Was ist neu in der Inneren Medizin 2016 Von Zysten und Zilien. PD Dr. V. Burst 3. September 2016

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1 Was ist neu in der Inneren Medizin 2016 Von Zysten und Zilien PD Dr. V. Burst 3. September 2016

2 42J, männlich, Kreatinin 1,4mg/dl 18J, Kreatinin 5,6mg/dl, blind 24J, männlich, Kreatinin 1,6mg/dl 42J, weiblich, Kreatinin 2,1mg/dl

3 42J, männlich, Kreatinin 1,4mg/dl 18J, Kreatinin 5,6mg/dl, blind 24J, männlich, Kreatinin 1,6mg/dl 42J, weiblich, Kreatinin 2,1mg/dl

4 42J, männlich, Kreatinin 1,4mg/dl 18J, Kreatinin 5,6mg/dl, blind ARPKD Bardet-Biedl-Syndrom 24J, männlich, Kreatinin 1,6mg/dl 42J, weiblich, Kreatinin 2,1mg/dl Nephronophthise ADPKD

5 mehr als 100 Gendefekte sind bekannt.

6 PKD1 im Wurm: lov-1 mutante Würmer haben kein Interesse mehr an Sex Barr, Sternberg (1999) Nature 401: 386-9

7 Zilium Basalkörper Ainworth (2007) Nature 448:638-41

8 Zilium Alle Zystenproteine lokalisieren im primären Monozilium von Nierenepithelzellen Basalkörper Ainworth (2007) Nature 448: PKD1&2 PKHD1 NPHP1 11 BBS 1-12 AHI1, Jbts MKS1-3 OFD1 Polycystin-1 Polycystin-2 Polyductin Nephrocystins Inversin Nephroretinin BBS Proteins MKS Proteins OFD1 etc.

9 Nierentubuluszellen teilen sich entlang des Tubulusverlaufs Wild type PKD Die Orientierung der Teilungsspindel geht bei PKD verloren. Fischer et al., Nat Genet 2006

10 Diagnostik Zystennierenerkrankung Zwei wesentliche Fragen: 1) Handelt es sich um Zystennieren (Systemerkrankung) oder einfache Nierenzysten 2) Ist die Erkrankung durch die häufige autosomal-dominante polyzystische Nierenerkrankung erklärt?

11 Nierenzysten oder Zystennieren? "Nierenzysten" Stimmt das denn noch heute? Einfache Nierenzysten Zystennieren 1. Kriterium: 2. Kriterium: < 30 mind. 2 Zysten uni- oder bilateral mind. 2 Zysten rechts und 2 Zysten links > 60 mind. 4 Zysten rechts und 4 Zysten links zusätzliche Symptome (extrarenale Symptome), Zystennieren = immer Systemerkrankungen, Nierenfunktion, Hypertonie,...

12 Toronto Radiologic Imaging Studies of Polycystic Kidney Disease (TRISP) U/S Diagnostic Performance: Age group Diagnostic criterion Study subjects SEN SPEC PPV NPV (yr) renal cysts This study Pei et al (2009) renal cysts* This study Pei et al (2009) cysts in each kidney This study Pei et al (2009) NA NA NA NA renal cysts* This study Pei et al (2009) renal cysts* This study Pei et al (2009) cysts in each kidney* This study Pei et al (2009) Courtesy of Dr. Y. Pei, University Health Network, Toronto

13 Toronto Radiologic Imaging Studies of Polycystic Kidney Disease (TRISP) U/S Diagnostic Performance: Age group Diagnostic criterion Study subjects SEN SPEC PPV NPV (yr) renal cysts This study Pei et al (2009) renal cysts* This study Pei et al (2009) cysts in each kidney This study Pei et al (2009) NA NA NA NA renal cysts* This study Pei et al (2009) renal cysts* This study Pei et al (2009) cysts in each kidney* This study Pei et al (2009) Courtesy of Dr. Y. Pei, University Health Network, Toronto

14 Diagnostik Zystennierenerkrankung Zwei wesentliche Fragen: 1) Handelt es sich um Zystennieren (Systemerkrankung) oder einfache Nierenzysten 2) Ist die Erkrankung durch die häufige autosomal-dominante polyzystische Nierenerkrankung erklärt?

15 Häufige Erbkrankheit: 1:500-1:1000 Terminale Niereninsuffizienz: ca. 50 Jahre (bei 50% der Pat.) Domenico Gusmano Galeazzi (1757)

16 ADPKD Diagnose-Kriterien der ADPKD: Zystenlokalisation überall verteilt (beidseitig). Nieren vergrößert. ADPKD-Manifestationen: extrarenale Zysten, Colondivertikulose, Harnsäure-Steine, Flankenschmerzen, Hypertonie, Hämaturie, Zystinfektionen. Keine Karzinome, keine Angiomyolipome, keine ungewöhnlichen extrarenalen Symptome.

17 Alle anderen Präsentationen lassen Sie aufhorchen: Nierenzell-Ca, Angiomyolipom, strikte Lokalisation von Zysten, Leberfibrose, Situs inversus, Gicht, Sehstörungen etc....

18 K I D N E Y C Y S T S Size of kidneys Localization Age of patient, inheritance Extrarenal manifestations Other renal findings D E F I N I T E D I A G N O S I S

19 K I D N E Y C Y S T S Size of kidneys Localization Age of patient, inheritance ADPKD (ARPKD) NPH/MCKD Extrarenal manifestations Other renal findings D E F I N I T E D I A G N O S I S

20 K I D N E Y C Y S T S Size of kidneys Localization Age of patient, inheritance NPH ADPKD Extrarenal manifestations Other renal findings D E F I N I T E D I A G N O S I S

21 K I D N E Y C Y S T S Size of kidneys Localization Aut. dominant: ADPKD, MCKD, VHL Aut. recessive: ARPKD, NPH, BBS Age of patient, inheritance Extrarenal manifestations Other renal findings D E F I N I T E D I A G N O S I S

22 K I D N E Y C Y S T S Size of kidneys Localization Age of patient, inheritance ICA in ADPKD Extrarenal manifestations Other renal findings Liver fibrosis in ARPKD D E F I N I T E D I A G N O S I S

23 Kurschat et al., Nat Rev Nephrology, 2014

24 Therapie der ADPKD Torres, Harris (2009) Kidney Int 76,

25 Therapie der ADPKD Torres, Harris (2009) Kidney Int 76,

26 V2-Rezeptor-Antagonisten bei PKD State of the art V2R antagonists prevent progression of cystic kidney disease in rodent models PKD2 (-/-) + OPC PKD2 (-/-) + OPC Torres et al. (2004) Nature Med, 10,

27 Torres et al. (2012) N Engl J Med, 363, 20;367,

28 V2-Rezeptor-Antagonisten bei PKD Die erste Therapieoption? Design: Multicenter-Phase 3, doppelblinde, Placebokontrollierte 3-Jahresstudie 1445 Patienten (18-50 Jahre) mit ADPKD und TKV >750 ml und egfr >60 ml/min Randomisierung in 2:1 Ratio für Tolvaptan in der am höchsten tolerierten Dosis ( mg, dann mg, dann mg) oder Placebo Torres et al. (2012) N Engl J Med, 363, 20;367,

29 V2-Rezeptor-Antagonisten bei PKD Torres et al. (2012) N Engl J Med, 363, 20;367,

30 Torres et al. (2012) N Engl J Med, 363, 20;367,

31 Torres et al. (2012) N Engl J Med, 363, 20;367,

32 V2-Rezeptor-Antagonisten bei PKD Resultate: Signifikante Progressionshemmung in Punkt auf den primären Endpunkt (Entwicklung des TKV): +5.5%/Jahr in Kontrollgruppe vs. +2.8% mit Tolvaptan Nebenbefundlich: Erhebliche Abnahme der Flankenschmerzen Hohe Abbruchrate wg. Nebenwirkungen (23%) Bedeutsamste Nebenwirkung: Polyurie. Torres et al. (2012) N Engl J Med, 363, 20;367,

33 UPDATE 2016 Der Einsatz von Tolvaptan bei ADPKD: Zugelassen für die Behandlung der ADPKD bei CKD1-3 mit Gefahr der raschen Progression

34 Risikokalkulation basierend auf dem altersadaptierten httkv UPDATE 2016 Irazabal (2015) J Am Soc Nephrol 15,

35 Risikokalkulation basierend auf dem altersadaptierten httkv UPDATE 2016 Irazabal (2015) J Am Soc Nephrol 15,

36 UPDATE 2016 Fazit für die Praxis: Der Einsatz von Tolvaptan bei ADPKD: Zugelassen für die Behandlung der ADPKD bei CKD1-3 mit Gefahr der raschen Progression Indikatoren der raschen Progression: 1) Verlust der egfr>2.5 ml/min/jahr über mehrere Jahre 2) Nierenvolumen >750 ml (Mayo class >1B) 3) Nierenlänge >16.5 (15)cm 4) frühes Auftreten von arterieller Hypertonie 5) frühes/häufiges Auftreten von Zystkomplikationen

37 Dosierung und Kosten: Tolvaptan bei ADPKD Jinarc pro Tag (Tempo 3:4-Studie): mg mg = 60 mg/tag Beginn mg mg = 90 mg/tag Steigerung mg mg = 120 mg/tag finale Dosis Kosten: ca Euro Jahrestherapie Kontrolle der Leberwerte einmal monatlich bis 18 Monate, danach alle drei Monate

38 Melden Sie bitte unbedingt Ihre Erfahrungen im Register, machen Sie im Sinne unserer Patienten mit. Kontaktaufnahme: Bitte nehmen Sie das Angebot an: Beratung zur Therapieindikation, Optimierung der Therapie (Einschluss der Patienten, die für eine Therapie evaluiert werden) MRT-Volumetrie ohne Kosten Nachverfolgung der Patienten über 10 Jahre bei Weiterbetreuung im eigenen Zentrum

39 Blutdruckziele bei ADPKD

40 Blutdruckziele bei ADPKD junge Patienten: Jahre (im Mittel 37 Jahre) - Gute Nierenfunktion: egfr >60 ml/min/1.73 m 2 im Mittel 91 ml/min/1.73 m 2 - Randomisierung in 4 Gruppen: 1) niedriger Blutdruck ACEI (<110/75 mmhg) 2) Standardblutdruck ACEI ( /70-80) 3) niedriger Blutdruck ACEI/ARB 4) Standardblutdruck ACEI/ARB Shrier et al., NEJM 2014

41 Blutdruckziele bei ADPKD Shrier et al., NEJM 2014

42 Blutdruckziele bei ADPKD Niedriger Blutdruck: 95/60 110/75 mmhg resultiert in geringerer Progression (weniger Zystenwachstum): 14% weniger Zystenvolumen in 5 Jahren weniger Albuminurie, geringerer Gefäßwiderstand der Niere: Indikatoren für positive Prognose Keine schweren Nebenwirkungen durch niedrigeren Blutdruck Kein Unterschied, ob ACE-Hemmer allein oder ACE-Hemmer plus AT1-Blocker Shrier et al., NEJM 2014

43 DANKE für Ihre Aufmerksamkeit