Anlage 2a zur Vereinbarung über Preise für Orthopädische Schuhe und orthopädische Schuhzurichtungen im Lande Hessen

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1 Anlage 2a zur Vereinbarung über Preise für Orthopädische Schuhe und orthopädische Schuhzurichtungen im Lande Hessen Leistungs- und Preisverzeichnis nach 127 Sozialgesetzbuch V Tarifkennzeichen (Leistungserbringergruppenschlüssel) für Orthopädie-Schuhtechnik* Version: Orthopädische Schuhe zwischen - der AOK - Die Gesundheitskasse in Hessen - dem BKK Landesverband Hessen, für die Betriebskrankenkassen - der IKK classic, Dresden - der Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau (SVLFG) als Landwirtschaftliche Krankenkasse, Kassel - der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung Landesverband Mitte, Mainz und... ab 1. März 2013 gelten neue vertragliche Regelungen für die DGUV - der Landesinnung Hessen für Orthopädie-Schuhtechnik Zuzahlungsregelung ab 1. Januar v.h. des Bruttobetrages; mindestens 5,00 - höchstens 10,00 je verordnetem Hilfsmittel für Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben * Richtlinien nach 302 Abs. 2 SGB V in der Abrechnung anzugeben Maßgeblich für die Anwendung ist Tag der Abgabe der Leistung Schlüssel Leistungserbringergruppe diabetes daptierte Fußbettung allgemein Zertifikatsposition Kennzeichen Hilfsmittel (Anlage 3 zum DTA) in der Abrechnung anzugeben, z.b. Neuversorgung 00 Nachversorgung 04 nur gültig für orthopädische Zurichtungen am konfektionierten Schuh 05 Die Primärkrankenkassen in Hessen (AOK, BKK, IKK, LKK) Seite 1 von 29

2 Anlage 2a zur Vereinbarung über Preise für Orthopädische Schuhe und orthopädische Schuhzurichtungen im Lande Hessen Regel- oder Mindestgebrauchszeit Orthopädische Schuhe als Regel- oder Mindestgebrauchszeit gilt hier ein Zeitraum von 2 Jahren. Eine Wechselausstattung aus hygienischen Gründen ist möglich. Wachstumsbedingte Versorgungen haben keine Zeitgrenzen, Schuhgröße "alt - neu" ist anzugeben Geschlossene Spezialschuhe für Diabetiker als Regel- oder Mindestge-brauchszeit gilt hier ein Zeitraum von 2 Jahren. Eine Wechselausstattung aus hygienischen Gründen ist möglich. Orthopädische Hausschuhe als Regel- oder Mindestgebrauchszeit gilt hier ein Zeitraum von 4 Jahren Der Hilfsmittelversorgungsanspruch umfasst 33 Abs. 1 SGB V auch die notwendige Anpassung von Hilfsmitteln sowie die Ausbildung in ihrem Gebrauch. Dem entsprechend zählen zum Versorgungsumfang Zubehör-, Zurüst- oder Zusatzteile sowie die Auslieferung, Anpassung oder Erprobung des Hilfsmittels, um dieses in gebrauchsfertigem Zustand zur Verfügung zu stellen. Orthopädische Sicherheitsschuhe diese sind der beruflichen Rehabilitation zuzurechnen und sind somit keine Leistung der Gesetzlichen Krankenversicherung - zuständig gegebenenfalls RV-Träger oder Arbeitsförderung Negativabsätze sind keine Leistung der GKV Änderungen an vorkonfektionierten Einlagen entsprechen nicht dem Wirtschaftlichkeitsgebot nach dem SGB V. Liegen die entsprechenden medizinischen Indikationen vor, ist hier eine Einlage entsprechend der PG 08 zu fertigen Reparaturen sind nur dann möglich, wenn funktionelle Teile ersetzt werden müssen; keine 1) Zuzahlung = gesetzliche Zuzahlungsregelung nach 33 SGB V ** 10 v.h. des Bruttobetrages; mindestens 5,00 - höchstens 10,00 je verordnetem Hilfsmittel für Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben Die Zuzahlung berechnet sich aus den Kosten für die gesamte Versorgung für das jeweilige Hilfsmittel Zuzahlung Schuhe: eine Zuzahlung je Paar. Zuzahlung Schuhzurichtungen am Konfektionsschuh: eine Zuzahlung je Paar, auch bei mehreren Zurichtungen je Schuh. Eigenanteil = Kostenanteil für den auch für geschlossene Spezialschuhe für Diabetiker Orthop. Straßenschuh Erwachsene 76,00 Paar Kinder bis zum vollendeten 16. Lebensjahr 45,00 Paar Orthop. Hausschuh Erwachsene 40,00 Paar Kinder bis zum vollendeten 16. Lebensjahr 20,00 Paar Orthop. Sportschuh Erwachsene 30,00 Paar Kinder bis zum vollendeten 16. Lebensjahr 20,00 Paar Orthop. Badeschuh Erwachsene 14,00 Paar Kinder bis zum vollendeten 16. Lebensjahr 14,00 Paar Die Primärkrankenkassen in Hessen (AOK, BKK, IKK, LKK) Seite 2 von 29

3 Anlage 2a zur Vereinbarung über Preise für Orthopädische Schuhe und orthopädische Schuhzurichtungen im Lande Hessen Erwachsene 76,00 Paar Kinder bis zum vollendeten 16. Lebensjahr 45,00 Paar Mehrwertsteuerkennzeichen für vollen Mehrwertsteuersatz zuzüglich... ist nur bei Veränderungen und Reparaturen anzusetzen 1 19% Mehrwertsteuerkennzeichen für ermäßigten Mehrwertsteuersatz zuzüglich... gilt für alle Neuanfertigungen von orthopädischen Maßschuhen 2 7% Die Primärkrankenkassen in Hessen (AOK, BKK, IKK, LKK) Seite 3 von 29

4 KZ Stück Orthopädischer Maßschuh Orth. Straßenschuh Ein orthopädischer Maßschuh, Halbschuh oder Stiefel bis 15 cm Höhe, 380, ,60 38,00 ab , ,44 38,00 ab , ,14 38,00 ab , ,05 38,00 ab mit Bettung, verlängerter und verstärkter Hinterkappe, Lederfutter Bettungsarbeiten: Walklederdecke der Fußform angepasst, Korkausgleich bis 3,5 cm oder andere gleichwertige Materialien Schaftarbeiten: Schaftmodell - Standardausführung - Boxcalfleder oder andere gleichwertige Leder, Seitenteile (Quartier), Vorderteil (Blatt) und Lasche (mit Polstergummi gepolster) mit Lederfutter, Schnürsenkel, Klettverschluss, Textilfutter bei Diabetes Mellitus Bodenbauarbeiten: Brandsohle, Hinterkappe nach beiden Seiten verlängert und verstärkt (mind. 2,5 mm), Gelenkstück, Ausballung, Laufsohle, Sohlenrolle, Absatz (Abroll- oder Pufferabsatz) Orth. Hausschuh Ein orthopädischer Hausschuh, 350, ,50 20,00 ab , ,27 20,00 ab , ,97 20,00 ab , ,74 20,00 ab mit Bettung, beidseitig verlängerter und verstärkter Hinterkappe, Lederfutter, Ausführung geklebt Leistenarbeit: Entfällt, Leisten vorhanden Bettungsarbeiten: Walk-Lederdecke der Fußform angepasst, Korkausgleich bis 3,5 cm oder andere gleichwertige Materialien Schaftarbeiten: Schaftmodell - Standardausführung - Stiefel- oder Halbschuhmodell, Boxcalfleder oder andere gleichwertige Leder, Lederfutter (Quartier, Blatt und Lasche Lasche mit Polstergummi gepolstert), Riemenverschluss mit Schnallen oder Ösen (evtl. Haken), Klettverschluss, Textilfutter bei Diabetes Mellitus Bodenbauarbeiten: Brandsohle, Hinterkappe nach beiden Seiten verlängert und verstärkt, min. 2,5 < mm, Vorderkappe, Keilabsatz (Abroll- oder Pufferabsatz), Laufsohle, Sohlenrolle, Laufsohle, Decksohle, Zusatzpositionen nach Indikation Orth. Sportschuh Ein orthopädischer Sportschuh, Halbschuh oder Stiefel bis 15 cm Höhe, 375, ,25 15,00 ab , ,02 15,00 ab , ,72 15,00 ab , ,63 15,00 ab Die Primärkrankenkassen in Hessen (AOK, BKK, IKK, LKK) / Seite 4 von 29

5 KZ Stück mit Bettung, beidseitig verlängerte und verstärkte Hinterkappe, Lederfutter, Ausführung: geklebt, Bettungsarbeiten Walk-Lederdecke der Fußform angepasst, Korkausgleich bis 3,5 cm oder andere gleichwertige Materialien Schaftarbeiten: Turnschuhmodell, Halbschuhform oder Stiefelform, Boxcalfleder oder andere gleichwertige Leder, Seitenteile und Blatt mit Leder gefüttert, Seitenteilabschluss (Quartier) und Lasche mit Polstergummi versehen, Ösen oder Chilli-Verschluss mit Schnürsenkeln, Textilfütter bei Diabetes Mellitus. Bodenbauarbeiten: Brandsohle, Hinterkappe nach beiden Seiten verlängert und verstärkt (mind. 2,5mm), Vorderkappe, Gelenkstück, Keilabsatz (Abroll- oder Pufferabsatz), Sohlenrolle, Laufsohle aus Spezialgummi, Polstersohle auf Fußbettung orth. Badeschuh Ein Badeschuh aus Kunststoff 335, ,45 7,00 ab , ,94 7,00 ab , ,36 7,00 ab , ,85 7,00 ab Schaftarbeiten: Über vorhendenen Leisten gefertigt. Schaftteil aus Kunststoff (Silikon, Prix oder ähnliches wasserfestes, thermoplastisch verformbares Material), Zehen- und Fersenteil verstärkt, Lasche, Schnürsenkel Bettungsarbeiten: Wasserfeste Decke der Fußform angepasst, Bettungsausgleich bis 3,5 cm aus wasserfestem Material, Innensohle, rutschfeste Sohle. Bodenbauarbeiten: Laufsohle mit Absatzkeil (Abroll- oder Pufferabsatz), Sohlenrolle orth. Interimsschuh Ein Interimsschuh, Grundschuh einschließlich Gipsmodell und Leisten, 310, ,70 0,00 ab , ,33 0,00 ab , ,89 0,00 ab , ,59 0,00 ab kein Verbandschuh der Leisten kann für die Zusatzposition nach Indikation. Bettungsarbeiten: Indikationsbezogenes Bettungsmaterial (hautfreundlich, abwaschbar), der Fußform angepasst, Korkausgleich oder andere gleichwertige Materialien bis 3,5 cm. Anfertigung des Orthop. Schuhes Schaftarbeiten: Schaftmodell, Stiefelform, thermoplastisch verformbares Material, z.b. Vellon-Prix oder andere gleichwertige Materialien. Ösen mit nicht verwendet werden Schnürsenkel evtl. Haken), Klettverschluss Bodenbauarbeiten: Brandsohle, Fersen- und Spitzenverstärkung, Laufsohle, Absatz (Keil-, Abroll- oder Pufferabsatz), Sohlenrolle orth. Innensschuh Ein Innenschuh einschließlich Gipsmodell und Leisten, 309, ,63 0,00 ab , ,26 0,00 ab , ,89 0,00 ab , ,66 0,00 ab Die Primärkrankenkassen in Hessen (AOK, BKK, IKK, LKK) / Seite 5 von 29

6 KZ Stück Ein orthopädischer Innenschuh, Halbschuh oder Stiefel bis 15 cm Höhe, mit Bettung, verlängerter Hinterkappe, Lederfutter Bettungsarbeiten: Walkdecke der Fußform angepaßt, Korkausgleich oder andere gleichwertige Materialien Schaftarbeiten: Schaftmodell - Standardausführung - Boxcalfleder oder andere gleichwertige Leder, mit Leder gefüttert, Verschluß dem Zweck entsprechend Bodenbau-Arbeiten: Brandsohle, Hinterkappe nach beiden Seiten verlängert, Gelenkfeder (Metall), Gelenkstück, Ausballung, Abdecksohle Zusatzarbeiten am orthopädischen Maßschuh Zusatzarbeiten an der Sohle im Grundschuh enthalten Zusatzarbeiten am Absatz Schleppabsatz Absatz nach hinten ca. 1-1,5 cm mit festem Material verlängert 11, ,41 ab , ,95 ab , ,38 ab , ,91 ab Zusatzarbeiten bei Beinorthese Mehraufwand bei Maßschuh über Orthese 42, ,69 ab , ,29 ab , ,90 ab , ,93 ab Erweiterung des Schaftes, Einbettung der Schiene in Brandsohle Anbringen eines Verkürzungsausgleiches einschl. Erhöhung der Hinterkappe 22, ,46 ab , ,72 ab , ,36 ab , ,22 ab Die Primärkrankenkassen in Hessen (AOK, BKK, IKK, LKK) / Seite 6 von 29

7 KZ Stück kann erst ab über 3,5 cm in Ansatz gebracht werden Mehraufwand Verkürzungsausgleich am Apparat einschl. Erhöhung der Hinterkappe, des Schaftes und des Futters bei mitgeliefertem Verkürzungsausgleich an der Orthese zusätzliche Verstärkung der Hinterkappe einseitig eingewalkte, verstärkte Knöchelstütze mit Knöchelpolster beidseitig eingewalkte, verstärkte Knöchelstütze mit Knöchelpolster große Peronäuskappe mit Verstärkung über 15 cm hoch kleine Peronäuskappe mit Verstärkung bis 15 cm hoch Arthrodesenkappe, rückumfassend mit Polsterung der Knöchel Verkürzungsausgleich mit Schaft- und Hinterkappenerhöhung Mehrpreis für Laminatverstärkung am Verkürzungsausgleich Anbringen eines vorhandenen Schuhbügels 44, ,94 ab , ,76 ab , ,57 ab , ,93 ab Anbringen eines ein- oder zweiseitigen Schuhbügels an vorhandenen Schuh inkl. Absatzaufbau Zusatzarbeiten an der Hinterkappe Einseitig eingewalkte, verstärkte Knöchelstütze 40, ,17 ab , ,62 ab , ,12 ab , ,94 ab mit Polsterung des Knöchels innen oder außen. Hinterkappe auf der Innen- oder Außenseite hochgewalkt und der Fußform angepasst, den Knöchel ganz umschließend und verstärkt, Knöchelpartie mit Polstergummi polstern beidseitig eingewalkte, verstärkte Knöchelstütze mit Knöchelpolster Große Peronäuskappe kleine Peronäuskappe mit Verstärkung bis 15 cm hoch Arthrodensenkappe, rückumfassend mit Polsterung der Knöchel Beidseitig eingewalkte, verstärkte Knöchelstütze 61, ,29 ab , ,05 ab , ,98 ab Die Primärkrankenkassen in Hessen (AOK, BKK, IKK, LKK) / Seite 7 von 29

8 KZ Stück 67, ,55 ab mit Polsterung des Knöchels innen und außen. Hinterkappe auf der Innen- und Außenseite hochgewalkt und der Fußform angepasst, den Knöchel ganz umschließend und verstärkt, Knöchelpartien innen und außen mit Polstergummi polstern einseitig eingewalkte, verstärkte Knöchelstütze mit Knöchelpolster große Peronäuskappe mit Verstärkung über 15 cm hoch kleine Peronäuskappe mit Verstärkung bis 15 cm hoch Arthrodensenkappe, rückumfassend mit Polsterung der Knöchel Große Peronäuskappe Große Peronäuskappe mit Verstärkung über 15 cm. hoch. 81, ,67 ab , ,56 ab , ,34 ab , ,77 ab Hinterkappe an der Ferse über die Achillessehne bis 20 cm hoch geführt und verstärkt. Schaftseitenteile einschließlich Lederfutter um 5 cm erhöht einseitig eingewalkte, verstärkte Knöchelstütze mit Knöchelpolster beidseitig eingewalkte, verstärkte Knöchelstütze mit Knöchelpolster kleine Peronäuskappe mit Verstärkung bis 15 cm hoch Arthrodensenkappe, rückumfassend mit Polsterung der Knöchel Schafterhöhung über 15 cm Kleine Peronäuskappe Kleine Peronäuskappe mit Verstärkung. 60, ,06 ab , ,30 ab , ,44 ab , ,12 ab Hinterkappe an der Ferse über die Achillessehne bis 15 cm. hoch geführt und verstärkt einseitig eingewalkte, verstärkte Knöchelstütze mit Knöchelpolster beidseitig eingewalkte, verstärkte Knöchelstütze mit Knöchelpolster große Peronäuskappe mit Verstärkung über 15 cm hoch Arthrodensenkappe, rückumfassend mit Polsterung der Knöchel Arthrodensenkappe Arthrodensenkappe, rückfußumfassend m. Polsterung der Knöchel 121, ,47 ab , ,64 ab Die Primärkrankenkassen in Hessen (AOK, BKK, IKK, LKK) / Seite 8 von 29

9 KZ Stück 128, ,92 ab , ,17 ab einschl. Schafterhöhung, eingewalkte u. erhöhte Kappe, den ganzen Rückfuß umfassend und verstärkt, die Knöchel mit Polstergummi polstern, Schafthöhe cm. einschl. Lederfutter einseitig eingewalkte, verstärkte Knöchelstütze mit Knöchelpolster beidseitig eingewalkte, verstärkte Knöchelstütze mit Knöchelpolster große Peronäuskappe mit Verstärkung über 15 cm hoch kleine Peronäuskappe mit Verstärkung bis 15 cm hoch Schafterhöhung über 15 cm Lähmungskappe, einseitig über Knöchel gehend 88, ,18 ab , ,26 ab , ,30 ab , ,86 ab Lähmungskappe über 15 cm hoch. Hinterkappe an der Ferse über die Achillessehne bis 20 cm hoch geführt und über den Innen- oder Außenknöchel gehend. Mit Polsterung des von der Kappe überdeckten Knöchels und gleichzeitiger Verstärkung der Kappe. Schaftseitenteile einschließlich Lederfutter bis 5 cm erhöht zusätzliche Verstärkung der Hinterkappe einseitig eingewalkte, verstärkte Knöchelstütze mit Knöchelpolster beidseitig eingewalkte, verstärkte Knöchelstütze mit Knöchelpolster große Peronäuskappe mit Verstärkung über 15 cm hoch kleine Peronäuskappe mit Verstärkung bis 15 cm hoch Zusatzarbeiten zur Bodenversteifung Sohlenversteifung mit Einarbeitung 21, ,33 ab nicht für Arbeitsschuhe 22, ,97 ab , ,61 ab , ,52 ab Verzinkter Federstahl, Langfeder, Stahlsohle oder Kunststoff vom Absatz bis zur Fußspitze, Einarbeitung (Treiben) der Feder oder Stahlsohle (plane Auflage), Gelenkstück über die ganze Länge Zusatzarbeiten am Blatt / Futter / Schaft Die Primärkrankenkassen in Hessen (AOK, BKK, IKK, LKK) / Seite 9 von 29

10 KZ Stück Versteiftes Vorderblatt Vorderkappe aus Leder oder Kunststoff 24, ,72 ab , ,72 ab , ,79 ab , ,54 ab zwischen Oberleder und Futterleder über den ganzen Vorderfuß bis zur Schnürung, Hinterkappe innen und außen überlappend teilversteiftes Vorderblatt Teilversteiftes Vorderblatt Verlängerte Vorderkappe aus Leder oder Kunststoff innen oder außen 20, ,42 ab , ,01 ab , ,54 ab , ,29 ab , wenn notwendig mit Überlappung der Hinterkappe versteiftes Vorderblatt Lammfellfutter Mehrpreis für Lammfellfutter anstelle von Lederfutter 34, ,13 ab , ,56 ab , ,99 ab , ,52 ab Nur bei Durchblutungsstörungen, nicht automatisch bei Verordnung Winterschuh Schafterhöhung Erhöhung der Quartierteile über 15 cm. einschl. Futter, 7,10 2 7,60 ab ,10 2 7,60 ab ,10 2 7,60 ab ,10 2 7,60 ab je angefangener cm große Peronäuskappe mit Verstärkung beim Schaft bis 20 cm hoch Arthrodensenkappe mit Knöchelpolster beim Schaft bis 23 cm hoch Vordere Stützlasche Vordere Stützlasche aus Kunststoff einschließlich Polsterung 42, ,98 ab , ,98 ab Die Primärkrankenkassen in Hessen (AOK, BKK, IKK, LKK) / Seite 10 von 29

11 KZ Stück 43, ,12 ab , ,94 ab Entlastungspolster im Schaft Entlastungspolster am Schaftrand, an Lasche, als Blattpolster oder Quartierpolster bis zu einer Schaftbreite, 6,30 2 6,74 ab ,50 2 6,96 ab ,70 2 7,17 ab ,90 2 7,38 ab Nicht kombinierbar mit Pos vordere Stützlasche aus Kunststoff einschl. Polsterung Pro Schuh immer nur einmal abrechenbar. Laschenpolster in allen Grundpositionen enthalten, da immer notwendig zur Druckverteilung am Verschluss Zusatzarbeiten bei Beinlängendifferenz Verkürzungsausgleich Aufbau des Verkürzungsausgleichs aus Kork oder anderen gleichwertigen Materialien 23, ,17 ab ab 3,5 cm - je cm 23, ,17 ab , ,47 ab , ,32 ab auf die auszugleichende Höhe cm je angefangen cm, Erhöhung der Hinterkappe und des Schaftes, inkl. Vorfußausgleich und Abpolsterung, falls erforderlich Mehraufwand bei Verkürzung am Apparat inkl. Erhöhung der Hinterkappe Vorfuß- oder Fersenpolster Polstersohle Abrechenbar ab 3,5 cm in folgenden Stufen: in vollen Zentimeterschritten Mehrpreis für Laminat-verstärkung des Verkürzungsausgleiches 29, ,09 ab , ,09 ab , ,96 ab , ,35 ab Die Primärkrankenkassen in Hessen (AOK, BKK, IKK, LKK) / Seite 11 von 29

12 KZ Stück mit Laminaten bei Ausgleichen ab 6 cm und für Verstärkung des Lotaufbaus ab 3 cm, inkl. Vorfußausgleich und Abpolsterung, falls erforderlich Nicht zusätzlich abrechenbar mit Position einseitig eingewalkte Knöchelstütze beidseitig eingewalkte, verstärkte Knöchelstütze mit Polsterung Arthrodensenkappe, rückumfassend mit Polsterung der Knöchel Vorfuß- oder Fersenpolster Zusatzarbeiten für Fußbettung und -entlastung Mehrpreis für Stufenentlastung oder Fußbettung für stark deformierten Fuß 24, ,73 ab Mit ausführlicher Begründung des Leistungserbringers 24, ,73 ab , ,00 ab , ,18 ab Mehrpreis für Arbeiten an der Fußbettung bei den Grundpositionen entweder als Stufenentlastung oder für besonders stark deformierten Fuß, Deformierungen nach der Indikationsliste (durchgetretene MKF 1-5, kontrakter Plattfuß, Klumpfuss, Ballenhohlfuß, rheumatischer Fuß) müssen vorliegen. Beinhaltet alle weiteren Polsterzusatzarbeiten Mehrpreis für Entlastung bei Vorfuß- oder Fersenpolsterung Polstersohle mit Lederabdeckung o. ä. Material Mehrpreis für Diabetes adaptierte Fußbettung Mehrpreis für Diabetes adaptierte Fußbettung Mehraufwand für Entlastung bei Vorfuß- und/oder Fersenpolsterung 10, ,68 ab , ,68 ab , ,68 ab , ,68 ab Die Primärkrankenkassen in Hessen (AOK, BKK, IKK, LKK) / Seite 12 von 29

13 KZ Stück Mehrpreis bei der Ausführung der Bettung mit einem Vorfuß- und/oder Fersenpolster. Beinhaltet alle weiteren Polsterzusatzarbeiten Verkürzungsausgleich Mehrpreis für Laminatverstärkung Mehrpreis für Stufenentlastung oder Fußbettung für stark deformierten Fuß Polstersohle mit Lederabdeckung o. ä. Material Mehrpreis für Diabetes adaptierte Fußbettung Mehrpreis für Diabetes adaptierte Fußbettung Polstersohle 13, ,91 ab , ,23 ab , ,66 ab , ,19 ab Mehrpreis bei der Aussparung von Überlastungszonen in der Bettung. Beinhaltet alle weiteren Polsterzusatzarbeiten Mehrpreis für Stufenentlastung oder Fußbettung für stark deformierten Fuß Mehrpreis für Entlastung bei Vorfuß- oder Fersenpolsterung Mehrpreis für Diabetes adaptierte Fußbettung Mehrpreis für Diabetes adaptierte Fußbettung Änderungen/Instandsetzungen am orthopädischen Maßschuh Absatzarbeiten nicht besetzt Bodenarbeiten Bodenversteifung mit Einarbeitung 49, ,79 ab , ,57 ab , ,36 ab , ,62 ab Die Primärkrankenkassen in Hessen (AOK, BKK, IKK, LKK) / Seite 13 von 29

14 KZ Stück Verzinkter Federstahl, Langfeder, Stahlfeder oder Kunststoff, oder Stahlsohle, vom Absatz bis zur Fußspitze, Einarbeitung (Treiben) der Feder oder Stahlsohle (Plane Auflage), Gelenkstück über die ganze Länge. Entfernung des Schuhbodens im Sohlen- und Absatzbereich, Einarbeitung von Stahl oder Kunststoff (z.b. Gießharz, Glasfaser u.ä.) über die ganze Länge mit stabilisierender Wirkung abgetrennte Sohle wieder aufbringen oder neuer Schuhbodenaufbau dem Gegenschuh angepasst. Nur in Verbindung mit einer Rolle (Pos ) und mit einer der Indikation entsprechenden Absatzposition, bei einseitiger Indikation Ausgleichsrolle für Gegenseite (Pos ) erforderlich Bettungsarbeiten Ersatzfußbettung Walk-Lederdecke der Fußform angepasst (Leisten vorhanden), 71, ,09 ab , ,75 ab , ,42 ab , ,44 ab Korkausgleich oder andere gleichwertige Materialien, einpassen in vorhandenen orthopädischen Schuh Nicht zusätzlich abrechenbar mit Positionen Neue Vorfuß- und/oder Fersenpolsterung 26, ,89 ab , ,78 ab , ,68 ab , ,87 ab Vorhandene Vorfuß- und/oder Fersenpolsterung erneuern, wenn notwendig mit Abdeckung Nicht zusätzlich abrechenbar mit Positionen Neue Polstersohle mit Abdeckung 30, ,30 ab , ,25 ab , ,26 ab , ,51 ab Nicht zusätzlich abrechenbar mit Positionen Neue Ledersohle im Schuh Neue Abdeckung der Fußbettung im Schuh KV Die Primärkrankenkassen in Hessen (AOK, BKK, IKK, LKK) / Seite 14 von 29

15 KZ Stück Schaftarbeiten Neues Lederfutter Schaft und gegebenenfalls Lasche mit neuem Lederfutter auskleiden KV Neues Lammfellfutter Schaft und gegebenenfalls Lasche mit neuem Lammfell auskleiden KV Neue Entlastungspolster im Schaft KV Entlastungspolster im Schaft erneuern Sohlenarbeiten Schmetterlingsrolle mit zusätzlicher Weichbettung des Mittelfußköpfchen KV Schmetterlingsrolle in Untersohle und Lederbrandsohle mit Weichbettung, Mittelfußköpfchen Aussparung von Sohle und Brandsohle mit Einarbeiten von Polstermaterial mit hoher Dämpfungseigenschaft Verkürzungsausgleich im Sohlenbereich je 1 cm (Sohle und Absatz) KV Bei nach erfolgter Schuhversorgungaufgetretenen Beinlängendifferenzen Leisten Leisten für orthopädischen Maßschuh (nicht für Interimsschuhe) Leistenumstellung nach neuen Maßen 50, ,50 ab , ,50 ab , ,50 ab , ,50 ab Leistenarbeiten von 20 bis 60 Minuten. Nur bei Volumenänderung ab 1,5 cm oder bei statischen Veränderungen. Geringfügige Leistenänderungen bis zu 20 Minuten Arbeitszeit pro Leisten können sind nicht berechnungsfähig. Dazu zählen auch Leistenverstärkung bis 5 mm bei Hammerzehen/Krallen/Reiterzehen und Hallux-Valgus.Eine Kopie der alten Trittspur und der neuen Trittspur, jeweils mit Maßangabe, ist dem Kostenvoranschlag beizulegen.bei Leistenänderung über 60 Minuten ist ein neuer Leisten wie bei der Erstlieferung zu fertigen und zu berechnen. Im Preis der Position Leistenumstellung ist auch die Änderung der Schaft- und Kappenmuster enthalten. Formänderungen aus modischen Gründen gehen zu Lasten der Versicherten Halbschuhleisten 117, ,19 ab , ,40 ab , ,61 ab , ,89 ab Die Primärkrankenkassen in Hessen (AOK, BKK, IKK, LKK) / Seite 15 von 29

16 KZ Stück Individuell hergestellter einzelner Leisten aus geeignetem Material und geeignetem Messverfahren Knöchelleisten 164, ,48 ab , ,83 ab , ,18 ab , ,60 ab Individuell hergestellter einzelner Leisten aus geeignetem Material und geeignetem Messverfahren. Bis 15 cm hoch, mit anatomisch geformten Knöcheln. Nur bei Schaftversteifung über die Normalkappenhöhe hinausgehend bis 15 cm oder Peronäuskappe bis 15 cm Beinleisten 188, ,16 ab , ,51 ab , ,86 ab , ,28 ab Individuell hergestellter einzelner Leisten aus geeignetem Material und geeignetem Messverfahren. Über 15 cm hoch, mit anatomisch geformten Knöcheln. Nur bei Schaftversteifung und Peronäuskappe über 15 cm hoch sowie bei versteifter Lasche Sonderleisten KV 2 Individuell hergestellter Sonderleisten nach Formabdruck und ausführlicher Begründung Ohne speziellen Anwendungsort/Zusätze Sonderarbeiten (Sonderarbeiten nur mittels Kostenvoranschlag) Arbeitsminute mit vollem Mehrwertsteuersatz 0,91 1 1, Arbeitsminute mit vermindertem Mehrwertsteuersatz 0,91 2 0, Hausbesuch 23, ,64 ab , ,64 ab , ,64 ab , ,64 ab Die Gebühren für die Zuschläge können nur einmal pro Versorgungsfall (patientenbezogen) berechnet werden. Der Hausbesuch muss vom Arzt verordnet sein. Ein Hausbesuch kann nur bei orthopädischen Hausschuhen notwendig werden Preis für Kinderschuh Abschlagsatz für die Größen des Gesamtschuhpreises 20,00% Preis für Kinderschuh Abschlagsatz für die Größen des Gesamtschuhpreises 10,00% 2 Die Primärkrankenkassen in Hessen (AOK, BKK, IKK, LKK) / Seite 16 von 29

17 KZ Stück Vor- und Mittelfuß Zehenersatz zur Volumenfüllung Großzehenersatz zur Volumenfüllung 65, ,55 ab , ,55 ab , ,55 ab , ,55 ab Künstlicher Vorfuß aus Kork oder Kunststoff auf der Fußbettung gearbeitet, herausnehmbar und dem Stumpfende angepasst, bei Ausführung in Kork zum Fußstumpfende abgepolster mit Polstergummi Großzehenersatz zur Volumenfüllung und Druckentlastung KV Mittelfußersatz zur Volumenfüllung Mittelfußersatz zur Volumenfüllung 246, ,22 ab , ,39 ab , ,20 ab , ,83 ab Künstlicher Vorfußersatz mit Gelenk, Fußbettung gepolstert, dem Stumpf angepasst mit angebautem Vorfußersatz. System Wellsch mit Gummigelenk, Bodenwinkel aus Metall oder Kunststoff Mittelfußersatz zur Volumenfüllung und Druckentlastung KV 2 Die Primärkrankenkassen in Hessen (AOK, BKK, IKK, LKK) / Seite 17 von 29

18 Aufschlag zum Einkaufspreis zzgl. MwSt. KZ Zuzahlung 33 SGB V des/der Versicherten 10 % min. 5,00 max. 10,00 Bei der Erstellung des Kostenvoranschlages beziehungsweise bei der Abrechnung ist immer die vollständige Hilfsmittelnummer anzugeben Therapieschuhe, konfektioniert xxx Stabilisationsschuhe bei Sprunggelenkband Schädigung EK bis 140,00 Abgabe bei Erwachsenen 209, ,71-76,00 je Paar ab , ,09-76,00 je Paar ab , ,47-76,00 je Paar ab , ,04-76,00 je Paar ab Abgabe bei Kindern bis zur Vollendung des 16. Lebensjahr 209,00 248,71-45,00 je Paar ab ,00 251,09-45,00 je Paar ab ,00 253,47-45,00 je Paar ab ,00 257,04-45,00 je Paar ab xxx Stabilisationsschuhe bei Achillessehnenschädigung inklusiv notwendigem Abgabe bei Erwachsenen 400, ,00-76,00 je Paar ab Ausgleichsschuh 402, ,38-76,00 je Paar ab EK bis 300,00 inlusiv Keile 405, ,95-76,00 je Paar ab , ,52-76,00 je Paar ab Abgabe bei Kindern bis zur Vollendung des 16. Lebensjahr 400,00 476,00-45,00 je Paar ab ,00 478,38-45,00 je Paar ab ,00 481,95-45,00 je Paar ab ,00 485,52-45,00 je Paar ab xxx Stabilisationsschuhe bei Lähmungszuständen EK bis 210,00 Abgabe bei Erwachsenen 303, ,57-76,00 je Paar ab , ,95-76,00 je Paar ab , ,33-76,00 je Paar ab , ,90-76,00 je Paar ab Die Primärkrankenkassen in Hessen (AOK, BKK, IKK, LKK) / Seite 18 von 29

19 Aufschlag zum Einkaufspreis zzgl. MwSt. KZ Zuzahlung 33 SGB V des/der Versicherten 10 % min. 5,00 max. 10,00 Abgabe bei Kindern bis zur Vollendung des 16. Lebensjahr 303,00 360,57-45,00 je Paar ab ,00 362,95-45,00 je Paar ab ,00 365,33-45,00 je Paar ab ,00 368,90-45,00 je Paar ab xxx Verbandsschuhe (Kurzzeit) 80, ,20 0,00 ab EK bis 40,00 80, ,20 0,00 ab , ,20 0,00 ab , ,20 0,00 ab die Leistungspflicht der GKV erstreckt sich nur auf die Versorgung des verletzten Fußes xxx Verbandsschuhe (Langzeit) 80, ,20 0,00 ab EK bis 40,00 80, ,20 0,00 ab , ,20 0,00 ab , ,20 0,00 ab die Leistungspflicht der GKV erstreckt sich nur auf die Versorgung des verletzten Fußes xxx Fußteil-Entlastungsschuh 85, ,15 0,00 ab EK bis 48,00 85, ,15 0,00 ab , ,15 0,00 ab , ,15 0,00 ab die Leistungspflicht der GKV erstreckt sich nur auf die Versorgung des verletzten Fußes xxx Korrektursicherungsschuhe 214, ,66-45,00 ab EK bis 135,00 216, ,04-45,00 ab , ,42-45,00 ab , ,99-45,00 ab Abgabe bei Kindern bis zur Vollendung des 16. Lebensjahr xxx Schuhe über Beinorthese Abgabe bei Erwachsenen 218, ,42-76,00 je Paar ab , ,99-76,00 je Paar ab , ,56-76,00 je Paar ab , ,13-76,00 je Paar ab Die Primärkrankenkassen in Hessen (AOK, BKK, IKK, LKK) / Seite 19 von 29

20 Aufschlag zum Einkaufspreis zzgl. MwSt. KZ Zuzahlung 33 SGB V des/der Versicherten 10 % min. 5,00 max. 10,00 Abgabe bei Kindern bis zur Vollendung des 16. Lebensjahr 218, ,42-45,00 je Paar ab , ,99-45,00 je Paar ab , ,56-45,00 je Paar ab , ,13-45,00 je Paar ab Die Primärkrankenkassen in Hessen (AOK, BKK, IKK, LKK) / Seite 20 von 29

21 KZ Zuzahlung 33 SGB V des/der Versicherten 10 % min. 5,00 max. 10,00 Bei der Erstversorgung ist eine Mehrfachausstattung für maximal drei Paar Konfektionsschuhe möglich. Als Nachversorgung kommen maximal zwei Versorgungen jährlich in Betracht. Geeignete Konfektionsschuhe dürfen eine Absatzhöhe von 3 cm nicht überschreiten. Orthopädische Zurichtungen an Sicherheitsschuhe, die nach den Unfallverhütiungsvorschriften an bestimmten Arbeitsplätzen getragen werden müssen, sind keine Leistung der GKV. Siehe auch Vorschrift BGR Orthopädische Zurichtungen am konfektionierten Schuh Arbeiten am Absatz Einseitige Absatzverlängerung (Flügelabsatz), vorgezogener Absatz (Stegabsatz) 27, ,55 1) ab , ,74 1) ab , ,93 1) ab , ,41 1) ab Einseitige Verlängerung des Absatzes (Innen, Außen oder in der Mitte) von ca. 1,5 cm, bzw. Flügel-, Stegabsatz, neuer Absatzfleck einseitige Absatzverbreiterung Keilabsatz Einseitige Absatzverbreiterung 27, ,55 1) ab , ,74 1) ab , ,93 1) ab , ,41 1) ab Ganzer Absatz neu mit entsprechender Versetzung nach innen oder außen, neuer Absatzoberfleck einseitige Absatzverlängerung, vorgezogener Absatz Keilabsatz Keilabsatz 30, ,82 1) ab , ,07 1) ab , ,32 1) ab , ,87 1) ab Die Primärkrankenkassen in Hessen (AOK, BKK, IKK, LKK) / Seite 21 von 29

22 KZ Zuzahlung 33 SGB V des/der Versicherten 10 % min. 5,00 max. 10,00 Keilabsatz zur Stabilisierung des Auftritts, wenn erforderlich nach innen oder außen versetzt, neue Laufsohle einseitige Absatzverlängerung, vorgezogener Absatz einseitige Absatzverbreiterung Abschlag bei Mehrfachverordnungen am Absatz -12, ,28 1) ab , ,88 1) ab , ,47 1) ab , ,24 1) ab Beim Zusammentreffen von einzelnen Positionen der Produktarten "Arbeiten am Absatz", "Arbeiten zu Schuherhöhung" und "Arbeiten an der Sohle" ist wegen der Doppelbelegung der Absatzarbeiten ein Abschlag zu verrechnen Anbringen eines vorhandenen Schuhbügels 63, ,01 1) ab , ,01 1) ab , ,01 1) ab , ,01 1) ab Einbau eines ein- oder zweiseitigen Schuhbügels mit Absatzaufbau einschließlich aller Bohr- und Befestigungsarbeiten Arbeiten zur Schuherhöhung Verkürzungsausgleich im Absatzbereich 20, ,80 1) ab , ,69 1) ab , ,59 1) ab , ,66 1) ab Erhöhung innen durch Ausgleich unter der Ferse im Schuh oder außen unter dem Absatz je cm Verkürzungsausgleich im Sohlenbereich jeder angefangene Zentimeter entfernen eine Schuherhöhung Verkürzungsausgleich im Sohlen- und Absatzbereich 24, ,51 1) ab , ,58 1) ab , ,59 1) ab , ,84 1) ab Die Primärkrankenkassen in Hessen (AOK, BKK, IKK, LKK) / Seite 22 von 29

23 KZ Zuzahlung 33 SGB V des/der Versicherten 10 % min. 5,00 max. 10,00 Material der Erhöhung dem vorhandenen Schuh angepasst, neue Laufsohle und neuer Absatzoberfleck, jeder angefangene Zentimeter Verkürzungsausgleich im Absatzbereich je Zentimeter einseitige Erhöhung mit Absatzangleichung entfernen einer Schuherhöhung Rolle mit rückversetzten Auftritt Ausgleichsrolle für Gegenseite Einseitige Sohlenerhöhung mit Absatzangleichung 34, ,11 1) ab , ,48 1) ab , ,91 1) ab , ,64 1) ab Einseitige Sohlenerhöhung (innen oder außen) Material dem vorhandenen Schuh angepasst, Abdeckung durch neue Laufsohle und Absatzangleichung durch neuen Absatzoberfleck Verkürzungsausgleich im Sohlenbereich Rolle mit rückversetzten Auftritt Ausgleichrolle für Gegenseite Schmetterlingsrolle mit Absatzangleichung Schmetterlingsrolle mit zusätzlicher Weichbettung Entfernung einer Schuherhöhung 21, ,82 1) ab , ,66 1) ab , ,61 1) ab , ,80 1) ab Entfernen der vorhandenen Schuherhöhung (alle Höhen) Wiederherstellung der Laufsohle und des Absatzes, dem anderen Schuh entsprechend maximal abrechenbar 2x Straßenschuhe / 1x Hausschuhe Arbeiten an der Sohle Rolle mit rückversetztem Auftritt 35, ,65 1) ab , ,08 1) ab , ,45 1) ab , ,17 1) ab Die Primärkrankenkassen in Hessen (AOK, BKK, IKK, LKK) / Seite 23 von 29

24 KZ Zuzahlung 33 SGB V des/der Versicherten 10 % min. 5,00 max. 10,00 mit besonders starker Wirkung mit Absatzangleichung und Abdecksohle, Material der Rolle dem vorhandenen Schuh angepasst, als Mittelfuß-, Ballen-, Rigidus-, Richtungs- oder Zehenrolle, bei einseitiger Indikation Ausgleichsrolle auf der Gegenseite (Pos ) erforderlich, ausgenommen bei Zehenrolle Verkürzungsausgleich einseitige Sohlenerhöhung mit Absatzangleichung Schmetterlingsrolle mit Absatzangleichung Schmetterlingsrolle mit Weichbettung der Mittelfußköpfchen inkl. Absatzangleichung entfernen der Rolle mit rückversetzten Auftritt Ausgleichsrolle für Gegenseite 34, ,70 1) ab , ,07 1) ab , ,44 1) ab , ,10 1) ab inkl. Absatzangleichung und Abdecksohle, Material der Rolle dem vorhandenen Schuh und gegenseitiger Rolle angepasst Verkürzungsausgleich im Sohlenbereich je cm (Sohle und Absatz) einseitige Sohlenerhöhung mit Absatzangleichung Rolle mit rückversetztem Auftritt Schmetterlingsrolle mit Absatzangleichung Schmetterlingsrolle mit Weichbettung der Mittelfußköpfchen inkl. Absatzangleichung entfernen der Rolle mit rückversetztem Auftritt Schmetterlingsrolle mit Absatzangleichung 34, ,06 1) ab , ,60 1) ab , ,15 1) ab , ,05 1) ab Die Primärkrankenkassen in Hessen (AOK, BKK, IKK, LKK) / Seite 24 von 29

25 KZ Zuzahlung 33 SGB V des/der Versicherten 10 % min. 5,00 max. 10,00 und Abdecksohle, Material der Rolle dem vorhandenen Schuh angepasst bei einseitiger Indikation Ausgleichrolle auf der Gegenseite (Pos ) erforderlich Verkürzungsausgleich einseitige Sohlenerhöhung Rolle mit rückversetztem Auftritt Ausgleichsrolle für Gegenseite inkl. Absatzangleichung Schmetterlingsrolle mit Weichbettung der Mittelfußköpfchen inkl. Absatzangleichung entfernen der Rolle oder Schuherhöhung Schmetterlingsrolle mit zusätzlicher Weichbettung 47, ,17 1) ab , ,13 1) ab , ,10 1) ab , ,59 1) ab der Mittelfußköpfchen im Schuh, mit Absatzangleichung und Abdecksohle, Aussparung der Brandsohle und gleichzeitige Weichpolsterung der Aussparung, Material der Rolle dem vorhandenen Schuh angepasst bei einseitiger Indikation Ausgleichsrolle auf der Gegenseite (Pos ) erforderlich Nicht zusätzlich abrechenbar mit Pos: Verkürzungsausgleich einseitige Sohlenerhöhung mit Absatzangleichung Rolle mit rückversetztem Auftritt Ausgleichsrolle für Gegenseite inkl. Absatzangleichung Schmetterlingsrolle mit Absatzangleichung entfernen der Rolle oder Schuherhöhung Entfernen der Rolle mit rückversetztem Auftritt 18, ,02 1) ab , ,73 1) ab , ,50 1) ab , ,40 1) ab Neue Laufsohle, neuer Absatzfleck, Laufsohle und Absatzfleck der Gegenseite angleichen Nicht zusätzlich mit anderen Positionen abrechenbar Arbeiten zur Entlastung, Stützung, Polsterung und Schaftveränderung Einarbeitung einer Stufenentlastung 21, ,35 1) ab Die Primärkrankenkassen in Hessen (AOK, BKK, IKK, LKK) / Seite 25 von 29

26 KZ Zuzahlung 33 SGB V des/der Versicherten 10 % min. 5,00 max. 10,00 22, ,42 1) ab , ,49 1) ab , ,80 1) ab Einarbeitung einer Querfußbrücke (Stufenentlastung) auf Brandsohle vom 1. bis 5. Mittelfußköpfchen durchgehend und Abdeckung mit Leder, nach Trittspur einarbeiten einer Quergewölbestütze Einarbeitung einer Haglundfersenentlastung oder Vorfußrückenpolster 23, ,85 1) ab , ,92 1) ab , ,11 1) ab , ,42 1) ab Teilweise Aussparung bzw. Entfernung der Hinterkappe am vorhandenen Schuh, Polsterung aus Moosgummi oder gleichwertigem Material, neues Fersenfutter. Oder Schaftrandpolster oder Fußrückenpolster einarbeiten Schuhbodenversteifung 74, ,77 1) ab , ,68 1) ab , ,46 1) ab , ,72 1) ab Entfernung des Schuhbodens im Sohlen- und Absatzbereich, Einarbeitung von Stahl oder Kunststoff (z.b. Gießharz, Glasfaser u.ä.) über die ganze Länge mit stabilisierender Wirkung, abgetrennte Sohle wieder aufbringen oder neuer Schuhbodenaufbau dem Gegenschuh angepasst. Nur in Verbindung mit einer Rolle (Pos ) und mit einer der Indikation entsprechenden Absatzposition bei einseitiger Indikation Ausgleichsrolle für Gegenseite (Pos ) erforderlich nicht für Arbeitsschuhe Schuhbodenverbreiterung 63, ,01 1) ab , ,47 1) ab , ,33 1) ab , ,90 1) ab Die Primärkrankenkassen in Hessen (AOK, BKK, IKK, LKK) / Seite 26 von 29

27 KZ Zuzahlung 33 SGB V des/der Versicherten 10 % min. 5,00 max. 10,00 Verbreiterung des Schuhbodens durch Veränderung der Brand- und Laufsohle, mit Innendecksohle Verkürzungsausgleich im Sohlenbereich einseitige Sohlenerhöhung mit Absatzangleichung Rolle mit rückversetztem Auftritt Ausgleichsrolle für Gegenseite Schmetterlingsrolle mit Absatzangleichung Schmetterlingsrolle mit zusätzlicher Weichbettung Einseitige Schaftversteifung KV 1) aus Kunststoff oder Leder, ggf. mit Polster doppelseitige Schaftversteifung Doppelseitige Schaftversteifung KV 1) aus Kunststoff oder Leder, ggf. mit Polster einseitige Schaftversteifung Anbringen von Klett-, Reiß- oder Schnallenverschluss, Gummizug 22, ,07 1) ab , ,07 1) ab , ,07 1) ab , ,07 1) ab nach Indikation bei Spastik, Rheuma, Apoplex, Hüftversteifung, Einhänder Zurichtung e Halbschuh oder Stiefel bei Maßschuhen nicht abrechenbar Die Primärkrankenkassen in Hessen (AOK, BKK, IKK, LKK) / Seite 27 von 29

28 Pos. - Nr. Bezeichnung Hilfsmittelkennzeichen Leistungsbeschreibung Preis zzgl. KZ Zuzahlung 33 SGB V des/der Versicherten 10 % min. 5,00 max. 10,00 Zur Abrechnung der diabetes adaptierten Fußbettung ist das AC/TK zu verwenden (Zertifikatsposition) Diabetes adaptierte Fußbettung für orthopädische Schuhe nach Maß 120, ,40 1) ab , ,68 1) ab , ,96 1) ab , ,24 1) ab Diabetes adaptierte Fußbettung für orthopädische Schuhe nach Maß 110, ,70 1) ab Nachlieferung 114, ,98 1) ab , ,19 1) ab , ,54 1) ab Nur bei entsprechender Diagnose individuell gefertigte, Diabetes adaptierte Fußbettung ca. 16 mm stark, tiefgezogen über individuell hergestelltem Fußmodell, z.b. Gipsabdruck, u nd in den Schuh eingepasst, Ausarbeitung und Polsterung der Entlastungszone einarbeiten einer Punktentlastung an Fußbettung (Brandsohle) einarbeiten einer Stufenentlastung einarbeiten einer Quergewölbestütze einarbeiten einer Längsgewölbestütze Diabetes adaptierte Fußbettung für den konfektionierten Schuh 128, ,32 1) ab , ,08 1) ab , ,84 1) ab , ,79 1) ab Diabetes adaptierte Fußbettung für den konfektionierten Schuh 117, ,23 1) ab Nachlieferung 121, ,99 1) ab , ,75 1) ab , ,70 1) ab Keine Verwendung von Rohlingen / der Preis beinhaltet auch eine evtuell notwendige Pedographie Nur bei entsprechender Diagnose individuell gefertigte, Diabetes adaptierte Fußbettung ca. 16 mm stark, tiefgezogen über individuell hergestelltem Fußmodell, z.b. Gipsabdruck, und in den Schuh eingepasst, Ausarbeitung und Polsterung der Entlastungszone Geschlossene Spezialschuhe für Diabetiker (Paar) 212, ,28 76,00 ab bis EK 150,00 00 Nur bei entsprechender Diagnose 214, ,66 76,00 ab Die Primärkrankenkassen in Hessen (AOK, BKK, IKK, LKK) / Seite 28 von 29

29 Pos. - Nr. Bezeichnung Hilfsmittelkennzeichen Leistungsbeschreibung Preis zzgl. KZ Zuzahlung 33 SGB V des/der Versicherten 10 % min. 5,00 max. 10,00 der Nachweis des Produktes ist zu führen 217, ,23 76,00 ab , ,61 76,00 ab Geschlossene Spezialschuhe für Diabetiker (Paar) 1 76,00 EK über 150,00 Nur bei entsprechender Diagnose mit besonderer Begründung / nachgewiesener EK + 81,00 Aufschlag Geschlossene Spezialschuhe für Diabetiker für den Hausgebrauch (Paar) 1 40,00 ab Nur bei entsprechender Diagnose und besonderer Begründung 1 40,00 ab der Nachweis des Produktes ist zu führen 1 40,00 ab nachgewiesener EK + 81,00 Aufschlag 1 40,00 ab Die Primärkrankenkassen in Hessen (AOK, BKK, IKK, LKK) / Seite 29 von 29