfolge variiert) (nur eine Reihenfolge) mit anschließendem Ausfüllen von Fragebögen zur Gegenübertragung Ablauf AAI Bdg1! Fragebögen! AAI-Bdg2! Fragebögen! AAI-Bdg3! Fragebögen & Bindungsfragebogen

33 Verwendete Fragebögen Impact Message Inventory (Kiesler) interpersonale Wirkung auf die Versuchspersonen Skala feindlich, Skala freundlich Gegenübertragungsfragebogen (selbstkonstr.) ausgelöste Impulse der Versuchspersonen Befindlichkeitsskala (v. Zerssen) Befinden der Versuchspersonen Beziehungsfragebogen (Grau) Bindungstyp der Versuchspersonen Therapiezentrierter Fragebogen Potentielles Vorgehen in Therapie

34 Unterschiede zwischen den drei Bindungstypen in ihrer Wirkung auf die Versuchspersonen (Impact Message Inventory) Mittelwertsunterschiede in der Skala feindselig des IMI in Abhängigkeit vom gehörten Bindungstyp I M I-Werte 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 vermeidend s icher verwickelt Bindung der Patienten Werte mit Konfidenzintervall Vergleich F-Wert p sicher-vermeidend 117,81 < 0,001* sicher-verwickelt 29,83 < 0,001* vermeid.-verwick. 40,26 < 0,001*

35 Unterschiede in der den verschiedenen Bindungstypen entgegengebrachten positiven Gegenübertragung (Gegenübertragungsfragebogen) Mittelwertsunterschiede in der positiven Gegenübertragung in Abhängigkeit vom gehörten Bindungstyp Gegenübertragungswerte vermeidend s icher verwickelt Werte mit Konfidenzintervall Bindung der Patienten Vergleich F-Wert p sicher-vermeidend 73,71 < 0,001* sicher-verwickelt 0,14 = 0,705 vermeid.-verwick. 62,84 < 0,001*

36 Unterschiede in der Befindlichkeit der Versuchspersonen nach Hören der unterschiedlichen Bindungstypen Mittelw ertsunterschiede in der Befindlichkeit in Abhängigkeit vom gehörten Bindungstyp Befindlichkeitswerte vermeidend s icher verwickelt Bindung der Patienten Werte mit Konfidenzintervall Vergleich F-Wert p sicher-vermeidend 134,28 < 0,001* sicher-verwickelt 186,74 < 0,001* vermeid.-verwick. 2,57 = 0,111

37 Unterschiede in Abhängigkeit vom Bindungstyp der Versuchspersonen Keine signifikanten Unterschiede Tendenzen: Beispiel: Gegenübertragungsfragebogen Werte Gegenübertragung Positive Gegenübertragung gegenüber den unterschiedlich gebundenen Patienten in Abhängigkeit vom Bindungstyp der Versuchspersonen vermeidend sicher verwickelt Bindung der Patienten sicher + KI vermeidend + KI verwickelt + KI

38 Unterschiede zwischen den drei Bindungstypen in ihrer Wirkung auf die Versuchspersonen (Impact Message Inventory) Mittelwertsunterschiede in der Skala freundlich des IMI in A bhä ngigkeit vom gehörten B indungstyp I M I-Werte 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 v ermeidend s icher verwickelt Werte mit K onfidenz - int ervall Bindung der P atienten Vergleich F-Wert p sicher-vermeidend 157,75 < 0,001* sicher-verwickelt 47,27 < 0,001* vermeid.-verwick. 35,73 < 0,001*

39 Bindungsbezogene Befunde zur therapeutischen Allianz Eames & Roth (2000): Ängstliche Bindung -> negativere Allianzbewertungen Kanninen et al. (2000): Spezifische Therapieverläufe in Abhängigkeit von der Bindungsorganisation bei Folteropfern Mallinckrodt (2000): Sichere Bindung -> positive Allianz Strauß et al. (eingereicht): Sichere Bindung und bindungsrelevante Klientenerwartungen als Prädiktoren des Behandlungserfolgs in stationärer Psychotherapie

40 Bedeutung v. Gruppenwirkfaktoren in Abhängigkeit von Bindungsmustern Verm Gem Amb Altruismus Int.Lernen Katharsis Einsicht Akzept. T Akzept. G

41 Sichere Basis Exploration aktueller Beziehung Exploration der therapeutischen Beziehung Vergleich aktueller mit früheren Erfahrungen Neugestaltung von Beziehungen

42 Nützliche Konzepte der Bindungstheorie für den therapeutischen Alltag Sichere Basis Bindungsverhalten Explorationsverhalten Antagonistische Verhaltenssysteme: Bindung vs. Exploration Trennungsprotest Therapeut als Modell für kohärentes, mentalisierendes Selbst

43 Weitere Konsequenzen für die Durchführung von Psychotherapie Gegenübertragung in Abhängigkeit vom Bindungsstil Spezielle Bedeutung desorganisierter Bindung (kognitiv-emotionale Desorganisation als Folge von Trauma und Verlust): Mangel an Strategie, nicht Widerstand Fokussierung auf reale Erfahrungen - speziell Verluste (AAI als Modell)

44 Spezifische Interventionen (Kilmann et al., 1999, Holmes, 2001: BABI ) Bindung als Moderatorvariable bezüglich der therapeutischen Allianz (Bedeutung von Bindung und Erfahrung d. TherapeutInnen; Kivlighan et al., 1998; Rubino et al., 2000; Eames and Roth, 2000) Bindung als Ressource

45 Bindungsmuster Interaktionsangebot Interventionsrepertoire Behandlungsergebnis

46 Psychotherapeutische Interventionen Veränderung unsicherer innerer Arbeitsmodelle (earning security) Angemesseneres Coping, Sozialverhalten, Kognitionen Verringerte Hoffnungslosigkeit, erhöhter Selbstwert, verringerte Schuldgefühle Erhöhte soziale Unterstützung Verringerte depressive Symptomatik Bindungsorientiertes Modell zur Effektivität von Psychotherapie

47 Brief Attachment Based Therapy The search for the secure base Jeremy Holmes, 2001

48 Brief Attachment Based Therapy (BABI, Holmes, 2001) Contract and engament Eliciting secure base material Formulation Trawling the domains Modifying attachment styles Identifying internal working models Autobiographical competence Ending

49 Domains Secure base Exploration, fun, companionship Loss Healthy protest/assertiveness Internal working models Reflective functions

50 Sind therapeutische Beziehungen Bindungsbeziehungen im Bowlby schen Sinne? 4 Kennzeichen von Bindungspersonen: proximity maintenance (wer steht am nächsten?) safe haven (bei wem wird Schutz gesucht?) separation distress (wer wird am meisten vermißt bei Trennungen?) secure base (wer ist am verläßlichsten?)

51 Entwicklung von Bindungsbeziehungen Kleinkind - Primäre Bezugsperson Jugendliche (8-14/15-17 Jahre) - Elternfiguren (separation protest, secure base) - Peers (proximity maintenance, safe haven) - 83% der jährigen nennen Freund/in als primäre Bindungsperson Erwachsene in längeren Partnerbeziehungen Partner erfüllen alle Voraussetzungen

52 4 Elemente der Arbeitsmodelle von Bindung a) autobiographische Erinnerungen an soziale Interaktionen b) Erwartungen an sich selbst und andere in sozialen Situationen c) Beziehungsziele, die Reaktionen in sozialen Situationen beeinflussen d) Strategien, diese Ziele zu erreichen und Distress zu regulieren, falls dies nicht gelingt

53 Mallinckrodt et al. (2000) If psychotherapy is a form of attachment, the relationship will be influenced by both the client s and the therapist s a) memories of the past attachments, b) expectations about how self and other will behave in the therapy relationship, c) strategies of attaining goals in the therapeutic relationship, and d) strategies for regulating distress when the goals are frustrated.

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55 Als außerordentlich fragwürdig müssen.. einige, gegenwärtig offensichtlich hochattraktive Versuche der Bindungs- oder Babyforscher gewertet werden, aus videografierten Interaktionsanalysen von Kleinkindern mit ihren Müttern/Eltern Vorausschlußfolgerungen auf die spätere Entwicklung psychischer und Persönlichkeitsstörungen zu ziehen. [Fiedler, 2002]

56 Es geht um eine Therapie, die durch Konfrontation mit der Alterität des Therapeuten den Erwerb der inneren Fähigkeit zur Selbstreflexion anregt, fördert und schließlich so integrieren hilft, dass auch beziehungs- und selbstreflexive Affekte mit Signalfunktion sowie andere wichtige Ich- und Überich-Funktionen für die differenzierte und flexible Gestaltung des Umgangs mit sich selbst und wichtigen anderen verfügbar werden. [Heigl-Evers & Ott, 2001]

57 Die (Re-)Konstruktion eines Bildes von sich selbst als liebenswert, Kohärenz und Integration vor allem negativer Erinnerungen und Gefühle über Bindungspersonen und die aktive Stärkung erkundenden Verhaltens zur Entwicklung von lebenswerten Zielen sind die angestrebten Ideale einer Therapie auf der Basis der Bindungstheorie. [Grossmann & Grossmann, 2002]

58 THEORIE K L I N I K So verschieden die beiden Ansätze auch sind, haben sie doch weitgehend ähnliche Resultate erbracht, so dass wir die resultierende wissenschaftliche Struktur mit einem Trilithon vergleichen können... ist der immense Einfluss bestimmter Umweltvariablen auf die Persönlichkeitsentwicklung jedenfalls nicht mehr zu bezweifeln. John Bowlby (1988) E N T W I C K L U N G

59 Zwei Dinge sollen Kinder von ihren Eltern bekommen: Wurzeln und Flügel (J.W. v. Goethe)